ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
1.1 Datos de Filiación:
Nombre: Luisa Mendoza Gonzales
Edad: 65 años
Sexo: Femenino
Etapa de la Vida: Adulta madura
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 24/02/1948
Grado de Instrucción: Primaria
Religión: Católico
Domicilio: Mz A LTE 25 Canto Grande
Fecha de Ingreso: 20/04/

1.2 Motivo de Ingreso: (Enfermedad actual)

Hija refiere que trae a su madre por emergencia por presentar
deposiciones liquidas y diaforesis.

1.3 Antecedentes Patológicos

Personales:
● Ninguno

Familiares:
● Ninguno

1.4 Diagnóstico Médico:

1.5 Tratamiento Médico:

2. Recolección de Datos:
2.1. Entrevista:
1. PROMOCIÓN A LA SALUD

2. NUTRICIÓN
● .

3. ELIMINACIÓN

4. ACTIVIDAD Y REPOSO

5. PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

6. AUTOPERCEPCIÓN

7. ROL/RELACIONES

8. SEXUALIDAD
.

9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

10. PRINCIPIOS VITALES

11. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

12. CONFORT

13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

 2.2. Examen Físico: (Examen físico céfalo caudal o por sistemas)
● Cráneo: Normocefalo
● Pupilas: Isocoricos
● Fosas Nasales: Con presencia de sonda nasogastrica
● Boca: piel y mucosas secas
● Piel: Tibia a la palpación
● Cuello: No presencia de ganglios linfáticos inflamados
● Tórax: Simétrico
● Abdomen: Blando/Depresible, no doloroso a palpación
● Parte posterior del abdomen: Dolor y sensibilidad al palpar la
zona del riñón.
● Glúteos: con presencia de ulceras en glúteo izquierdo
● Miembros Superiores: con presencia de vía periférica en
miembro superior izquierdo
● Miembros inferiores: con presencia de sonda Foley y sin
presencia de edemas.

Signos Vitales:

PA: 82/46
FC: 82 x’
FR: 32x’
Tº: 36,5ºC
SPO2: 97%

2.2 Documentos o Medición:

Exámenes de laboratorio

Examen de Orina
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERM
DATOS DE
VALORACIÓN O ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
SIGNIFICATIVOS
SEÑALES
DEDUCCIÓN/BASE ANÁLISIS E
(DOMINIO- PROBL
TEÓRICA INTERPRETACIÓN
CLASE)
DOMINIO: 2
Nutrición
Datos subjetivos:
Paciente no refiere Clase 5
nada. 00027
Déficit de
Datos objetivos: volumen de
líquidos
Paciente postrada
en cama con
DOMINIO: 3
presencia de
Eliminación
sonda
Clase 1
nasogastrica, piel
Deterioro de la
y mucosas secas,
eliminación
vía periférica en
urinaria no i
miembro superior
00146
izquierdo, con
presencia de
sonda Foley y con
escaras en zona
DOMINIO: 11
glútea
Seguridad
protección

Clase 2
Deterioro de la
integridad
Datos subjetivos:
cutánea
Paciente no refiere
00046
nada.

Datos objetivos:
DOMINIO:11
Paciente postrada Seguridad
en cama con protección
presencia de
sonda Clase 1
nasogástrica, piel Riesgo de
y mucosas secas, infección
vía periférica en
miembro superior
izquierdo, con
presencia de
sonda Foley y con
ulceras en zona
glútea.

Datos subjetivos:
Paciente no refiere
nada.

Datos objetivos:
Paciente postrada
en cama con
presencia de
sonda
nasogástrica, piel
y mucosas secas,
vía periférica en
miembro superior DOMINIO: 10
izquierdo, con Principios
presencia de vitales
sonda Foley y con
escaras en zona Clase 3
glútea. Sufrimiento
espiritual

III. FASE DE PLANEACIÓN

 ● Priorización de los diagnósticos enfermeros

IV. PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS DE
OBJETIVOS/CRITERIO INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA FUNDAM
S DE RESULTADO ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
✓ El cloru
1. Déficit de volumen de ✓ Manejo de electrolitos product
✓ Administración de cloruro de isotónic
líquidos R/A Se mantendra volemia
sodio de las p
deshidratación adecuada ✓ Vigilar signos de hinchazón o vigiland
evidenciado por piel y edemas. hidrate
mucosas secas. ✓ Balance hidrico quede a
parte de
2. Deterioro de la Se lograra disminuir el ✓ Control de balance hídrico
eliminación urinaria deterioro de la estricto ✓ El balan
R/A infección urinaria: eliminación urinaria. ✓ Cuidado de la sonda Foley equilibri
✓ Monitorización de la diuresis los recu
pielonefritis
ingresan
evidenciado por orina
que sale
 turbia. intervalo
determin
controla
✓ El camb
vital par
postrad
Se lograra disminuir el ayudán
3. Deterioro de la ✓ Cambio de posiciones C/2h
respirac
integridad cutánea R/A deterioro de la integridad ✓ Disminuir ulceras por presión
comodid
inmovilidad del cutánea. ✓ Fomentar fisioterapias
✓ Se dism
✓ Cuidados de la piel y de las
paciente evidenciado por pres
ulceras por presión
por paciente postrado almoha
en cama. agua m
bienesta
✓ Las fisio
para pa
cama ya
ayudara
articulac
músculo

✓ Es impo
vía perif
porque
tiempo s
generac
sanguín
✓ El camb
también
4. Riesgo de infección C/7 días
✓ Se realizará el cambio de vía
R/A procedimientos ese tiem
periférica C/3 días.
invasivos evidenciado del cond
✓ Se realizara cambio de sonda
por presencia de vía Se lograra disminuir el mismo.
Foley C/7 días.
periférica y sonda ✓ La limpi
riesgo de infección ✓ Realizar la limpieza y
de las d
Foley. desinfección con alcohol yodado
sonda F
✓ Curación de ulceras por presión
la prolife
microorg
✓ La curac
tiene el
glútea p
infecció

Se lograra disminuir el
5. Sufrimiento espiritual sufrimiento espiritual y ✓ Brindar apoyo emocional ✓ El apoyo
que la e
R/A desconocimiento aumentar el bienestar ✓ Atender al paciente con mucha
que brin
 haciénd
del proceso confianz
enfermedad sus prob
evidenciado por empatía y amabilidad atención
del paciente.
estado de ánimo triste empatía
del paciente. hacia el
 V. EVALUACION

PROBLEMA RESULTADOS ESPERADOS RESULTADOS LOGRADOS

Déficit de volumen de líquidos

R/A deshidratación El paciente tiene hidratada la Se logro disminuir el déficit de
evidenciado por piel y piel y mocosas. volumen de líquidos.
mucosas secas.

Deterioro de la eliminación El paciente ya no esta tan Se logro disminuir el deterioro

urinaria R/A infección urinaria: ansioso porque mejoro su de la eliminación urinaria.
pielonefritis evidenciado por estado de salud
orina turbia.

Deterioro de la integridad El paciente ya presentaba

cutánea R/A inmovilidad del Se logro disminuir el deterioro
pequeñas ulceras pero ahora de la integridad cutánea.
paciente evidenciado por con la curación de heridas
paciente postrado en cama. está disminuyendo.

Riesgo de infección R/A El paciente no presento Se logro disminuir el riesgo de

procedimientos invasivos ninguna infección. infección.
evidenciado por presencia de
vía periférica y sonda Foley.

Sufrimiento espiritual R/A El paciente mejoro su estado Se logro disminuir el

desconocimiento del proceso espiritual gracias a al apoyo sufrimiento espiritual.
enfermedad evidenciado por emocional de la enfermera.
estado de ánimo triste del
paciente.