Fisiopatología de la Diabetes

Dr. Daniel Fontboté Riesco

Implantólogo Buco-maxilofacial
Conceptos generales

Epidemiologia

E2opatogenia

Fisiopatologia

Conclusiones
1500 a.C.
Siglo II

Siglo V
Siglo XVI

Siglo XVII

Siglo XX
 Historia

Siglo XX
•  1921: Aislación la insulina y demostrar
su efecto sobre la glucemia en perros

•  1936 se introduce concepto de

resistencia a la insulina en vez de
deficiencia de ella.

•  1958: Primer fármaco para tratar la

diabetes vía oral, la sulfonilurea

•  1959, metformina
 Definición
Diabetes mellitus (DM):

“Conjunto de trastornos metabólicos, cuya característica común principal

es la presencia de concentraciones elevadas de glucosa en la sangre
(hiperglicemia) de manera persistente o crónica, debido ya sea a un
defecto en la producción de insulina, a una resistencia a la acción de ella
para utilizar la glucosa, o a una combinación de estas causas.

También se acompaña de anormalidades en el metabolismo de

los lípidos, proteínas, sales minerales y electrolitos. (multifactorial).”

Alvin C. Powers (2016). «Capítulo 417: Diabetes mellitus: diagnós2co, clasificación y fisiopatología». En Kasper, Dennis; Fauci, Anthony; Hauser, Stephen; Longo, Dan; Jameson, J. Larry; Loscalzo,
Joseph. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e (19e edición). McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A.
 Fisiologia Insulina

Dispoible en : haps://medicina [Link]/diabetes+mellitus+2po+2

 Insulina

Acciones
•  Regulación de la homeostasis de la Glucosa, con
principal acción a nivel del Hígado, Músculo y
Tejido Adiposo.

•  Es2mulación de la u2lización intracelular y

almacenamiento de Glucosa, ácidos grasos libres
y aminoácidos, favoreciendo el anabolismo en las
células es2muladas.

•  Inhibe las vías catabólicas, impidiendo la

degradación de glicogéno, proteínas y
triglicéridos.

•  Inhibe la Gluconeogénesis Hepá2ca.

•  Favorece el transporte de iones hacia el interior

de las células. Ej: Potasio.

Dispoible en : haps://medicina [Link]/diabetes+mellitus+2po+2

 Clasificación

OMS ADA

1.  Diabetes Mellitus 2po 1 1.  Diabetes Mellitus 2po 1

2.  Diabetes Mellitus 2po 2 2.  Diabetes Mellitus 2po 2
3.  Diabetes gestacional 3.  Diabetes gestacional
4.  Diabetes producida por otras causas

Francisco Javier Tébar Massó; Mercedes Ferrer Gómez (2014). «Concepto, clasificación y diagnós2co de la diabetes mellitus». En Tébar Massó, Francisco Javier. La Diabetes en la Prác2ca
Clínica (eBook) (1 edición). Ed. Médica Panamericana
 Clasificación

Diabetes producida por otras causas:

•  Defectos genéticos de la función de las células β (por ejemplo, distintos tipos
de diabetes monogénica o diabetes tipo MODY, diabetes neonata).
•  Defectos genéticos en la acción de insulina.
•  Enfermedades del páncreas exocrino (por ejemplo, fibrosis quística).
•  Endocrinopatías (por ejemplo, acromegalia, síndrome de Cushing).
•  Inducida por fármacos o químicos (por ejemplo, pentamidina, ácido
nicotínico, glucocorticoides).
•  Infecciones.
•  Causas poco comunes mediadas por mecanismos inmunes
•  Otros síndromes genéticos asociados con diabetes.

World Health Organisa2on Department of Noncommunicable Disease Surveillance (1999). «Defini2on, Diagnosis and Classifica2on of Diabetes Mellitus and its
Complica2ons» [Definición, diagnós2co y clasificación de la diabetes mellitus y sus complicaciones]
 Epidemiología

La DM ha alcanzado proporciones epidémicas, afectando a 5,1% de los individuos de 20 a 79 años

de edad a nivel mundial, siendo la DM tipo 2 (DM2) responsable de 90% de los casos.

Stumvoll M, Goldstein BJ, van Haenen TW. Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. Lancet. 2005 Apr 9-15;365(9467):1333-46.
 Epidemiología

•  Según datos de la Encuesta Nacional de Salud y la

Federación Internacional de Diabetes, en el año 2010, Chile
se encuentra en el segundo lugar en prevalencia de Diabetes
en Latinoamérica, con un 9,4% en mayores de 15 años.

•  ENS (2003): Prevalencia de diabetes era de 6,3%

•  2003 a 2006: aumento de 3,1% en prevalencia

•  Alta velocidad de incidencia

•  Chile 2017: Se piensa que hoy 1,8 millones de Diabéticos

IDF. Interna2onal Diabetes Federa2on. Bruselas, Belgica : Interna2onal Diabetes Federa2on, 2011.
 Epidemiología

Sapunar J. Epidemiología de la diabetes mellitus en Chile. Rev. Med. Clin. Condes 2016; 27:146-151
 Epidemiología

Ministerio de Salud Gobierno de Chile, Facultad de Medicina Pon2ficia Universidad Católica de Chile, Observatorio Social Universidad Alberto Hurtado. Encuesta nacional de salud
2009-2010 Tomo II, V. Resultados, 2.4 Diabetes Mellitus: 138-51
 Epidemiología

Ministerio de Salud Gobierno de Chile, Facultad de Medicina Pon2ficia Universidad Católica de Chile, Observatorio Social Universidad Alberto Hurtado. Encuesta nacional de
salud 2009-2010 Tomo II, V. Resultados, 2.4 Diabetes Mellitus: 138-51
Epidemiología
 Diagnóstico

Criterios de normalidad

•  Rango normal a valores de glicemia en ayunas entre 70 y 100 mg/d

•  Glicemia postprandial < a 140 mg/dl con alimentación normal

Intolerancia a la glucosa - prediabetes

•  Glicemia > a 126 mg/mL o entre 100 y 126 mg/dl en ayunas no se puede
hacer el diagnóstico; a este estado se le denomina intolerancia a la glucosa
o glicemia alterada en ayunas.

•  Test de tolerancia a glucosa: 146 mg/dl - 200 mg/dl, se habla de

intolerancia a la glucosa.

Stumvoll M, Goldstein BJ, van Haenen TW. Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. Lancet. 2005 Apr 9-15;365(9467):1333-46.
 Diagnóstico

Dra Gloria Lopez Stewart . Programa de formación en Diabetes, Facultad de Medicina Universidad de Chile
 Diagnóstico

Criterios de Diagnostico en DM

1.  Glicemias al azar de 200 mg/dl o mayores, más síntomas como poliuria o polifagia.
2.  Glicemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl .
3.  Glicemia dos horas después de la ingesta de 75 g glucosa igual o sobre 200 mg/dl.
( Estos dos últimos exámenes se deben repetir sin que la persona realice cambios
en su alimentación).

1.  Hemoglobina Glucosilada HbA1c con cifras mayores o iguales a 6,5% -

Equivalente a que hubo niveles entre 120 mg/dL - 150 mg/dL en los últimos 120
días

Stumvoll M, Goldstein BJ, van Haenen TW. Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. Lancet. 2005 Apr 9-15;365(9467):1333-46.
 Síntomas

•  Poliuria, polidipsia y polifagia

•  Pérdida de peso a pesar de la

polifagia

•  Fatiga o cansancio

•  Cambios en la agudeza visual

Alvin C. Powers (2016). «Capítulo 417: Diabetes mellitus: diagnós2co, clasificación y fisiopatología». En Kasper, Dennis; Fauci, Anthony; Hauser, Stephen; Longo, Dan; Jameson, J. Larry; Loscalzo,
Joseph. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e (19e edición). McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A.
 Síntomas

1.  Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.

2.  Aparición de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.
3.  Ausencia de la menstruación en mujeres.
4.  Aparición de impotencia en los hombres.
5.  Dolor abdominal.
6.  Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, úlceras o heridas
que cicatrizan lentamente.
7.  Debilidad.
8.  Irritabilidad.
9.  Cambios de ánimo.
10.  Náuseas y vómitos.
11.  Aliento cetónico

Alvin C. Powers (2016). «Capítulo 417: Diabetes mellitus: diagnós2co, clasificación y fisiopatología». En Kasper, Dennis; Fauci, Anthony; Hauser, Stephen; Longo, Dan; Jameson, J. Larry; Loscalzo,
Joseph. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e (19e edición). McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A.
 Complicaciones

Agudas
•  Metabólicas
•  Infecciosas
Crónicas
•  Micro o macrovasculares
•  ERC
•  Re2nopa2a diabé2ca
•  Neuropa2a diabé2ca
•  Enfermedad vascular periférica

World Health Organiza;on, Department of Noncommunicable Disease Surveillance. Defini;on, Diagnosis and Classifica;on of Diabetes Mellitus and its
Complica;ons. Geneva: WHO; 1999.
Löe H. Periodontal Disease, The sixth complica2on of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1993; 16(Suppl 1).
 Complicaciones agudas

Cetoacidosis diabé2ca

Estado Hiperosmolar no cetónico

Hipoglicemia

Acidosis lác2ca

haps://[Link]/about-niddk/strategic-plans-reports/Documents/Diabetes%20in%20America%202nd%20Edi2on/[Link]
 Compicaciones agudas

Cetoacidosis
EHNC
diabé2ca
En común:
1.  Deshidratación severa
2.  Alteraciones electrolí2cas
3.  Riesgo de coma
4.  Convulsiones
5.  IRA
6.  Shock hipovolémico
7.  Falla mul2-sistemica
8.  Muerte
World Health Organiza;on, Department of Noncommunicable Disease Surveillance. Defini;on, Diagnosis and Classifica;on of Diabetes Mellitus and its
Complica;ons. Geneva: WHO; 1999.
Löe H. Periodontal Disease, The sixth complica2on of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1993; 16(Suppl 1).
Hipoglicemia
Etiopatogenia
Diabetes Mellitus Tipo 1
 Diabetes Mellitus Tipo 1

Susceptibilidad Genética

1.  Marcadores genéticos (DM1) presentes desde

el nacimiento
2.  Marcadores inmunes detectables solo una vez
instalado el proceso
3.  Marcadores metabólicos detectados solo con
suficiente destrucción de las células beta

McCulloch DK, Palmer JP. The appropriate use of B-cell func2on tes2ng in the preclinical period of type 1 diabetes. Diabet Med. 1991 Nov;8(9):800–4.
 Diabetes Mellitus Tipo 1

•  El polimorfismo genético tiene influencia sobre el

riesgo de padecer DM1:
1.  HLA-DQ alfa
2.  HLA-DQ beta
3.  HLA-DR
4.  Preproinsulina
5.  PTPN22
6.  CTLA-4

McCulloch DK, Palmer JP. The appropriate use of B-cell func2on tes2ng in the preclinical period of type 1 diabetes. Diabet Med. 1991 Nov;8(9):800–4.
 Diabetes Mellitus Tipo 1

Riesgo empírico para el consejo gené2co de la diabetes mellitus 2po 1

Parentesco con el individuo afectado Riesgo de desarrollar la enfermedad (%)

Gemelos monocigó2cos 40
Hermanos 7
Hermanos sin haplo2po DR en común 1
Hermanos con un haplo2po DR en común 5
Hermanos con 2 haplo2pos DR en común 17
Hijos 4
Hijos de madre afectada 3
Hijos de padre afectado 5

Pediatric Type 1 Diabetes Mellitus/E2ology». Medscape.

Visser, J; Rozing, J; Sapone, A; Lammers, K; Fasano, A (2009 May). «Tight junc2ons, intes2nal permeability, and autoimmunity: celiac disease and type 1 diabetes
paradigms». Ann N Y Acad Sci 1165: 195-205.
 Diabetes Mellitus Tipo 1

Rowe RE, Leech NJ, Nepom GT, McCulloch DK. High gene2c risk for IDDM in the Pacific Northwest. First report from the Washington State Diabetes Predic2on Study.
Diabetes. 1994 Jan;43(1):87–94.
Mandrup-Poulsen T: β-Cell apoptosis s2muli and signaling.
Diabetes. 2001; 50: S58-S63.
 Diabetes Mellitus Tipo 1

•  Múltiples moléculas de señalización y

citosinas:
1.  Citocinas proinflamatorias
2.  Oxido nítrico (NO)
3.  Especies reactivas de oxígeno (ROS)
4.  Perforina
5.  Ligando inductor de apoptosis relacionado
con FNT (TRAIL)
6.  Acidos grasos libres
7.  Hiperglicemia
8.  Estrés del retículo endoplasmático

La vía de Fas/Fas ligando (FasL) es una de las

principalmente implicadas

Mandrup-Poulsen T: β-Cell apoptosis s2muli and signaling.

Diabetes. 2001; 50: S58-S63.
 Diabetes Mellitus Tipo 1

•  Insulitis: Infiltrado de células

inmunológicas autoreactivas

•  Cambio homeostático inmunológico

y endocrino

Mandrup-Poulsen T: β-Cell apoptosis s2muli and signaling.

Diabetes. 2001; 50: S58-S63.
 Diabetes Tipo 1

Factores ambientales
1.  Enterovirus
2.  CMV
3.  Paperas
4.  Rubeola
5.  Rotavirus

Dos mecanismos:
a)  Destrucción de células beta por su
infección
b)  Por provocar una respuesta
autoinmune

Hyoty H, Taylor Kw. The role of viruses in human diabetes. Diabetologia 2002;45(10):1353
 Diabetes Tipo 1

Dieta
1.  Gluten – Gliadina
 Asociación DM1 con otras patologías
autoinmunes

Joseph J, Saroha V, Payne H, Paul P, Didi M, Isherwood D, Blair J. Thyroid fun2on at diagnosis of type diabetes. Arsh Dis Child. 2011;96(8):777
 Asociación DM1 con otras patologías
autoinmunes

Hoffenberg EJ. Emery LM, Barriga JK,Bao F, Taylot J, Eisenbarth GS, Hass JE. Clinical features of children with screening –iden2fied of celiac disease .Pediatrics
2004;113(5): 1254
 Diabetes Mellitus Tipo 2

“Enfermedad metabólica causada por una

alteración en la función endocrina del páncreas o
por la alteración en los tejidos efectores que
pierden su sensibilidad a la insulina.”

Polonsky KS: The past 200 years in diabetes. N Engl J

Med. 2012; 367: 1332-1340.
Lebovitz HE. Insulin secretagogues: old and new. Diabetes Rev 1999;7:139-153.
 Diabetes Mellitus Tipo 2

Diagnóstico
 Diabetes Mellitus Tipo 2

Unger RH. Reinven2ng type 2 diabetes. Pathogenesis, treatment and preven2on. JAMA. 2008; 299:1185-1187.
 Diabetes Mellitus tipo 2

Suceptibilidad genética

•  Riesgo genético para diabetes tipo 2 resulta de factores de riesgo poligénicos.

•  La prevalencia de DM ll es mucho más alta en ciertos grupos étnicos

1.  6 veces más prevalente en afroamericanos, americanos nativos, indios pima y

americanos hispánicos en USA en comparación con blancos .

•  39% de pacientes con DM II tienen al menos un padre con la enfermedad

•  En gemelos monocigóticos con uno de ellos afectado, en el 90% de los casos el gemelo

no afectado posteriormente desarrolla la enfermedad

Carter JS et al . Non-Insulin dependent diabetes Mellitus in minori2es in the United States. Ann intern Med 1996; 125(3) : 221
 Diabetes Mellitus Tipo 2

Dra Gloria Lopez Stewart. Programa de formación en Diabetes , Facultad de Medicina U . De Chile
 Diabetes Mellitus Tipo 2

2 hipótesis se evidencian hoy:

a)  Glucotoxicidad, implicada directamente en la disfunción de las

células beta. Hiperglicemia el factor primario generado por una
causa común de IR asociada a la obesidad y a la pérdida
progresiva en la función de célula pancreática

b)  Lipotoxicidad, asociada mucho mas directamente en la IR.

•  Suele presentarse el efecto gluco y lipotóxico casi en forma

simultánea

Poitout V, Robertson RP. Glucolipotoxicity: fuel excess and betacell dysfunc2on. Endocr Rev. 2008;29:351-366.
 Diabetes Mellitus Tipo 2

•  Difícil determinar fisiopatología por:

1)  Presentarse variables grados de resistencia a la insulina y de

deficiencia relativa de insulina

2)  Estar influenciado por condiciones genéticas y de medio

ambiente, (cuesta establecer la causa exacta)

3)  La hiperglicemia por sí sola puede dañar la función de las

células beta del páncreas y exacerbar la resistencia a la
insulina, llevando a un círculo vicioso en el que la
hiperglicemia empeora el estado metabólico.

Kahn CR . Banding lectura. Insulin av2on, diabetogenes, and the cause of type II diabetes
Kahn CR . Banding lectura. Insulin av2on, diabetogenes, and the cause of type II diabetes
 Diabetes Mellitus tipo 2

Unger RH. Reinven2ng type 2 diabetes. Pathogenesis, treatment and preven2on. JAMA. 2008; 299:1185-1187.
 Diabetes Mellitus tipo 2

J Cas2llo . Fisiopatologia de la diabetes mellitus 2po ii . Disponible en: hap://[Link]/wp-content/uploads/2015/10/fisiopatología_de

_la_diabetes_mellitus_2po_2_j_cas2llo.pdf
 Diabetes Mellitus tipo 2

J Cas2llo . Fisiopatologia de la diabetes mellitus 2po ii . Disponible en: hap://[Link]/wp-content/uploads/2015/10/fisiopatología_de

_la_diabetes_mellitus_2po_2_j_cas2llo.pdf
 Diabetes Mellitus tipo 2

Hull RL et al. Isled amyloid : a cri2cal en2ty in the pathogenesis of type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(8): 3629
 Diabetes Mellitus tipo 2

ADA . Classifica2on and Diagnosis of Diabetes . Diabetes care 2016; 39(suppl.1) :S13-S22
 Diabetes Mellitus tipo 2

ADA . Classifica2on and Diagnosis of Diabetes . Diabetes care 2016; 39(suppl.1) :S13-S22
 CONCLUSIONES

•  En el mundo desarrollado, la pandemia de la diabetes ha avanzado a pasos agigantados

en los últimos años; en especial relación con la paulatina disminución de los estilos de vida
saludables, la masificación de malos hábitos alimentarios, y el sedentarismo.

•  Según datos de la Encuesta Nacional de Salud y la Federación Internacional de Diabetes,

en el año 2010, Chile se encuentra en el segundo lugar en prevalencia de Diabetes en
Latinoamérica, con un 9,4% en mayores de 15 años.

•  La diabetes es una enfermedad seria. Constituye un factor de riesgo cardiovascular mayor

con una enorme influencia en la patología coronaria y arterial periférica, y sigue siendo la
primera causa de ingreso a diálisis, ceguera y amputaciones en adultos chilenos.

•  La comprensión de los mecanismos moleculares que se desarrollan en la DM2 mediante

enfoques genéticos y clínico-metabólicos permitirá en el futuro la identificación de
individuos de alto riesgo donde se pueda anticipar el fenómeno de IR y falla β pancreática
en etapas más precoces.
 CONCLUSIONES

•  La prevención del proceso de muerte o el rescate de las células frente al proceso infl
amatorio permitirán avanzar en la resolución de esta enfermedad; incluso es posible
pensar en la implementación del uso de células madre o precursoras que puedan dar
lugar a la diferenciación de las células β para compensar la pérdida en pacientes con
la enfermedad en curso.

•  En cuanto a la etiopatogenia de la enfermedad, la DM1 difiere mucho de la DM2, en

ambas se produce una secreción deficiente de insulina. Además el desarrollo de un
proceso inflamatorio crónico (mediado por IL-1) puede jugar un rol en la pérdida de
células beta en ambas entidades.

•  La DM2 es una enfermedad crónica, y hasta el momento incurable, pero que es

controlable en la medida en que se neutralicen sus factores fisiopatológicos. Si a
alguien debemos su aparición, es al adipocito, que cuando pierde su función esencial
De almacenar AG en forma de TG, dispara una serie de eventos que terminan por
deteriorar los demás órganos.
 Muchas gracias

• 
dfontbote@[Link]