Causas por las que consulta el paciente
▪ Diarrea, dolor, estreñimiento, dispepsia (indigestión), vómito, náuseas unidas a
otros síntomas, distensión (ascitis) , ictericia (origen gastrointestinal),
melenas, sensación de plenitud gástrica y hematemesis.
▪ Otra causa de ictericia que no es gastrointestinal es por anemia hemolítica,
beta-carotenemia, fisiológica en recién nacidos.
▪ Orden del método exploratorio: inspección, auscultación, percusión y
palpación (se finaliza con este porque genera disconfort en el paciente, y se
pueden cambiar hallazgos de la auscultación)
El abdomen se puede dividir por regiones o por cuadrantes
➔ 9 regiones ( HD, epigastrio, HI, flanco derecho, mesogastrio, flanco
izquierdo, fosa iliaca derecha, hipogastrio, fosa iliaca izquierda) à su
beneficio es saber cuál órgano está comprometido según la ubicación del
dolor.
DOLOR REFERIDO O LOCALIZADO:
En patología de vía biliar hay dolores localizados o referidos, por ejemplo, en
colecistitis hay dolor en HD, pero en algunos pacientes se refiere al hombro derecho.
Apendicitis; dolor empieza referido a nivel de epigastrio y luego se localiza en fosa
iliaca derecha.
Consejo: no quedarse con la primera imagen del paciente, hay que revisarlo luego
nuevamente y palpar otra vez el abdomen, ya que es muy engañoso, los errores
médicos más comunes se presentan por el abdomen
Es posible confundir la patología por la localización:
▪ Sospecha de embarazo ectópico: náuseas, vómitos, amenorrea, paciente con
vida sexual activa y en edad fértil, oligomenorrea y dolor en fosa iliaca
derecha. Es prudente que en toda mujer en edad fértil con dolor de fosa iliaca
derecha se haga examen de abdomen y revisión de pelvis incluyendo tacto
vaginal.
▪ Amenorrea: ausencia de menstruación, más de 90 días de ausencia de ciclo
menstrual
▪ Oligomenorrea: ausencia de sangrado menstrual por menos de 90 días (3
meses), no hay sangrado entre día 33 y 90
Pte con dolor en fosa iliaca derecha y otros síntomas en edad, se hace prueba de
embarazo e incluso examen pélvico que incluya tacto vaginal.
CUADRANTES
Anamnesis (síntomas)
▪ Dolor: víscera hueca, sólida ,peritoneo
Víscera hueca: estómago, ID, vía biliar
o El dolor en ID o vesícula biliar es de tipo cólico, cuando intentan
desobstruirse se relajan y contraen entonces generan la molestia
o Dolor en estómago no presenta dolor tipo cólico ,ya que este se puede
descomprimir muy facilmente
Víscera sólida: Hígado, páncreas, bazo, riñones
Estas cuando hay alteraciones dentro del parénquima no generan dolor, lo que
duele es la cápsula o el peritoneo visceral que está alrededor y se distiende
▪ El dolor es tipo opresivo o sordo (dolor mal diferenciado, el paciente no sabe
manifestar sus características en general)
Peritoneo
▪ Dolor: localizado, (parietal) apendicitis inicial (visceral mal localizado)
▪ Náuseas y vómito
- Vómito lientérico: Vómito con contenido alimentario
- Vómito en proyectíl: no es precedido de náuseas
- Vómito mucoide: Vómito con moco
- Hematemesis: Vómito con sangre
- Vómito de aspecto bilioso: color amarillo
- Vómito fecaloide
Siempre describir las características del vómito, ya que pueden guiar su origen
Si hay obstrucción a nivel del píloro y el paciente comió el vómito será
lientérico, pero si no ha comido será bilioso, este también puede estar
presente en una infección
▪ Diarrea
- Aumento en la frecuencia de las deposiciones según hábito intestinal de la
persona y/o alteración en la consistencia de las deposiciones
- Paciente sigue dando tres veces al día pero ya está blanditaà es diarrea
- Lo más común es que aumente deposición y disminuye consistencia b
▪ Indigestión
▪ Hemorragia gastrointestinal: Superior: hematemesis, melenas. Inferior:
hematoquexia (sangrado que se presenta a través del recto mezclado con las
heces) o rectorragia (sangrado del recto sin heces).
Melanemesis: sangre digerida, el paciente vomita melenas. La sangre se mezcla con
enzimas del ácido del estómago y de las provenientes del páncreas generando que se
oxiden. Esta hace parte de las hemorragias gastrointestinales superiores, conocido
también como vómito en cuncho de café y depende del tiempo de exposición en el
estómago o el duodeno.
▪ Estreñimiento
La diferencia con constipación es el número de episodios previos presentados
por el paciente
Ambos hacen referencia a que la frecuencia intestinal ha disminuido, pero hay
unos pacientes que tiene trastorno crónico en la frecuencia de las
deposiciones que le generan además un disconfort abdominal secundario a no
realizar deposiciones frecuentes (dolor abdominal, distensión, hiporexia)
Estreñimiento disminución en la frecuencia de las deposiciones pero que es
crónico, paciente ya tiene antecedentes de presentar frecuentemente dichas
alteraciones en la frecuencia de las deposiciones , >2 episodios de constipación,
“sin alteración en las caracteríticas de las heces “
Constipación; nunca había presentado alteración en la frecuencia y lo está
haciendo, tiene disminución en frecuencia y “presenta alteración en
consistencia de las heces (voluminosas y secas)“
▪ Ictericia : Patologías de la vía hepatobiliar que la generan.
EXAMEN FÍSICO:
• Inspección
• Auscultación
• Percusión
• Palpación: superficial y profunda
Las líneas corresponden a la medio clavicular y las otras líneas las trazo bajo los
rebordes costales y sobre las crestas ilíacas anterosuperiores (tocamos las
protuberancias de la cresta ilíaca).
Divide en regiones: hipocondrios, epigastrio, flancos, mesogastrio o región umbilical,
fosas ilíacas e hipogastrio.
Para la divisón por cuadrantes se realizan dos
líneaa a través del ombligo.
Esta tabla nos servirá para dolores localizados, sabremos qué encontrar en cada
cuadrante.
El dolor del peritoneo visceral tiende a localizarse a las regiones medias (por ejemplo,
en apendicitis).
Inspección:
El paciente debe estar en decúbito dorsal y con el abdomen descubierto. Acostado
boca arriba.
− Color de la piel: ictericia, cianosis, color azul periumbilical (signo de Cullen:
equimosis en esa región y se ve en pancreatitis hemorrágica)
− Características de la superficie: estrías, masas (hernias, por ejemplo)
− Características del retorno venoso (Si se aprecia). La circulación del ombligo
hacia arriba debe dirigirse hacia la cabeza y del ombligo hacia abajo hacia los
pies. Circulaciones patológicas en radiaciones: no perpendicular, es muy
evidente en la hipertensión portal y se llama abdomen en cabeza de medusa.
Obstrucciones de la porta, toda la circulación iría por ejemplo hacia arriba.
− Nódulos o lesiones.
− Simetría: si hay partes más grandes que otras o si hay distensiones en
hepatomegalia, o en retención urinaria.
− Contornos: planos, redondeados, escafoideos (con depresiones).
− Localización y contorno del ombligo ya que podemos tener masas que lo
desvíen de la línea media. El contorno se deforma en las hernias.
− Distensión: abdomen inflado, y observar si es simétrico (obesidad, líquido:
ascitis) o si es asimétrico dependiendo de la causa (obstrucción intestinal)
− Movimiento con la respiración, que sea homogéneo
A. Normal, B. hipertensión portal, C. obstrucción de la vena cava.
Auscultación:
Ruidos intestinales:
Utilizar el diafragma del fonendoscopio y la campana para buscar soplos si es que los
hay.
• Anotar frecuencia y características: Normalmente vamos a poder encontrar los
ruidos intestinales normales cuando su frecuencia es entre 5 y 35 movimientos
intestinales por minuto. Cuando son menos de 5 diremos que los ruidos
intestinales están disminuidos, abolidos o ausentes y cuando tenemos más de
35 diremos que están aumentados.
Pueden disminuir por: infecciones intestinales, obstrucción, irritación peritoneal.
Pueden aumentar por: enfermedad diarreica aguda, cuando apenas está iniciando la
obstrucción porque se está tratando de vencer.
• Borborigmos: borboteos o burbujeo prolongados e intensos (gastroenteritis,
primera fase de obstrucción intestinal y con el hambre). Se pueden oír sin
necesidad del fonendoscopio, ruidos aumentados en cuanto a intensidad.
• Disminución de los ruidos intestinales (peritonitis, íleo paralítico)
Otros ruidos y soplos
• Auscultar roces sobre el hígado y bazo (poco frecuentes)
• Buscar soplos con la campana (OJO CON RIESGO DE ANEURISMAS)
Puede haber aneurismas que podrían verse involucrados si realizamos una palpación
profunda y por esto se realiza previo a la palpación. Buscar sobre aorta abdominal,
sobre las renales, sobre las ilíacas y sobre las femorales.
Este gráfico no tiene la localización ideal, sin embargo, los puntos de auscultación son:
• Aorta: dos traveses de dedo por encima del ombligo.
• Renales: del ombligo dos traveses de dedo hacia el lado izquierdo y derecho.
• Ilíacas: dos traveses de dedo por debajo de las renales.
• Femorales: sobre la arcada inguinal.
En estas zonas iríamos con la campana buscando soplos, y si se encuentran se evita
realizar la palpación profunda.
Para buscar ruidos intestinales con el diafragma buscaríamos en el punto donde
buscamos los soplos de la aorta. Dos traveses de dedo por encima del ombligo, y sería
lo mismo para el pulso contando en 1 min los ruidos intestinales.
PERCUSIÓN:
• Delimitar el tamaño de los órganos sólidos, para hígado o bazo pero el bazo no
debe palparse generalmente
• Delimitar la presencia de líquidos o aire, sería mate si hay presencia de líquidos
o timpánico si hay aire. (Ascitis, obstrucciones intestinales: aire)
• Detectar masas llenas de líquido o sólidas
EJ: protuberancia en hipogastrio en hombre, puede ser una hernia, pero en general se
sitúan en el ombligo o sobre el ombligo. Este paciente podría tener la vejiga distendida
por problemas prostáticos que generen una retención urinaria y para saber si es
líquido o no debo percutir.
Pasos para la percusión:
• Percutir todos los cuadrantes para diferenciar el timpanismo o la
hiperresonancia (que es el sonido predominante en el abdomen), matidez sobre
órganos específicos como el hígado (también ayuda a saber el tamaño) y el bazo
(se debe percutir para saber si está normal y si se percute puede haber una
esplenomegalia) y masas sólidas (contenido sólido o líquido)
• Diseñar ruta para la percusión.
Percusión del hígado:
• Empezar percutiendo el hígado en la parte superior encontrando el reborde
superior del hígado, donde se encuentra submatidez (4-5 espacio intercostal).
Comenzamos desde el tercer espacio intercostal en la línea medio clavicular del
lado derecho hacia abajo para encontrar el cambio de resonante de los
pulmones a matidez o submatidez.
Cuando encontremos el cambio de sonoridad hacemos una marca o una rayita en el
paciente, lo mismo en el borde inferior y luego mediremos de punto a punto sobre la
línea medio clavicular el tamaño del hígado.
• Para encontrar el borde inferior del hígado: continuamos por la línea medio
clavicular, pero vamos a percutir de abajo hacia arriba desde el borde costal o
un poco más abajo)
• Longitud vertical del hígado 6 a 12 cm
• Percutir en línea medio axilar si se piensa en una hepatomegalia y percutir en la
línea esternal
Al percutir el hígado se busca encontrar donde está el reborde superior y el inferior,
posteriormente se mide entre las dos señas qué tamaño tiene el hígado sobre la línea
medio clavicular. Si es mayor a 12 cm, se debe percutir en la línea medio axilar y línea
medio esternal (debe medir 4-8 cm) en caso
de que sea mayor, se habla de
hepatomegalia.
Debido a la forma del hígado, se debe medir
la “cola” cuando la primera medida este
alterada puesto que debe delimitarse por
completo.
Así se podría delimitar la parte anterior del
hígado.
Percusión del bazo:
Generalmente no es audible a la percusión.
▪ Percutir en región axilar media de arriba hacia abajo hasta el reborde costal.,
se puede escucha una pequeña zona de matidez o no existir (9 y 10 espacio
intercostal)
Espacio/área semilunar de
Traube; se puede encontrar
Estómago:
timpanismo hacia el final
▪ Entre región epigástrica e hipocondrio izquierdo (timpanismo) del campo pulmonar
izquierdo.
Si el estómago está lleno
Colon: podría percutirse mate por
la comida al interior.
▪ Seguir la distribución del colon, este inicia al final del ileón donde queda la
válvula ileocecal, hacia fosa ilíaca derecha, sube a hígado, se atraviesa
horizontalmente y sube hasta llegar al marco cólico izquierdo (bajo el bazo)
desciende hasta llegar a ano.
▪ Normalmente podrá ser timpánico.
Riñones:
▪ Se percuten para descartar dolor en el ángulo costovertebral no se percuten
para escuchar sus sonidos porque están retroperitonealmente (profundos). Se
hace puño percusión; se percute con el puño cerrado sobre la región
costovertebral de ambos lados dependiendo del , se busca generar una
vibración a nivel del riñón.
al percutirse riñón sano no debe generarse ninguna molestia, mientras si existe
inflamación o cálculos las vibraciones generarán dolor → patológico.
A. indirecta; se golpea su propia mano, es la sugerida. B. puño percusión
directa.
Se busca generar dolor en el pte a la puño percusión en busca de patologías.
El riño no duele, es la capsula de el quien genera el dolor.
ESPLENOMEGALIA: agrandamiento del bazo, puede ser causado por diferentes
patologías; hipertensión portal, parasitosis etc.
Clasificación de la esplenomegalia “ESCALA DE BAYD”
Grado 0 Bazo percutible pero no palpable
”normal”
Grado 1 Bazo palpable que rebasa la parrilla
costal
Grado 2 Bazo palpable que llega a la mitad de
una línea imaginaria que va desde la
parrilla costal hasta el ombligo.
Grado 3 Bazo palpable que rebasa el ombligo
Grado 4 Bazo palpable que rebasa el ombligo
pudiendo llegar a la fosa ilíaca derecha
PALPACIÓN:
Métodos; palpación superficial y profunda.
▪ Sirve para definir características de un órgano o masa.
▪ Localizar y definir características de un dolor
▪ Se debe llevar un orden adecuado para la palpación (consejo: si un pte consulta
por un punto especifico de dolor en el abdomen, este punto será el último en
palparse porque si no, el pte genera defensa voluntaria por miedo a que le duela
no se deja tocar o contrae voluntariamente los rectos abdominales para evitar
o disminuir el dolor)
Palpación superficial:
▪ Caliente las manos
▪ Uñas a ras y desmaquilladas
▪ Converse con el paciente (para que se distraiga y analizar facies de dolor)
▪ Realizar palpación superficial sistemática de los 4 cuadrantes.
▪ Útil para identificar resistencia muscular y áreas de dolor.
▪ Se puede detectar una masa grande o una estructura distendida (resistencia)
▪ Determinar en caso de que haya resistencia si es voluntaria o involuntaria
Pte con peritonitis, tiene
abdomen tenso, se
identifica con la palpación
abdominal, hay ciertas
limitaciones como el
superficial exceso de panículo
adiposo.
Resistencia de rectos
abdominales involuntaria;
Profunda puede hablar de signo de
irritación peritoneal.
Palpación profunda:
Se usa para palpar; hígado, bazo, riñón.
▪ Mayor presión
▪ Definir la condición, tamaño o estado de órganos
▪ Detectar masas menos evidentes
▪ Se puede hacer con una sola mano o bimanual
Cuando se palpan masas;
Se debe decir:
▪ Donde se localizan.
▪ Qué forma y consistencia (dura, blanda, intermedia) tienen.
▪ Dolor a la palpación.
▪ Movilidad
▪ Pulsación
▪ Determinar si es superficial o intraabdominal (logrado con la palpación
superficial, si se logra hundir la mano sin ningún inconveniente donde se hayo lla
masa posiblemente es superficial y se localiza del músculo hacia afuera como
por Ej. lipomas)
PALPACIÓN DE ESTRUCTURAS ESPECÍFICAS.
Hígado:
▪ Técnica bimanual: se pone la mano izquierda debajo de las costillas 10 y 12 por
detrás del pte mientras este está acostado y empujar hacia arriba; la mano
derecha sobre el hipocondrio derecho. Se pide al pte que inspire y tratar de
tocar el borde del hígado (el diafragma baja e intenta bajar el hígado para
logar tocar mis dedos)
▪ Técnica de enganche: colocar las dos manos y doblar los dedos tratando de
agarrar el reborde costal, se pide al pte que inspire (porque el diafragma baja
y el
hígado podría descender). Lo normal es no palpar.
▪ La vesícula biliar en condiciones normales no se palpa, solo se logra palpar si
está agrandada.
Courvoisier terrier: se presenta cuando hay una obstrucción biliar maligna,
generalmente secundaria a un cáncer de la cabeza del páncreas.
Cuando la vesícula debe haber una impresión diagnóstica de una posible neoplasia
de la cabeza del páncreas. Se acompaña con sintomatología neoplásica: síntomas
constitucionales; perdida del apetito, pérdida de peso.
PUNTO CÍSTICO: en la intersección del reborde costal derecho, con el borde
externo del recto abdominal. Se usa para el signo de morphi.
Este punto se ubica en la intersección de la línea que atraviesa el reborde
costal con la cara externa del recto abdominal, justo por debajo del cartílago
del rebrode.
Indica que en esa zona se ubica la vesícula.
▪ Signo de Morphi: se palpa el punto cístico y se pide al pte que
inspire, si detiene el movimiento de la inspiración (solo si lo
detiene) por dolor este signo es positivo, hace pensar en una
inflamación de la vesícula biliar.
Colecistitis: inflamación de la vesícula - signo de morphi postivo
Colelitiasis: dolor en la vesícula – signo de morphi negativo
Cuando se obstruye el colédoco (conducto biliar común) y se genera una
inflamación/infección; colangitis, el signo de murphi es positivo.
La colangitis y colecistitis se diferencian por la presencia de ictericia en la colangitis.
Paciente con ictericia, dolor en hipocondrio derecho y acolia se sospecha de
coledocolitiasis. Si se agrega la fiebre se sospecha la colangitis (OJO, ES UNA
INFECCIÓN SEVERA- CX INMEDIATA - ALTA MORTALIDAD).
Con la colangiopancreatografia retrograda endoscópica se hace diagnóstico y
tratamiento inmediato. Se mira en pantalla con medio de contraste, si no hay flujo es
debido a una obstrucción, dilatan el conducto para permearlo.
BAZO:
Normalmente no se palpa en el adulto.
Técnicas:
Bimanual
Enganche hacia el lado izquierdo
Decúbito lateral derecho (maniobra de Shuster)
RIÑONES: se deben intentar palpar, lo normal es que no se palpen o solo se
palpe la parte superior del riñón derecho.
Se palpa con la técnica bimanual sobre el flanco, se comprime y con la punta de los
dedos se trata de palpar el riñón.
URETERES:
No se palpan.
Puntos ureterales:
- Punto ureteral superior: insercion del borde externo del recto abdominal
con línea horizontal que pasa por el ombligo. (en las personas en las que no
se palpan los rectos abdominales se debe de usar la línea medioclavicular
más hacia el medio).
- Punto ureteral medio: inserción del borde externo del recto abdominal con
una línea horizontal que pasan por las espinas ilíacas anterosuperiores.
- Punto ureteral inferior: no es palpable vía abdominal, solo se puede palpar
vía vaginal en mujeres y rectal en hombres.
Vejiga: no se palpa.
Se palpa cuando está llena de orina → globo vesical.
TRACTO GASTROINTESTINAL:
Colon: normalmente tampoco se palpa, solo el colon sigmoides cuando tene
materia fecal se logra palpar en la fosa ilíaca izquierda como una masa
cilíndrica alargada (como un dedo de la mano).
Apendice: normalmentte no se palpa, ni es doloroso, se encuentra en el punto
de McBurney.
PUNTO DE McBurney: localizado en la unión de los dos tercios internos con el tercio
externo de la línea que une el ombligo con la cresta ilíaca anterosuperior derecha. ES
UN PUNTO NO UN SIGNO.
- Puntos anexiáleses para palpar anexos de mujeres; localizar trompas y
ovarios. Localizar punto ureteral medio, dos travesees de dedo por debajo
está el punto anexial en mujeres.
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN AVANZADA:
• Evaluación de la ascitis:
Detectar bordes entre timpanismo (partes superiores) y matidez (partes inferiores).
- Desplazamiento de la matidez: paciente en decúbito lateral, percutir
Cuando el pte se ubica decúbito supino el liquido tiende a ubicarse hacia los lados, la
zona central queda libre posiblemente siendo resonante/timpánico, y a los lados será
mate por el líquido.
Posteriormente se le pide que se ponga de cubito lateral, la zona que tenía liquido
posiblemente se desplace hacia el lado que está más inferior y se convierte en
timpánica por el aire que se ubica ahí, este desplazamiento de la matidez se denomina
<<matidez cambiante>>.
- Onda de líquido: para esta maniobra se necesita otra persona (3 manos)
Debe haber una mano presionando sobre la línea media,
el medico pone una mano receptora y otra emisora, se
golpea sobre la cara del abdomen lo que
secundariamente genera una onda que es percibida por
la otra mano.
La mano de la mitad evita que la onda este generada por
la grasa y realmente paso por debajo de la mano.
La matidez cambiante es mejor, pero esta se presenta porque puede que haya
pacientes inconscientes y esta aplicaría para ellos.
La mano se debe poner ahí para evitar que la onda que se genera sea generada por el
movimiento del tejido adiposo.
