N°
ESTABLECIMIENT SEXO
NOMBRES APELLIDOS HOJ N° HISTORIA CLÍNICA
O (M-F)
A
HPGL MARÍA JULIA GUZMÁN GUAMÁN F 1 0501565071
1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
PACIENTE FEMENINA DE 53 AÑOS, NACIDO Y RESIDENTE EN SALCEDO, CASADA, MESTIZA, INSTRUCCIÓN SECUNDARIA,
QUEHACERES DOMÉSTICOS, GRUPO SANGUÍNEO DESCONOCE.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: NO REFIERE
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: NO REFIERE
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: NO REFIERE
ALERGIAS: NO REFIERE
MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR EN CADERA
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 5 HORAS UNA ACCIDENTE DE TRÁNSITO
(VOLCAMIENTO DE BUS) SUFRE POLITRAUMA SIN PERDIDA DE LA CONCIENCIA, DOLOR A NIVEL DE ANTEBRAZO
IZQUIERDO, TÓRAX Y PELVIS MÁS INCAPACIDAD FUNCIONAL POR LO QUE ES LLEVADA AL HOSPITAL DE SALCEDO
POR EL ECU 911 DE DONDE ES TRANSFERIDA A ESTA CASA DE SALUD.
EXAMEN FÍSICO: PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL, HIDRATADA, GLASGOW: 15/15 OCULAR 4 VERBAL 5
MOTOR 6 TÓRAX: DOLOR A LA DIGITOPRESIÓN A NIVEL DE 4TA Y 5TA COSTILLA DERECHA EN LÍNEA AXILAR
ANTERIOR Y 5TA Y 6TA COSTILLA A NIVEL DE LÍNEA MEDIA AXILAR ANTEBRAZO IZQUIERDA: LIMITACIÓN DE LA
PRONOSUPINACIÓN COMO EXTENSIÓN CONSERVADA PELVIS: SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD A LA COMPRESIÓN
AXIAL Y ANTEROPOSTERIOR, CADERA FLEXIÓN DOLOROSA SOBRE TODO EN LADO DERECHO, RESTO DE
MOVIMIENTO CONSERVADO PERO DOLOROSO, MUSLO DERECHO LACERACIÓN EN CARA ANTEROLATERAL A NIVEL
DE TERCIO MEDIO, PIERNA DERECHA ESCORIACIÓN EN CARA ANTERIOR TERCIO MEDIO, NEUROVASCULAR
CONSERVADO.
2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
18/12/2020: PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA CON SIGNOS DE INESTABILIDAD PÉLVICA, AL
MOMENTO PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL, HIDRATADA, GLASGOW: 15/15 OCULAR 4 VERBAL 5 MOTOR
6, PACIENTE PERMANECE EN OBSERVACIÓN POR PARTE DE CIRUGÍA Y TRAUMATOLOGÍA
19/12/2020: PACIENTE POLITRAUMATIZADA, ÁLGICA, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE QUE SE MANTIENE BAJO
MEDICACIÓN Y QUE POR EL MOMENTO NO AMERITA CIRUGÍA URGENTE, MANTIENE OXIGENO SUPLEMENTARIA POR
SATURACIONES BAJAS LA ÚLTIMA QUE REGISTRA ES 90% A 2 LITROS DE OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CÁNULA
NASAL, POR PARTE DE CIRUGÍA GENERAL SE VALORA CON RAYOS X DE TÓRAX SIN SIGNOS PARA INDICAR TUBO
TORÁCICO, RADIOGRAFÍA DE TÓRAX SE EVIDENCIA LEVE CONTUSIÓN POR LO QUE SE DECIDE EL ALTA POR PARTE DE
CIRUGÍA
20/12/2020: PACIENTE CON DATOS DE DOLOR QUE HA DISMINUIDO TRAS COLOCACIÓN DE ANALGESIA DURANTE SU
ESTADÍA, PERMANECE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE MANTENIÉNDOSE EN OBSERVACIÓN EN DEPENDENCIA A SU
PRONÓSTICO, MANTIENE OXIGENO SUPLEMENTARIO EN ESPERA DE RESOLUCIÓN
21/12/2020-22/12/2020: PACIENTE PERMANECE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE MANTIENE NECESIDAD DE
OXIGENO SUPLEMENTARIO PARA SATURAR MAS DEL 90% CON BUENA TOLERANCIA AL DOLOR
23/12/2020: PACIENTE QUIEN ES INTERCONSULTADA A NEUMOLOGÍA NO AUTORIZA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
DEBIDO A QUE PRESENTA UN CUADRO COMPATIBLE CON HEMOTÓRAX POR SU REQUERIMIENTO QUIRÚRGICO Y
ANTECEDENTE DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO PARA DESCARTAR EL CUADRO SE HACE TORACOCENTESIS GUIADA POR
ECO EN EL CUAL SE EVIDENCIA LÍQUIDO HEMÁTICO 5 ML POR LO QUE SE SOLICITA COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICO
POR PARTE DE CIRUGÍA GENERAL.
24/12/2020: PACIENTE PERMANECE ÁLGICA REGISTRA SIGNOS VITALES, TENSIÓN ARTERIAL: 120/65 MMHG FRECUENCIA
CARDIACA 88 LATIDOS POR MINUTO SATURACIÓN DE OXIGENO: 93 PORCIENTO CON 2 LITROS DE OXIGENO POR
CÁNULA NASAL. TUBO TORÁCICO EN HEMITÓRAX DERECHO CON SECRECIÓN DE LÍQUIDO HEMÁTICO
25/12/2020: PACIENTE PERMANECE EN CONDICIONES REGULARES CON APOYO DE OXIGENOTERAPIA, SE MANTIENE A
LA ESPERA DE RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA, TUBO TORÁCICO PRODUCTIVO CON CARACTERÍSTICAS DE LIQUIDO
HEMÁTICO. SE MANTIENE CON CURACIONES Y CON ANALGESIA.
26/12/2020: PACIENTE PERMANECE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, TUBO TORÁCICO NO PRODUCTIVO, CONTINUA
CON DEPENDENCIA DE OXIGENO CON BUENA TOLERANCIA AL DOLOR EN ESPERA DE RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA.
27/12/2020: PACIENTE EN CONDICIONES ESTABLES CON TERAPIA RESPIRATORIA Y ANTIBIOTICOTERAPIA CON BUENA
TOLERANCIA AL DOLOR. TUBO TORÁCICO NO PRODUCTO POR LO QUE SE DECIDE RETIRAR.
28/12/2020: PACIENTE CON BUENA MECÁNICA RESPIRATORIA SIN APOYO DE OXIGENO POR PARTE DE NEUMOLOGÍA NO
SE CONTRAINDICA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
29/12/2020: PACIENTE EN QUIEN SE REALIZA REDUCCIÓN ABIERTA MAS FIJACIÓN INTERNA CON PLACA DE RADIO
IZQUIERDO CON HALLAZGOS DE FRACTURAD DE TERCIO PROXIMAL DE RADIO IZQUIERDO MAS HEMATOMA
FRACTURAL, ACTO QUIRÚRGICO SIN NINGUNA COMPLICACIÓN.
30/12/2020-31/12/2020: PACIENTE EN CONDICIONES DE ALTA PERMANECE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE CON BUENA
TOLERANCIA AL DOLOR.
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
18/12/2020: BIOMETRÍA HEMÁTICA: GB 11.73 EOS 0.3 NEU 82.0 LIN 11.1 GLUCOSA 139.0 EMO: DENSIDAD 1.020 PH 5
PROTEÍNAS 30 SANGRE + LEUCOCITOS + HEMATÍES 8-10 PIOCITOS 10-12 CÉLULAS EPITELIALES 4- 5 BACTERIAS +.
22/12/2020: QUÍMICA SANGUÍNEA: CREATININA 0.6 UREA 31.2 ELECTROLITOS: NA 141.8 K 3.14 CL 102.6. BIOMETRÍA
HEMÁTICA: GB 5.16 BAS 0.6 EOS 2.7 NEU 57.9 LIN 31.6 MON 7.2 HEMATOCRITO 29.1 HEMOGLOBINA 9.60 GR 3.30
PLAQUETAS 229. TTP 21.30 TP 10.80 INR 0.90
23/12/2020: CITOQUÍMICO DE LIQUIDO PLEURAL: CONTAJE DE LEUCOCITOS: 540, POLINUCLEARES: 50%,
MONONUCLEARES 50%. TINCIÓN DE GRAM: ESCASOS COCOS GRAM POSITIVOS.
25/12/2020: ELECTROLITOS: NA 142.29 K 3.75 CL 100.37
28/12/2020: BIOMETRÍA HEMÁTICA: GB 6.14 BAS 0.5 EOS 3.1 NEU 63.9 LIN 24.8 MON 7.2 HEMATOCRITO 32.4
HEMOGLOBINA 10.40 GR 3.60 PLAQUETAS 207.
EPICRISIS (1)
4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
INGRESO/HOSPITALIZACIÓN
1. SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% 1000 MILILITROS PASAR A 60 MILILITROS HORA (1 DOSIS) 18/12/2020
2. TRAMADOL 50 MILIGRAMOS ENDOVENOSOS EN ESTE MOMENTO (1 DOSIS) 18/12/2020
3. METOCLOPRAMIDA 10 MILIGRAMOS ENDOVENOSO ESTE MOMENTO (1 DOSIS) 19/12/2020
4. KETOROLACO 30 MILIGRAMOS ENDOVENOSO CADA 12 HORAS (1 DOSIS) 19/12/2020
5. TRAMADOL 50 MILIGRAMOS ENDOVENOSO CADA 8 HORAS (12 DOSIS) 19/12/2020-22/12/2020
6. METOCLOPRAMIDA 10 MILIGRAMOS ENDOVENOSO CADA 8 HORAS (12 DOSIS) 19/12/20-22/12/2020
7. ENOXAPARINA 40 MILIGRAMOS SUBCUTÁNEO CADA DÍA (4 DOSIS) 19/12/2020-22/12/2020
8. SOLUCIÓN SALINA AL 09% 1000 MILILITROS ENDOVENOSO CADA 24 HORAS (4 DOSIS) 19/12/2020-22/12/2020
9. KETOROLACO 30 MILIGRAMOS ENDOVENOSOS CADA 8 HORAS (11 DOSIS) 18/12/2020-22/12/2020
10. PARACETAMOL 1 GRAMO ENDOVENOSO CADA 8 HORAS (3 DOSIS) 19/12/2020-20/12/2020
11. SOLUCIÓN SALINA 0.9% 1000 MILILITROS EN 24 HORAS (2 DOSIS) 22/12/2020-23/12/2020
12. TRAMADOL 50 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 8 HORAS (2 DOSIS) 23/12/2020
13. METOCLOPRAMIDA 10 MILIGRAMOS ENDOVENOSO CADA 8 HORAS (5 DOSIS) 23/12/2020-24/12/2020
14. KETOROLACO 30 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 8 HORAS (3 DOSIS) 22/12/2020 23/12/2020
15. NEBULIZACIÓN SOLUCIÓN SALINA 2 MILILITROS MÁS SALBUTAMOL 1 MILILITRO CADA 6 HORAS (3 DOSIS)
22/12/2020-23/12/2020
16. TRAMADOL 100 MILIGRAMOS ENDOVENOSO CADA 8 HORAS (3 DOSIS) 23-/12/2020-24/12/2020
17. AMOXICILINA MAS ACIDO CLAVULÁNICO 1.2 GRAMOS INTRAVENOSOS CADA 12 HORAS (3 DOSIS) 23/12/2020-
24/12/2020
18. NEBULIZACIÓN 2 MILILITROS DE SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% MÁS 1 MILILITRO DE SALBUTAMOL MAS 2
MILILITROS DE BROMURO DE IPRATROPIO CADA 6 HORAS (16 DOSIS) 23/12/2020-27/12/2020
19. SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% 1000 MILILITROS ENDOVENOSO MAS UNA AMPOLLA DE POTASIO 24 HORAS (4
DOSIS) 23/12/2020-26/12/2020
20. TRAMADOL 100 MILIGRAMOS INTRAVENOSOS CADA 8 HORAS (10 DOSIS) 24/12/2020-27/12/2020
21. METOCLOPRAMIDA 10 MILIGRAMOS ENDOVENOSO CADA 8 HORAS (10 DOSIS) 24/12/2020-27/12/2020
22. AMOXICILINA MAS ACIDO CLAVULANICO 1.2 GRAMOS INTRAVENOSO CADA 12 HORAS (7 DOSIS) 24/12/2020-
27/12/2020
23. KETOROLACO 30 MILIGRAMOS ENDOVENOSO CADA 12 HORAS (3 DOSIS) 25/12/2020-26/12/2020
24. PARACETAMOL 1 GRAMO VÍA ORAL CADA 8 HORAS (7 DOSIS) 25/12/2020-27/12/2020
25. SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% 1000 MILILITRO ENDOVENOSO MAS UNA AMPOLLA DE POTASIO PASAR 40
MILILITROS HORA (1 DOSIS) 27/12/2020
26. AMOXICILINA MAS ACIDO CLAVULÁNICO 1.2 GRAMOS INTRAVENOSO CADA 12 HORAS (5 DOSIS) 28/12/2020-
30/12/2020
27. NEBULIZACIONES CON SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% 2 MILILITROS MÁS SALBUTAMOL MAS BROMURO DE
IPRATROPIO 2 MILILITROS CADA 8 HORAS (10 DOSIS) 27/12/2020-30/12/2020
28. SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% 1000 MILILITROS INTRAVENOSO CADA 24 HORAS (3 DOSIS) 27/12/2020-
29/12/2020
29. CEFAZOLINA 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA 8 HORAS (1 DOSIS) 30/12/2020
30. BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS (3 DOSIS) 30/12/2020-31/12/2020
31. TRAMADOL 50 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 8 HORAS (3 DOSIS) 30/12/2020-31/12/2020
32. CEFALEXINA 100 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 6 HORAS (4 DOSIS) 30/12/2020-31/12/2020
ALTA
1. IBUPROFENO 400 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 8 HORAS POR 5 DÍAS (15 DOSIS)
2. CONTROL POR CONSULTA EXTERNA
PRE= PRE=
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVO PR DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVO PR DE
5 CIE DEF 6 CIE
INGRESO DEF= E EGRESO DEF= E F
DEFINITIVO DEFINITIVO
1 FRACTURAS MÚLTIPLES DE X 1 FRACTURAS MÚLTIPLES DE S22 X
COSTILLAS S224 COSTILLAS 4
2 FRACTURAS MÚLTIPLES DE LA X 2 S32 X
COLUMNA LUMBAR Y PELVIS S327 FRACTURA DE PELVIS 7
OCUPANTE DE BUS LESIONADA
POR COLISIÓN CON OBJETO
3 FIJO O ESTACIONADO: X 3 X
PASAJERO LESIONADO EN FRACTURA DE DIÁFISIS DE S52
ACCIDENTE DE TRÁNSITO B776 RADIO IZQUIERDO 3
4 4 FRACTURA DE TERCIO MEDIO S42 X
DE CLAVÍCULA 0
OCUPANTE DE BUS LESIONADA
POR COLISIÓN CON OBJETO
5 FIJO O ESTACIONADO: X
PASAJERO LESIONADO EN B77
ACCIDENTE DE TRÁNSITO 6
7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONÓSTICO
PACIENTE CON BUENA EVOLUCIÓN CLÍNICA Y QUIRÚRGICA POR LO QUE SE CONSIDERA SU ALTA.
8 MÉDICOS TRATANTES
PERIODO DE
NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDIGO
RESPONSABILIDAD
1 18/12/2020 – 31/12/2020
DR. JUAN CARLOS VILLALBA TRAUMATOLOGÍA
2 18/12/2020 – 31/12/2020
DR. PAÚL PROAÑO TRAUMATOLOGÍA
3
4
DISCAPACID DEFUNCIÓN
ALTA ASINTOM RETIRO DÍAS DE
X AD MENOS DE 48 1
DEFINITIVA ÁTICO AUTORIZADO ESTADA
MODERADA HORAS 4
ALTA DISCAPA DEFUNCIÓN DÍAS DE
DISCAPACID RETIRO NO
TRANSITOR CIDAD MAS DE 48 INCAPACIDA
AD GRAVE AUTORIZADO
IA LEVE HORAS D
FECH 31/12/20 NOMBRE DEL DR. PAÚL FIRM NÚMERO DE
HORA
A 201 12:00 PROFESIONAL PROAÑO A HOJA
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 IRM. MENA EPICRISIS (2)
