Historia clínica

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Especialistas (Lic. Nelson Abreu) (Lic. Winifel Tavarez) (Lic. Jazmire Santos)
 Historia clínica

A)Datos generales
Nombre y apellido: Leidy Felix
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento: Illinois
Edad: 32 años
Dirección
Grado académico
Ocupación: Empleada
Estado civil: Soltera
Contacto del paciente (cel/tel/correo)
Otros datos
B)Motivo de consulta:
Fue ingresada a la unidad de salud mental afirmando “soy Dios” desarrollo agitación creciente,
dormía poco, hablaba mucho.

Descripción de la problemática
Leidy Felix, una mujer divorciada de 32 años de edad, ingresó a la unidad de salud mental afirmando
lo siguiente: “Soy Dios”. Se le refirió de una clínica de atención ambulatoria y ella fue la informante
principal en su caso. Leidy había tenido un primer episodio de enfermedad mental a los 19 años,
después de que naciera su segundo hijo. Podía recordar poco acerca de ese periodo, excepto
porque habían denominado al cuadro “psicosis posparto”, y ella había pasado algún tiempo en

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aislamiento por bailar desnuda en la sala común del hospital. Se había recuperado y permanecido en
buen estado hasta tres años antes del ingreso, cuando, por razones que no podía recordar, comenzó
a recibir carbonato de litio. Había recibido este medicamento desde entonces hasta siete u ocho días
antes, en que lo había suspendido porque “Me sentía tan bien, tan poderosa, que supe que no lo
necesitaba”.

HISTORIAL CLÍNICO:
ADOLESCENCIA:
Era hija única, y con frecuencia sentía que sus padres “habría sido más felices sin tener hijos”. Ella
los describía como “alcohólicos”, y señaló que había huido de casa durante la noche por lo menos en
una ocasión cuando tenía 13 años de edad.

RELACIÓN DE PAREJA:
A los 18 años de edad, Leidy había estado casada durante un periodo breve con un vendedor de
pan, con quien había procreado dos hijos.

INTERACCIONES SOCIALES:
Buenas amistades ya que ellos decidieron llevarla a consulta, sin pareja sentimental.

FAMILIAR:
Padres alcohólicos y abuelos, tía paterna con religiosidad excesiva y su hijo de 14 años era
hiperactivo.

HISTORIA MÉDICA:
Leidy había tenido un primer episodio de enfermedad mental a los 19 años, después de que naciera
su segundo hijo. Podía recordar poco acerca de ese periodo, excepto porque habían denominado al
cuadro “psicosis posparto”, y ella había pasado algún tiempo en aislamiento por bailar desnuda en la
sala común del hospital. Se había recuperado y permanecido en buen estado hasta tres años antes
del ingreso, cuando, por razones que no podía recordar, comenzó a recibir carbonato de litio. Había
recibido este medicamento desde entonces hasta siete u ocho días antes, en que lo había
suspendido porque “Me sentía tan bien, tan poderosa, que supe que no lo necesitaba”.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1 trastorno psicótico breve
2 trastorno disociativo

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 CONSENTIMIENTO
INFORMADO

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICIOS DE TERAPIA PSICOLÓGICA

Bienvenida a mi consulta psicológica. En este documento encontrará información importante sobre

mis servicios profesionales. Aunque este documento puede parecer un poco extenso, es muy
importante que lo lea detenidamente, con la finalidad de comprender las informaciones redactadas
en este documento. Al firmarlo, indica que está de acuerdo con las reglas del trabajo que vamos a
realizar de manera conjunta.

Por su parte, como paciente, tiene el derecho de conocer las ventajas y desventajas de los distintos
procedimientos de tratamiento con base en evidencia que les puedo ofrecer, para que pueda tomar
una decisión apegada a sus principios y valores.
Por tanto, Yo Leidy Felix , portador/a de la cédula de Identidad y Electoral no. ____ doy mi
consentimiento para ser evaluada/o psicológicamente y/o recibir tratamiento psicológico.
Informo que he recibido toda la información necesaria de forma confidencial, clara, comprensible y
satisfactoria sobre la naturaleza y propósitos de los procedimientos.
Declaro, que la información aportada al psicólogo/a en el proceso, está sujeta a índole terapéutico
profesional, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin nuestra autorización. No
obstante, se nos ha informado que el terapeuta está obligado a revelar ante las instancias oportunas
judiciales, cualquier información confidencial, en aquellas situaciones que pudieran representar un
riesgo grave para mí, o cualquier persona o porque le fuere ordenado judicialmente. Donde el
terapeuta estará obligado a proporcionar sólo aquella información que sea relevante para el asunto
en cuestión, manteniendo la confidencialidad de cualquier otra información.

Este consentimiento estará vigente a partir de la fecha 25- junio- 2020y hasta el término de mi
terapia.

Firma y cedula paciente.

Jazmire Soribel Santos Santo

Firma del/la Psicólogo/a y Número de Exequátur

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CONTRATO TERAPÉUTICO

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 CONTRATO TERAPÉUTICO
25 Julio Del 2020

La finalidad de este contrato es especificar las condiciones generales del funcionamiento del plan
terapéutico que usted comenzara. En él se detallarán, una serie de compromisos, que deberán ser
respetados por partes implicadas para su adecuado desarrollo.
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO Y COMPROMISOS DEL PSICÓLOGO
El psicólogo/a se compromete a proporcionar apoyo psicológico al paciente de acuerdo a los
principios de conocimiento y de la ética profesional, previstos en el Código de Ética y Ley 22-01 del
Colegio Dominicano de Psicólogos (CODOPSI). Así mismo, se compromete a orientar con claridad
al paciente en cuanto a su padecimiento, fijando objetivos terapéuticos claros, orientándolo y
asesorándolo durante el tiempo que dure el tratamiento.

COMPROMISO DEL PACIENTE

Yo Leidy Felix, acepto voluntariamente iniciar mi proceso terapéutico, comprometiéndome a seguir
las indicaciones y normas expuestas a continuación.
 Dado que asisto voluntariamente a psicoterapia para mí o nuestro beneficio, me comprometo
a llevar a cabo las tareas o indicaciones establecidas por los terapeutas.
 Me comprometo a asistir de manera puntual a mis sesiones terapéuticas; si por algún motivo
no podré asistir a la sesión, avisaré previamente a mi terapeuta 24 horas antes.
 Tengo derecho a solicitar información sobre mi proceso terapéutico.
 En caso de no asistir a dos sesiones consecutivas sin previo aviso, acepto que perderé el
derecho de mi horario y tendré que solicitar una nueva cita.
 Se me explicó que todo proceso terapéutico es particular en cada caso y, por lo tanto, la
duración del mismo será variable.

Aunque no es posible conocer de antemano el número de sesiones, hay un claro compromiso por mi
parte, de que el tratamiento tenga la mínima duración necesaria para lograr los objetivos propuestos.
Por lo general, dependiendo de la naturaleza del problema, y de las condiciones de aplicación, el
tratamiento puede tener algunos meses de duración. Por mi parte, estaré en completa disposición de

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responder las preguntas sobre el procedimiento que puedan surgir, y en caso de que decida terminar
el proceso unilateralmente, está en completa libertad de hacerlo en el momento que lo desee.
CITAS Y SESIONES Las sesiones por lo general tienen una duración aproximada de 50-55 minutos
de duración y en la mayoría de los casos se realizan una vez a la semana. El costo de cada sesión
terapéutica acordada será de $2000. Habrá situaciones especiales, en las que, por la naturaleza de
la intervención, puede ser necesario programar sesiones de mayor duración, de 90 a 120 minutos, o
de mayor frecuencia, en cuyo caso se discutirá y acordará previamente con el paciente.

________________________
Jazmire soribel Santos Santos Firma y Número de Cédula del Paciente
Terapeuta
Número de Exequátur: ______________
Número de Colegiado: ______________

En caso de ser menor de edad, firme a continuación el padre, madre o tutor del mismo:
____________________________ ______________________
Firma Parentesco

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 Referimiento

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 Referimiento

Identificación del paciente.

Nombre y apellido: Leidy Felix
Fecha de nacimiento:
Edad: 32 años
Sexo: femenino
Ocupación: empleado
Estado civil: soltera
Religión: católica no practicante
Dirección y numero del paciente:
Antecedentes relevantes: Cuando tenía 19 años después de su segundo parto, le denominaron
psicosis posparto. Fármacos que tomaba (litio).
Ella era hija única, y con frecuencia sentía que sus padres “habría sido más felices sin tener hijos”.
Ella los describía como “alcohólicos”, y señaló que había huido de casa durante la noche por lo
menos en una ocasión cuando tenía 13 años de edad. Dos veces había consumido marihuana
cuando era adolescente, pero negaba el uso de otras drogas, entre otras el alcohol.
Diagnósticos presuntivos:
1 trastorno psicótico breve
2 trastorno disociativo
Observaciones:
La paciente está en una etapa de disociación de sí misma, aunque está orientada en tiempo,
persona y lugar.
Se refiere a: Neurólogo y Psiquiatra

Jazmire Soribel Santos santos

Firma del Psicólogo/a

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Especialistas (Lic. Nelson Abreu) (Lic. Winifel Tavarez) (Lic. Jazmire Santos)
Sumario Narrativo

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Especialistas (Lic. Nelson Abreu) (Lic. Winifel Tavarez) (Lic. Jazmire Santos)
 Sumario Narrativo
Nombre Completo: Leidy Felix edad: 32 años sexo: femenino

Número de expediente: 001 Fecha de inicio: 9 julio 2020

Motivo de consulta:

Fue ingresada a la unidad de salud mental afirmando “soy Dios” desarrollo agitación creciente,
dormía poco, hablaba mucho. cuando tenía 19 años después de su segundo parto, le denominaron
psicosis posparto, tomaba (litio).

Antecedentes relevantes

Ella era hija única, y con frecuencia sentía que sus padres “habría sido más felices sin tener hijos”.
Ella los describía como “alcohólicos”, y señaló que había huido de casa durante la noche por lo
menos en una ocasión cuando tenía 13 años de edad. Dos veces había consumido marihuana
cuando era adolescente, pero negaba el uso de otras drogas, entre otras el alcohol. A los 18 años de
edad, Leidy había estado casada durante un periodo breve con un vendedor de pan, con quien había
procreado dos hijos.
Padres alcohólicos y abuelos, tía paterna con religiosidad excesiva y su hijo de 14 años era
hiperactivo

________Jazmire Soribel Santos Santos_______

Firma del Psicólogo

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INFORME PSICOMÉTRICO

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 INFORME PSICOMÉTRICO
I.DATOS GENERALES
 Apellidos y nombres: Leidy Felix
 Edad cronológica:
 Sexo: femenino
 Fecha de nacimiento:
 Lugar de nacimiento Ilinois
 Edad: 32 años
 Nivel escolar: bachiller
 Ocupación empleado
 Centro educativo:
 Fecha de evaluación: 16-07-2020
 Evaluador Lic. Jazmire Soribel Santos Santos:

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

Fue ingresada a la unidad de salud mental afirmando “soy Dios” desarrollo agitación
creciente, dormía poco, hablaba mucho.
IV. PRUEBAS APLICADAS

Pruebas psicométricas:

(MMSE mini examen del estado mental ) es una prueba que nos da la posibilidad detectar una
demencia en pacientes psiquiátricos utilizando cribados sistemáticos. También podría ser usada con
el fin de llevar un seguimiento de la evolución del deterioro cognitivo de un paciente con
demencia.

Las preguntan presentes en este test se pueden agrupar en las siguientes áreas:

 Orientación espacio temporal: En este apartado se evalúa la capacidad del paciente de

poder orientarse temporalmente (fecha actual, año, mes, estación) y también de forma
espacial (lugar de la evaluación, ciudad, país)
 Atención, memoria y concentración: En los ejercicios que están dentro de este el apartado
el evaluado debe memorizar tres palabras y posteriormente intentar recordarlas.

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  Cálculo matemático: Se le presentan a la persona evaluada una sería de cálculos
matemáticos sencillos que esta deber resolver de forma correcta.

 Lenguaje y percepción viso espacial: En estas pruebas los pacientes deben crear y
repetir frases simples, entre otras cosas.

 Seguir instrucciones básicas: Se evalúa la capacidad del paciente al que se evalúa para
comprender y llevar a cabo de forma correcta las instrucciones dadas por el evaluador.

PA-PAI: Inventario y valoración de la personalidad : Proporciona una valoración comprensiva

de la psicopatología en adultos, valorando varios síndromes y dando una información muy
importante para el diagnóstico clínico, tratamiento e identificación de psicopatologías. Presenta las
siguientes escalas de valoración: somática, ansiedad, depresión, manías, paranoias, esquizofrenias,
rasgos antisociales, problemas de drogas y alcohol, stress y suicidio.
En el ámbito clínico cubre los constructos más relevantes para una evaluación comprehensiva de los
trastornos mentales, proporcionando información clave tanto para el diagnóstico como para la
planificación del tratamiento.

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Informe Psicológico

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 Informe Psicológico

Entrevista Inicial Psicoterapéutica e Historial Clínico.

1: Revisión del caso antes de recibirlo
2. Rapport
3. Confirmar datos personales
4. Seguimiento del rapport

5. Modelo de entrevista para valorar el estado mental semi-estructurada. (la valoracion del
estado mental permite describir las areas y componentes del funcionamiento mental que se
encuentran implicadas en las impresiones y claificaciones diagnosticas.) semiestructurada es
aquella en la que, como su propio nombre indica, el entrevistador despliega una estrategia mixta,
alternando preguntas estructuradas y con preguntas espontáneas.

Buenos días

¿Cómo estás?

¿Cómo te sientes hoy?

¿Sabes dónde estás ahora?

¿Sabes por qué razón estas aquí?

¿Qué clase de persona crees que eres?

¿Qué es lo que más te gusta de ti mismo?

¿Tienes muchos amigos?

¿Te gusta compartir con ellos?

¿Tienes problemas para llevarte bien con algún miembro de tu familia?

¿Te gusta ser el centro de atención?

¿Te sientes Feliz?

¿Sientes que otras personas quieren traicionarte o dañarte?

¿Escuchas voces a menudo que te dicen cosas?

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¿Te es difícil concentrarte?

¿sabes en que año estamos?

¿Me puedes decir cuántos hijos tienes?

6. DATOS PERSONALES

Nombres: Leidy

Apellidos: Félix

Edad: 32 años

Sexo: Femenino

Religión: católica no practicante

Nivel Académico: Bachiller

Origen y Procedencia: Illinois

Estado civil: Soltera

Ocupación: Empleada

Datos de los progenitores: padre mecánico automotriz

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente: si, cuando tenía
19 años después de su segundo parto, le denominaron psicosis posparto. Fármacos que tomaba
(litio).

Motivo de consulta: fue ingresada a la unidad de salud mental afirmando “soy Dios” desarrollo
agitación creciente, dormía poco, hablaba mucho.

Antecedentes del paciente: Ella era hija única, y con frecuencia sentía que sus padres “habría sido
más felices sin tener hijos”. Ella los describía como “alcohólicos”, y señaló que había huido de casa
durante la noche por lo menos en una ocasión cuando tenía 13 años de edad. Dos veces había
consumido marihuana cuando era adolescente, pero negaba el uso de otras drogas, entre otras el
alcohol.
A los 18 años de edad, Leidy había estado casada durante un periodo breve con un vendedor de
pan, con quien había procreado dos hijos.

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Perfil social:
Buenas amistades ya que ellos decidieron llevarla a consulta, sin pareja sentimental.
Personalidad: Leidy era una mujer con un poco de sobre peso, que aparentaba la edad que
indicaba tener. Se mostró agitada, brincando fuera de su silla cada poco tiempo, para caminar hacia
la puerta y regresar. Al recibir el desayuno durante cierta parte de la entrevista, de manera
intencional le untó jalea de uva a los pantalones de una enfermera que pasaba. Más adelante, se
acostó en el piso y agitó las piernas en el aire, en éxtasis aparente.
Leidy parecía estar esforzándose por controlar su lenguaje; incluso así, saltaba de un tema a otro.
Sin embargo, la velocidad a la cual hablaba se aproximaba a la normal.
Datos relevantes sobre la familia del paciente: padres alcohólicos y abuelos, tía paterna con
religiosidad excesiva y su hijo de 14 años era hiperactivo.
Apariencia general y actitud: Leidy era una mujer con un poco de sobre peso, agitada.
Estado de conciencia: disociada ya que afirmaba que rea Dios
Estado de ánimo: se acostó en el piso y agito las piernas en el aire en éxtasis aparente, exaltada.
Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje: Leidy parecía estar esforzándose por
controlar su lenguaje; incluso así, saltaba de un tema a otro. Sin embargo, la velocidad a la cual
hablaba se aproximaba a la normal.
Contenido de ideas: Indicaba que ella era “El Todopoderoso” y que ahora se daba cuenta de que
no necesitaba medicamentos.
Pensamientos: Su afecto sin duda mostraba exaltación y declaraba que nunca se había sentido
mejor en su vida. Aceptaba que pudiera estar escuchando voces que cantaban.
Recomendaciones:
Continuar en la unidad de salud mental y los medicamentos y de la mano con terapia cognitivo
conductual:

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Plan de tratamiento o
intervención

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 Plan de tratamiento o intervención

Enfoque terapéutico Cognitivo-Conductuales

Técnicas Entrenamiento en Habilidades Sociales

Intervenciones familiares psicoeducativas

Terapia individual

Mejora del funcionamiento social e interpersonal del paciente

Objetivos generales
Promoción de vida independiente y mantenimiento en la comunidad

Disminución de gravedad de síntomas y comorbilidades asociadas

(principalmente depresión, suicidio y consumo de drogas)

Potenciación del manejo de la enfermedad

Objetivos específicos Intervención según fases:

Fase aguda:

Entrenamiento en Habilidades Sociales

Intervenciones familiares psicoeducativas
Disminuir exigencias ambientales

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 Programa de actividades simple, estable y predecible
Inicio de implicación del paciente y la familia en el tratamiento
Fase aguda estabilización de sintomatología psicótica

Fase de estabilización
Ajustar (máx niveles de eficacia y mín efectos secundarios)
Iniciar recuperación de capacidades funcionales deterioradas por
enfermedad
Intervenciones psicosociales

Fase estable
Promover capacidades del paciente para mantener una vida en
comunidad
Plan de prevención de recaídas
Establecer alianza con paciente y familia.
Prevención del daño.
Reducción de la sobreestimulación
Fase Aguda Apoyo tolerante información

Evaluación inicial y relación terapéutica.

Manejo de caso.
Información al paciente y la familia
Abordaje de crisis e impacto familiar
Alianza con la familia

Valuación de apoyo
Refuerzo de realidad
Tratamiento de conducta desadaptadas
Información al paciente según su estado
Información a la familia

Monitorización de la medicación y síntomas

Terapia individual de apoyo centrada en la realidad
Grupo de apoyo
Evaluación psicosocial
Información a la familia
Elaboración de un proyecto terapéutico
Evaluación médica, psicopatológica, y social

Reducción del estrés

Fase de Adaptación a la comunidad
estabilización Terapia de apoyo
Psicoeducacion del paciente de la familia
Autocontrol de la medicación y de los síntomas
Habilidades de comunicación

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 Educación familiar, individual o grupal
Educación estigma, relaciones, auto identidad, presión social
Reintegración laboral, educativa

Picoeducacion del paciente

Cumplimiento con el tratamiento
Intervención familiar
Integración de los cuidados
Terapia individual de apoyo centrada en la realidad
Enteramiento cognitivo y de habilidades

Reducción del estrés del paciente

Adaptación a la vida en la comunidad
Reducción de síntomas
Prevención de recaídas

Enteramiento en habilidades sociales y de la vida diaria

Fase estable Rehabilitación laboral
Manejo de estrés
Prevención de recaídas
Efectos adversos de la medicación

Autocuidado, ocupación y ocio

Intervención familiar
Grupo de auto ayuda

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 Historia clínica

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 Historia clínica

C)Datos generales
Nombre y apellido: Adriano Cosby
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento: Texas
Edad: 49 años
Dirección
Grado académico: Universitario
Ocupación: Empleado
Estado civil: Casado
Contacto del paciente (cel/tel/correo)
Otros datos
D)Motivo de consulta:
Problemas maritales, y en su empleo estaba esperando un cargo más alto, pero tras una
restructuración no fue posible e incluso hubo un recorte salarial, tras estos acontecimientos la
situación marital ha ido en picada.

Descripción de la problemática
Casi todo el tiempo durante las últimas seis semanas se había sentido deprimido y ansioso. Su
apetito y su energía no se habían modificado, pero tenía dificultad para dormir casi todas las noches;
a menudo despertaba con palpitaciones y la sensación de que estaba a punto de ahogarse. Su
concentración en el trabajo y su confianza personal se habían derrumbado. Cada vez más, en el
transcurso de la semana previa, se había encontrado pensando acerca de la muerte y de la pistola
que tenía en algún sitio en el ático

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HISTORIAL CLÍNICO:
ADOLESCENCIA:
Adriano nació en la zona oeste central de Texas, donde su padre daba clases en la escuela y hacía
algunas labores en la granja. Era el más joven de tres hijos, todos habían logrado ir a la universidad
y tener éxito en algún negocio o profesión. “No fue sino hasta que salí de la universidad que me di
cuenta de lo muy pobres que eran mis padres”, dijo. “Supongo que parecíamos estar bien porque
todos éramos felices”.

RELACIÓN DE PAREJA:
Durante todos los años que habían vivido juntos, ella nunca había hecho amigos. Pasaba la mayor
parte de su tiempo libre coleccionando artefactos japoneses de porcelana. Ahora estaba muy
resentida por la asignación de su esposo a un puesto de menor jerarquía y la pérdida de su ingreso.
“No nos hemos llevado bien por años”, dijo Adriano, “pero durante los últimos hemos tenido un
problema tras otro. Ella dice que, si yo fuera un hombre de verdad, la proveería mejor”.

INTERACCIONES SOCIALES:
Siempre ha sido un hombre feliz y afortunado según sus palabras, buenas relaciones con sus
compañeros de trabajo y familiares.
FAMILIAR:
Adriano nació en la zona oeste central de Texas, donde su padre daba clases en la escuela y hacía
algunas labores en la granja. Era el más joven de tres hijos, todos habían logrado ir a la universidad
y tener éxito en algún negocio o profesión. “No fue sino hasta que salí de la universidad que me di
cuenta de lo muy pobres que eran mis padres”, dijo.
Los antecedentes familiares eran negativos para consumo de sustancias o trastornos mentales.
Adriano nunca había consumido drogas o alcohol, y nunca había tenido estados de ánimo en
extremo exaltados o irritables. Pasaba la mayor parte de su tiempo en el trabajo y tenía muy pocos
amigos; nunca se había alejado de la cama marital (“camas gemelas”, según indicó). En casa,
disfrutaba colectar rocas y salir a caminar con su hijo.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Estrés, Ansiedad.

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 CONSENTIMIENTO
INFORMADO

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICIOS DE TERAPIA PSICOLÓGICA

Bienvenida a mi consulta psicológica. En este documento encontrará información importante sobre

mis servicios profesionales. Aunque este documento puede parecer un poco extenso, es muy
importante que lo lea detenidamente, con la finalidad de comprender las informaciones redactadas
en este documento. Al firmarlo, indica que está de acuerdo con las reglas del trabajo que vamos a
realizar de manera conjunta.

Por su parte, como paciente, tiene el derecho de conocer las ventajas y desventajas de los distintos
procedimientos de tratamiento con base en evidencia que les puedo ofrecer, para que pueda tomar
una decisión apegada a sus principios y valores.
Por tanto, Yo Adriano Cosby, portador/a de la cédula de Identidad y Electoral no. ____ doy mi
consentimiento para ser evaluada/o psicológicamente y/o recibir tratamiento psicológico.
Informo que he recibido toda la información necesaria de forma confidencial, clara, comprensible y
satisfactoria sobre la naturaleza y propósitos de los procedimientos.
Declaro, que la información aportada al psicólogo/a en el proceso, está sujeta a índole terapéutico
profesional, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin nuestra autorización. No
obstante, se nos ha informado que el terapeuta está obligado a revelar ante las instancias oportunas
judiciales, cualquier información confidencial, en aquellas situaciones que pudieran representar un
riesgo grave para mí, o cualquier persona o porque le fuere ordenado judicialmente. Donde el
terapeuta estará obligado a proporcionar sólo aquella información que sea relevante para el asunto
en cuestión, manteniendo la confidencialidad de cualquier otra información.

Este consentimiento estará vigente a partir de la fecha 25- junio- 2020y hasta el término de mi
terapia.

Firma y cedula paciente.

Jazmire Soribel Santos Santo

Firma del/la Psicólogo/a y Número de Exequátur

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CONTRATO TERAPÉUTICO

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 CONTRATO TERAPÉUTICO
25 Julio Del 2020

La finalidad de este contrato es especificar las condiciones generales del funcionamiento del plan
terapéutico que usted comenzara. En él se detallarán, una serie de compromisos, que deberán ser
respetados por partes implicadas para su adecuado desarrollo.
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO Y COMPROMISOS DEL PSICÓLOGO
El psicólogo/a se compromete a proporcionar apoyo psicológico al paciente de acuerdo a los
principios de conocimiento y de la ética profesional, previstos en el Código de Ética y Ley 22-01 del
Colegio Dominicano de Psicólogos (CODOPSI). Así mismo, se compromete a orientar con claridad
al paciente en cuanto a su padecimiento, fijando objetivos terapéuticos claros, orientándolo y
asesorándolo durante el tiempo que dure el tratamiento.

COMPROMISO DEL PACIENTE

Yo Adriano Cosby, acepto voluntariamente iniciar mi proceso terapéutico, comprometiéndome a
seguir las indicaciones y normas expuestas a continuación.
 Dado que asisto voluntariamente a psicoterapia para mí o nuestro beneficio, me comprometo
a llevar a cabo las tareas o indicaciones establecidas por los terapeutas.
 Me comprometo a asistir de manera puntual a mis sesiones terapéuticas; si por algún motivo
no podré asistir a la sesión, avisaré previamente a mi terapeuta 24 horas antes.
 Tengo derecho a solicitar información sobre mi proceso terapéutico.
 En caso de no asistir a dos sesiones consecutivas sin previo aviso, acepto que perderé el
derecho de mi horario y tendré que solicitar una nueva cita.
 Se me explicó que todo proceso terapéutico es particular en cada caso y, por lo tanto, la
duración del mismo será variable.

Aunque no es posible conocer de antemano el número de sesiones, hay un claro compromiso por mi
parte, de que el tratamiento tenga la mínima duración necesaria para lograr los objetivos propuestos.
Por lo general, dependiendo de la naturaleza del problema, y de las condiciones de aplicación, el
tratamiento puede tener algunos meses de duración. Por mi parte, estaré en completa disposición de

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responder las preguntas sobre el procedimiento que puedan surgir, y en caso de que decida terminar
el proceso unilateralmente, está en completa libertad de hacerlo en el momento que lo desee.
CITAS Y SESIONES Las sesiones por lo general tienen una duración aproximada de 50-55 minutos
de duración y en la mayoría de los casos se realizan una vez a la semana. El costo de cada sesión
terapéutica acordada será de $2000. Habrá situaciones especiales, en las que, por la naturaleza de
la intervención, puede ser necesario programar sesiones de mayor duración, de 90 a 120 minutos, o
de mayor frecuencia, en cuyo caso se discutirá y acordará previamente con el paciente.

________________________
Jazmire soribel Santos Santos Firma y Número de Cédula del Paciente
Terapeuta
Número de Exequátur: ______________
Número de Colegiado: ______________

En caso de ser menor de edad, firme a continuación el padre, madre o tutor del mismo:
____________________________ ______________________
Firma Parentesco

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Sumario Narrativo

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 Sumario Narrativo
Nombre Completo: Adriano Cosby edad: 49 años sexo: masculino

Número de expediente: 002 Fecha de inicio: 9 julio 2020

Motivo de consulta:

Se había sentido deprimido y ansioso, tenía dificultad para dormir casi todas las noches; a menudo
despertaba con palpitaciones y la sensación de que estaba a punto de ahogarse. Su concentración
en el trabajo y su confianza personal se habían derrumbado, se había encontrado pensando acerca
de la muerte y de la pistola que tenía en algún sitio en el ático.

Antecedentes relevantes

En su empleo estaba esperando un cargo más alto, pero tras una restructuración no fue posible e
incluso hubo un recorte salarial, tras estos acontecimientos la situación marital ha ido en picada.
Los antecedentes familiares eran negativos para consumo de sustancias o trastornos mentales.
Adriano era un hombre que vestía de manera conservadora, con un poco de sobrepeso, que
aparentaba la edad que indicaba tener. Se mantuvo sentado en silencio en la silla del consultorio
durante la entrevista. Una o dos veces estiró la mano para tomar un pañuelo nuevo para secarse los
ojos. Siempre ha sido un hombre feliz y afortunado según sus palabras, buenas relaciones con sus
compañeros de trabajo y familiares.
“Creo que estaríamos todos mejor si viviéramos separados”, concluyó. “Esto es algo que creo que no
puedo arreglar”. Esta fue una de sus últimas frases antes de partir de consulta.

________Jazmire Soribel Santos Santos_______

Firma del Psicólogo

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INFORME PSICOMÉTRICO

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 INFORME PSICOMÉTRICO
I.DATOS GENERALES
 Apellidos y nombres: Adriano Cosby
 Edad cronológica:
 Sexo: masculino
 Fecha de nacimiento:
 Lugar de nacimiento Texas
 Edad: 49 años
 Nivel escolar: Universitario
 Ocupación empleado
 Centro educativo:
 Fecha de evaluación: 16-07-2020
 Evaluador Lic. Jazmire Soribel Santos Santos:

I) Motivo de consulta
Problemas maritales, y en su empleo estaba esperando un cargo más alto, pero tras una
restructuración no fue posible e incluso hubo un recorte salarial, tras estos acontecimientos la
situación marital ha ido en picada.

Casi todo el tiempo durante las últimas seis semanas se había sentido deprimido y ansioso. Su
apetito y su energía no se habían modificado, pero tenía dificultad para dormir casi todas las noches;
a menudo despertaba con palpitaciones y la sensación de que estaba a punto de ahogarse. Su
concentración en el trabajo y su confianza personal se habían derrumbado. Cada vez más, en el
transcurso de la semana previa, se había encontrado pensando acerca de la muerte y de la pistola
que tenía en algún sitio en el ático

II) Técnicas e instrumentos aplicados

Entrevista:  realizar una evaluación del paciente a través de una conversación.
Toda entrevista recoge la demanda del entrevistado. La función del psicólogo consiste en identificar
esta demanda

(MMSE mini examen del estado mental) es una prueba que nos da la posibilidad detectar una
demencia en pacientes psiquiátricos utilizando cribados sistemáticos. También podría ser usada con
el fin de llevar un seguimiento de la evolución del deterioro cognitivo de un paciente con
demencia.

Las preguntan presentes en este test se pueden agrupar en las siguientes áreas:

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  Orientación espacio temporal: En este apartado se evalúa la capacidad del paciente de poder
orientarse temporalmente (fecha actual, año, mes, estación) y también de forma espacial
(lugar de la evaluación, ciudad, país)
 Atención, memoria y concentración: En los ejercicios que están dentro de este el apartado el
evaluado debe memorizar tres palabras y posteriormente intentar recordarlas.

 Cálculo matemático: Se le presentan a la persona evaluada una sería de cálculos

matemáticos sencillos que esta deber resolver de forma correcta.

Lenguaje y percepción viso espacial: En estas pruebas los pacientes deben crear y repetir frases
simples, entre otras cosas.

Seguir instrucciones básicas: Se evalúa la capacidad del paciente al que se evalúa para comprender
y llevar a cabo de forma correcta las instrucciones dadas por el evaluador.

Escala de calificación de ansiedad de Hamilton (HAM-A)

cuestionario psicológico usado por médicos, para calificar la severidad de la ansiedad de un
paciente. Ansiedad puede referirse a cosas tales como, "un estado mental... una unidad... una
respuesta a una situación particular... un rasgo de personalidad... y/o un desorden psiquiátrico.".
Inventario de situaciones y respuestas
El ISRA pretende ser un instrumento preciso de evaluación de las respuestas Cognitivas de
ansiedad, y un primer detector de las respuestas Fisiológicas y Motoras ante situaciones dadas.
El primer factor situacional o rasgo específico de ansiedad ante situaciones que implican evaluación
o asunción de responsabilidades comprende situaciones en las que el sujeto realiza alguna actividad
por la que puede ser evaluado o criticado. En el segundo factor se agrupan las situaciones sexuales
y de interacción social. El tercero es un factor situacional o rasgo específico de ansiedad
ante situaciones fóbicas, y por último, el factor cuarto se refiere a situaciones habituales o de la vida
cotidiana.
La tarea del sujeto consiste en expresar la frecuencia con que en él se manifiestan una serie de
respuestas o conductas de ansiedad ante distintas situaciones.
De cara a la evaluación, este instrumento permite la obtención de una información más detallada y
completa al evaluar situaciones, respuestas, interacción entre ambas, y los tres sistemas de
respuesta por separado.
Con vistas al tratamiento, ofrece la posibilidad de una exploración previa que nos dé las pautas sobre
situaciones más problemáticas para el sujeto, respuestas a modificar y tratamientos más indicados
para el caso.

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Informe Psicológico

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Informes Psicológicos.

Entrevista Inicial Psicoterapéutica e Historial Clínico.

1: Revisión del caso antes de recibirlo
2. Rapport
3. Confirmar datos personales
4. Seguimiento del rapport

Entrevista dirigida a la introspección

Parte del supuesto que hay una serie de conflictos arraigados desde la infancia que se constituyen
en elementos que obstaculizan las acciones presentes, distorsionando sus percepciones y
desembocando en síntomas, conductas desadaptadas y sufrimiento.

Dentro de los métodos que estaremos utilizando están (asociación libre, detención de ansiedades,
confrontación de su pensamiento y comportamiento interpersonal.

5. DATOS PERSONALES

Nombres: Adriano

Apellidos: Coscby

Edad: 49 años

Sexo: Masculino

Nivel Académico: Licenciado

Origen y Procedencia: Texas

Estado civil: Casado

Ocupación: Empleado

Datos de los progenitores: Padre profesor

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Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente: No

Motivo de consulta: Problemas maritales, y en su empleo estaba esperando un cargo más alto,
pero tras una restructuración no fue posible e incluso hubo un recorte salarial, tras estos
acontecimientos la situación marital ha ido en picada.

Casi todo el tiempo durante las últimas seis semanas se había sentido deprimido y ansioso. Su
apetito y su energía no se habían modificado, pero tenía dificultad para dormir casi todas las noches;
a menudo despertaba con palpitaciones y la sensación de que estaba a punto de ahogarse. Su
concentración en el trabajo y su confianza personal se habían derrumbado. Cada vez más, en el
transcurso de la semana previa, se había encontrado pensando acerca de la muerte y de la pistola
que tenía en algún sitio en el ático

Antecedentes del paciente: Adriano nació en la zona oeste central de Texas, donde su padre daba
clases en la escuela y hacía algunas labores en la granja. Era el más joven de tres hijos, todos
habían logrado ir a la universidad y tener éxito en algún negocio o profesión. “No fue sino hasta que
salí de la universidad que me di cuenta de lo muy pobres que eran mis padres”, dijo. “Supongo que
parecíamos estar bien porque todos éramos felices”.

Perfil social:
Siempre ha sido un hombre feliz y afortunado según sus palabras, buenas relaciones con sus
compañeros de trabajo y familiares.

Personalidad: Adriano era un hombre que vestía de manera conservadora, con un poco de
sobrepeso, que aparentaba la edad que indicaba tener. Se mantuvo sentado en silencio en la silla
del consultorio durante la entrevista. Una o dos veces estiró la mano para tomar un pañuelo nuevo
para secarse los ojos.

Datos relevantes sobre la familia del paciente: Los antecedentes familiares eran negativos para
consumo de sustancias o trastornos mentales.
Examen mental
Apariencia general y actitud: vestía de manera conservadora, actitud tranquilo y callado.
Estado de conciencia: Coherente
Estado de ánimo: Su estado de ánimo era apropiado para el contenido de su pensamiento, y
mostraba labilidad normal.
Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje: Su lenguaje era claro, coherente,
relevante y espontáneo

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Contenido de ideas: Su introspección y juicio parecían íntegros. Indicaba que le gustaba “arreglar”
cosas que sentía que era su trabajo hacer que las cosas funcionaran para todos
Pensamientos: “Creo que estaríamos todos mejor si viviéramos separados”, concluyó. “Esto es algo
que creo que no puedo arreglar”.

Pruebas aplicadas:
Logró una calificación perfecta en el MMSE (mini examen del estado mental)

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Plan de tratamiento o
intervención

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 Plan de tratamiento o intervención

Enfoque terapéutico Cognitivo-Conductuales

Técnicas Modelado
Exposición en vivo
Role-playing
Relajación
Auto instrucciones
Refuerzo contingente

Reconocer los sentimientos de ansiedad y las reacciones somáticas

Objetivos generales Detectar los pensamientos en las situaciones que le provocan ansiedad
Desarrollar un plan de afrontamiento de la ansiedad
Evaluar su propia actuación y autor reforzarse cuando sea adecuado.

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 Bloque 1: sesiones de entrenamiento
Objetivos específicos
Sesión 1: Toma de contacto entre el terapeuta y el paciente y obtención
de información sobre las situaciones que le provocan ansiedad.

Sesión 2: Identificación de los distintos tipos de sentimientos.

Sesión 3: Construcción de una jerarquía de las situaciones que generan

ansiedad para diferenciar su reacción de ansiedad de otro tipo de
reacciones e identificar sus propias reacciones somáticas.

Cantidad de sesiones Sesión 4: Reconocimiento por parte del paciente de las auto
sugeridas verbalizaciones en situaciones licitadoras de ansiedad.

Sesión 5: Desarrollo de estrategias de afrontamiento a la ansiedad.

Sesión 6: Ejercicios de autoevaluación y autor refuerzo.

Sesión 7: Revisión de los conceptos y habilidades aprendidas en las

sesiones anteriores.

Bloque 2: sesiones de práctica de las habilidades aprendidas

Contenido de las
Sesión 8: Práctica de las habilidades aprendidas en situaciones que no
le provocan ansiedad y posteriormente exposición a situaciones que le
provoca ansiedad leve, primero de forma imaginar y después en vivo.
Para ello, se utilizan técnicas de modelado y de role playing.

Sesiones 9 a 12: Exposición del paciente a situaciones reales e

imaginativas que le provocan ansiedad elevada, apoyándose en el role-
playing y en la administración de refuerzo.

Sesiones 13y 14: Práctica de las habilidades de afrontamiento en

situaciones que provocan mucha ansiedad. Elaboración de un trabajo
en el que se explique cómo afrontar la ansiedad.

Sesión 15: Revisión de las estrategias aprendidas e invitación para

practicar las habilidades de afrontamiento en la vida diaria.

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