LIC.
EN INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA
TRABAJO INTEGRADOR FINAL – AVANCES E INNOVACIÓN EN
CIRUGÍA
Profesor titular: Dr. Juan Viaggio
Profesor adjunto: Dr. Pedro Olaciregui
Profesora adjunta: Lic. Valeria Nicolino
Tema: T.A.V.I (Implante valvular aórtico transcatéter)
Alumnos: Alegre, Naila
Cardozo, Josefina
Chaile, Emiliano
Copaico, Lisette
Correa, Florencia
Rodriguez Martini, Vera
AÑO 2020
TABLA DE CONTENIDO
TABLAS DE SIGLAS Y ABREVIATURAS........................................................................................1
INTRODUCCIÓN.................................................................................................................................. 2
DESARROLLO...................................................................................................................................... 3
Implante valvular aórtico transcatéter......................................................................................... 3
Reseña histórica.............................................................................................................................. 3
Anatomía........................................................................................................................................ 3
Estenosis aórtica............................................................................................................................. 4
Tratamientos.................................................................................................................................. 4
Cuadro comparativo.......................................................................................................................... 5
Beneficios............................................................................................................................................ 6
CONCLUSIONES.................................................................................................................................. 8
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................................... 9
TABLAS DE SIGLAS Y ABREVIATURAS
TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation (Implante valvular aórtico
transcatéter)
TAVR Transcatheter Aortic Valve Replacement (Reemplazo valvular aórtico
transcatéter)
SAVR Surgical Aortic Valve Replacement (Reemplazo valvular aórtico
quirúrgico): hace referencia a la cirugía convencional
EAo Estenosis aórtica
TAC Tomografía axial computada
1
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de la cirugía cardíaca ha sido permanente y sostenido a lo largo de la
historia. En los últimos años el desarrollo de técnicas como la cirugía sin bomba y la
mínima invasiva, han permitido disminuir el nivel de agresión quirúrgica, con la
consiguiente menor respuesta inflamatoria y complicaciones. El Implante Transcatéter de
Válvula Aórtica (TAVI), conocido como Reemplazo Valvular Percutáneo (TAVR), es un
procedimiento mínimamente invasivo, tiene resultados favorables en pacientes que ya han
recibido un reemplazo de válvula y no funcionó adecuadamente. Hoy se utiliza no sólo en
pacientes de alto riesgo, que no pueden enfrentar una cirugía de reemplazo tradicional, sino
que también se indica en pacientes sintomáticos con riesgo intermedio.
El Reemplazo de Válvula Aórtica estándar en la mayoría de los pacientes, es de forma
convencional (SARV). El TAVI cada vez se indica más, ya que permite el restablecimiento
del flujo sanguíneo, entre el ventrículo izquierdo y la aorta, mediante la introducción vía
catéter de una prótesis.
Este avance e innovación en el área quirúrgica de proceso, ha logrado integrar a un
importante número de pacientes que no eran candidatos a cirugía convencional, motivo que
nos impulsó a la selección del tema, siendo TAVI una solución quirúrgica, para pacientes
de alto riesgo con comorbilidades principalmente.
2
DESARROLLO
Implante valvular aórtico transcatéter
Este tratamiento ha emergido como una alternativa para pacientes con estenosis aortica
severa, que requieren de un Remplazo Valvular Aórtico con alto riesgo para cirugía
convencional.
Reseña histórica
En 1953 Dr. Seldinger publicó una nueva técnica de cateterización percutánea.
En 1990 Maxwell, Allan y Tynan fueron los primeros en informar la valvuloplastía
aórtica fetal.
En 2005 Grube, en Alemania implantó la primera válvula expandible en la porción
aortica.
En 1956 Davies, realizó un reemplazo de la válvula aórtica transcatéter en un perro.
El Dr. Alain Cribier fue quien implantó la primera válvula aórtica transcatéter en
humanos el 16 de abril del 2002. Tras el implante, la situación hemodinámica mejoró
significativamente con desaparición del gradiente y normalización de la presión arterial.
En 2006 Webb desarrolló una versión transarterial retrograda exitosa.
Anatomía
La válvula aórtica está situada entre el ventrículo izquierdo y la Aorta, y su función es
regular el paso de la sangre desde el ventrículo izquierdo hacia el resto del cuerpo. Está
compuesta por tres valvas que funcionan como una compuerta unidireccional que permite
el paso de la sangre hacia la Aorta pero no el retroceso de la misma. Cuando la válvula
tiene dificultades para abrirse y permitir el flujo de la sangre se conoce como Estenosis
aórtica.
3
Estenosis aórtica
El mal funcionamiento con la consecuente reducción de la irrigación sanguínea, dificulta
el trabajo del corazón. La disminución de área valvular provoca cambios en el gradiente
valvular y la obstrucción genera un aumento de la presión del ventrículo izquierdo para
mantener un adecuado flujo sanguíneo. Cuando la obstrucción progresa o el ventrículo
reduce su capacidad, la bomba comienza a funcionar de forma anormal, produciendo la
aparición de síntomas como disnea de esfuerzo, angina de pecho, palpitaciones, aumento de
la masa muscular del ventrículo izquierdo, taquicardia, alteraciones en el flujo coronario e
insuficiencia cardíaca izquierda.
La causa más frecuente para que un individuo desarrolle EAo, es la esclerodegenerativa,
seguida de la reumática y la congénita.
Para poder determinar que el paciente sufre de esta patología se deben realizar estudios
previos como electrocardiograma, química sanguínea, prueba de tendencia hemorrágica,
pruebas cruzadas, hemograma completo, TAC, radiografía de tórax, coronariografía,
ecocardiografía.
Tratamientos
Hasta hace unos años, la única forma disponible de reemplazo valvular aórtico era
mediante cirugía a corazón abierto, lo cual implicaba un riesgo añadido al paciente, además
de que sólo se tenían en cuenta a los pacientes con Estenosis aórtica leve y moderada. Con
la aparición y desarrollo de TAVI se permitió que los pacientes que no eran calificados para
una cirugía a cielo abierto por el alto grado de complejidad en cuanto al avance de su
patología, sean derivados a dicho procedimiento, proporcionándoles así una mejor calidad
de vida.
Los abordajes que se pueden utilizar para esta intervención son transapical, transaxilar,
transaortico y el más utilizado es el transfemoral.
El abordaje transfemoral se puede realizar mediante la técnica de Seldinger al igual que
en el resto de abordajes, con la diferencia de que previamente se coloca un marcapasos
transitorio para monitorear durante la cirugía y hasta 48 horas después (técnica quirúrgica
desarrollada en Anexo B).
4
De este modo, el implante transcatéter ofrece grandes cambios y beneficios en comparación
con el tratamiento convencional.
Cuadro comparativo
TABLA 1 – CUADRO COMPARATIVO ANTES Y DESPUÉS DE TAVI
ANTES DESPUÉS
INDICACIONES Estenosis leve Estenosis moderada
Estenosis moderada Estenosis severa
(Pacientes promedio mayores
a 70 años)
TIPO DE CIRUGÍA Convencional a corazón Mínimamente invasiva (cx
abierto transcatéter)
VÍA DE ACCESO Estereotomía Transfemoral
Transaórtica
Transaxilar
Transapical
ANESTESIA General Local/ sedación
DURACIÓN 3 a 6 horas 30 minutos aproximadamente
CIRCULACIÓN Sí No
EXTRACORPÓREA
QUIRÓFANO Convencional Híbrido:
5
(quirófano CCV) Equipo multidisciplinario
Imagen por Resonancia
Magnética/ tomografía
Computarizada y arco en C
fijo, lo que permite
imágenes en tiempo real y
reduce el tiempo de la cx.
INTRODUCTOR 14-24 Fr de diámetro 18-20 Fr de diámetro
VASCULAR
PRÓTESIS Válvula Biológica ( sin Stent plegable más válvula de
necesidad de anticoagulantes) origen bovino o porcino (sin
necesidad de anticoagulantes)
Válvula Mecánica
(anticoagulante de por vida)
CIERRE DE LA HERIDA Cierre por planos. Con el Se realiza cierre de la arteria
cierre de la estereotomía con femoral con un dispositivo de
alambre de acero quirúrgico sutura percutánea de
( consolidación del hueso de 4 polipropileno pre-anudada y
a 6 semanas) cierre de piel con nailon 0
POSTOPERATORIO El paciente debe permanecer 24/48 horas, en el cual se
en: realiza el monitoreo adecuado
y recibe el alta médico. El
UCI(24/48 horas) corto tiempo de internación
reduce el riesgo de infecciones
Sala común ( 5 a 8 días) intrahospitalarias
Hasta recibir el alta
6
médico definitivo.
Beneficios
TAVI ofrece la posibilidad de una mejor calidad de vida a aquellos pacientes que no son
candidatos para una cirugía convencional, lo que amplía el número de pacientes que pueden
ser operados y tratar la enfermedad, evitando además su exposición a la anestesia general y
a la utilización de la Bomba extracorpórea; y al tratarse de prótesis biológicas, el paciente
no dependerá de anticoagulantes.
Este procedimiento se debe realizar en un quirófano híbrido que generalmente se
encuentra en los centros de Hemodinamia del hospital. Se trata de una sala quirúrgica
equipada con sistemas avanzados de imagen de radiodiagnóstico en la que se puede
realizar, en forma simultánea, diferentes procedimientos diagnósticos proporcionando
información en tiempo real, permitiendo realizar cirugías complejas de forma rápida y
menos invasivas y agresivas. Permite operar sin tener que realizar grandes aperturas lo cual
consecuentemente beneficia al paciente en relación su a pronta recuperación, ya que puede
ser dado de alta entre 24 y 48 horas, pudiendo realizar vida normal en una semana.
La creación de un quirófano híbrido requiere de una inversión económica que se ve
compensada a futuro ya que el hecho de que se puedan realizar numerosos procedimientos
de TAVI genera beneficio económico para el centro y miembros del equipo, y al mismo
tiempo, al ser más rápida la recuperación de los intervenidos, los centros y el sistema de
salud invierten menos por paciente internado. Y a grandes rasgos, reducir costos en
atención brinda un mayor margen de presupuesto para la mejora del sistema sanitario del
país, y así utilizar esos recursos para la promoción de la salud, prevención, tratamientos y
rehabilitación a nivel social.
TAVI es un procedimiento de corta duración, que conlleva menos elementos e
instrumental, y con pocos riesgos. Se realiza de manera dinámica, coordinada y sistemática,
lo que a la larga reduce el estrés del equipo y fomenta la comunicación entre los
participantes con la intención de llevar a cabo la intervención de manera sincronizada y
exitosa.
7
CONCLUSIONES
El implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) ha progresado rápidamente gracias al
enfoque basado en el equipo multidisciplinario, y el compromiso riguroso con la medicina
basada en la evidencia. Los rápidos avances de la tecnología han impulsado el desarrollo de
TAVI hasta situarlo en la vanguardia de las opciones de tratamiento.
La implantación de la válvula aortica transcatéter, implica menos riesgos de complicaciones,
reduciendo la mortalidad en pacientes cardíacos con estenosis aórtica severa e intermedia,
proporcionando una recuperación más rápida y la posibilidad de una mejor calidad de vida.
Esta técnica aporta una intervención mínimamente invasiva, que harán de dicho
tratamiento el preferido para los pacientes con EAo.
Se prevé que los resultados de TAVI, sean igual de buenos que los de la cirugía
convencional en pacientes con bajo riesgo, como mínimo a corto plazo, sin embargo,
8
continuará habiendo cierto subgrupo de pacientes para quienes la cirugía convencional será
la mejor opción.
TAVI no solo ha generado un impacto a nivel procedimiento, sino que t ambién ha
ocasionado un efecto, en cuanto al rol del profesional en Instrumentación Quirúrgica , posicionándose
en lugar distinto a lo habitual, ya que si bien su desempeño es mucho más simple en lo que
respecta al armado de mesa, instrumental e insumos en comparación a una cirugía
convencional, no deja de ser menos importante en el equipo quirúrgico, ya que brinda un soporte
fundamental y requiere de un gran conocimiento, en cuanto a las prótesis, manipulación y
lavado de las mismas, para que la intervención sea exitosa.
Así también, esta intervención mínimamente invasiva, permite al/la instrumentador/a ganar
experiencia y requerir de una capacitación constante, para poder brindar un mejor a ccionar
y ofrecer un mejor servicio al paciente.
BIBLIOGRAFÍA
Dr. Donini Fabián (2016). Manual de Técnica Quirúrgica en Cirugía
Cardiovascular. Buenos Aires, Argentina: Editorial InterMédica
Alejandra Folgarait (2018). Lugar de publicación:
[Link]
Dr. Payaslian Miguel y equipo de Hemodinamia del Hospital General de Agudos
Dr. Juan A. Fernández; comunicación personal (2019)
9
CRV Valvular (Centro de reparación valvular), sf, n/a, en
[Link]
Personal de Mayo Clinic (2018), Mayo Clinic: Reparación y reemplazo de la
válvula aórtica, en [Link]
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Cirugía de válvula aórtica mínimamente invasiva (2019), n/a, en
[Link]
Dr. Sabaté Manel, sf, Barna Clinic: La TAVI, tratamiento mínimamente invasivo de
la estenosis aórtica grave, en [Link]
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TAVICOR, sf, n/a, en [Link]
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%C3%B3n%20dura%20unas%202%20horas
Ruiz, C. (2018), Revista Española de Cardiología: El TAVI como primera opción
en la Estenosis aórtica grave ¿quimera o realidad? en
[Link]
S0300893217305523
Basso, P. (2015), TAVICOR: Conclusiones de la charla de la Dra. Beatriz
Vaquerizo sobre Cardiología, en Girona, en
[Link]
09122015/
10
11
IMPLANTE VALVULAR AÓRTICO TRANSCATETER
ANEXOS
TABLA DE CONTENIDO
ANEXO A – PRÓTESIS VALVULARES 1
Tamaño del anillo valvular 1
Tipos de prótesis valvulares 1
ANEXO B – TÉCNICA QUIRÚRGICA 3
Antecedentes 3
Técnica quirúrgica 3
Imágenes 4
BIBLIOGRAFÍA 8
ANEXO A – PRÓTESIS VALVULARES
Tamaño del anillo valvular
La elección del tamaño de las prótesis se basa sobre todo en las exploraciones por
imágenes previas a la intervención. La prótesis de menor tamaño aumenta el riesgo de
regurgitación aórtico paravalvular y la migración de la prótesis; mientras que la prótesis
de tamaño excesivo puede dar lugar a un despliegue incompleto.
Tipos de prótesis valvulares
TABLA 1 - DIFERENCIAS ENTRE PRÓTESIS SAPIEN Y CORE
PRÓTESIS VALVULARES
SAPIEN VALVE CORE VALVE
Cromo cobalto Nitinol
Pericardio bovino Pericardio porcino
Balón expandible Autoexpandible
Balonplastía previa requerida Balonplastia previa requerida
Fijación anular / valvular Fijación anular/valvular
Acceso transfemoral Acceso transfemoral
Acceso transapical Acceso transapical
Acceso transaxilar Compatible con un introductor de 18fr
Compatible con un introductor de 18- 20
Fr
ILUSTRACIÓN 1
1
Prótesis valvular SAPIEN
1
ILUSTRACIÓN 2
ANEXO B – TÉCNICA QUIRÚRGICA
Antecedentes
Según un reciente estudio sobre el registro STS/ACC, el procedimiento mínimamente
invasivo también tiene resultados favorables en pacientes que ya han recibido un
reemplazo quirúrgico de válvula pero cuya bioprótesis no funcionó adecuadamente.
Hasta pocos años atrás, el reemplazo de válvula aórtica se hacía solamente en forma
quirúrgica. Durante la cirugía, se extrae la válvula natural y se coloca una prótesis de
origen animal, humana o mecánica. Si bien esta cirugía valvular sigue siendo hoy el
estándar en la mayoría de los pacientes, el TAVR cada vez se indica más, ya sea porque
tiene resultados similares o porque puede realizarse en pacientes inoperables de otro
modo.
2
Prótesis valvular CORE
2
Técnica quirúrgica
En un primer tiempo se coloca el marcapasos, y en un segundo tiempo se realiza una
punción con aguja en la arteria o vena para introducir la guía metálica a través de la
aguja. Se retira la aguja dejando la guía metálica. En caso de ser necesario, se amplía la
incisión con bisturí. Una vez colocada la guía, se desplaza el catéter sobre ella, y
finalmente se retira la guía dejando sólo el catéter.
Primer tiempo:
1. Posición del paciente: decúbito dorsal
2. Antisepsia con Iodopovidona solución
3. Colocación de campos
4. Anestesia local
5. Colocación de marcapasos transitorio
Segundo tiempo:
1. Antisepsia con Iodopovidona jabonoso y luego con Iodopovidona solución
2. Colocación de campos
3. Infiltración de anestesia local con Lidocaína sin epinefrina al 2%
4. Punción de la vena femoral izquierda
5. Se ingresa con catéter pigtail hasta atravesar a la femoral derecha para la inyección
de contraste
6. Se realiza la colocación del dispositivo de la sutura mecánica dejándolo reparado a
los lados
7. Se coloca un introductor corto de 6 french
8. Luego se realiza la aortograma
9. Se introduce el catéter AL1, a través del cual se introduce una cuerda hidrofílica.
10. Luego se introduce catéter pigtail de 5 french y través de esta, una cuerda safari.
11. Se insufla el balón
12. Se introduce la prótesis
13. Se libera, se retira y se realiza el control de la correcta colocación de la prótesis
14. Cierre de arteria femoral con la sutura percutáneas anteriormente reparada, y cierre
de piel con nailon calibre 0.
Imágenes
3
ILUSTRACIÓN 3 ILUSTRACIÓN 4 ILUSTRACIÓN 5
ILUSTRACIÓN 6 ILUSTRACIÓN 7 ILUSTRACIÓN 8
6 7 8
ILUSTRACIÓN 9 ILUSTRACIÓN 10 ILUSTRACIÓN 11
9 10 11
3
Anestesia: sedación consciente
4
Embrocado
5
Colocación de campos
6
Abordaje transfemoral
7
Catéter Pigtail
8
Inyección de contraste
9
Reparo de sutura percutánea
10
Introductor corto (6 French)
11
Aortograma
4
ILUSTRACIÓN 12 ILUSTRACIÓN 13
12 13
ILUSTRACIÓN 14 ILUSTRACIÓN 15
14 15
12
Catéter AL1
13
Cuerda hidrofílica
14
Pigtail 5 French
15
Cuerda Safari
5
ILUSTRACIÓN 16 ILUSTRACIÓN 17 ILUSTRACIÓN 18
16 17
18
16
Insuflación del balón
17
Introducción de la prótesis
18
Cierre
6
BIBLIOGRAFÍA
Revista española de Cardiología (2016), n/a en
[Link]
S0300893215005242
Edwards, sf, n/a en [Link]
valve
Alumnos Hospital Fernández (2019), TAVI, (Diapositiva de Power Point)
