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José Luis Álvarez-Juárez. 2Médico Anestesiólogo del Instituto de Salubridad Hospital General Dr. Gustavo Baz Prada,
Nezahualcoyotl. Estado de México
La combinación de anestesia general con anestesia Lower rate of postoperative pain and lower morbidity and
regional central o periférica se denomina anestesia mortality is observed, the neuroendocrine response to
combinada. La técnica de anestesia combinada fue muy stress less and improves immune response.
popular en los años 80´s y 90´s.
Se ha empleado con resultados satisfactorios en Keywords: Combined anesthesia, general anesthesia,
procedimientos prolongados y dolorosos tales como epidural anesthesia.
cirugía de tórax y cirugía de abdomen mayor, brindando
una sumatoria de beneficios con un perfil adecuado se
seguridad. Desde un principio la humanidad ha relacionado dolor y
Presenta algunas ventajas en relación a la anestesia sufrimiento con enfermedad y muerte. A partir del siglo
general, principalmente disminución de los XIX con las investigaciones primarias de Dejerine se
requerimientos anestésicos y posibilita de implantación de comenzó a estudiar la morfología y la función nerviosa del
una estrategia analgésica postoperatoria adecuada. Se dolor incluyendo sus vías y centros responsables del dolor.
observa menor índice de dolor postoperatorio y menor El primero en utilizar la analgesia epidural fue Corning en
morbimortalidad, la respuesta neuroendocrina al estrés es 1985; y a partir de 1901 Sicard y Cathelin la dieron a
menor y mejora la respuesta inmunológica. conocer mediante el abordaje caudal. Las amplias
Palabras clave: Anestesia combinada, anestesia General, perspectivas actuales de la analgesia epidural no existirían
anestesia epidural sin la técnica del catéter para bloqueo continúo que
inicio Martínez Curbelo en 1949.
The combination of general anesthesia with central or
peripheral regional anesthesia is called combined Se denomina anestesia combinada (AC) a la
anesthesia. The combined anesthesia technique was very utilización conjunta de anestesia general y alguna
popular in the years 80´s and 90´s. It has been used with técnica de anestesia regional, la cual puede ser
satisfactory results in prolonged and painful procedures central (epidural o espinal) o periférica. La más común
such as chest surgery and major abdominal surgery, de todas ellas es la anestesia epidural. Algunos autores
providing a sum of benefits with a suitable profile is al utilizar dosis bajas de anestésicos, en relación a si
security. It has some advantages in relation to general utilizarán una técnica unica, le han llamado anestesia
anesthesia, mainly reduced anesthetic requirements and combinada ligera. Se ha empleado con resultados
enables a proper postoperative analgesic strategy satisfactorios en procedimientos prolongados y
implementation. dolorosos, tales como cirugía de tórax y cirugía de
abdomen mayor, brindando una suma de beneficios
con un perfil de bastante seguridad. (1)
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La cirugía plástica es un buen ejemplo para usar la técnica quirúrgico y agresividad tisular conllevaría al desarrollo de
de AC, un catéter epidural en T10-T11 nos brinda una un dolor postoperatorio importante como son : cirugía
buena analgesia para cirugía de abdomen y extremidades, de tórax por toracotomías, nefrectomías, mastectomías
también nos permite disminuir de manera sostenida los con linfadenectomias, anexohisterectomias con
requerimientos de anestésicos generales durante el linfadenectomias prostatectomias radicales cirugías
perioperatorio. En cirugía plástica es frecuente realizar dos abdominales y toracoabdominales (hemicolectomías,
o más procedimientos quirúrgicos en el mismo paciente, colectomías, esofagectomías duodenopancreatectomias,
como lipoescultura, lipectomia, mamoplastia, asociadas etc), cirugías vasculares mayores, y reemplazos de cadera
en diferente forma e incluso a otros tipos de cirugías entre otras. La anestesia epidural junto con la analgesia
estéticas y no estéticas. La anestesia general nos permite epidural ha demostrado que reducen significativamente la
usar fármacos como el remifentanilo, sevoflurano o mortalidad y mejoran la morbilidad especialmente en
desflurano, los cuales producen un rápido despertar y aquellos pacientes quirúrgicos de alto riesgo, cuando se
rápido cambio de profundidad anestésica, que con la comparan con la anestesia general y opioides parenterales
anestesia epidural el paciente estará libre de dolor. La postoperatorios, lo cual significa que el control del dolor es
anestesia general se impone como necesidad para fundamental para determinar la morbilidad por anestesia.
mantener la hipnosis, analgesia sistémica, un bloqueo (4)
neuromuscular adecuado, el manejo completo de la vía Lo mismo ha ocurrido con otras técnicas de analgesia
aérea y cierto grado de bloqueo autonómico. regional periférica, las cuales constituyen la mejor vía de
La técnica combinada epidural-general ligera, nos permite administración de anestésicos locales postoperatorios, la
obtener beneficios de cada una de las técnicas y de mayoría de las veces en su modalidad continua. Produce
disminuir los inconvenientes inherentes a cada una de gran estabilidad hemodinámica y mínimos efectos
ellas. adversos permitiendo una rápida recuperación e
La analgesia es la condición por la cual el organismo incorporación a las actividades cotidianas.
disminuye o no sufre la incomodidad de dolor en el
postoperatorio. El dolor perioperatorio desencadena una
respuesta de estrés que activa el sistema autónomo,
dando lugar a una serie de trastornos en varios órganos y Durante la estimulación quirúrgica los estímulos nocivos
sistemas. que producen daño tisular generan hipersensibilidad en las
El dolor agudo excesivo da lugar a una sensación intensa y terminales periféricas, en la medula espinal existe
desagradable y puede ser explicado en términos de aumento en la excitabilidad neuronal y en los campos
nocicepción, el dolor agudo es patogénico, Por el contrario receptivos cutáneos, que se denomina sensibilización
la analgesia efectiva puede mejorar la recuperación de los central y periférica. Estos cambios pueden persistir por
pacientes sometidos a cirugía de manera sorprendente. (2) varios días y contribuyen a la aparición constante de dolor
Uno de los sustentos de las técnicas combinadas radica en postoperatorio. Durante la injuria tisular percibida por el
la prevención de la sensibilización periférica y central, SNC a pesar de una muy buena y profunda técnica
iniciada con la interrupción de nocicepción a partir del anestésica general, desencadena la activación de
bloqueo de canales de sodio con anestésicos locales mecanismos neurobiológicos y bioquímicos, que conducen
provistos por la anestesia regional, más los beneficios de la a la liberación de sustancias vaso activas y proalgogenas en
anestesia general. Es indispensable conocer la historia la periferia del sitio lesionado, lo cual se denomina
natural del dolor y sus diferentes estadios, para poder sensibilización periférica, que de perpetuarse por falta de
interrumpir su desarrollo, por lo que un recurso que cubra intervención analgésica, continua enviando señales al asta
a través de una técnica en el prequirurgico, el posterior de la medula espinal, con la consiguiente
transoperatorio y el postoperatorio podrá ser mejor y más activación de neuronas de amplio rango dinámico con el
completo. (3) desarrollo de sensibilización central, mecanismos
amplificadores de dichas señales. La anestesia y analgesia
epidural aportan beneficios tales como disminución del
riesgo de trombosis de miembros inferiores y de
sangrado intraoperatorio. (5)
Las técnicas de AC son estrategias eficaces para el
manejo intraoperatorio y postoperatorio del dolor agudo
causado por diferentes tipos de cirugías, principalmente El dolor tor cico per i te entre 20 70 , a menudo
aquellas productoras de dolor moderado a severo, e con duraci n de me e , inclu o de pu de toraco copia,
decir cirug a de gran impacto nocicepti o, como cirug a cirug a de columna, trauma tor cico re eccione de
ma ore donde la en ergadura del tipo de procedimiento co tilla . En el 30 de lo ca o puede con ertir e en
dolor cr nico.
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El dolor producido por una toracotomía es uno de Liu y colaboradores han mostrado que las
los dolores más fuertes, su etiología puede deberse por complicaciones pulmonares después de cirugía cardiaca
varios mecanismos. La incisión quirúrgica, separación también pueden reducirse con anestesia espinal. Sin
costal, estiramiento de los nervios intercostales, sección embargo bajo estas condiciones siempre hay que tener en
de masas musculares importantes, inflamación de la cuenta la posibilidad de un hematoma epidural en virtud
pared torácica, manipulación del parénquima pulmonar, de que todos estos pacientes están anticoagulados,
abrasión pleural y colocación de uno o varios drenajes aun cuando dicha posibilidad es muy baja. La
torácicos. Dolor que está sujeto a los movimientos técnica de anestesia combinada es de gran utilidad
por la ventilación del paciente. De tal forma que la especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo
analgesia es fundamental en estos casos, como de complicaciones pulmonares. (7)
mantener al paciente tranquilo y minimizar las Charles Her y colaboradores mostraron en cirugía
complicaciones pulmonares, por su severidad y cardiotorácica, que en cirugía aortica abdominal en
duración. donde utilizaron anestesia combinada, es decir
Una analgesia efectiva garantizará el confort del epidural y anestesia general, la asociaron con
paciente e incrementará la distensibilidad pulmonar ya una estado intraoperatorio hemodinámico más
que permite respiraciones más profundas y tos eficiente, estable y menor morbilidad postoperatoria en
disminuyendo la posibilidad de atelectasias pulmonares y relación con aquellos pacientes que recibieron
anormalidades de la ventilación-perfusión. Los anestesia general como única técnica. (8)
opioides endovenosos pueden producir depresión
respiratoria, y si además existe limitación de la
ventilación pulmonar por el dolor postoperatorio
La anestesia regional neuroaxial alta, combinada con
la disfunción pulmonar puede ser más frecuente. Los
anestesia general, ha sido protocolizada en diversos
bloqueos paravertebrales o el bloqueo epidural
hospitales principalmente en la última década, esto es
torácico es el abordaje más prometedor para
debido a que múltiples estudios han demostrado sus
control adecuado de estas toracotomías, además
innegables efectos beneficiosos sobre la respuesta al
de que disminuye la posibilidad de desarrollar dolor
estrés anestésico–quirúrgico, balance entre aporte y
persistente postoperatorio. Los abordajes multimodales
demanda de oxígeno al miocardio, analgesia
combinados con protocolos de recuperación acelerada
perioperatoria, tiempo de extubación, consumo de
pueden reducir el tiempo de días hospitalarios. Otro
opioides sistémicos, menor morbilidad, entre otros
aspecto importante en la analgesia es que estas técnicas
factores. El mayor obstáculo y uno de los aspectos más
multimodales pueden reducir la sensibilización central
controversiales para la aplicación de cualquiera de estos
mejorando las secuelas a largo plazo. Los anestésicos
dos métodos anestésicos multimodales, es la posibilidad
locales y las técnicas de anestesia regional son dos
de aparición de un hematoma epidural sintomático,
de los componentes esenciales en la analgesia
complicación posible en todas las técnicas que impliquen
multimodal. (6)
punción del neuroeje con anticoagulación posterior, como
sucede en la cirugía cardiaca. (9)
La combinación de anestesia general con anestesia
epidural torácica ha mostrado algunos beneficios En la década de 1930 un joven Austriaco Hans Seyle,
adicionales durante el postoperatorio. En relación a la estudiante de medicina, observo que todos los enfermos
anestesia general, mejora el balance de oxígeno al indistintamente de la enfermedad, presentaban síntomas
miocardio, reduce la incidencia de taquiarritmias y de comunes y generales, como cansancio, pérdida de apetito,
isquemia miocárdica, (infarto del miocardio 2.8% con pérdida de peso, astenia adinamia, entre otros, a lo cual
anestesia combinada y 3.8% con anestesia general) le denomino “síndrome de estar enfermo. (10)
excelente analgesia postoperatoria, permite una
extubación más temprana y previene las La re pue ta de e tr con i te en un importante
complicaciones respiratorias. incremento de la acti aci n fi iol gica de hormona que
E to ltimo puede er e plicado por la analge ia e producen de de lo rgano diana. E te incremento
completa uperior a otra forma de admini traci n en de la ecreci n de hormona pituitaria e acompa a de
la unidad de cuidado inten i o , en la cual e ha una acti aci n del i tema ner io o imp tico con
facilitado una e tu aci n temprana la re tauraci n efecto ecundario importante .
e pontanea de la re piraci n.
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La liberación de ACTH de la glándula pituitaria En el estudio de Calvo-Soto y colaboradores se sugiere que
estímula la secreción de cortisol de la corteza adrenal. la anestesia combinada (regional espinal- general) controla
La vasopresina-arginina es secretada por la hipófisis mucho mejor la respuesta endocrina a la cirugía en
posterior con efectos sobre el riñón. En el páncreas relación a la anestesia epidural-general. (12) Igual
se produce glucagón y la insulina puede estar resultados han mostrado otros autores en la resolución de
disminuida por lo tanto hay hiperglucemia. Se incrementa cesárea y exéresis de feocromositoma bajo anestesia
el catabolismo y moviliza sustratos que pueden combinada epidural-general. (13) Lo mismo ha ocurrido
proveer fuentes de energía, retener agua y sodio. La en el paciente obeso que recibe anestesia epidural-general
anestesia y la cirugía producen una serie de estímulos para cirugía de abdomen alto-bajo y extremidades
que determinan una reacción del organismo para inferiores, especialmente cuando hay factores de riesgo
restaurar la homeostasis y contrarrestar su amenaza. Los para trombosis profunda, dolor postoperatorio, pérdidas
cambios fisiológicos más importantes son los siguientes. importantes de sangrado, etc. (14)
Aumento de la actividad simpática, aumento de la
frecuencia respiratoria, aumento de la actividad
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, cambios metabólicos,
aumento de la respuesta-inmuno-inflamatoria en Una de las principales contribuciones de la anestesia
las zonas lesionadas. combinada es que el bloqueo epidural hace la diferencia
La anestesia regional puede inhibir parte de la estadística en resultados de una baja incidencia de
respuesta neuroendocrina producida por la cirugía y la eventos tromboembolicos, en relación a aquellos que solo
anestesia, por su efecto sobre la inmunidad mediada reciben anestesia general. El uso de medidas y fármacos
por células no específicas. Está bien demostrado que la tromboprofilacticos mejoran los resultados.
anestesia espinal y subaracnoidea con anestésicos
locales, reducen los incrementos plasmáticos de los
niveles de epinefrina, norepinefrina y cortisol
inducidos por la cirugía. Esta reducción de la La AC en el niño es bastante común. En anestesia
respuesta al estrés es más evidente en los pediátrica significa que, luego de realizar una inducción
procedimientos quirúrgicos de hemi-abdomen inferior y anestésica, se realiza un bloqueo regional, el más
extremidades inferiores, debido a que la frecuente es la anestesia epidural por vía caudal o lumbar,
anestesia epidural produce un bloqueo completo pero pueden aplicarse algún otro, como el BE o algún otro
de toda la respuesta aferente al campo tipo de bloqueo de nervios periféricos. Especialmente par
quirúrgico, principal mecanismo iniciador de la analgesia postoperatoria. Evita los efectos deletéreos de
respuesta al estrés. altas dosis de agentes inhalatorios, opioides y relajantes
Las complicaciones trombo-embolicas disminuyen musculares, con lo que es probable que disminuyan las
su incidencia venosa profunda y por consiguiente complicaciones respiratorias y postoperatorias. A
de tromboembolismo pulmonar en cirugía de hemi- diferencia del adulto el bloqueo BE en niños menores de
abdomen inferior y miembros inferiores, esto ocho años no produce bloqueo simpático, de esta manera
está dado fundamentalmente por la vasodilatación no se evidencia hipotensión arterial y tampoco es
que produce. La función pulmonar disminuye la necesario realizar hidratación previa al bloqueo. La
incidencia de complicaciones pulmonares estabilidad hemodinámica producida por el BE se
postoperatorias y mejora los resultados postoperatorios mantiene todo el tiempo que dure el BE. Los
debido a una mejor calidad de analgesia. Función requerimientos de opioides, benzodiacepinas, relajantes
cardiaca, disminuye la respuesta cardiovascular al musculares y agentes inhalados en la AC son a dosis mucho
estrés e la cirugía por disminución de la respuesta más bajas, permitiendo una recuperación del paciente
simpática, además mejora el aporte de oxígeno al mucho más rápida. Frecuentemente el niño recupera la
miocardio. tolerancia oral mucho antes de que pueda referir dolor. La
En general los anestésicos inhalados cirugía general y la cirugía traumatológica y cirugía
(holotano, seveflurano o desflurano) cualquiera de urológica pediátrica, se benefician con la AC. Las siguientes
ellos son incapaces de suprimir cualquier respuesta situaciones quirúrgicas son especialmente útiles con la AC
frente al estrés quirúrgico, especialmente cuando se en el paciente pediátrico (tabla 1).
utilizan como único medicamento. De ahí la necesidad de
usar fuertes opioides como los fentanilos. (11)
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anestésicos con la finalidad de mantener una estabilidad
cardiovascular y hemodinámica, lo que favorece el
despertar. Otro aspecto importante es la tolerancia o
resistencia a ciertos fármacos, pacientes con historia de
abuso de medicamentos (cocaína o benzodiacepinas),
paciente en tratamiento de dolor crónico que consumen
altas dosis de opioides, pacientes con historia anterior de
DI, pacientes con dificultad para la intubación, , reserva
hemodinámica muy limitada, cirugía cardiaca grave,
cesáreas, cirugía de trauma y cirugía de urgencia, anestesia
ligera con uso de relajantes musculares, secuencia rápida
de inducción y anestesia intravenosa total.. Lo mismo
puede ocurrir con las técnicas endovenosas en donde la
farmacocinética se modifica por la presencia de la bomba
extracorpórea. El despertar se incrementa en pacientes
manejados con altas dosis de opioides, óxido nitroso, y
Otra de las grandes ventajas de la AC es la disminución de bajas dosis de inhalados. O bien en aquellos pacientes en
la respuesta al estrés. Los niveles circulantes de hormonas donde re realiza cirugía Fast track. Un apartado especial
del estrés como el cortisol, adrenalina y noradrenalina, se son aquellos pacientes a quienes se les aplican relajantes
reducen cuando la anestesia neuroaxial es musculares intraoperatorios, ya que el paciente sin ellos al
complementaria a la anestesia general. (15) moverse por una anestesia general superficial alerta al
Anestesiólogo de la presencia de una anestesia superficial.
En ciertas circunstancias se administra una anestesia
ligera, como es el caso de la cesárea, que por su corta
duración se prefiere dar una anestesia de este tipo,
La hipotensión arterial es un efecto adverso que se especialmente si se ha combinado con una anestesia
presenta frecuentemente en la anestesia combinada, aun regional epidural o espinal. La forma de reducir esta
a bajas dosis de fármacos utilizados. Generalmente se posibilidad es mediante el uso de índice biespectral, el cual
resuelve mediante la administración de volumen convierte la actividad eléctirca del EEG a un índice de nivel
intravascular o por medio de fármacos vasoactivos como hipnótico. Un índice entre 40 y 60 podría garantizar
la efedrina, dosis desde 10 mg permiten el manejo exitoso mejores resultados. (16)
de esta complicación.
Estas dos complicaciones no pueden ser olvidadas por su
El despertar y recordar intraoperatorio es un evento que
frecuencia especialmente la primera. La punción de
tiende a presentarse más en anestesia combinada por su
duramadre puede presentar entre el 0.16% y 2% de todas
característica de “anestesia ligera”. Las causas de
las epidurales aplicadas. Para algunos otros la frecuencia
despertar intraoperatorio incluyen. El 95% de los casos de
va hasta 8%. Mientras que la cefalea puede presentarse
DI es debido a error humano, a técnicas anestésicas
entre el 16-18% de los pacientes con cefalea. Una cefalea
defectuosas, por falla en aparatos de anestesia y por
mal tratada o no tratada puede llevarnos a convulsiones,
errores en el monitoreo del paciente. Solamente en el
trombosis y hemorragia cerebral o neumoencefalo. (17) El
2.5% de los pacientes la causa no es detectada. La
hematoma epidural ocurre después de la aplicación de una
variabilidad biológica interindividual del paciente puede
inyección epidural o espinal en 1/500 000, la mayoría de
ayudarnos a explicar un mayor requerimiento de agentes
las veces en presencia de agentes antitromboticos. (18)
anestésicos. Lo que puede explicar porque en el 2.5% de
También la anestesia epidural continua durante el
los casos no se encuentra una causa justificada del DI.
postoperatorio con anestésicos locales se ha asociado a
Varios estudios muestran que hay pacientes con ciertas
una mejor conservación de la función inmunológica tanto
características que pueden estar asociadas a despertar
celular como humoral, especialmente en procedimientos
intraoperatorio. La edad (alrededor de los 40 años), sexo
infraumbilicales. La conservación de la función inmune
(predomina en el sexo femenino), estado físico o ASA
continua durante el postoperatorio y más allá de la
(estado físico IV/V). Algunos estudios han reportado que
duración del bloqueo epidural, por lo que se piensa que es
los pacientes con calificaciones mayores de ASA y
resultado de la atenuación de la respuesta al estrés
anestesia combinada, tienen mayor riesgo de DI, ya que en
producido por esta técnica. (19,20)
estos casos intencionalmente se reducen las dosis de
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