SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PARA ADOLESCENTES (SSRA) SINBA-SIS-SSRA
CÉDULA DE REGISTRO EN SERVICIOS AMIGABLES
MES AÑO
NOMBRE DE LA UNIDAD: CLUES:
I) Tipo de Servicio Amigable:
1. Horizontal
2. Mixto
3. Exclusivo
II) Atenciones otorgadas en SSRA
Consultas y/o atenciones Tipo de consultas y/o atenciones
Primera Vez Subsecuentes Total Mujeres Hombres Total
1. Mujeres 1. Orientación - Consejería
2. Hombres 2. Prescripción de métodos anticonceptivos
3. < 15 años 3. Anticoncepción de emergencia
4. 15 a 19 años 4. Prevención y atención de ITS
5. Atención del embarazo
6. Otro tipo de atención
III) Métodos anticonceptivos repartidos IV) Promotores y/o Brigadistas juveniles
1. Hormonal oral 6. Preservativo femenino 1. Nuevos (Durante el mes)
2. Inyectable mensual 7. Preservativo masculino 2. Activos (Al final del mes)
3. Inyectable bimestral 8. DIU medicado 3. Capacitados (Durante el mes)
4. Implante subdérmico 9. Parche dérmico 4. Intervenciones realizadas en el mes
5. DIU
Nombre y firma del Responsable del Servicio Amigable Nombre y firma del Responsable de la Unidad Médica
SIS-2020