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Formato Incapacidad

Este documento es un certificado de incapacidad laboral emitido por EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. a Camilo Quirama por una enfermedad general (código A09X) el 21 de enero de 2021 por un día. El certificado fue generado por la doctora Elisabeth Cristina de los Rios Betancur (CC 1037581291). Se le indica al afiliado presentar el certificado a su empleador y al empleador radicar la incapacidad a través de la página web de la EPS o en sus oficinas regionales indic

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Luis Santiago Rodriguez Lambis
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EPS

EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 24265148


Fecha 21/01/2021 [Link] IPS Atiende 20 – IPS COOPSANA CENTRO - MEDELLIN

Afiliado CC – 1152707803 CAMILO QUIRAMA IPS Afiliado 20 – CIS COMFAMA LOPEZ DE MESA
CARRILLO
Diagnóstico A09X
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
Fecha Inicio JUEVES 21 DE Duración 1 – UNO Fecha Fin JUEVES 21 DE
ENERO DE 2021 ENERO DE 2021
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC – 1037581291 ELISABETH CRISTINA DE LOS
Responsable RIOS BETANCUR
Registro Médico 05237814 – MEDICO GENERAL
Médico que Genera Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia
laboral.
Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se
Trabajador realizará el desembolso en caso de que se cumplan las condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a
Independiente través de nuestra página [Link] opción empleadores transacciones y radicación de incapacidades o
en las oficinas regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de éste formato.

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