CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo __________________________________, madre del menor.
Manifiesta:
Que se tiene su consentimiento en la participación en una práctica
psicopedagógica a su hijo _______________________________ de _____
años___ meses de edad, llevado a cabo por la estudiante en la Lic. En Pedagogía
Julieta Garibay Sánchez, sexto cuatrimestre, bajo supervisión del docente a cargo
de determinado trabajo.
Que he sido informada de que la información aportada a la pedagoga durante el
proceso está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser
divulgada a terceras personas sin nuestro consentimiento expreso .
Que he sido informada que mi hijo será diagnosticado y evaluado a través de
baterías de pruebas psicológicas.
Que acepto como madre ser informada de los aspectos relacionados con el
proceso y con su evolución, manteniendo como confidenciales los datos que así
hayamos acordado previamente entre, mi hijo, la terapeuta y yo.
Que he sido informada y doy consentimiento a que mi hijo asista a _______
sesión/sesiones semanales de _____ minutos de duración.
En el caso de no ser posible la asistencia a alguna, lo comunicaremos con al
menos 24 horas de antelación.
Metepec, Edo de México a 08 de Julio de 2019
______________________________ _____________________________
Nombre y firma de la madre Nombre y firma de la interventora
ENTREVISTA A LOS PADRES
Nombre del niño(a): ___________________________________________
Fecha de nacimiento: __________________ Edad: ________
Nombre del padre: __________________________________Edad: ________
Centro de trabajo: _______________________ Teléfono: _____________
Grado escolar: ______________ Domicilio: ______________________________
Nombre de la madre: __________________________________Edad: _________
Centro de trabajo: __________________________Teléfono: ______________
Grado escolar: ____________Domicilio: _________________________________
HISTORIA SOCIAL EMBARAZO:
Lugar que ocupa el embarazo (____)
¿Cuántos embarazos tuvo antes que el niño? (_1_) (_2_) (_3_) (_4_) (_5_)
¿Ha tenido un aborto clínico o espontáneo? ______________
Especificar las causas.
______________________________________________________
¿A qué edad quedó embarazada? ___________
¿Usted deseaba tenerlo? ______
¿A qué tiempo le detectaron el embarazo? _______________
¿Asistió a consultas médicas para atender su embarazo? Especificar si tuvo
consulta especializada. _____________________________________________
¿Por qué? _____________________________________________________
¿Qué problemas tuvo durante el embarazo? Especificando todos los que puedan
causar daños, tiempo de gestación y medicamentos suministrados.
PARTO:
¿A los cuántos meses se le presentó el parto? _____
¿Qué tipo de parto tuvo? _________________________________
¿Recibió alguna preparación física y psicológica? _______
Exponga las causas_______________
¿Tuvo problemas en el parto? _________________________________________
¿Tuvieron que hacerle cesárea? _____
Causa_________________________________________
¿Qué tiempo duró el parto? ______
¿Fue inducido por suero o no? _________
¿Utilizaron instrumentos? ______
¿Cuál o cuáles? ____________________________________
¿Cómo quedó su estado de salud? ___________________________________
NACIMIENTO:
¿Qué posición traía el niño al nacer? cefálico ____podálico ____pelviano_______
¿Lloró al nacer? __
¿el llanto fue espontáneo o necesitó ser estimulado? ________________
¿por nalgadas u oxígeno? _______________
¿Qué color tenía al nacer? Cianótico ___anoxia ___íctero ____hipoxia ______
¿cuánto pesó? _____ ¿se lo entregaron enseguida? _____ Especificar si fue
demorado_________
DESARROLLO PSICOMOTOR:
¿Cuándo comenzó a agarrar los objetos? __________________
¿Extendía los brazos ante personas conocidas? _____________
¿Reaccionaba ante las personas extrañas? __________________
¿A qué edad sostuvo la cabeza? __________________________
¿A qué edad se sentó solo? ___________________________
¿Cuándo dio los primeros pasos? ___________________
LENGUAJE:
Precisar la etapa de balbuceo, tiempo.
¿Cuándo pronunció las primeras palabras? ___________________
¿Cuándo comenzó a utilizar frases? _________________________
¿Habló siempre sin dificultad? _____________________________
¿Utilizó mímica? ________________________________________
¿Cómo se hace entender actualmente? __________________________________
¿Comprende cuando le hablan? ________________________________________
¿Presentó tropiezos y vacilaciones al hablar? _____
¿Hasta qué edad? _________________
¿Con quién estaba mayor tiempo durante los primeros 3 años? _______________
¿Estimulaban su lenguaje? _____ ¿Cómo? _______________________________
ENFERMEDADES:
¿Padece de catarros frecuentes? ______
Especificar si presenta tratamiento con algún especialista (neurología, cardiología,
psiquiatría, etc.) Desde cuándo _______________________________________
ESCOLARIDAD:
¿Asistió a la guardería? _______
¿Cómo se adaptó? _________________________________________________
¿Qué opinión tenían las educadoras? ___________________________________
__________________________________________________________________
¿A qué edad comenzó a ir a la escuela? ________
¿Cómo fue su adaptación?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo es su conducta fuera y dentro del aula?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con sus compañeros?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Ha repetido algún grado escolar? _______
¿Tiene problemas con el aprendizaje? __________________________________
¿Qué actividad se le dificulta más y cuál prefiere? _________________________
¿Cómo ha sido la maestra y si ha tenido cambios de maestra o escuela? Explicar
cuántos y los motivos.
_________________________________________________________________
¿Asiste todos los días a la escuela? ________
¿Qué hace la maestra ante las dificultades del alumno? ___________________
¿Le pone tareas, dónde las hace y recibe ayuda? _____________
¿El niño cuida sus materiales? ___________________________________
CONDUCTA
¿Comprende las reglas del juego? ______________________________________
¿Necesita que los amigos lo orienten? __________________________________
¿Qué hace cuando no logra éxito o gana? ___________________________
¿Qué juegos prefiere? ________________________________________
¿Con quién prefiere jugar o estar? _____________________________________
¿Qué hace cuando desea algo? __________________________________
¿Cómo es con las personas mayores? _________________________________
Cuándo se le pregunta sobre algo sucedido ¿se ajusta a la verdad? _____
Dónde se mantiene más tiempo: en la calle ______o en la casa _______ ¿Se
aleja de la casa sin permiso? _________________________________________
¿A dónde, con quién, qué hace? ______________________________
¿Cómo reacciona cuando no lo complacen? _____________
¿Qué hace? _______________
¿Prefiere palabras obscenas? _____ ¿Practica la onicofagia? ________ (se
muerde las unas)
¿Ha traído algo al hogar que no es de su pertenencia? ____
¿Qué hace cuando tiene algún problema? _____________________________
¿A quién respeta más en el hogar? _______________________________
¿Quién lo castiga? __________ ¿De qué forma? ___________________
¿Cumple los castigos? _____________________________________________
¿Todos en el hogar le mantienen el castigo? ________________________
¿Cómo es con los hermanos? _______________________________________
ENTORNO FAMILIAR:
1) Relación de todas las personas que conviven con el niño, de mayor a
menor, especificando parentesco, nombre y apellidos, edad, centro laboral
o estudio, salario, grado escolar.
2) En caso de separación especificar desde cuándo, la edad del menor y si
continúan lazos afectivos entre los padres con el niño, especificar quien es
el responsable del menor.
ENTREVISTA AL NIÑO
¿Cómo te describirías? ______________________________________________
¿Qué es lo que más te gusta de ti? _____________________________________
¿Qué es lo que menos te gusta de ti? ___________________________________
Contexto familiar
¿Cómo describirías a tu familia? _______________________________________
¿Qué es lo que más te gusta de tu familia? _______________________________
¿Qué es lo que menos te gusta de tu familia?
__________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con tus padres?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con tus hermanos? (En caso de que los tenga)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Quién es la persona con la que más cercanía tienes en tu familia? ___________
¿qué te hace sentir triste? ___________________________________________
Contexto escolar
¿Cuál es tu asignatura favorita? ______________________________________
¿Qué opinas de la escuela? _________________________________________
¿Cómo te sientes en la escuela? ______________________________________
¿Quién es tu maestro favorito? ________________________________________
¿Tienes algún problema para entender lo que dice tu maestro (a)?
______________________________________________________
¿Qué es lo que más te gusta y lo que menos te gusta de la escuela?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿qué es lo que te distrae? ____________________________________________
¿tienes problemas para permanecer sentado cuando estas en el salón de clases?
____________________________________________________________
¿tienes problemas para copiar lo que el maestro escribe en el pizarrón?
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Contexto social
¿Cómo se llaman tus mejores amigos? __________________________________
¿Qué es lo que más te gusta hacer con tus amigos? ________________________
¿Qué actividades te gusta hacer en tu casa?
__________________________________________________________________
¿qué tipo de cosas te hacen sentir feliz? _________________________________
¿qué haces generalmente en sábado y domingo?
__________________________________________________________________
Intereses
¿Cuáles son tus pasatiempos favoritos?
_____________________________________________________
¿Qué es lo que más te gusta hacer? ___________________________________
¿qué haces en las tardes después de la escuela?
__________________________________________________________________
¿Qué te gustaría hacer cuando crezcas?
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¿practicas algún deporte? ____________________________________________
