Es un proceso inflamatorio crónico de la vía aérea, que se caracteriza por una hiperrespuesta
traqueobronquial que condiciona una obstrucción variable al flujo aéreo total o parcialmente
reversible.
La reacción asmática se debe a un mecanismo de hipersensibilidad de tipo inmediato (tipo I), con
liberación de histamina, bradiquinina y SRS-A (sustancia de reacción lenta: leucotrienos C4 y D4).
Patogenia (MIR)
El desencadenante más común de crisis asmática son las infecciones, principalmente víricas: virus
respiratorio sincitial y el parainfluenza en niños y rinovirus (el más frecuente) e influenza en
adultos.
Especial interés merece la tríada ASA (o tríada de Widal), que afecta al 10% de los asmáticos y
consiste en la asociación de asma, poliposis nasal e intolerancia a la aspirina y otros AINE. En estos
pacientes debe evitarse la administración de aspirina ya que puede desencadenar un episodio severo
de asma. En general, el paracetamol (acetaminofén) es bien tolerado (MIR).
Clínica
Los síntomas típicos son tos, disnea, sibilancias espiratorias y sensación de opresión torácica, de
carácter variable. No obstante, en algunos pacientes la única manifestación es la tos crónica
escasamente productiva (MIR). Los síntomas de asma suelen aparecer de forma episódica, muchas
veces relacionados con factores desencadenantes o con el esfuerzo. Es característica la aparición de
los síntomas durante la noche o en las primeras horas de la mañana.
Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha de asma se basa en la historia clínica, pero la confirmación se establece
por la exploración funcional que objetive una obstrucción bronquial (MIR 15, 58). Puede
demostrarse la hiperreactividad de la vía aérea frente a los distintos estímulos, la reversibilidad
de la obstrucción bronquial y la variabilidad de la misma. La ausencia de obstrucción o de
reversibilidad en un momento dado no descarta el diagnóstico de asma.
Exploración física
En las crisis de asma la auscultación pulmonar muestra sibilancias y espiración alargada. En casos
leves, las sibilancias (de predominio espiratorio) aparecen en las dos fases del ciclo respiratorio y
son de tonalidad más grave. En casos graves, se vuelven más agudas e incluso pueden desaparecer
en situaciones extremas, existiendo silencio auscultatorio. Puede haber tiraje o uso de musculatura
accesoria. Debe presentar taquipnea, su ausencia es dato de gravedad. En crisis graves pueden
aparecer signos de fatiga muscular.
Gasometría arterial
Es la prueba que mejor indica el estado de oxigenación en una crisis asmática (MIR). Durante la
crisis suele haber hipoxemia y alcalosis respiratoria por hiperventilación (PaCO 2 menor a 35
mmHg). El agotamiento de la musculatura respiratoria o una obstrucción más grave condicionan
una normo o hipercapnia, que es un signo de gravedad importante (MIR), con acidosis respiratoria,
que al final puede asociarse a una acidosis láctica apareciendo acidosis mixta (MIR).
Analítica
Tanto en el asma intrínseco como en el extrínseco suele existir eosinofilia. Sin embargo, su
ausencia no excluye el diagnóstico. Por otro lado, cifras muy altas sugieren otras enfermedades,
como la aspergilosis broncopulmonar alérgica, neumonía eosinófila crónica, etc.
Pruebas de atopia
Test cutáneo (prick test), pruebas de provocación bronquial y determinación de IgE total. Sirven
para identificar agentes desencadenantes, pero no tienen utilidad para el diagnóstico.
Radiografía de tórax
Es poco útil en intercrisis, donde suele ser normal (MIR). En la fase aguda muestra datos de
hiperinsuflación, y es necesaria para descartar procesos concomitantes y posibles complicacio nes
(neumotórax, neumomediastino).
Pruebas funcionales
La espirometría típica del paciente asmático muestra un patrón obstructivo, con disminución del
FEV1 y de la relación FEV1/ CVF. En ocasiones puede existir un aumento del VR. La rever-
sibilidad se evidencia mediante un test de broncodilatación: el aumento del FEV 1 ≥12% y ≥200 ml
tras la administración de un broncodilatador inhalado confirma el diagnóstico (MIR), pero la
negatividad de la prueba broncodilatadora no lo descarta.
La reversibilidad también puede ser identificada por una mejoría del FEV1 tras 2 semanas de
tratamiento con corticoides sistémicos o 2-8 semanas de corticoides inhalados.
La variabilidad de la obstrucción bronquial se valora con la medición del pico de flujo espiratorio
máximo (FEM, PEF o peak espiratory flow). Existen medidores portátiles del PEF que permiten
realizar mediciones diarias matutinas y vespertinas. Variabilidad mayor del 20% del PEF es
diagnóstica de asma. Ante una crisis asmática, el PEF es mejor indicador de gravedad que los
signos clínicos. Además, permite valorar la respuesta al tratamiento.
