CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE LA VACUNA CONTRA EL SARS-CoV-2/COVID-19
CIUDAD __________ FECHA: DÍA ___ MES ___ AÑO ____ HORA: ______
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA
NOMBRES JULIAN ANDRES APELLIDOS BERNAL ROBLES
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: RC ___ TI ___ CC X CE ___ OTRO ___ NÚMERO 80829644
FECHA DE NACIMIENTO DÍA 0 MES 12 AÑO 1984 EDAD 36 años
NOMBRE DE LA EAPB RESPONSABLE Compensar EPS
INFORMACIÓN PREVIA
La vacunación es una forma segura y eficaz de prevenir enfermedades y salvar muchas vidas. En la actualidad el país dispone
de vacunas para proteger contra al menos 26 enfermedades, entre ellas, la difteria, el tétanos, la tos ferina, la poliomielitis, la
hepatitis, el cáncer de útero y el sarampión. En conjunto, estas vacunas salvan cada año millones de vidas en el mundo. Con la
aplicación de las vacunas las personas se protegen a sí mismas y a quienes las rodean.
La vacunación contra el SARS- CoV-2/COVID-19 reducirá la posibilidad de presentar la enfermedad. En esta etapa de la
emergencia, en la cual se inicia la aplicación de esta vacuna, se han reconocido beneficios y riesgos, que es importante que usted
conozca antes de dar el consentimiento para su aplicación.
Esta vacuna tiene aprobación de uso de emergencia y surtió los pasos para la validación científica y sanitaria que permite su
aplicación segura en humanos.
DATOS IMPORTANTES DE LA VACUNA (Por favor, leer con detenimiento. Puede formular preguntas)
Nombre de la vacuna a aplicar
VACUNA Y DOSIS
Esquema que tiene esta vacuna: Dos dosis o dosis única
CÓMO SE APLICA Administración vía intramuscular en el brazo (tercio medio del músculo deltoides).
Prevención de la enfermedad COVID-19, causada por el virus SARS-CoV-2.
BENEFICIOS Reducción de la severidad de la enfermedad en caso de presentarse.
Potencial protección del entorno familiar y los allegados.
Presentación de efectos adversos a corto y mediano plazo posterior a su aplicación como: dolor en el sitio
de inyección, dolor de cabeza (cefalea, articulaciones (artralgia), muscular (mialgia); fatiga (cansancio);
resfriado; fiebre (pirexias); enrojecimiento e inflamación leve en el lugar de la inyección; inflamación de los
RIESGOS
ganglios (linfadenopatía); malestar general; sensación de adormecimiento en las extremidades,
reacciones alérgicas leves, moderadas o severas.
Estos no se presentan en todas las personas.
A la fecha no se ha identificado otra medida farmacológica más eficaz que la vacunación para la
ALTERNATIVAS
prevención de la COVID-19.
EXPRESIÓN DE LA VOLUNTAD
De manera voluntaria, después de haber recibido información por el personal de salud, de manera clara, concreta, sencilla y en
términos acordes con mi condición, así como las explicaciones adecuadas, informo que comprendo los beneficios, riesgos,
alternativas e implicaciones de la aplicación de la vacuna que se me ofrece. De la misma manera, se me han indicado las
recomendaciones que debo seguir, de acuerdo con la información entregada por el laboratorio productor de la vacuna.
Entiendo que la suscripción de este documento constituye una expresión autónoma de mi voluntad, y que NO tiene por objeto
eximir de responsabilidad a las autoridades sanitarias o gubernamentales ni a las entidades que participaron en la aplicación de
Tipos de documentos de identidad: RC: Registro Civil, TI: Tarjeta de Identidad, CC: Cédula de ciudadanía, CE: Cédula de extranjería
la vacuna contra el SARS-CoV-2/COVID-19 de brindar la atención en salud que sea necesaria por la aparición de posibles
reacciones adversas no reportadas.
En consecuencia, decido ACEPTAR: que se me aplique la vacuna. NO ACEPTAR: que se me aplique la vacuna.
Firma:
Huella (en caso de que no sepa o no pueda firmar)
Razón por la que no firma:
En caso de requerirse, identificación y firma de quien tiene la patria potestad, la representación legal o la custodia:
Nombres Apellidos
Tipo de Identificación: RC TI CC CE otro número de
Firma
Identificación y firma del vacunador
Nombres Apellidos
Tipo de Identificación: RC TI CC CE otro número de
Firma
DATOS DE LA INSTITUCIÓN
INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS SALUD (IPS):
DEPARTAMENTO/DISTRITO: MUNICIPIO:
Nota: Cuanto se trate de menores de edad, deberá firmar el menor junto con la persona que tiene la patria potestad, la representación legal o la custodia. La
persona que no pueda o no sepa firmar podrá acudir a la firma a ruego, en los términos de ley.
Tipos de documentos de identidad: RC: Registro Civil, TI: Tarjeta de Identidad, CC: Cédula de ciudadanía, CE: Cédula de extranjería
