Cuello Uterino:
Cervicitis, CIN,
Tumores Malignos
El cuello uterino es un sitio frecuente de infecciones del
tracto genital, como una diana de carcinogénos víricos y de
otro tipo; lo que puede llevar a carcinoma invasivo.
La infección constituye uno de los síntomas clínicos más
frecuentes en la práctica ginecológica.
La amenaza de cáncer potencial, no es obstante es central
para los programas de cribado con extensión del PAP y la
interpretación histológica de las muestras biopsias por
el anatomopatólogo.
El carcinoma cervical por sí solo es responsable en todo el
mundo del 5% de muertes por cáncer en mujeres
Inflamaciones
Cervicitis Aguda
Cervicitis Crónica
Cervicitis: las afecciones
inflamatorias del cuello uterino son
muy frecuentes y se asocian a
secreción vaginal purulenta.
La cervicitis se puede clasificar a su
vez como infecciosa o no
infecciosa.
Si bien la distinción es difícil por la
presencia de flora vaginal normal,
incluidos microorganismos casuales
aerobios y anaerobios,
estreptococos, estafilococos,
enterococos y Escherichia coli.
Los más importantes son Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, T. vaginalis, especies de
Candida, Neisseria
gonorrhoeae,VHS-2 (el agente
causante del herpes genital) y
algunos tipos de VPH, todos ellos de
frecuente transmisión sexual.
C. trachomatis es, con mucho, el
patógeno implicado con más
responsable de hasta el 40% de los
casos de cervicitis que se
encuentran en las consultas de
enfermedades de transmisión sexual
(ETS).
Cervicitis: La cervicitis inespecífica puede ser
aguda o crónica.
Cervicitis aguda: relativamente poco frecuente, solo afecta
a mujeres en el posparto y suele deberse a estafilococos
o estreptococos.
Cervicitis crónica: consiste en inflamación y
regeneración epitelial, procesos que, hasta cierto punto,
son habituales en todas las mujeres en edad fértil.
El epitelio cervical puede mostrar hiperplasia, así como
cambios reactivos en las mucosas, tanto en la
escamosa como en la cilíndrica.
Finalmente, el epitelio cilindrico sufre metaplasia
escamosa
Morfología:
Las características anatomopatológicas de la cervicitis aguda y
crónica comprenden:
1-Espongiosis epitelial (edema
intercelular)
2-Edema submucoso
3-Combinación de cambios epiteliales y estromales.
La cervicitis aguda se caracteriza por presencia de células
inflamatorias agudas (neutrófilos), erosión y cambio epitelial
reactivo o reparador.
La cervicitis crónica incluye inflamación mononuclear, con
linfocitos, macrófagos y células plasmáticas.
También puede haber necrosis y tejido de granulación.
Aunque la inflamación sola no es específica, algunos
patrones se asocian con ciertos organismos.
El HVS (herpes) se asocia con úlceras epiteliales (con
frecuencia con inclusiones intranucleares en las
células epiteliales) y un infiltrado linfocítico y clamidia
trachomatis con centros germinales linfoides y un
infiltrado plasmocítico prominente.
La espongiosis epitelial se asocia a trichomonas
vaginalis.
Tema de
examen
Biopsia de una cervicitis crónica con espongiosis en el epitelio
+infiltrado inflamatorio mononuclear abundante.
PAP Normal: células eosinofilias son superficiales y las mas
azules son intermedias y basales
Herpes en cervicitis con nucleaciones aparentes en el epitelio.
PAP (citología) de una cervicitis crónica: células mas agrandada +
infiltrado inflamatorio mononuclear
Biopsia de una cervicitis crónica donde se ve infiltrado
inflamatorio + sangrado + espongiosis leve
Infiltrado inflamatorio mononuclear al redor de una glandula
endocervical en una cervicitis crónica.
Cervicitis crónica: una glándula endocervical que ya sufre una
metaplasia pasando de epitelio cilindrio a epitelio escamoso
Recordar de relacionar con la espongiosis en la microscopia
Todos los cambios mencionados son más pronunciados en pacientes con
síntomas clínicos (cervicitis mucupurulenta)
Estos cambios pueden observarse en mujeres con cultivo negativo o
asintomática, lo que subraya la combinación del cultivo, evaluación clínica y
PAP.
PAP (citología) de cervicitis por Tricomonas vaginalis, el microorganismo
es de difícil visualización pos su tamaño (circulo rojo) tiene forma de
coma (vírgula)
PAP (citología) por Tricomonas vaginalis, el microorganismo es de difícil
visualización por su tamaño (circulo rojo) tiene forma de coma (vírgula) y
el puntillado visible son linfocitos
Gardnerella
Ollor fuerte de pescado, flujo mas
blanquecino
PAP de Gardnerela: Células con puntillado
como se estivesse empanado
Candidiasis: secreción en grumos
semejante a leche
Hifas de
candica
Actynomices
Bacteria
Anaerobia,
asociada al
uso de DIU, Parece
pode levar algodón de
a EPI azúcar
(algodao
doce)
Parece
algodón de
azúcar
(algodao
doce)
Pólipos
Endocervicales
✓
Son tumores inflamatorios relativamente inocuos que
se dan en el 2-5% de las mujeres adultas.
✓
Quizá la principal significación de los pólipos estriba en
la producción de un manchado o sangrado vaginal
irregular que suscita la sospecha de alguna lesión de
pronóstico sombrío.
✓
La mayoría de los pólipos se origina en el canal
endocervical y varían de masas pequeñas y sésiles
a masas de 5 cm que pueden sobresalir a través del
orificio cervical.
En la colposcopia se mira el polipo endocervical como una
protrusión que sale en dirección a vagina
Macroscopia del polipo endocervical: forma de hongo
(cogumelo)
✓
Todos son blandos casi mucoides, y se hallan compuestos
de estroma fibromixomatosa laxa que alberga glándulas
endocervicales dilatadas secretoras de moco y que con
frecuencia se acompaña de inflamación y de metaplasia
escamosa.
Tratamiento: extirpación quirúrgica
Polipo endocervical con epitelio cilindrico (no se visualiza bien en
la imagen, grandulas endocervicales y estroma mixomatoso
Polipo endocervical con epitelio cilindrico , grandulas
endocervicales y estroma mixomatoso y múltiples eritrocitos que
evidencia el sangrado común en esos casos
Neoplasia escamosa
intraepitelial cervical (CIN)
El PAP es efectivo en la prevención del cáncer cervical.
La mayoría de los cánceres se hallan precedidos por una
lesión precancerosa .
Puede existir en un estadio no invasivo hasta durante 20
años y se puede eliminar células anormales que pueden
detectarse en exámenes citológicos.
.
.
Estos cambios pre cancerosos deben ser vistos teniendo en
cuenta lo siguiente:
1 Representan un continuo cambio morfológico con límites
pocos claros
2 No invariablemente progresan a cáncer y pueden regresar
de modo espontáneo y el riesgo de persistencia y progresión
a cáncer aumenta la intensidad de cambio pre-canceroso.
. 3-Se asocian con papilomavirus y se encuentran tipos de
HPV de alto riesgo cada vez con mayor frecuencia en los
precursores de mayor grado.
Los pre canceres cervicales se han clasificado de muchas
maneras.
El sistema más antiguo es el de displasia/carcinoma in situ,
con la displasia leve en un extremo y la displasia
grave/carcinoma in situ en el otro.
Otra clasificación es la de neoplasia intraepitelial cervical
(CIN) en la que;
• Las displasias leves se denominan CIN I
• Las lesiones de alto grado /carcinoma in situ CIN II-III.
Morfología
En el extremo más bajo se hallan las lesiones que
con frecuencia son indistinguibles histologicamente de
los condilomas acuminados y pueden ser elevados
(acuminado) o macular (condiloma plano).
Microscópicamente estas lesiones exhiben típicamente:
1-Un aumento de tamaño nuclear
2 Hipercromasia en las células en las células epiteliales , lo
que implica efectos de la replicación vírica activa en las
células en maduración (efecto citopático vírico)
3 Los cambios nucleares pueden acompañarse de halos
citoplasmáticos (atipia coilocítica) con pocas
alteraciones en las células epiteliales.
Tales cambios se situan en la gama de CIN I. Con
frecuencia CIN I contiene abundantes ácidos
nucleicos de papilomavirus
Las lesiones elevadas acuminadas contienen HPV
de bajo grado
Las lesiones planas, contienen HPV de alto grado
CIN I: las atipias están en la base y presenta coilocitos
CIN I: las atipias están en
la base y presenta
coilocitos.
CIN I: las atipias están en la base y presenta coilocitos, en esa
imagen hay mas pleomorfismo
‘
’
CIN I: las atipias están en la base y presenta coilocitos en esa
imagen se ve una mitosis en estrella (literalmente)
Imagen acercada de un condiloma acuminado donde se ve la
coilocitosis.
El siguiente cambio en el espectro consta de
aparición de células atípicas en las capas más
bajas del epitelio escamoso, pero no obstante CIN II
con diferenciación persistente (pero anormal)
hacia capas de células escamosas
queratinizantes
Las células atípicas muestran una alteración en la
relación núcleo-citoplasmatica, variación del
tamaño nuclear, pérdida de polaridad, aumento
de figuras mitóticas que incluyen mitósis
anormales, ademas de hipercromasia; es decir
adoptan características de células malignas.
Estas lesiones se situan en la gama del CIN II
CIN II: las atipias celulares ya están allá de la capa basal pero
no tomo toda extensión del epitelio
A medida que la lesión evoluciona, hay pérdida progresiva de
diferenciación acompañada de una mayor atipia en las capas del
epitelio, hasta que queda totalmente reemplazada por células
atípicas inmaduras, y no exhibe diferenciación de superficie
(CINIII)
CIN II
Case
CIN III
CIN I
CIN III con pleomorfismos en toda extensión del epitelio incluso
en la glandula endocervical
CIN III con una glandula endocervical metaplasica
Las lesiones de CIN de bajo grado incluidos
condilomas muy probablemente no progresan,
mientras las lesiones que contienen grados mayores de
atipia celular se hallan en mayor riesgo.
No todas las lesiones comienzan como condiloma o
CIN I .
En cambio las lesiones del CIN II o CIN III, constituye
mayor riesgo de desarrollar un cáncer, cuando se
identifica. La progresión a carcinoma se puede
desarrollar desde unos pocos meses a más de 20
años.
HPV
PAP (citología) coilocitos en la imagen B y células con hipercromasia
en A
CIN I CIN II
CIN I: células con núcleos CIN II: los núcleos tiene
de mismo tamaño y con tamaño y formato variado
poca atipia (+ atipia)
CIN III Ca. Escamoso
CIN III: mas pleomorfismo CA escamoso: mitosis en
células con formatos y estrellas, células monstruosas
tamaños diferentes, sin formato típico.
núcleos muy agrandados y
binucleacion.
Adenocarcinoma
Adenocarcionoma: de muy difícil identificación por PAP, se ve mucina y células
en intento de formar glandulas
Carcinoma
Escamoso
Puede presentarse a cualquier edad, desde los 20
años hasta la senilidad
La incidencia máxima es entre los 40-45 años
Existe correlación entre el inicio temprano de
las actividades sexuales, y adquisión
temprana del HPV.
MORFOLOGIA:
El carcinoma cervical invasivo se manifiesta
en 3 patrones distintos:
1- Exofítico o fungoso
2- Ulcerativo
3- Infiltrante
Carcinoma de cuello uterino con patrón exofitico (tumor) (
mas común)
La variante más frecuente es el tumor exofítico que
produce una masa neoplásica que se proyecta por debajo
de la mucosa circundante.
El carcinoma cervical avanzado se extiende por
diseminación directa hasta alcanzar todas las
estructuras contiguas, como peritoneo, vejiga
urinaria, ureteres, recto y vagina
También se hallan afectados los ganglios distantes
Las metástasis se dan en hígado, medula ósea,
pulmones y otras estructuras
Microscópicamente: existen tres grandes categorías de
carcinoma escamocelular cervical, aunque abundan
mezclas y formas intermedias:
1-No queratinizante de células grandes 2-
Queratinizante
3-De células pequeñas
Este último debe distinguirse del carcinoma
neuroendocrino de células pequeñas, un tumor
morfológicamente similar al carcinoma de células pequeñas de
pulmón y que exhibe las características de diferenciación
neuroendocrina; para este fin pueden ser necesarios la
microscopía electrónica y la inmunohistoquímica
En el examen histológico el 95% de los carcinomas
escamosos están compuestos por células grandes
con patrones queratinizantes (bien diferenciado)
o no queratinizante (moderadamente
diferenciado)
Un pequeño subgrupo de tumores, menos del 5%
son carcinomas infrecuentes, carcinoma de
células pequeñas indiferenciados (carcinomas
neuroendócrinos o oat cell carcinoma –
carcinomas de células en avena), estos últimos
se asemejan estrechamente al carcinoma de
células pequeñas del pulmón,.
carcinoma de células pequeñas indiferenciados
(carcinomas neuroendócrinos o oat cell carcinoma –
carcinomas de células en avena),
Tienen mal pronóstico debido a la
temprana diseminación a los ganglios
linfáticos y por diseminación sistémica.
Estos tumores se asocian también con el
HPV 18
ESTADIFICACIÓN
DEL CÁNCER
CERVICAL
Estadio 0: carcinoma in situ (CINIII)
Estadio I: Carcinoma confinado a cuello
uterino:
Ia: Carcinoma pre clínico, es decir
diagnosticado sólo por microscopía.
Ia1: Invasión estromal no mayor de 3 mm de
profundidad y no más amplia de 7 mm
(denominado carcinoma microinvasivo)
Ia2: Máxima profundidad de la invasión del
estroma mayor a 3 mm y no mayor a 5 mm
tomada desde la base del epitelio, ya sea
superficie o glandular del que se origina la
invasión horizontal no es mayor de 7mm
Ib: Carcinoma histológicamente invasivo
confinado al cuello uterino
Estadio II: el carcinoma se extiende más allá del
cuello uterino, pero no hasta la pared pélvica. El
carcinoma afecta a la vagina pero no al tercio
inferior.
Estadio III: el carcinoma se ha extendido hasta
la pared pélvica. En la exploración no hay
espacio exento de cáncer entre el tumor y la
pared pélvica. El tumor afecta al tercio inferior de
la vagina.
Estadio IV: el carcinoma se ha extendido más
allá de la pelvis verdadera o ha afectado la
mucosa de la vejiga o recto. Este estadio incluye
obviamente los que tienen diseminación
metastásica.
‘
’
Carcionoma escamoso microinvasivo (estadio I)
‘
’
Carcinoma escamoso Invasivo estadio IV (invasión a
vejiga) y en dirección al recto
Carcinoma escamoso Invasivo estadio IV (invasión al recto)
‘
’
Carcinoma escamoso bien diferenciado, se ve las perlas
corneas.
‘
’
Carcinoma escamoso invasivo, se ve la invasión.
Curso Clínico y tratamiento:
Se puede dividir la prevención y el
control del cáncer cervical en varios
componentes:
• Uno incluye el cribado citológico y manejo de
anormalidades del extendido del PAP
• El diagnóstico histológico y la extirpación
de los pre-cánceres
• Extirpation quirúrgica de los cánceres
invasivos, radiación y quimioterapia
Para prevención el cribado PAP y colposcopía:
Colposcopía: se pueden observar patrón vascular
anómalo, en mosaico o punteado.
El patrón vascular anómalo de modo regular al cáncer
cervical invasivo.
En caso de visualizarse estas anormalidades deben ser
confirmadas con el examen histológico de una
biopsia.
PAP
Una vez que se ha confirmado los CIN se, los modos de
tratamiento dependen del estadio de la neoplasia, el
tratamiento de CIN I y procedimientos de crioterapia,
las lesiones precursoras incluye el
seguimiento con la extensión del PAP para
Láser , escisión con asa eléctrica (LEEP) y conización
para CIN II – CIN III.
Aunque los cánceres invasivos en fase muy temprana
(carcinomas microinvasivos), pueden tratarse mediante
conización sola, la mayoría de los cánceres invasivos
son tratados con histerectomía con disección de los
ganglios linfáticos y en lesiones avanzadas radiación.
Pronóstico y Supervivencia
• Dependen en gran medida del estadio en que se
encontra
• Los tumores neuroendócrinos de célula pequeña tienen
un mal pronóstico.
Aproximadamente la mitad de los cánceres
cervicales se desarrolla en mujeres que no fueron
sometidas a cribado
’
Tb o numero
de eosinófilos
en el tumor,
cuanto mas
peor
Adenocarcinoma
Entre el 10-25% de los carcinomas cervicales son
adenocarcinomas, carcinomas adenoescamosos,
carcinomas indiferenciados u otros tipos
histológicos raros.
Los adenocarcinomas se originan en las glándulas
endocervicales y con frecuencia estan precedidos por
una neoplasia intraepitelial glandular, denominado
adenocarcinoma in situ que tienen una frecuencia
aproximada 5 veces menor que el escamoso.
Una vez desarrollada la invasión los adenocarcinomas se
muestran macroscópicamente y se comportan como
lesiones de células escamosas, con excepción de la
asociación con HPV 18.
Los carcinomas adenoescamosos tienen los patrones
glandular y escamosos mezclados y se creen que se
originan de las células reservas mutipotenciales de
las capas basales del epitelio endocervical.
Tienen un pronóstico menos favorable que el carcinoma
escamoso similar.
Los adenocarcinomas de células claras de cuello uterino
en mujeres expuestas al DES (dietilbestrol), son similares a
los que se dan en la vagina.
Su relación con los papilomavirus es incierta.
Adenocarcinoma
Características morfológicas Los adenocarcinomas
primarios representan el 5-15% de todos los
carcinomas del cuello uterino
Se ha encontrado una asociación entre el uso a largo
plazo de anticonceptivos orales y el desarrollo de la
neoplasia cervical en pacientes jóvenes
Debido a su topografía, son más difíciles de
diagnosticar en las pruebas de Papanicolaou que los
carcinomas escamocelulares cervicales
El tumor no presenta características
macroscópicas distintivas
Microscópicamente:
El patrón más común es el de un patrón glandular bien
diferenciado con secreción de mucina, algunas de las
cuales se pueden filtrar en el estroma.
Sin embargo, el grado de diferenciación varía, y existen formas
mal diferenciadas.
La infección por VPH (en particular por los tipos 16 y 18) se
encuentra en la mayoría de los adenocarcinomas
endocervicales
El adenocarcinoma cervical se propaga directamente al
endometrio y la vagina, y metastatiza a los ganglios
regionales con un patrón de distribución similar al del
carcinoma escamocelular cervical.
También puede hacer metástasis a los ovarios, sobre todo
cuando se extiende al segmento uterino inferior
Es posible que algunos de los casos de adenocarcinoma
cervical combinado y el adenocarcinoma mucinoso de
ovario (y en ocasiones incluso el adenocarcinoma de
trompas) representen metástasis del tumor cervical a
estos órganos.
Las terapias preferidas para el adenocarcinoma cervical
son la radioterapia sola o una combinación de
radiación y la cirugía.
La incidencia de tumor residual en las muestras de
histerectomía es mucho mayor que para el
carcinoma escamocelular.
El pronóstico depende del:
1 Estadio clínico
2 La cantidad de tumor (según lo determinado por
el volumen del mismo)
3 3-Grado microscópico
4-El estado ganglionar.
En la mayoría de series, el pronóstico general ha sido
menos favorable que el de la contraparte
escamocelular.
‘
’
Adenocarcinoma de cuello: no hay diferencias macroscópicas para el
carcionoma escamoso
‘
’
Adenocarcinoma de cuello: igual a los otros, un patron papilar, se ve hipercromasia
evidente y pleomorfismo
‘
’
Adenocarcionoma del subtipo mucionoso (secretor de murcina)
