CUERPO EDITORIAL

DIRECTORA
x Dra. Margarita Karol Malpartida Ampudia, Consultorio Médico grupo del Sol, Limón, Costa Rica.

CONSEJO EDITORIAL
x Dr. Cesar Vallejos Pasache, Hospital III Iquitos, Loreto, Perú.
x Dra. Anais López, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú.
x Dra. Ingrid Ballesteros Ordoñez, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
x Dra. Mariela Burga, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.
x Dra. Patricia Santos Carlín, Ministerio de Salud (MINSA). Lima, Perú.
x Dr. Raydel Pérez Castillo, Centro Provincial de Medicina Deportiva Las Tunas, Cuba.

COMITÉ CIENTÍFICO
x Dr. Zulema Berrios Fuentes, Ministerio de Salud (MINSA), Lima, Perú.
x Dr. Gerardo Francisco Javier Rivera Silva, Universidad de Monterrey, Nuevo León, México.
x Dr. Gilberto Malpartida Toribio, Hospital de la Solidaridad, Lima, Perú.
x Dra. Marcela Fernández Brenes, Caja costarricense del Seguro Social, Limón, Costa Rica
x Dr. Hans Reyes Garay, Eastern Maine Medical Center, Maine, United States.
x Dr. Steven Acevedo Naranjo, Saint- Luc Hospital, Quebec, Canadá.
x Dr. Luis Osvaldo Farington Reyes, Hospital regional universitario Jose Maria Cabral y Baez, Republica
Dominicana.
x [Link] Maria Tamayo Reus, Hospital Pediátrico Sur Antonio María
Béguez César de Santiago de Cuba, Cuba.
x Dr. Luis Malpartida Toribio, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Callao, Perú.
x Dra. Allison Viviana Segura Cotrino, Médico Jurídico en Prestadora de Salud, Colombia.
x [Link] Eduardo Traviezo Valles, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA),
Barquisimeto, Venezuela.
x [Link] Paúl Ulloa Ochoa, Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo”, Guayaquil,
Ecuador.

EQUÍPO TÉCNICO
x Msc. Meylin Yamile Fernández Reyes, Universidad de Valencia, España.
x Lic. Margarita Ampudia Matos, Hospital de Emergencias Grau, Lima, Perú.
x Ing. Jorge Malpartida Toribio, Telefónica del Perú, Lima, Perú.
x Srta. Maricielo Ampudia Gutiérrez, George Mason University, Virginia, Estados Unidos.

EDITORIAL ESCULAPIO ENTIDAD EDITORA

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Vol.4 Num:11 , Noviembre 2019 , e300 correo: revistamedicasinergia@[Link]

Tamizaje y tratamiento de las lesiones

precancerosas para la prevención del cáncer
cervicouterino
Screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention

1
Dr. Esteban Sanchez Gaitan
Red integrada de prestación de servicio de salud Huetar Atlantica, Limón, Costa Rica
[Link]

RECIBIDO CORREGIDO ACEPTADO

01/10/2019 14/10/2019 23/10/2019

RESUMEN
El cancer cervicouterino es la tercera causa de muerte a nivel mundial, el
factor de riesgo mas conocido es el Virus del papiloma humano (VPH) pero
no es una causa suficiente para el desarrollo del cancer cervicouterino, la
citología como prueba de tamizaje, ha demostrado ser una herramienta
importante para el diagnóstico precoz y tratamiento efectivo, según
estudios se recomienda que el tamizaje se debe realizar a partir de los 21
años, independientemente de la edad de inicio de relaciones sexuales, si la
paciente tiene una citología normal se recomienda el tamizaje cada 3 años,
de lo contrario el seguimiento dependerá del resultado de la citología y
pruebas complementarias.

PALABRAS CLAVE: tamizaje masivo; neoplasias del cuello uterino;

prueba de papanicolaou; crioterapia; conización

ABSTRACT
Worldwide, cervical cancer is the third most common cancer among
women, the risk factor is Human papillomavirus (HPV) but it is not a
sufficient cause for the development of cervical cancer, Screening is
performed using cervical cytology, a important tool for early diagnosis and
effective treatment, according to studies this
1
screening is recommended for women from the age of 21 years regardless
Médico general graduado
of the onset sexual intercourse age, if the patient has a normal cytology it is
de la Universidad de
Ciencias Médicas recommended Screening every 3 years, otherwise monitoring will depend
(UCIMED), San José, Costa on the cytology´s result and complementary tests.
Rica.
cod. MED11209
estebansanchezgaitan@hot
KEYWORDS: mass screening; uterine cervical neoplasms; papanicolaou
[Link] test; cryotherapy; conization

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INTRODUCCION

El cáncer cérvico uterino se define como El objetivo de este artículo es brindar una
una alteración celular que se origina en visión actualizada de la importancia del
el epitelio del cuello del útero debido a la tamizaje y tratamiento de lesiones
persistencia de serotipos oncogénicos precancerosas como método de
del virus del papiloma humano (VPH), prevención del cancer cervico uterico con
estos, se manifiesta inicialmente a el fin de poder reducir el cáncer y la
través de lesiones precancerosas. mortalidad asociada.
El tamizaje del cáncer cérvico uterino cae
sobre la prevención secundaria, en MÉTODO
donde se realiza una prueba de
detección temprana de la enfermedad, Se ha realizado una revisión de
este tamizaje es la citología vaginal documentos de sociedades científicas,
tradicional conocida como Papanicolau o programas internaciones, dedicadas a la
citología de base liquida, estas pruebas prevención del cancer del cuello uterino.
detectan células displasicas o carcinoma También se han consultado revisiones
in situ (1), las neoplasias intraepitelial sistemáticas, estudios científicos, libros,
esamosa puede afectar multiples sitios artículos de investigaciones en inglés y
anatómicos que derivan español, como estrategioa de búsqueda
embriológicamente del mismo epitelio solo se escogió aquellos actualizados y
anogenital. La neoplasia intraepitelial que contengan relevancia médico
cervicouterina (NIC) es una lesión pre científica, aquellos que estuvieran
maligna y consta de tres estadios: NIC1, avalados por alguna sociedad científica
NIC2, NIC3. Actualmente a la NIC2 o seria, además que comprendan entre
NIC3 se denomina NIC2+. Se estima que 2014 al 2019, Se han localizado 60
cada año aproximadamente 1 -2% de estudios, pero se han excluido 41 que no
las mujeres tienen NIC2+ (2). fueron relevantes para el objetivo de la
De acuerdo a estimaciones de revisión, obteniendo un total de 19
GLOBOCAN el Cáncer Cérvico Uterino referencias bibliográficas.
es la tercera causa de muerte por
cáncer, a nivel mundial, en mujeres entre EPIDEMIOLOGIA
los 35 y 64 años (3).
En los países de ingresos bajos y El cáncer de cervico uterino es la tercera
medianos, debido al costo elevado de neoplasia más frecuente entre las
establecer programas de tamizaje mujeres a nivel mundial. El cribado de
basados en la citología, la cobertura es mujeres sanas mediante citología
muy baja. Desde el siglo pasado se ha cervical de forma adecuada y mantenida
evidenciado en Costa Rica, una ha conseguido reducir hasta un 80% -
reducción de la incidencia y mortalidad 90% la incidencia y mortalidad por
de este cancer; Esto se debe a políticas, cáncer de cérvix (5).
programas y planes, no solo a nivel del El VPH se ha reportado con prevalencia
sistema de salud, sino de 50% - 80% en mujeres sexualmente
multidisciplinariamente (4). activas, convirtiéndose en la infección de

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transmisión sexual más común a nivel declaró al VPH como causa necesaria
mundial, ya que en el 80% de mujeres y para cáncer cervicouterino ; pero se
hombres sexualmente activos existe en reconoce que la sola infección por VPH
algún momento de sus vidas (3). no es una causa suficiente para el
Aproximadamente la mitad de los casos desarrollo del cancer cervico uterino, ya
de cancer de cuello uterino ocurren en que del 90% a 95% de las mujeres
mujeres que nunca se han sometido a eliminan el virus sin desarrollar
una prueba de tamizaje, es posible el cáncer(10).
90% de cura, si el cancer se detecta y se La mayoría de los hombres y mujeres
trata en las primeras etapas, entre más contraen la infección poco después del
temprano se encuentre el cancer, más inicio de la vida sexual. Su trasmisión es
alta será el porcentaje de cura (6). por vía sexual pero no es necesario que
haya una relación sexual con penetración
PATOGENIA para que se produzca la transmisión, el
contacto directo piel con piel en zona
El VPH es un virus ADN epiteliotropo, genital es suficiente para su contagio,
invade las células epiteliales del cuello además (7).El riesgo de una mujer de
uterino, no todas las cepas del VPH son sufrir infección por VPH en su vida es del
oncogénicas, hay más de 100 tipos de 50 % al 80%. Entre los factores de
VPH, de los que al menos 14 son riesgo conocidos incluyen (1, 6):
oncógenos, también conocidos como de x múltiples parejas sexuales
alto riesgo (7), las cepas oncogénicas x inicio temprano de actividad sexual
mas prevalentes son la 16 y 18, siendo x compañero sexual de alto resigo
responsables del 70% del cancer cuello (antecedentes de multiples parejas)
uterno y de las lesiones precancerosas x comienzo de relaciones sexuales a
del cuello del útero (8).La VPH se edades tempranas
transmiten principalmente por contacto x antecedentes de infecciones de
sexual y la mayoría de las personas se trasmisión sexual
infectan poco después de iniciar su vida x tabaquismo
[Link] cepas no oncogénicas son x infección por virus de
responsables de condilomas no inmunodeficiones humana (VIH)
acumindos del periné como las cepas 6 y
x inmunodepresión
11, las verrugas plantares son por
x multipariedad
infección de la cepa 4. Las cifras de NIC
x largo uso de pastillas
varían según características
anticonceptivas.
socioeconómicas y áreas geográficas, se
detectan más en mayores de 20 años
aumentando su frecuencia entre 25 a 30 TAMISAJE
años (10).
Prueba de Papanicolaou (PAP)
Es una prueba donde se toma una
FACTORES DE RIESGO muestra citológica exfoliativa cérvico
La Agencia Internacional de vaginal.
Investigación de cáncer (IARC) en 1995

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Esta prueba reduce la incidencia y la Se recomienda realizar la citología

mortalidad por cáncer de cuello uterino cervical cada tres años en mujeres entre
en por lo menos 80 %. No se evidencia 21 y 29 años, se puede discontnuar en
beneficios de someter a exámenes de mayores de 65 años con resultados
detección a mujeres menores de 21 negativos consecutivos en los últimos 10
años, debido a la prevalencia baja de años . Las mujeres que se encuentran en
lesiones que progresarán a cáncer vigilancia postratamiento de NIC II/III o
invasivo. Los exámenes de detección en mayor, deben continuar con la detección
mujeres mayores de 65 años no son de rutina durante al menos 20 años
beneficiosos si tienen antecedentes (incluso si estas pruebas ocurren
recientes de pruebas con resultados depsues de los 65 años). (Ver TABLA 2)
negativos.(11). La nomenclatura de los Si la prueba de tamizaje resulta alterada,
resultados de este tamizaje varia de se procede a otros procedimientos (Ver
acuerdo al sistema en la que se realicen FIGURA1)
(Ver TABLA 1)
PRUEBA TEST DE DETECCIÓN
TABLA 1: Resultados del examen citologico
VPH
OMS Sistema NIC Sistema
Bethesda Es una prueba para detectar el ADN viral
Norma Normal Negativa para del VPH en las células de cuello cervical
lesión (14). Se usa como prueba de
intraepitelial o
malignidad seguimiento después del tratamiento de
Alteración en células escamosas NIC II y NIC III.
Atipia ASC-US
ASC-H CUADRO CLINICO
Displasia leve Condiloma L- SIL
NIC -1 No existe sintomatología ni signos de
Displasia NIC- 2 H- SIL NIC, usualmente su diagnóstico se
moderada realiza posterior a un tamizaje y biopsia
Displasia NIC- 3 cervical.
severa
La celula displasica se caracteriza por
Carcinoma in anaplasia, hipocromatismo con cambios
situ
en la cromatina nuclear, multinucleacion
Alteraciones glandulares
y anormalidades en la diferenciación.
Células glandulares atípicas AGC
Adenocarcinoma in situ AIS
COMPLICACIONES
Carcinoma invasivo
Abreviaturas: OMS: Organización Mundial de la Salud, NIC: Según estudios longitudinales acerca del
Neoplasia Intra epitelial Cervical, ASC-US: Células escamosas
atípicas de significado indeterminado, ASC-H: células progeso de la enfermedad, se sugiere
escamosas atípicas, L- SIL: Las lesiones intraepiteliales
escamosas de bajo grado, H- SIL: Las lesiones intraepiteliales
que el tiempo desde la detección de una
escamosas de alto grado, AGC Células glandulares atípicas, infección por VPH de alto riesgo hasta el
AIS: Adenocarcinoma endocervical in situ.

FUENTE: Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M,

desarrrllo de NIC II, III es acerca de 3 a 5
Kulasingam SL, Cain J, et al (12) años y trascurren otros 10 años para la
progresión a cancer (Ver TABLA 3)

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TABLA 2. Guía ACOR del tamizaje del Cáncer Cérvico Uterino

21- 65 30-65 años Menores Mayores de 65 Las mujeres después Mujeres
años de 21 años años con tamizaje de la histerectomía con menores de 30
previo adecuado y extirpación del cuello años
sin factores de uterino y sin
riesgo antecedentes de alto
grado pre cáncer o
cervical cáncer

Citología Citología cada 3 No No tamizaje No tamizaje No tamizaje

cada 3 años o co- test tamizaje con VPH test
años (citología + VPH
test) cada 5
años
FUENTE: Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al (12)

FIGURA 1. Algoritmo de la prueba de tamizaje alterada

Tamizaje

Normal Alterada

Seguir tamizaje ASC-US ASC-H, L-SIL, H-SIL,

acorde a la edad AGC, AIS
Pueba de VPH

Negativa No Disponible Positivo Colposcopia

Citologia 12 meses Alternativas

, Normal Repetir citologia

6 – 12 meses

Alterada

FUENTE: Ayala Luna, S., & Delgado Nicolás, M. Fisterra. [Internet].2017 [Consultado 10 Setp 2019] (13)

TABLA 3. Tasas aproximadas de regresión espontanea, persistencia y progresión de NIC

NIC I NIC II NIC III
Regresion a la 60% 40% 30%
normalidad
Persistencia 30% 35% 48%
Progreso a NIC III 10% 20% -
Progresion a cancer < 1% 5% 30 a 40%
FUENTE: Chritiane H. Holscheneider,MD. Trastorno premaligno y malignos del cuello uterino. En Decherney, A.; Laufer, N., Nathan, L. &
Roman, A. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. XI Edición. Nueva York: Lange Medical Book/McGrawHill; 2014. p.807-831

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TRATAMIENTO tejido anormal. NIC III también se conoce

como displasia grave o de grado alto.
Todos los tamizajes anormales requieren
valoración posterior. Crioterapia
El manejo puede ser expectante o Es un procedimiento en el que no se
tratamiento requiere anestesia, se usa oxido nitroso
o dióxido de carbono como refrigerante.
NIC I: Estas mujeres tienen alta La sonda criogénica debe cubrir toda la
probabilidad de regresión espontanea lesion, el uso de una técnica de dos cilos
sobretodo si se le antecede una lesion de de congelamiento- descongelamiento ha
bajo grado (ASCUS,LSIL o ASCH), se mejorado la eficacia.
aconseja seguir un manejo expectante, Según estudios las tasas de remisión con
sea con dos citologías cervicales cada crioterapia varían según el grado de
seis meses o una prueba de VPH a los lesión, evidenciándose que las displasias
12 meses. Si las dos citologías son leves pueden remitir entre un 90,9-100%,
normales o la prueba de VPH es las displasias moderadas un 75,0-95,9%
negativa se puede retomar la detccion de y las displasias severas, 71,0-91,7%).
rutina. Si al NIC I se le antecede una Otros estudios indican que la efectividad
prueba con HSIL o AGC inespecífica, de la crioterapia como tratamiento de la
tiene alta probabilidad a progresar a NIC neoplasia cervical intraepitelial es buena,
II y III, por ende a estas pacientes se le dando como resultado remisión de las
debe de manejar de forma mas intensa, lesiones leves y moderadas en un 92% y
si se trata de una mujer que desea de las severas en un 70% (15).
embarazarse se puede realizar Entre los efectos secundarios se incluye
colposcopia cada 6 meses, si no, se leves cólicos uterinos y flujo vaginal
debe ealizar extirpación diagnostica. acuoso y abundante por varias semanas.
NIC II: se debe de realizar tratamiento Conización
inmediato. La NIC II no es cáncer, pero Es una forma extensa de una biopsia de
se puede volver cancerosa, el cuello uterino. En este procedimiento se
tratamiento de la puede incluir extrae una cuña de tejido con forma de
crioterapia, terapia con láser, cono del cuello uterino y se examina bajo
procedimiento de escisión un microscopio. Después de la conizcion
electroquirúrgica con asa o biopsia de se toma una muestra endocervical para
cono para extraer o destruir el tejido evaluar el resto del canal endocervical
anormal. Una biopsia en cono puede (16)
x Extraer un cono delgado o grueso de
NIC III : Si no se tratan, estas células
tejido del cuello uterino, dependiendo
anormales se pueden convertir en cáncer
de la cantidad de tejido que deba
y diseminar a los tejidos normales
examinarse.
cercanos. El tratamiento puede incluir
x Usarse para diagnosticar y, tratar
crioterapia, terapia con láser,
tejido cervico uterino anormal. Una
procedimiento de escisión
muestra de tejido puede extraerse
electroquirúrgica con asa (PEEA) o
para una biopsia en cono usando:
biopsia de cono para extraer o destruir el

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x Un bisturí (un cuchillo pequeño respuesta al tratamiento, este

quirúrgico). seguimiento debe llevar como objetivos:
x Un láser de dióxido de carbono • Detección precoz de recidivas
(CO2). • Educación y apoyo multidisciplinario
x Procedimiento de escisión de la paciente
electroquirúrgica con asa (LEEP, por • Prevenir y reducir las consecuencias
sus siglas en inglés) . psicosociales, físicas, sociales y
Laser de bióxido de carbono existenciales del cáncer y su
Se usa un rayo láser para destruir el tratamiento comienza al momento del
tejido de la zona de transformación o diagnóstico.
como una herramienta para ablación de • Evaluación del resultado a largo
la zona de transformación, La plazo de nuevas estrategias de
destrucción del tejido con láser puede tratamiento.
controlarse por la duración de la • Asesoramiento sobre salud sexual,
exposición. Desenfocar el haz permite la adaptación del estilo de vida,
fotocoagulación de los vasos sangrantes nutrición, ejercicio, obesidad y cese
en la herida cervical. El éxito del del tabaquismo.
tratamiento de la ablación con láser se El seguimiento debe in individualizarse
informa del 95% al 96% (17) teniendo en cuenta el estadio, los
factores pronósticos, la modalidad de
Procedimiento de escisión tratamiento y el riesgo estimado y/o la
electroquirurgica con asa aparición de efectos secundarios. En
El LEEP es frecuente su uso en NIC II y general, se recomiendan intervalos de
NIC III, se usa con anestesia local . Usa seguimiento de 3 a 4 meses durante los
una asa delgada de alambre que se fija a primeros 2 años, y luego de 6 a 12
un generador de elctrocirugia para meses hasta cinco años (19).
extirpar el tejido de interés, la corriente
está diseñada para lograr un efecto de
corte y coagulación simultáneamente. La CONCLUSIÓN
potencia debería ser suficiente para Esta revisión bibliográfica pretendió
extirpar el tejido sin causar un artefacto brindar una actualización de tamizaje y
térmico (18). tratamiento de lesiones precancerosas,
sabemos que el cancer del cervico
PRONOSTICO uterino es la tercera neoplasia más
frecuente en mujeres a nivel mundial, el
Tasa de éxito del tratamiento de NIC es único tamizaje demostrado que ha
del 80% al 90% independientemente la podido reducir la incidencia y mortalidad
técnica que se use. La prueba de VPH es la citología de papanicolau o en medio
(1) líquido, mediante esta prueba se ha
podido captar a las mujeres en fases
SEGUIMIENTO tempranas del cancer, llevando así a
disminuir su mortalidad.
Las pacientes deben llevar un Costa Rica ha logrado importantes
seguimiento para observar una correcta avances en la reducción de la incidencia

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y mortalidad, esto se debe a políticas, promover la cultura de la prevención en

programas y planes, a nivel la sociedad, no solo como objetivo de
multidiciplinario. salud, sino también para promover el
Se ha comprobado que el acceso a los ejercicio de los derechos de las mujeres
programas de prevención es vital para el a la vida y la salud.
diagnóstico precoz y tratamiento de Aunque a nivel latinoamericano se ha
inmediato, es de suma importancia que desarrollado programas de prevención,
los programas de salud garanticen la aún quedan desafíos por superar, que
calidad de las lecturas de citología y el están muy extendidos en muchos países
acceso al diagnóstico y tratamiento de de América Latina y el Caribe.
lesiones precancerosas. Es importante

REFERENCIAS
1. Chritiane H. Holscheneider,MD. Trastorno premaligno y malignos del cuello uterino. En Decherney, A.;
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