Brotes Epidemiológicos

Por Intoxicación con

Antinutrientes en el
Mundo

Investigador:

Maria Liliana tirado Barreto

Toxicología y Seguridad
Alimentaria
 aflatoxicosis

Las aflatoxinas son metabolitos secundarios producidos por hongos filamentosos del
género

Aspergillus, sobretodo A. Flavus y A. Parasiticus.

Son inodoras, insaboras e incoloras; en la naturaleza se pueden encontrar en muchos

cereales, semillas de oleaginosas, nueces de árboles y frutos deshidratados, son
susceptibles a contaminación en almacenamiento cuando la humedad está debajo del
valor normal y la temperatura es alta. Químicamente, son estables en los alimentos y
resistentes a la degradación bajo procedimientos de cocción normal. Es difícil eliminarlas
una vez que se producen.

Las aflatoxinas son un grupo de carcinógenos pertenecientes a la familia de las difurano

cumarinas, se clasifican en dos grandes grupos de acuerdo a su estructura química:

1era Serie: Difuro-cumaro-ciclo-pentanonas (AFB1, AFB2, AFB2A, AFM1, AFM2, AFM2A y

aflatoxicol)

2da Serie: Difuro-cumaro-lactonas (AFG1, AFG2, AFG2A, AFGM1, AFGM2, AFGM2A y

AFB3.

Estas dos principales especies de Aspergillus que producen aflatoxinas, son A. flavus que
origina únicamente aflatoxinas B1 y B2, y el A. parasiticus que puede producir aflatoxinas
B y G. Sin embargo, las más importantes son B1, B2, G1 y G2, distinguidos por su color
fluorescente bajo la luz ultravioleta (B: "blue", azul y G: "green", verde).1.

Fueron descubiertas en la década de 1960, luego de provocar un brote (Turkey X disease)

altamente letal en pavos en Inglaterra. En dicho brote, miles de aves murieron después de
consumir alimento balanceado conteniendo torta de maníes.
El principal hongo encontrado en la torta de maníes fue el Aspergillus flavus, dándole el
nombre a esta toxina.

En brotes de aflatoxicosis, una de las características más destacadas es la mala absorción

de alimento que se manifiesta por la presencia de partículas mal digeridas de alimento
balanceado en las excretas de las aves, fenómeno asociado con esteatorrea o aumento de
la excreción de lípidos. La esteatorrea presente en la aflatoxicosis puede ser severa, con
incremento de hasta diez veces del contenido de grasa en las heces. En pollos de
engorde, la esteatorrea está acompañada por una reducción en las actividades específicas
y totales de la lipasa pancreática, principal enzima digestiva de las grasas y por la
reducción de las sales biliares necesarias tanto para la digestión como para la absorción de
grasas, llevando a esteatosis hepática (hígado graso). Palidez de las mucosas y patas se
observan también en pollos y ponedoras que reciben alimento balanceado contaminado
con aflatoxinas. Esta pigmentación deficiente parece resultar de la menor absorción,
reducción en el transporte y deposición recidual de los carotenoides de la dieta, siendo la
aflatoxicosis identificada como “síndrome del ave pálida”.

La sensibilidad a los efectos tóxicos de las aflatoxinas varía considerablemente entre las
especies. Inclusive entre individuos de una misma especie, la relación dosis-respuesta
puede variar de acuerdo con raza, sexo, edad y composición de la dieta, entre otros
factores. Para muchas especies, los machos son más susceptibles que las hembras,
mientras que en general, la sensibilidad es acentuadamente mayor en los jóvenes que en
los adultos. La aflatoxina B1 (AFB1) está entre los más potentes carcinógenos conocidos
en los seres humanos. Su acción carcinogénica se basa en la biotransformación por el
sistema hepático microsomal P450 a AFB1-8,9-epóxido, un intermediario altamente
reactivo capaz de unirse a las proteínas, a los ácidos ribonucleico y desoxirribonucleico;
formando un compuesto estable con el N7 de los residuos guanil que puede causar
mutaciones en el codón 249 del gen p53 supresor de tumores. Esta alteración es
característica de varios carcinomas, especialmente del carcinoma hepático en el hombre.
La AFB1-8,9-epóxido forma uniones covalentes (aductos) con los residuos de guanina del
ADN, que se excretan por vía urinaria y pueden utilizarse como biomarcadores de
exposición en los grupos a riesgo de cáncer del hígado.
 EPIDEMIOLOGIA
En 1981 fue publicado un estudio clínico y patológico sobre un caso de Aflatoxicosis que
ocurrió en el oeste de la India (Estados de Rajasthan y Gujarat). El origen de la
intoxicación fue la ingestión de pan que había sido elaborado con harina procedente de
maíz enmohecido. El enmohecimiento de este cereal fue debido a un mal
almacenamiento con humedad elevada durante algunas semanas. Fueron analizadas un
gran número de muestras del alimento en cuestión y se encontraron tres estirpes de
Aspergillus flavus en el 85, 12 y 3% de las muestras, respectivamente. Fueron encontradas
las aflatoxinas B1 y G1. Las contaminaciones con aflatoxina B1 oscilaron en su mayoría
entre 0,01 y 0,6 mg/Kg (10 y 600 microgramos/Kg), sin embargo hubo dos muestras que
presentaron contaminaciones de 0,9 y 1,1 mg/Kg, respectivamente. La aflatoxicosis afectó
a más de 200 personas en una amplia área geográfica. Estas personas pertenecían a
familias de agricultores y los efectos producidos fueron extensivos a todas las edades en
ambos sexos.

La tasa de mortalidad fue significativa. La hepatoxicosis producida se caracterizó por una

fiebre alta, una rápida y progresiva ictericia y ascitis. Idénticos síntomas de hepatoxicosis
aparecieron en perros que vivían con las familias y que también ingirieron el alimento
contaminado. Las biopsias y autopsias de hígado en personas y animales, presentaban
similares características provocadas por la enfermedad. El 81% de los pacientes se
recuperó casi completamente dentro de las 2-8 semanas de dejar de comer el alimento
contaminado. El 10% de los pacientes también hospitalizados, murió en el hospital dentro
de las primeras 6 semanas con problemas cardiorrespiratorios y colapsos.
 CARACTERISTICAS CLINICAS EN LOS 200 PACIENTES

Síntomas y signos # PACIENTES %

SINTOMAS
Fiebre 172 86
Orina muy colorida 130 65
Vómitos 92 46
Edema de pies 30 15
SIGNOS
Ictericia 796 98
Hepatomegalia 156 78
Ascitis 148 74
Edema de pies 116 58
Esplenomegalia 68 44

En 1974 fue estudiado en el oeste de la India un caso de hepatoxicosis caracterizado por

ictericia, ascitis e hipertensión que afectó a unas 400 personas procedentes de familias de
agricultores. Un 20% de las muertes tuvo lugar pocas semanas después del aparecimiento
de la hepatoxicosis y en la mayoría de los casos, la causa de la muerte no fue atribuida a
una infección o bien a otras razones que no fueran las de haber consumido un maíz
contaminado con aflatoxina B1 en concentraciones que oscilaron entre 0,25 y 15,6 mg/Kg
(con una media de 6 mg/Kg). El 100% de los granos estaban contaminados con Aspergillus
flavus y la contaminación media con aflatoxina B1 que presentaba el maíz después de ser
cocinado fue de aproximadamente, 2 mg/Kg. Perros que comieron este mismo maíz,
murieron pocas semanas después de la ingestión del cereal contaminado.

EDAD, NUMERO DE PERSONASAFECTADAS Y MUERTASEN LA HEPATOXICOSIS DE 1974 EN

LA INDIA

EDAD(AÑOS) AFECTADOS MUERTOS

5 41 6
6-15 110 28
16-30 100 24
31 146 33
TOTAL 397 91

El caso más reciente de aflatoxicosis que ocurrió en 2004 en zonas rurales de Kenia afecto
a unas 317 personas y hubo unas 125 muertes, todo ello como consecuencia del consumo
de maíz y productos de maíz contaminados con aflatoxinas. En los distritos más afectados
fueron recogidas unas 350 muestras de alimentos y los análisis de esas muestras revelaron
que un 35% estaban contaminadas con niveles de aflatoxina superiores a 0,1 mg/Kg y un
7% tenía aflatoxina en concentraciones superiores a 1 mg/Kg. El distrito de Makueni ya
presentó numerosos casos de aflatoxicosis con una contaminación media del orden de
0,053 mg/Kg. En el distrito de Thika donde se presentaron muy pocos casos de
aflatoxicosis, la contaminación media fue de 0,0752 microgramos/Kg. La legislación sobre
aflatoxinas en Kenia, indicaba que la concentración máxima permitida era de 0,020 mg/Kg.

MEDIDAS DE CONTROL
La Unión Europea (UE) tiene legislación para estas micotoxinas en géneros alimenticios
para consumo humano y actualmente los niveles máximos admisibles están establecidos
en 0,05 µg/Kg (0,05 ppb) para AFM1 en leche (leche cruda, leche para la fabricación de
productos lácteos y leche tratada térmicamente) y varían entre 2 a 8 µg/Kg para AFB1 y de
4 a 15 µg/Kg para AFB1+AFB2+AFG1+AFG2, dependiendo de los diferentes géneros
alimenticios (maníes, frutos de cáscara, frutos secos y productos derivados de su
transformación, cereales y productos derivados de su transformación) tanto si son
utilizados para consumo humano directo o como para ingredientes de los productos
alimenticios. La legislación también incluye en estos géneros alimenticios, aquellos que
son sometidos a procesos de selección o bien a otros tratamientos físicos antes del
consumo humano directo o como ingredientes de productos alimenticios y tiene en
cuenta que esos procesos pueden reducir la concentración original de AFB1. Se especifica
también que esas concentraciones máximas admisibles se refieren a la parte comestible,
excluyendo pues la cáscara en los géneros alimenticios que la tienen. La legislación de la
UE también establece niveles máximos permitidos de, 5 µg/Kg para AFB1 y de 10 µg/Kg
para AFB1 + AFB2+ AFG1 + AFG2, en algunas especias.

En el caso de alimentos infantiles y alimentos elaborados a base de cereales para

lactantes y niños de corta edad y alimentos dietéticos destinados a usos médicos
especiales dirigidos específicamente a los lactantes, la concentración máxima permitida de
AFB1 es de 0,10 µg/Kg. En el caso de preparados para lactantes, preparados de
continuación (incluidas la leche para lactantes y la leche de continuación), y alimentos
dietéticos destinados a usos médicos especiales dirigidos específicamente a los lactantes,
la concentración máxima permitida de AFM1 es de 0,025 µg/Kg. Algunos países han
regulado su propia normatización. Así, mientras en los Estados Unidos es de máximo 15-
20 µg/Kg (o también ppm) en la mayoría de productos y de 0.5 µg/Kg en leche. La mayoría
de países latinoamericanos no tienen regulaciones o son muy laxos en la aplicación de
estos reglamentos. Colombia acepta hasta 50 ppm
 COLERA

Los Vibrios son un grupo de bacilos Gram negativos anaerobios facultativos y

fermentadores. En un principio, estos microorganismos se englobaron en la familia
Enterobacteriaceae y se separaron en la familia Vibrionaceae por la reacción positiva a la
oxidasa (Enzima citocromo oxidasa) y la presencia de flagelos polares. Estos
microorganismos se encuentran principalmente en el agua y son capaces de producir
enfermedad gastrointestinal. El género Vibrio ha sufrido un elevado número de
modificaciones a lo largo de los últimos años, y se han descrito o clasificado de nuevo
algunas de las especies menos frecuentes. En el momento actual, el género se compone
de más de 60 especies de bacilos curvados, de las que 10 ocasionan enfermedad en el ser
humano.

Especies de Vibrio que se asocian a enfermedad humana

ESPECIES ORIGUEN DE LA INFECCION ENFERMEDADES CLINICAS

V.ALGINOLYTICUS Agua salada Infección de heridas,
otitis externa
V. CHOLERAE Agua, alimentos Gastroenteritis
V.PARAHAEMOLICUTIS Crustáceos, agua salada Gastroenteritis, infección de
heridas, bacteriemia
V.VULNIFICUS Crustáceos, agua salada Bacteriemia, infección de
heridas, celulitis

Las más importantes son Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus y Vibrio vulnificus.
 LA FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA

Las especies de Vibrio pueden crecer en una variedad de medios sencillos con un amplio
intervalo de temperatura (de 14 °C a 40 °C). V. cholerae es capaz de desarrollarse en
ausencia de sal; la mayoría de las especies que son patógenas en el ser humano requieren
sal (especies halófilas). Los vibrios toleran un amplio intervalo de pH (p. ej., pH de 6,5 a 9),
aunque son sensibles a los ácidos gástricos. Los pacientes con reducción o neutralización
de la producción de ácidos gástricos son más vulnerables a las infecciones por este
género. La mayoría de los vibrios posee un único flagelo polar (a diferencia de los flagelos
perítricos presentes en la familia Enterobacteriaceae). Igualmente, poseen diversos pilis
que revisten una gran importancia para la virulencia del patógeno. Por ejemplo, las cepas
epidémicas de V. cholerae, el agente etiológico del cólera, sintetizan el pilus corregulado
por la toxina. La estructura de la pared celular de los vibrios también es relevante. Todas
las cepas cuentan con Iipopolisacáridos formados por lípido A (Endotoxina), polisacárido
central y una cadena lateral de polisacárido O. El polisacárido O se emplea para subdividir
en las especies de Vibrio en serogrupos: se han definido más de 140 serogrupos de V.
cholerae (01 - 0140), 7 serogrupos O de V. vulnificus y 13 serogrupos O de V.
parahaemolyticus. El interés que ha despertado este sistema de clasificaci n no es
meramente académico: los serogrupos 01 y 0139 del v. cholerae sintetizan la toxina del
cólera y se asocian a la aparición de epidemias de esta entidad. Por lo general, otras cepas
de esta especie no producen dicha toxina ni causan enfermedad epidémica. El serogrupo
01 de V. cholerae se subdivide, a su vez, en serotipos y biotipos. Se han reconocido tres
serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima. Las cepas pueden pasar del serotipo Inaba al
Ogawa, y el serotipo Hikojima representa un estado de transición que expresa antígenos
de los dos anteriores. Se han definido dos biotipos de V. cholerae 01: clásico y el Tor. Estos
biotipos se subdividen por sus diferencias fenotípicas y morfológicas. Se han referido siete
pandemias mundiales de V. cholerae. Las cepas causantes de la sexta pandemia mundial
correspondían al biotipo clásico, mientras que casi todas las implicadas en la séptima y
actual pandemia lo hacen al biotipo el Tor.
 PATOGENIA E INMUNIDAD
El genoma del bacterióago CTX (j) codifica los genes para las dos subunidades de la toxina
del cólera (cíxA y ctxB). Este genoma bacteriófago se une al pilus corregulado por la
toxina (tcp) y pasa al interior de la célula bacteriana, donde se integra en el genoma de V.
cholerae. El locus cromosómico de este bacteriófago lisogénico contiene, igualmente,
otros factores de virulencia: el gen ace para la enterotoxina accesoria del cólera, el gen zot
para la toxina de la zónula occludens y el gen cep para un factor de colonización. V.
cholerae 01 y 0139 poseen un gran número de copias de estos genes, cuya expresión se
encuentra bajo el control de genes reguladores (p. ej., regulador ToxR). La toxina del
cólera es una compleja toxina A-B semejante desde el punto de vista estructural y
funcional a la enterotoxina termolábil de Escherichia coli. Un anillo compuesto por cinco
subunidades B idénticas de la toxina del cólera se une a los receptores del gangliósido GMj
en la superficie de las células epiteliales intestinales. La porción activa de la subunidad A
se internaliza, interacciona con proteínas G que controlan la adenilciclasa y provoca la
conversión catabólica del Adenisin Trifosfato (ATP) en Adenosin Monofosfato cíclico
(AMPc), lo que origina la hipersecreción de agua y electrólitos. Los pacientes aquejados de
una infección grave llegan a perder hasta 1 litro de líquido por hora durante el período de
máxima actividad de la enfermedad. Está acusada pérdida de líquidos provocaría
normalmente la eliminación de los microorganismos del aparato digestivo; no obstante,
las células de V. cholerae son capaces de adherirse a la capa de células mucosas a través
de:

1. Las toxinas pilis correguladas que están codificadas por el complejo génico tcp, y

2. Las proteínas quimiotácticas codificadas por los genes cep. En consecuencia, el pilus
corregulado por la toxina es un elemento destacado tanto como receptor del fago
portador del gen de la toxina del cólera como de la adhesión a la mucosa que tapiza el
aparato digestivo. Las cepas no adherentes son incapaces de establecer una infección.
 En ausencia de la toxina del cólera, V. cholerae 01 aún provoca una diarrea significativa
por medio de la acción de la toxina de la zónula occludens y la enterotoxina accesoria del
cólera. Como su propio nombre indica, la toxina de la zónula occludens relaja las uniones
estrechas (zónula occludens de la mucosa del intestino delgado, lo que incrementa la
permeabilidad intestinal, mientras que la enterotoxina produce un aumento de la
secreción de líquido. A diferencia de otros serotipos distintos del 01, V. cholerae 0139
posee el mismo complejo de virulencia que las cepas 01. Por consiguiente, la capacidad de
las cepas 0139 para adherirse a la mucosa intestinal y sintetizar la toxina del cólera es
responsable de la producción de una diarrea acuosa semejante a la del cólera.

EPIDEMIOLOGUIA
Las especies de Vibrio, como V. cholerae, crecen de forma natural en los estuarios y en los
mares de todo el mundo. Todas las especies de Vibrio son capaces de sobrevivir y de
replicarse en las aguas contaminadas con una mayor salinidad. Los vibrios patógenos
pueden crecer rápidamente en aguas con crustáceos quitinosos, de ahí la asociación entre
las infecciones por Vibrio y el consumo de crustáceos. Las personas con infecciones
asintomáticas pueden ser también un importante reservorio de este microorganismo en
las zonas donde la enfermedad por V. cholerae es endémica. Han ocurrido siete grandes
pandemias de cólera desde 1817, lo que ha dado lugar a miles de muertes y a grandes
cambios socioeconómicos. Antes de esta fecha hubo casos esporádicos y epidemias, pero
la extensión mundial de la enfermedad sólo fue posible por los viajes intercontinentales.
La séptima pandemia, debida a V. cholerae 01 biotipo el Tor, comenzó en Asia en 1961 y
se extendió por África, Europa y Oceanía entre 1970 y 1980. En 1981, la cepa de la
pandemia se extendió hasta Perú, y posteriormente produjo enfermedad en la mayoría de
los países de Sudamérica y de Centroamérica, así como en EE.UU. y Canadá. En 1992
apareció una segunda cepa epidémica en India y se extendió rápidamente por toda Asia
hasta Europa y EE.UU. Esta cepa, V. cholerae 0139 Bengal, sintetiza la toxina del cólera y
comparte otras características con V. cholerae 01. Esta es la primera cepa no
perteneciente al serogrupo 01 capaz de producir enfermedad epidémica en adultos que
habían sido previ mente a infectados por la cepa 01 (lo que pone de manifiesto que no
confiere inmunidad protectora). El cólera se propaga a través del agua y la comida
contaminadas. La transmisión directa de una persona a otra es infrecuente debido al
elevado inoculo (p. ej. más de 108 microorganismos), que se necesita para producir la
enfermedad en un individuo con pH gástrico normal. En un individuo con aclorhidria o
hipoclorhidria, la dosis infecciosa apenas puede llegar a 103 a 105 microorganismos. El
cólera afecta a personas pertenecientes a comunidades con condiciones sanitarias
deficientes. Un efecto de las pandemias de cólera fue el reconocimiento del papel del
agua contaminada en la propagación de la enfermedad y de la necesidad de mejorar las
condiciones sanitarias para controlar la enfermedad. Las infecciones producidas por V.
parahaemolyticus, V. vulnificus y otros vibrios patógenos son consecuencia del consumo
de marisco cocinado incorrectamente, fundamentalmente ostras, o de la exposición a
agua de mar contaminada. V. parahaemolyticus constituye la causa más frecuente de
gastroenteritis bacteriana en Japón y el sudeste asiático, y es la especie de Vibrio
implicada más a menudo en la gastroenteritis en EE.UU. V. vulnificus no se aisla de
manera frecuente, aunque puede originar infecciones graves de heridas y se asocia a
elevada incidencia de desenlaces mortales. La gastroenteritis producida por los vibrios
ocurre durante todo el año debido a que las ostras están contaminadas con numerosos
microorganismos a lo largo del mismo. Por el contrario, la septicemia y las infecciones de
heridas por Vibrio se registran durante los meses cálidos, cuando el número de
microorganismos se multiplica en el agua del mar hasta alcanzar concentraciones muy
elevadas.
 TRATAMIENTO
Los pacientes con cólera se deben tratar de forma temprano mediante la reposición de
líquidos y electrólitos para impedir que la pérdida masiva de líquidos origine un shock
hipovolémico. El tratamiento antibiótico, aunque de valor secundario, puede reducir la
producción de exotoxina y eliminar con mayor rapidez el microorganismo. Los antibióticos
doxiciclina y tetraciclina son los fármacos de elección en los adultos, furazolidina se usa en
las mujeres embarazadas y trimetoprim/sulfametoxazol en los niños. Se ha observado que
las cepas 0139 de V. cholerae suelen ser resistentes a furazolidona y a
trimetoprim/sulfametoxazol. La gastroenteritis por V. parahaemolyticus suele ser una
enfermedad de resolución espontánea, aunque en los pacientes con infecciones graves se
puede administrar un tratamiento antibiótico junto a la reposición de líquidos y
electrólitos. Las infecciones de heridas y la septicemia por V. vulniflcus se deben tratar
precozmente con antibioterapia. La combinación de minociclina y una fluoroquinolona o
cefotaxima parece constituir el tratamiento dotado de mayor eficacia. Las personas
infectadas por V. cholerae pueden eliminar bacterias durante los primeros días de la
enfermedad aguda, por lo que representan importantes focos de nuevas infecciones.
Aunque no se ha descrito el estado de portador prolongado de V. cholerae, los vibrios se
desarrollan como células de vida libre en los reservónos de los estuarios y marinos. Tan
sólo la mejora de las condiciones sanitarias puede hacer posible un control eficaz de la
enfermedad. Esto implica el manejo adecuado de las aguas residuales, el uso de sistemas
de purificación para eliminar la contaminación de los abastecimientos de agua y la
introducción de las medidas adecuadas para evitar la contaminación de los alimentos. Se
han desarrollado diversas vacunas frente al cólera, ninguna de las cuales confiere
protección a largo plazo. Se están realizando ensayos de campo con una vacuna oral
formada por células totales inactivadas de V. cholerae combinadas con subunidades B. La
obtención de inmunidad parcial exige la administración de diversas dosis, y la protección
desaparece entre 2 y 3 años después de la vacunación. Se están estudiando otras vacunas,
entre ellas una vacuna atenuada. No se dispone de ninguna vacuna frente a las cepas
0139. Se ha utilizado también la profilaxis con tetraciclina para reducir el riesgo de
infección de los individuos que viajan a las zonas endémicas, pero esto no previene la
propagación del cólera. Debido a que la dosis infecciosa de V. cholerae es elevada, la
profilaxis antibiótica no suele ser necesaria en personas que tienen una higiene adecuada.
 LISTERIOSIS

La Listería monocytogenes es un patógeno facultativo intracelular que puede crecer en

los macrófagos, las células epiteliales y los fibroblastos en cultivo. Los estudios con
modelos animales han puesto de manifiesto que esta infección se inicia en los enterocitos
o en las células M de las placas de Peyer. Su entrada en las células no fagocíticas está
mediada por seis o más proteínas ricas en leucina, las internalinas (p. ej., InlA, InlB, InlC),
que interaccionan con los receptores glucoproteicos de la superficie de las células del
organismo anfitrión. Después de penetrar en las células, el pH ácido del fagolisosoma que
rodea a las bacterias activa una toxina bacteriana (Iisteriolisina O) y dos enzimas
diferentes de fosfolipasa C, lo que conlleva la liberación de las bacterias en el citosol de la
célula. Las bacterias se replican y posteriormente se mueven a través de la célula hasta la
membrana celular. Este movimiento está mediado por una proteína bacteriana, ActA, la
cual se localiza en la superficie celular en un extremo de la bacteria y coordina el
ensamblaje de la actina. Los extremos distales de la parte final de la actina permanecen
fijos mientras el ensamblaje ocurre en la zona adyacente al extremo de la bacteria. Por
tanto, la bacteria es empujada hacia la membrana celular, donde se forma una protrusión
(filópodo) que obliga a la bacteria a pasar a la célula adyacente. Una vez que la bacteria es
ingerida por la célula adyacente, se repite el proceso de lisis fagolisosómica, replicación
bacteriana y movimiento direccional. La entrada en los macrófagos después haber
atravesado las células que recubren el intestino conduce a las bacterias hasta el hígado y
el bazo, lo que produce la diseminación de la enfermedad. La inmunidad humoral es
relativamente poco importante en el desarrollo de las infecciones por L. monocytogenes.
Estas bacterias se pueden replicar en los macrófagos y moverse en el interior de las
células, evitando así la eliminación mediada por anticuerpos. Por este motivo, los
pacientes con deficiencias de la inmunidad celular, pero no de la humoral, son
especialmente susceptibles a las infecciones graves.
 EPIDEMIOLOGIA
L. monocytogenes se aisla de diversas fuentes ambientales y de las heces de mamíferos,
aves, peces, insectos y otros animales. Se cree que el microorganismo procede del suelo y
de la materia vegetal en descomposición. Se estima que una proporción comprendida
entre el 1% y el 5% de los individuos sanos son portadores fecales. Debido a que estos
microorganismos son ubicuos, es probable que la exposición y la colonización transitoria
ocurran en la mayoría de individuos. Se ha calculado que cada año se producen alrededor
de 2 500 infecciernes. No obstante, muchas infecciones de carácter leve no se registran.
Se han documentado algunos brotes extensos asociados al consumo de productos
alimentarios contaminados. Por ejemplo, un brote registrado en Francia en el año 1999,
comenzó durante la segunda quincena de Diciembre. Según un informe oficial, veintiséis
casos incluyendo 7 muertes fueron reportados, y quedo abierto a espara de más casos, ya
el periodo de incubacion es de 2 semanas, consecuente que mucha población estuvo
expuesta a las bacterias antes de que se llevase a cabo la retirada. La incidencia de la
enfermedad es también desproporcionada en las poblaciones de alto riesgo, como los
neonatos, los ancianos, las mujeres embarazadas y los pacientes con deficiencias graves
de la inmunidad celular (como receptores de trasplantes, aquejados de linfomas o del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]). El Ministerio de Salud emitió un
comunicado de prensa diciendo que la lengua de cerdo en gelatina se sospecha que el
origen del brote, sobre la base de los datos del estudio de casos y controles. Sin embargo,
el nombre de la marca aún no ha sido identificado y el Instituto Pasteur de París es la
detección de Listeria monocytogenes alimentos aísla para detectar el clon epidemia.
Desde principios de agosto de 1998 al 06 de enero 1999, al menos 50 casos causados por
una cepa rara de la bacteria L. monocytogenes, serotipo 4b, se informaron en los Estados
Unidos. Seis adultos muertos y 2 mujeres embarazadas tuvieron abortos espontáneos. El
vehículo para la transmisión fue identificado como hot-dogs y carnes procesadas
posiblemente producidos bajo diferentes nombres de marca de un fabricante. La
listeriosis humana es una enfermedad esporádica que se ve durante todo el año, aunque
su incidencia máxima ocurre en los meses más cálidos. Las epidemias focales y los casos
esporádicos de listeriosis se han asociado al consumo de leche contaminada, quesos poco
curados, carne poco hecha (p. ej., salchichas de pavo, carnes frías), vegetales crudos mal
lavados y repollo. Debido a que Listeria puede crecer en un amplio intervalo de pHs, así
como a temperaturas frías, los alimentos con un pequeño número de microorganismos
pueden presentar una notable contaminación tras un período prolongado de
refrigeración. Si la comida no está cocinada o lo ha sido de manera inadecuada (p. ej.,
preparación en el microondas de una carne de vaca o salchichas de pavo) antes de ser
consumida, puede aparecer la enfermedad. La tasa de mortalidad de las infecciones
sintomáticas por Listeria (20%-30%) es más alta que la de casi todas las restantes
toxoinfecciones alimentarias.

TRATAMIENTO
La Listeria en alimentos listos para el consumo se identificó como una prioridad para la
evaluación de riesgos por el Comité del Codex sobre Higiene de los Alimentos (CCFH) con
el fin de desarrollar una estrategia internacional para la reducción de la enfermedad a
partir de esta fuente. En respuesta, la OMS y la FAO están llevando a cabo evaluaciones de
los riesgos para la L. monocytogenes en alimentos listos para el consumo. En octubre de
2000, el informe preliminar de una consulta conjunta FAO / OMS sobre evaluación de
riesgos microbiológicos se entregó al CCFH y un informe final entregado en 2001.
Actualmente, la administración de penicilina o ampicilina, en monoterapia o combinadas
con gentamicina, es el tratamiento de elección frente a las infecciones por L.
monocytogenes. Listeria posee una resistencia natural a las cefalosporinas. Se puede
utilizar eritromicina en pacientes alérgicos a penicilina, pero se han observado resistencias
a trimetoprim y las tetraciclinas. La resistencia a las tetraciclinas se observó por primera
vez en 1988 y parece ir en aumento debido, en parte, al uso de antibióticos en el ganado.
También se ha descrito resistencia a aminoglucósidos. Se han identificado algunos genes
que codifican la resistencia a tetraciclinas y aminoglucósidos en los plásmidos conjugados
y en los transposones procedentes de enterococos. El aumento de la resistencia a
antibióticos es un motivo de preocupación y se debe seguir estrechamente. Debido a que
Listeria es ubicua y a que la mayoría de las infecciones son esporádicas, la prevención y el
control son difíciles. Las personas con riesgo alto de infección deben evitar comer
alimentos crudos o parcialmente cocinados de origen animal, quesos no curados y
vegetales crudos sin lavar. No se dispone de vacuna y no se ha estudiado la profilaxis
antibiótica en pacientes de alto riesgo.
 BOTULISMO

Clostridium botulinum, el agente etiológico del botulismo, engloba un grupo heterogéneo

de bacilos anaerobios formadores de esporas, de tamaño grande (0,6 a 1,4 x 3 a 20,2 µm)
y necesidades nutricionales exigentes. Al igual que sucede en el caso de la toxina del
tétanos, la toxina fabricada por C. botulinum es una proteína precursora de 150.000 Ka
formada por una pequeña subunidad (cadena ligera o cadena A) con actividad de
endopeptidasa de cinc y una subunidad no toxigénica de gran tamaño (cadena pesada o
cadena B). A diferencia de la neurotoxina del tétanos, la toxina de C. botulinum forma
complejos con proteínas no tóxicas que protegen a la neurotoxina durante su estancia en
el tubo digestivo (lo cual resulta innecesario para la toxina del tétanos). La porción
carboxilo-terminal de la cadena pesada de la toxina botulínica se une a receptores
específicos para el ácido siálico y para glucoproteínas (distintos de los ocupados por la
tetanoespasmina) de la superficie de neuronas motoras y estimula la endocitosis de la
molécula de la toxina. Asimismo, a diferencia de la tetanoespasmina, la neurotoxina de C.
botulinum permanece en la zona de unión neuromuscular. La acidificación del endosoma
estimula la liberación de la cadena ligera medida por la cadena pesada N-terminal. A
continuación, la endopeptidasa de la toxina inactiva las proteínas que intervienen en la
regulación de la acetilcolina, inhibiendo la neurotransmisión en las sinapsis colinérgicas
periféricas. Puesto que la excitación del músculo precisa de la presencia de acetilcolina, la
presentación clínica del botulismo es una parálisis flaccida. Como en el caso del tétanos, la
recuperación de la función tras un episodio de botulismo exige la regeneración de las
terminales neuronales.
 EPIDEMILOGIA
C. botulinum se suele aislar a partir del suelo y de las muestras de agua en todo el mundo
(cuadro 40-5). En EE.UU., las cepas del tipo A se encuentran fundamentalmente en los
terrenos neutros o alcalinos del oeste del río Misisipí; las cepas del tipo B se localizan
principalmente en los suelos orgánicos ricos de la región oriental del país; y las cepas del
tipo E se detectan solamente en los suelos húmedos. A pesar del frecuente aislamiento de
C. botulinum a partir de muestras edáficas, la entidad es infrecuente en EE.UU. Se han
identificado las cuatro formas siguientes de botulismo: 1) la forma clásica o botulismo
transmitido por los alimentos; 2) el botulismo del lactante; 3) el botulismo de las heridas,
y 4) el botulismo por inhalación. En EE.UU. se observan anualmente menos de 30 casos
de botulismo alimentario; la mayoría de los casos se asocia al consumo de conservas
preparadas en casa (toxinas de los tipos A y B), y alguna vez lo hacen con el consumo de
pescado en conserva (toxina tipo E). El alimento puede no parecer en mal estado, pero
incluso sólo con probarlo puede producirse un cuadro clínico completo. El botulismo del
lactante es más frecuente (aunque se describen menos de 100 casos cada año), y se ha
asociado al consumo de alimentos (fundamentalmente de miel) contaminados por
esporas de C. botulinum. La incidencia del botulismo de las heridas no se conoce, pero la
enfermedad es muy rara. El botulismo por inhalación supone un destacado motivo de
preocupación como consecuencia de la amenaza bioterrorista. La toxina del botulismo se
ha concentrado para su diseminación en forma de partículas transportadas por el aire
como arma biológica. Cuando se administra por esta vía, la enfermedad por inhalación se
caracteriza por su rápido comienzo y su alta mortalidad. Los pacientes con botulismo
transmitido por los alimentos suelen presentar un cuadro de debilidad y de mareo 1 o 2
días después del consumo del alimento contaminado. Los signos iniciales de la
enfermedad incluyen visión borrosa y pupilas fijas y dilatadas, xerostomía (indicador de
los efectos anticolinérgicos de la toxina), estreñimiento y dolor abdominal. No se observa
fiebre. La debilidad bilateral descendente de los músculos periféricos se desarrolla en
pacientes con enfermedad progresiva (parálisis flaccida), y la muerte se suele atribuir a la
parálisis respiratoria. Los pacientes conservan la sensibilidad durante toda la enfermedad.
A pesar del tratamiento agresivo, la enfermedad continúa su evolución como
consecuencia de la unión irreversible de la neurotoxina, lo cual inhibe la liberación de los
neurotransmisores excitatorios durante un período prolongado de tiempo. La
recuperación completa de los afectados necesita muchas veces meses o años, o bien la
regeneración de las terminaciones nerviosas afectadas vuelva a crecer. La mortalidad de
los pacientes con botulismo transmitido por los alimentos, que anteriormente se acercaba
al 70%, se ha reducido al 10% debido al perfeccionamiento del tratamiento
complementario, fundamentalmente en el abordaje de las complicaciones respiratorias.
 TRATAMIEMTO
Los pacientes con botulismo necesitan las siguientes medidas terapéuticas: 1)
tratamiento ventilatorio de soporte adecuado; 2) eliminación del microorganismo del
aparato digestivo mediante el uso de lavados gástricos y tratamiento con metronidazol o
penicilina, y 3) la administración de la antitoxina botulínica trivalente frente a las toxinas
A, B y E, la cual se une a las moléculas de toxina presentes en el torrente circulatorio. La
ventilación adecuada es muy importante para disminuir la mortalidad. No se desarrollan
concentraciones protectoras de anticuerpos después de la enfermedad, por lo que los
pacientes son vulnerables a nuevas infecciones. La enfermedad se previene mediante la
destrucción de las esporas de los alimentos (casi imposible por razones prácticas), al evitar
la germinación de las esporas (al mantener los alimentos en un pH ácido o almacenados a
una temperatura de 4 °C o menos), o la destrucción de la toxina preformada (todas las
toxinas del botulismo se inactivan al ser calentadas a una temperatura comprendida entre
60 °C y 100 °C durante 10 minutos). El botulismo infantil se ha asociado al consumo de
miel contaminada por esporas de C. botulinum, por lo que los niños menores de 1 año no
deberían consumir este producto
 HEPATITIS E

La hepatitis E es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis E, un virus

de ARN monocatenario positivo y sin cubierta. El virus se transmite principalmente a
través del agua de bebida contaminada. El resultado es por lo general una infección
autolimitada que se resuelve en 4-6 semanas, pero a veces se transforma en una forma
fulminante de hepatitis (insuficiencia hepática aguda) que puede conducir a la muerte. A
nivel mundial, cada año se registran aproximadamente 20 millones de nuevas infecciones
por hepatitis E. El virus de la hepatitis E se transmite principalmente por vía fecal-oral,
como consecuencia de la contaminación fecal del agua de bebida. Otras vías de
transmisión que también se han observado son:

• La transmisión alimentaria por ingestión de productos derivados de animales

infectados;

• La transmisión zoonótica de animales al ser humano;

• La transfusión de productos sanguíneos infectados;

• La transmisión vertical de una embarazada al feto. Aunque se considera que el huésped

natural del virus de la hepatitis E es el hombre, se han detectado anticuerpos contra ese
virus u otros estrechamente relacionados en primates y en varias otras especies animales.

La hepatitis E es una enfermedad transmitida por el agua, de ahí que haya habido brotes
importantes atribuidos a alimentos o agua contaminados. La ingestión de marisco crudo o
poco cocido es otra vía de infección en algunos casos esporádicos registrados en zonas
endémicas. Los factores de riesgo de la hepatitis E están relacionados con las deficiencias
de los sistemas de saneamiento en amplias zonas del mundo y con la diseminación del
virus causante a través de las heces.
SINTOMAS

El periodo de incubación tras la exposición al virus de la hepatitis E varía entre tres y ocho
semanas, con una media de 40 días. El periodo de contagio se desconoce. El virus de la
hepatitis E causa tanto casos agudos esporádicos como casos epidémicos. La infección
sintomática se da sobre todo en adultos jóvenes de 15 a 40 años. En los niños, la infección,
aunque frecuente, es generalmente asintomática o causa trastornos muy leves sin ictericia
(hepatitis anictérica), y no llega a diagnosticarse. Los signos y síntomas característicos de
la hepatitis son:

• ictericia (coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos, orina oscura y

heces pálidas);

• Anorexia (pérdida de apetito);

• Hígado agrandado y con dolor a la palpación (hepatomegalia);

• Dolor y dolorimiento abdominal;

• Náuseas y vómitos;

• Fiebre.

Estos síntomas son prácticamente indistinguibles de los sufridos en la fase aguda de

cualquier enfermedad hepática y suelen durar entre una y dos semanas. En raras
ocasiones la hepatitis E aguda se convierte en una hepatitis fulminante (insuficiencia
hepática aguda) que conduce a la muerte. Las tasas de mortalidad por hepatitis E en la
población general son de 0,5% - 4%. La hepatitis fulminante es más frecuente durante el
embarazo. Las embarazadas presentan un mayor riesgo de complicaciones obstétricas y
mortalidad por hepatitis E, que puede dar lugar a una tasa de mortalidad del 20% en esa
población en el tercer trimestre de la gestación. Se han notificado casos de hepatitis E
crónica en personas inmunodeprimidas. También se han observado casos de reactivación
de la enfermedad en pacientes inmunodeprimidos.

DIAGNOSTICO

Los casos de hepatitis E son clínicamente indistinguibles de otros tipos de hepatitis viral
aguda. El diagnóstico de la infección por el virus de la hepatitis E se basa por tanto en
general en la detección de anticuerpos específicos contra el virus en la sangre. Otras dos
pruebas diagnósticas exigen instalaciones especializadas de laboratorio y se utilizan solo
en estudios de investigación. Se trata de: la reacción en cadena de la polimerasa con
retrotranscriptasa (RT–RCP), para detectar el ARN vírico;
• la microscopia inmunoelectrónica, para detectar el virus. Se debe sospechar hepatitis E
en los brotes epidémicos de hepatitis transmitidas por el agua que se declaran en los
países en desarrollo, especialmente cuando la enfermedad es más grave en las mujeres
embarazadas, o si se ha descartado la hepatitis A.

TRATAMIENTO
No existe ningún tratamiento que pueda alterar el curso de la hepatitis aguda. La
prevención es la medida más eficaz contra la enfermedad. Como la enfermedad suele ser
autolimitada, por lo general no se requiere hospitalización. Sí se requiere hospitalización,
en cambio, en los casos de hepatitis fulminante, y se debe considerar también esa
posibilidad en el caso de las embarazadas infectadas. El riesgo de infección y transmisión
se puede reducir:

• garantizando la calidad de los sistemas públicos de suministro de agua;

• estableciendo sistemas adecuados de eliminación de los residuos sanitarios. A nivel

individual, el riesgo de infección se puede reducir:

• adoptando prácticas higiénicas como lavarse las manos con agua salubre, sobre todo
antes de manipular alimentos;

• evitando beber agua o consumir hielo de pureza desconocida;

• evitando el consumo de marisco crudo y de frutas o verduras crudas que no estén

peladas o que hayan sido preparadas por personas que vivan en países de alta
endemicidad o hayan viajado por ellos. En 2011 se registró en China la primera vacuna
concebida para prevenir la infección por el virus de la hepatitis E. Aunque no está
disponible a nivel mundial, se podría llegar a suministrar en varios otros países.

DIRECTRICES PARA LA ADOPCIONDE MEDIDAS ANTE UNA EPIDEMIA

En caso de epidemia, la OMS recomienda:

• determinar el modo de transmisión;

• identificar la población especialmente expuesta a la infección;

• eliminar una fuente corriente de infección;

• mejorar las prácticas en materia de saneamiento e higiene para eliminar la

contaminación fecal de los alimentos y el agua.
RESPUESTA DE LA OMS

La OMS está trabajando en los siguientes ámbitos para prevenir y controlar las hepatitis
virales:

• Sensibilización, promoción de alianzas y movilización de recursos;

• Políticas basadas en la evidencia y datos para la acción;

• Prevención de la transmisión; y

• Pruebas, atención y tratamiento.

La OMS organiza además el 28 de julio de cada año el Día Mundial contra la Hepatitis,
para fomentar el conocimiento y comprensión de las hepatitis virales.