Version 1.4 ANS ES Rats| Solicitud de Prestaciones Previsionales Frome 1 - Tipo de Prestacién Solicitada [ERT Prestacién essa UnversakPc-PaP |] Retiro por Invaldez NF de COTICUIL I Presecin Por Edad Avanzada PEA Por Invalides gala I Pension por Fallecimiento de un jubilado |[—] Otros Fensién por falecmiento de un afado ||— Reconocimiento de i en actividad co servicios: Para kaneis PERED MARIA ia AGNELLO Micay = Milan SauiA TELE-BN-Doe Be Expesica por Nacionana LEOL (44.44 RE.NAPER _[ARGeuTING Pe tree spn] ETON GSI mT aL ab rectn de ponent Pe co oy co oe Tie ere penstist Speen por Sniper at Bares bo oo Ops por ittcach Wr de CUrT/ Cu, 24 44414 = Expedia por] Nacionalidad] Telatono 12M 490.000.6800 s. No. 1 oOo o «io Slo 8 04 - Designacién de Apoderado para : Tramitar [X] y/o Percibir[] o Tutor/Curador[] Localidad - Provineis | Ca, Postal | Teléfono: u TERN ~] 1174 f5YOMA 44444 T Firma y Aclaracién del Poderdante Firma y Aclraclon del Apoderado idad y Firma por Autoridad Competente : Certifico que los datos personales del .do consignados, son copia fiel del! loz obrantes en al /los documentos de (da caso se indica/n y que tuve a Ia Vista y que las firma extampadas fueron colocadas ‘en mi presencia.” Lugar y fecha y Firma, Aclaracién y Cargo Ministerio de abso, Empleo y Seguridad Socalise BE Pea sate EO ve Habores N Ae a ws (06- Identificacién: Hijo/s solicitantes [Apelide y Nombrels pra aL a rtoiieiiit [Focha do-naciniente] —ERDSrES | Reside on al pals] Opts por al Benatiis que scuarda Te prevents, ploidy [sO re [Apelide y Nombrale [Fecha de nacintants] — Embargo] Reside en el pas] Opes par al Baneiclo au, pili tsOreAl sO ref [apelide y Nombrels N° de ae stig ae Cencfclo que seusrda ls prevents NP de CUMTICUIL rtoiiiiiil FFE A ERTS TS BENS pa mioiiil [Fecha ae necinveneo] Erba pti ty js ONC) [Apetide y Nombrale [Fach de nacinient= | —ERBRFES. pti ty [sO ve [Apelide y Nombrefe IN" de CUMTICUIL rt iyiiriii [Fach ae een] Ey Reside en el pals] Opts par ol Baneticlo que acuerda lx prevent ptity eC] sO) Nol] [Apeige y Nom INP de CUTICUL tt uyiriit [rare TERSEFGS_ | REWE on el Fal] OPES POF al Bene clo que Auer Te PraTeNTS pA 1 tO ne} sO nef 07. Detalle Cronolégico de los Servicios Prestados por el Afiliado con o sin Relacién de Dependencia, o Indieacién de Causales de Periodos de Inactividad desde el comienzo de la Relacién Laboral hasta la Actualidad, y los que se declaran bajo juramento de Ley 24.241 Art. 38. Empresa, Reparscgn Empleadorylo Actwdsd [acid Princal | Tarea o Cargo POSES Th |por Cuenta Propia eee: Cre Ion Mes | Afo [Dia | Mes Oe AywinisT@scion! RES JralaioltioMie2l4i2! dod acdc Reeanro lereava 14131413 tS 444 1 | | 1 fa BL ry fe as 'Se-requiere la consideraclon de lor servicios registrados en SIPA ante a ausencha de otra documentacion Si Bx No[-] continio en actividad a partir de fecha _—Form P5618 rene) 08 Declaraciones Juradas para algunos beneficios: + Jubilaciones + Declaracién Jurads Ley N° 24013: Manifiesto bajo declaracién jurada si [] NofX] haber solicitado la prestacién por desempleo (WTarcar lo que corresponda) En caso negative, adquiero el compromiso de NO solicitario = DDJJ Articulo 1° dela Ley N° 17562 Atento lo requeride por el art 9 de la Res S.E.S.S. N° 12/476 tomo conocimiento por este acto de lo dispuesto en el articulo I° de la Ley N° 17562 cuyosx€rminos se transcriben: “NO” tendran derecho a pensién: |. El eényuge que por su culpa o culpa de ap¥Os estuviere divorciado o separado de hecho al momento de la muerte del causante, disposiciones del Cédigo Civil En consecuencia declaro bajo4Gramento: si [NoL] Me encontpa6a separada /o de hecho de mi cényuge al tiempo de su fallecimiento. si CJNo[] Me eneSatraba separada /o Judicialmente (Juzgado Secretaria ) si] NoL] Yeéncontraba separada /o judicialmente por mutuo consentimiento (art. 67 bis C.C.) (Marcar loqGe corresponds) + Jubilaciones y pensiones: Aceptacién de Descuentos de Cuotas de Moratoria por acogimiento a Plan de cuotas Ley 24.476 Invocando el cardcter de titular del presente trimice de TRESTAGCAL Besica UNNERSAQ -Pe-PAP si [] No[J formulo mi aceptacién para que ANSES descuente las cuotas mensuales del plan de eaputencian de la douse por el que'opée, cuyo vencimiente no se hublera operado a Is fecha del Inlclo de éxta prescacion y hasta el. venelmlenco de la ultima cuota del mencionado plan, aunque los importes de dichas evotas superen el limite del 20%, todo ello de conformidad 3 10 dispuesto en'el Inigo 4) del artieule | de ia Ley N° 24.241, evande en razén del monto vocal de la deuda 7 el plazo de duracién del plan de moratoria, asi lo determine, (Wtareat fo que corresponds) + Asignacion de Obra Social: Solicito la asignacién de la siguiente obra Social: | Agentes provenientes de Org.Pciales: Obra Social Provincial L) __ 2 Empleados Municipales LC] Ob.S.BA 3. Fuerzas Armadas y de Seguridad L] INSSJy P [] D..8.A C] Di.BPRRA. CLOSE 4. No incluidos en 1.2.03: GJ INSS] y P + Adicional per Domicilio on Zona Austral si [] NoBd solicito el page del Adicional por Zona Austral declarando conocer las disposiciones vigentes. Me comprometo a comunicar cualquier cambio de domicilio fuera de la zona comprendida, dentro de los (30) dias de producido el mismo, (Marear lo que corresponda)Form, PS&18 (Doreo I) 09 - ASIGNACIONES FAMILIARES [sotciaaaree = CIs TXINe Con Retrosetnot [Z]s dln “Las AA.FF. serdn liquidadas de acuerdo a las cargas familiares ACREDITADAS en el sistema ADP” 10 - DOCUMENTACION RELATIVA A CONVENIOS INTERNACIONALES [1 Acompata Solciud de Prestacién Conforme al Convenio ‘Adjunta Documentacién Complementaria (Detalle) - ESPACIO RESERVADO PARA EL ORGANISMO/ENTIDAD EMISOR/A. 12 - OBSERVACIONES El presente formulario raviste el cardcter de Declaracién Jurada, deblendo ser completado sin omitir nl falsear ningiin dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 275, y 292| del Cédigo Penal para los delitos de estafa y falsificacién de documentos, Lugar y Fecha, Firma y Adaracion del Solckance Certificacién de Identidad y Firma por Autoridad Competente Certlice que los dator personales dal solictante contignadot en la presente, on copia fel dellos obrantes en eVlos documentos de identdad que en cada caso se indica y que tuve ala vista y que'a firma estampada fue colocada en mi presencia Lugar y Fecha, Firma, Acaracion y Cargo Tnicamente podrin certificar foncionarios de la Administracién Nacional de la Seguridad Soc (ANSES), de Ia Secretaria de Seguridad Social, Policia, Gendarmeria, Profectura Naval, Juez 0 Secretario de Paz del Fuero Civil, Comercial o de la Seguridad Social, Federal o Provincial, Escribano con Registro y Directores de Hospicales, Clinicas, Sanatorios 0 Geriétricos, Nacionales, Provinciales, Municipales o Privadas, estos dltimos. en los casos de solicitantes internados en establecimientos bajo su jurisdiccién