insuficiencia hepática
-Abordaje diagnóstico del paciente con sospecha de
hepatopatía crónica-
Cirrosis Hepática
Jose Alfaro
Alma Chan
Karyme Guzman
CIRROSIS HEPÁTICA
Alteración difusa del parénquima hepático caracterizada por fibrosis hepática intensa junto con áreas
nodulares de hepatocitos denominados nódulos de regeneración.
Es la fase más avanzada de las enfermedades hepáticas caracterizadas por
inflamación crónica y fibrosis hepática progresiva
Fases iniciales
Cirrosis
Compensada
Asintomática o con síntomas inespecíficos
Pronóstico bueno
Compensació
n en la función
hepática
Fases más avanzadas
Cirrosis Gran variedad de complicaciones
Descompensada Mal pronóstico
Único tx → Transplante hepático
Farreras, Rozman. Medicina Interna. 19 edición. Elsevier; 2021
Historia natural
La cirrosis hepática es una enfermedad progresiva. Con el tiempo aparecen las manifestaciones bioquímicas y clínicas de
descompensación.
Fase más avanzada de las enfermedades hepáticas caracterizadas por inflamación
Patogenia
crónica y fibrosis hepática progresiva
Consecuencia de la reparación mantenida del tejido hepático secundaria a una
lesión necroinflamatoria
Aumento del
número de El depósito Desarrollo de
células progresivo de hipertensión La fibrosis hepática
estrelladas colágeno portal y
Persistencia avanzada altera la
hepáticas que produce un posterior microcirculación hepática y
prolongada de disfunción
se activan y aumento de la produce áreas isquémicas y
la inflamación circulatoria
secretan resistencia el desarrollo posterior de
grandes intrahepática sistémica que nódulos de regeneración
cantidades de al flujo portal caracteriza a
colágeno la cirrosis
Etiología Causas mas Frecuentes → Consumo excesivo de alcohol, esteatosis hepatica
no alcoholica y la infección por VHC
Causas menos Frecuentes → De origen biliar ( Colangitis biliar
primaria,Colangitis esclerosante primaria), Hemocromatosis, hepatitis
autoinmune, enfermedad de Wilson.
Cuadro Clínico
En la fase de cirrosis compensada, la enfermedad es
asintomática o produce síntomas inespecíficos, como:
● astenia y/o anorexia ligeras
Frecuentemente se diagnostica casualmente al descubrir
signos sugestivos en la exploración física como:
● arañas vasculares (VCS)
● Telangiectasias
● eritema palmar
● circulación colateral abdominal
● fragilidad ungueal
● dedos en palillo de tambor.
En px con cirrosis de
fases tempranas → hepatomegalia de consistencia origen alcohólico son
aumentada y bordes duros, en especial en el epigastrio. frecuentes
la hipertrofia parotídea y
O al encontrar alteraciones analíticas, marcadores la contractura palmar de
serológicos positivos de los virus de la hepatitis o Dupuytren.
alteraciones morfológicas típicas en una ecografía o una
TC abdominal que son realizadas por otros motivos.
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Cuadro Clínico
En la fase de cirrosis descompensada, aparecen complicaciones
secundarias a :
es frecuente la
● hipertensión portal y/o atrofia muscular
● insuficiencia hepatocelular (ictericia) por sarcopenia, la
desnutrición,
La forma más frecuente de presentación de la cirrosis atrofia testicular y
descompensada la ginecomastia
Ascitis Edemas trastornos de
distribución del
vello, con
disminución o
pérdida en las axilas
y el pubis. En el
varón, el vello adopta
En otros pacientes, la enfermedad distribución
se presenta con una hemorragia feminoide.
digestiva por varices esofágicas
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Cuadro Clínico En fases avanzadas los px pueden
presentar:
La cirrosis hepática se puede asociar a otras
manifestaciones clínicas como: ● encefalopatía hepática:
- asterixis
Prevalencia de diabetes elevada caracterizada por: - bradipsiquia
- alteraciones de la conducta
● hiperinsulinemia - alteraciones del sueño
● hiperglucagonemia - signos de parkinsonismo.
● resistencia periférica a la insulina
● infecciones bacterianas
La gran mayoría de los pacientes con cirrosis
● insuficiencia cardíaca debido a
presenta un estado circulatorio hiperdinámico,
miocardiopatía cirrótica.
caracterizado por: ● Sx hepatopulmonar debido a
● reducción de las resistencias vasculares vasodilatación pulmonar y/o
sistémicas comunicaciones arteriovenosas
pulmonares.
● aumento del gasto cardíaco
● Hipertensión pulmonar
● disminución de la presión arterial. (+ ascitis)
(portopulmonar)
● Desarrollo de carcinoma
hepatocelular (muy frecuente)
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Abordaje Diagnóstico
El diagnóstico de la cirrosis compensada se basa en la presencia de alteraciones analíticas
típicas como:
plaquetopenia hiperbilirrubinemia
disminución del hipergammaglobulinemia
leucopenia tiempo de quick
Alteraciones ecográficas que son compatibles con el diagnóstico de cirrosis como:
Borde hepático irregular
disminución del tiempo de quick
Signos de hipertensión Presencia de varices
con nodularidad portal esofagogastrica en
fibrogastrocopia
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Diagnóstico Diferencial
Para el diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta enfermedades que pueden
producir manifestaciones clínicas y alteraciones analíticas similares a las de la
cirrosis, en especial:
Insuficiencia cardiaca
Pericarditis constrictiva
Sx de Budd-Chiari
Infiltración neoplásica difusa del hígado
Hiperplasia nodular regenerativa
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Estudios Dx
Pruebas de Laboratorio Pruebas de imagen y endoscopia Biopsia hepática
-AST elevados
digestiva -Permite confirmar la existencia de una cirrosis
-Cociente AST/ALT es mayor a 1 hepática mediante la demostración de fibrosis
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
-CC→ Bilirrubina Normal o ligeramente elevada:<3 asociada a nódulos de regeneración.
-Signos sugestivos de cirrosis
mg/dL -Puede orientar sobre la causa de la cirrosis.
-Nodularidad en la superficie hepática
-CD→ >3 mg/dL -Vía percutánea y vía transyugular.
-Presencia de ascitis y signos de hipertensión portal.
-C no biliar→ Fosfatasa ALcalina: Normal o poco -Inconvenientes:
-Esteatosis hepatica
elevada (<2 veces el valor normal. 1)Complicaciones ( Hematoma hepático o
-Permeabilidad de la vena porta y/o dilatación de la
-C Origen Biliar→ Fosfatasa alcalina: >2 veces el valor hemoperitoneo)
vía biliar.
normal 2) Falsos negativos.
-Útil en la detección precoz del Carcinoma
-gamma-glutamil transferasa (GGT) → se eleva en
hepatocelular.
colestasis, px alcohólicos Medicon no invasiva→ Fibrosis
-Déficit en las funciones de síntesis de la célula
TÉCNICA DOPPLER
hepática: Descenso de la tasa de protrombina,
hipoalbuminemia y el descenso de colesterol. (Fases
-Posibilita evaluar las características del flujo portal, Elastografía hepática de transición
como la velocidad y la dirección del flujo. -Estima la cantidad de tejido fibroso hepático
avanzadas)
-Factores e la coagulación: Concentración plasmática mediante la medición de la velocidad de
TC Y RM propagación de una onda en el interior del hígado.
disminuida
-No indicadas en estudio inicial ni de seguimiento. -No en px con ascitis
-Anemia (CD)--> hipertensión portal, déficit de ácido
-Se usan para confirmar los casos en los que existe
fólico o acción tóxica directa de alcohol sobre la
sospecha de hepatocarcinoma o de trombosis de la
médula ósea, hemólisis en fases avanzadas
vena porta tras la práctica de una ecografía.
Tratamientos
Tx Farmacológico de la cirrosis compensada
Várices esofágicas Várices esofágicas Varices esofágicas
medianas o grandes que pequeñas y signos de pequeñas pero sin Tx No armacológico
nunca han sufrido una riesgo (puntos rojos en signos de riesgo y
Dieta equilibrada
hemorragia digestiva las varices) o grupo C Child-Pugh A/B
de Child-Pugh Evitar sobrepeso
No ingerir bebidas alcoholicas
Iniciar profilaxis primaria Profilaxis primaria para No realizar profilaxis Evitar AINEs
de la hemorragia la hemorragia primaria
digestiva →
betabloqueantes no
selectivos (propanolol o
nadolol)
*Pacientes con intolerancia o
contraindicación a los
betabloquentes deben ser
tratados mediante ligadura de
las várices por vía
endoscópica.
Farreras, Rozman. Medicina Interna. 19 edición. Elsev ier; 2021 Tx de la cirrosis descompensada: Tratamiento etiológico
Pronóstico
La supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática
compensada es relativamente prolongada, entre el 50% y
el 70% a los 10 años.
Una vez que la cirrosis se ha descompensado, la
probabilidad de supervivencia a los 3 años es inferior al
50%.
Las causa más frecuente de muerte es:
● Síndrome de insuficiencia hepática aguda sobre
crónica → fracaso multiorgánico generalmente
desencadenado por infecciones bacterianas, y el
hepatocarcinoma.
Farreras, Rozman. Medicina Interna. 19 edición. Elsevier; 2021.
El método terapéutico ideal para mejorar el
pronóstico de los pacientes con cirrosis
descompensada es el trasplante hepático.
No puede utilizarse en los pacientes que presentan
contraindicaciones, como:
● Edad avanzada
● Enfermedades asociadas graves
● Alcoholismo activo, entre otras.
La desaparición del agente causal en algunos
pacientes puede compensar la cirrosis y, por tanto,
mejorar el pronóstico sin necesidad de trasplante
Farreras, Rozman. Medicina Interna. 19 edición. Elsevier; 2021.
GRACIAS
