CASO CLÍNICO No1 DE MEDICINA III

¨ SÍNDROME FEBRIL ANÉMICO: MALARIA –

BARTONELLA ¨

 INTEGRANTES:

 Ayala Porras, Zulmy Yare.

 Cáceda Samamé, Renato Fabrizio.
 Carrasco Pérez, Stephanie.
 Chávez Barturén, Karin Lisseth.
 Grandez Nuncira, Claudia Isabella.
 Hernández Eléspuru, Carlos André.
 Latorre Jara, Rossana.
 Martínez Soplapuco, Leslie Eliana de Jesús.
 Niquén Fiestas, Sthefany Lisbeth.
 Requejo Bustamante, Jimena.
 Sempertegui Delgado, Joseph Kent.
 Vela Salazar, Milagros del Rocío.
 Yahiro Holguin, Luis Javier.

 DOCENTE:

 Dr. Rodríguez Llanos, Juan.

 FECHA DE ENTREGA:

 24/07/2020

CHICLAYO - PERÚ
1
 SÍNDROME FEBRIL ANÉMICO
1. Caso clínico
Anamnesis:
 Filiación:
 Edad: 31 años
 Sexo: Femenino
 Estado civil: conviviente
 Ocupación: Su casa
 Grado de instrucción: Secundaria completa
 Lugar de Procedencia: Llumpe, Ancash
 Lugar de residencia: Llumpe, Ancash
 Fecha de Historia clínica: 28/01/2019

Antecedentes: Viajes: Viajó a Chanchamayo (Junín) y Rinconada Chimbote

(Ancash) en diciembre del 2018.
Otros antecedentes: Alimentario 2 veces al día, miccional 4 veces al día,
defecatorio 1 vez al día, tabaco negativo, alcohol ocasional, alergias negativo,
menarquia: 14 años, CMR: cada 30 días por 4 días, FUM: no refiere, inicio de vida
sexual activa: 16 años, madre: Ca de cérvix

Enfermedad actual: TE: 1 mes

Relato cronológico: Paciente refiere que hace 1 mes, aproximadamente 2 semanas
después de retornar a su ciudad natal de un viaje a Chanchamayo Junín presentó
sensación de alza térmica no cuantificada, acompañada de dolor abdominal
localizado en epigastrio, irradiado de hipocondrio izquierdo a Fosa ilíaca izquierda,
es de tipo continuo y de moderada intensidad. Se acompaña de coluria y en 2
ocasiones deposiciones líquidas de color marrón y vómito por una ocasión.
Además de disnea de medianos esfuerzos, debilidad generalizada e ictericia. Tres
días de inicio de la fiebre acude a facultativo quien diagnostica ITU y medica
Ciprofloxacino 500 mg BID por 7 días e Ibuprofeno; sin embargo, persiste el alza
térmica por lo que acude a varios facultativos que prescriben solo hidratación.

Examen físico:
 Funciones vitales: PA: 90/60 mmHg FC: 92 FR: 20 T°: 38,6 °C.
 Paciente orientada, consciente e hidratada con ictericia generalizada, piel
ictérica y pálida.
 Cabeza normocefálica. Ojos y pupilas isocóricas normo reactivas. Escleras
ictéricas Oídos CAE permeables. Boca ORF no congestiva, mucosas húmedas,
presencia de placa dental superior
 Cuello: no adenopatías. Tiroides OA.
 Tórax: simétrico, expansibidad conservada
 Pulmones: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos
 Corazón: taquicárdico, ruidos cardiacos rítmicos, soplo sistólico III/VI foco
mitral.
 Abdomen: suave y depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho.
Ruidos hidroaéreos positivos. Matidez a la percusión en parte externa del
hipocondrio y flanco izquierdo. Esplenomegalia
 Extremidades: simétricas, no edemas.

2. Datos que caracterizan al paciente

Filiación

2
 Edad: 31 años
 Sexo: Femenino
 Lugar de procedencia: Llumpe, Ancash
 Lugar de residencia: Llumpe, Ancash
Enfermedad actual
 Tiempo de enfermedad: 1mes
 Motivo de consulta: Fiebre hace 3 días
 Tiempo de enfermedad: 1 mes
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de enfermedad: Progresivo
Antecedentes personales
 Viajes: Chanchamayo (Junín), Rinconada Chimbote (Ancash) en diciembre del
2018.
 Alimentario 2 veces al día
 Miccional 4 veces al día
 Defecatorio 1 vez al día
Antecedentes familiares
 Madre: Ca de cérvix

3. Principales hallazgos en el examen clínico

Síntomas: Sensación de alza térmica, dolor abdominal, deposiciones líquidas,
vómitos, disnea.
Signos: Coluria, ictericia y esplenomegalia.

4. Síndrome principal
 Síndrome febril: Debido la fiebre persistente en la paciente.
 Síndrome anémico hemolítico: Debido a que la paciente cursa clínicamente
con disnea a medianos esfuerzos, debilidad generalizada e ictericia, además
presenta coluria, soplo sistólico III/IV en foco mitral, esplenomegalia. Los
hallazgos laboratoriales que justifican este síndrome son: (1)

Parámetro 1 de febrero 5 de febrero

Hemoglobina 9,4 g/dl 7,72g/dl
VCM 79,42fl 81,82fl
HBCM 24,52 g/dl 25,02 g/dl
Recuento de Glóbulos
3,83 3,08
rojos
Hematocrito 30,40% 25,22%
Bilirrubina indirecta 1,77mg/dl 0,97mg/dl

Factores de riesgo asociados al síndrome principal:

 Vivir en Llumpe, provincia de Ancash con gran infestación de Lutzomia, vector
de bartonelosis y leishmaniosis.
 Viaje a Chanchamayo – Junín, zona de Lutzomia y Aedes Aegypti (vector de
Dengue, Zika, Chicunguña y fiebre amarilla).
 Viaje a la Rinconada Chinbote - Ancash, zona de Anopheles (vector de
malaria). (2)

3
5. Síndrome secundario
 Síndrome doloroso abdominal: Debido que hay dolor abdominal localizado
en epigastrio, irradiado de hipocondrio izquierdo a fosa ilíaca izquierda, de tipo
continuo y de moderada intensidad.
 Síndrome ictérico: Debido a que la paciente presenta hiperbilirrubinemia
caracterizado clínicamente por la ictericia; que en el caso de la paciente puede
deberse a un exceso de destrucción de glóbulos rojos; hecho que es orientado por
la coluria. Los hallazgos laboratoriales que justifican este síndrome son: (3)

Parámetro 1 de febrero 5 de febrero

Bilirrubina indirecta 1,77mg/dl 0,97mg/dl

6. Correlato fisiopatológico
 La coluria se puede presentar como resultado del aumento de la concentración
urinaria en el paciente febril con condiciones asociadas, como inapetencia, vómito
o diarrea. Algunos medicamentos que suelen tomar los pacientes durante el curso
de la enfermedad (1), como la rifampicina, las sulfonamidas, el metronidazol, la
cloroquina y la quinina, son causa de color rojo en la orina.
 La ictericia se manifiesta con coloración amarilla de la piel y de las mucosas y
puede explicarse por aumento de la bilirrubina debido a la hemólisis generada por
el plasmodio durante la esquizogonia. Esta hiperbilirrubinemia es generalmente
leve y no produce una ictericia intensa. La ictericia es criterio de gravedad
palúdica cuando se acompaña de aumento importante de las bilirrubinas y se
considera indicador de disfunción de los hepatocitos o, también, puede explicarse
por retención debida a colestasis intrahepática. Debido a que la bilirrubina es
tóxica para las células tubulares renales y por presencia de la hipovolemia y la
hipoxia ocasionadas por la obstrucción vascular dada por el secuestro de los
glóbulos rojos parasitados; esto lleva a una insuficiencia renal aguda.
 La taquicardia se manifiesta cuando los vasos sanguíneos se dilatan y se
reduce la presión arterial y los sensores inmediatamente envían señales a través
del cerebro al corazón para que éste incremente la frecuencia de sus pulsaciones,
aumentando la expulsión de sangre. En consecuencia, la presión arterial sufrirá
pocos cambios o ninguno. Sin embargo, estos mecanismos de compensación
tienen limitaciones, por ejemplo, si se pierde una gran cantidad de sangre
rápidamente, los mecanismos de compensación son insuficientes y la presión
arterial disminuye. (4)

Los síntomas clásicos corresponden a la ruptura del gran número de esquizontes

circulantes que liberan merozoítos a la sangre, y después de varios ciclos
eritrocíticos aumenta la concentración TNF-α. Se ha encontrado que con la salida
de merozoítos del esquizonte se liberan fragmentos de glicosil-fosfatidil-inositol del
parásito con capacidad de activar macrófagos. La estimulación de macrófagos por
esta molécula induce la producción de citoquinas proinflamatorias y TNF-α, que
generan inflamación sistémica produciendo síntomas de fiebre con escalofríos,
diaforesis, cefalea y mialgias. Además, el secuestro del parásito lleva a la caída
del aporte de oxígeno y glucosa, a acidosis y disfunción celular, que explican las
manifestaciones de la infección, mediante: 1) citoadherencia del eritrocito
infectado al endotelio activado; 2) formación de rosetas (unión de eritrocitos
infectados y no infectados); y 3) disminución de la maleabilidad del eritrocito. Ante

4
 la presencia del parásito, en los síntomas el paciente describe disnea, dolor en el
cuadrante superior derecho del abdomen y fiebre. (5)
7. Diagnósticos presuntivos
 Bartonelosis: En primer lugar, Perú es una zona endémica y la paciente
menciona como antecedente un viaje a una zona rural, si bien se presenta alza
térmica, diarrea, vómitos, debilidad generalizada, ictericia, estos síntomas aún son
muy inespecíficos y podrían hacer alusión a otra enfermedad metaxénica, sin
embargo, la presencia de disnea, soplo sistólico, aumento de bilirrubina, y sobre
todo la anemia hemolítica, por el deterioro en el número de glóbulos rojos y valor
del hematocrito, que explica la esplenomegalia y con ello el dolor abdominal, son
hallazgos más específicos de la fase aguda de la enfermedad, causada por la
bacteria Bartonella bacilliformis.(6)
 Malaria: Debe sospecharse en pacientes con cualquier enfermedad febril si
han estado expuestos a una región endémica. Las personas generalmente son
asintomáticas durante 12 a 35 días, pero pueden comenzar los síntomas tan
pronto como a los 7 días, hasta la etapa eritrocítica del ciclo de vida del
parásito. La liberación de merozoitos de glóbulos rojos infectados cuando se
rompen causa fiebre, ictericia por aumento de la bilirrubina. Los síntomas iniciales
de la malaria son inespecíficos y también incluyen taquicardia, malestar general,
fatiga, diaforesis, dolor de cabeza, tos, anorexia, náuseas, vómitos, dolor
abdominal, diarrea, artralgias y mialgias, los hallazgos físicos pueden incluir
anemia y bazo palpable como en el caso de la paciente. (7)
 Hepatitis B: Inició su vida sexual hace 17 años, clínicamente presenta ictericia
generalizada y según inmunoquímica, una prueba reactiva al antígeno australiano.
 Fiebre amarilla: Presenta como antecedente un viaje a una zona rural,
además de alza térmica, vómitos, debilidad generalizada y afectación tanto del
hígado como de los riñones, manifestado en, ictericia generalizada y coluria.
 Leptospirosis: Presenta fiebre, debilidad generalizada, dolor a la palpación
abdominal, ictericia y en hemograma se observa anemia y trombocitopenia.
 Fiebre tifoidea: Presenta fiebre persistente, dolor abdominal a la palpación,
esplenomegalia, anemia, bilirrubina elevada y coluria.
 Lupus: Se trata de una paciente joven con fiebre, trombocitopenia, aparente
anemia hemolítica que al realizarle una prueba con ANA se descubrió un patrón
de moteado fino. (8)

8. Plan de trabajo
8.1. Exámenes complementarios
 Hemocultivo de rutina: Para evaluar presencia de bacteriemia secundaria.
 Frotis de sangre teñido con Giemsa: Identificación de organismos de B.
bacilliformis en formas bacilares, cocobacilares o cocoides.
 Cultivo: Demora aproximadamente 14 días para que el organismo crezca.
 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
 Métodos de Elisa tienen una sensibilidad y especificidad alta.
 Western Blot: Sensibilidad y especificad alta (97%).
 Inmunofluorescencia indirecta. (9)

5
8.2 Tratamiento farmacológico de bartonelosis

8.3. Tratamiento no farmacológico para bartonelosis

 El “quisuar” del cual se prepara una infusión que hace “brotar” las verrugas.
 La planta “patsa salvia”, se hierve en poca cantidad de agua y se toma una
copa tres veces al día. También puede ser hervida en latas o peroles para
bañar al paciente.
 El “café de choloque”, se prepara en infusión para que los pacientes con
verruga lo tomen a voluntad como agua de tiempo.
 Los baños termomedicinales, que contienen abundante hierro y de elevada
temperatura son recomendados para hacer “brotar la verruga interna” y calmar
dolores osteoarticulares. (10)

8.4 Tratamiento farmacológico de malaria: Terapias de combinación basadas

en la artemisinina (ACT), son el tratamiento de primera línea para la malaria:
Arteméter-lumefantrina (Coartem) y artesunato/amodiaquina, consiste en una
combinación de dos o más medicamentos que combaten el parásito de la
malaria de distintas formas. La cloroquina es el tratamiento de preferencia para
combatir cualquier parásito sensible al medicamento. Sin embargo, ya no es un
tratamiento efectivo, ya que, en muchas partes del mundo, los parásitos que
provocan la malaria son resistentes a la cloroquina. También se puede emplear
una combinación de atovaquona y proguanil (Malarone), sulfato de quinina
(Qualaquin) con doxiciclina (Vibramycin, Monodox, etc.), mefloquina y fosfato
de primaquina. (11)

9. Discusión
Este es un caso clínico muy peculiar e interesante en la cual se inician con
signos y síntomas que nos harían sospechar de una enfermedad de etiología
infecciosa de fondo, ahora bien, desde el punto de vista clínico, con un

6
 síndrome, el que puede ser febril, febril ictérico, febril hemorrágico, febril con
manifestaciones respiratorias, o febril con compromiso neurológico,
particularmente en los trópicos, con algunas variantes según el nicho
ecológico-social en el que se dan. Existe un perfil etiológico que es prevalente
en cada nicho ecológico- social, debiendo considerarse las etiologías
parasitarias (malaria), bacterianas (leptospirosis, bartonelosis, peste), virales
(dengue, chikungunya, zika, fiebre amarilla, etc), rickettsiosis (tifus murino, tifus
exantemático), entre los más frecuentes en nuestro país.
Ahora bien, muchas de estas enfermedades son emergentes por ejemplo
Bartonelosis, apareciendo de manera importante en los últimos 10 años en
muchos lugares de la sierra y la selva, esto quiere decir que existen varios
factores para que prevalezca la enfermedad siendo una de ellas el efecto del
cambio climático (se ha encontrado que el Fenómeno del Niño estuvo asociado
con un incremento significativo del riesgo de enfermedad de Carrión en los
departamentos de Ancash y Cuzco) favoreciendo en gran medida al vector
(Lutzomya spp).
El espectro clínico de la infección por Bartonella bacilliformis varía desde una
infección oliogoasintomática o subclínica hasta una enfermedad aguda febril
leve a una forma febril severa de gran palidez que puede ser fulminante.
Después de un período de incubación de 61 días (rango de 10 a 210 días),
aparecen síntomas y signos generales tales como fiebre, hiporexia, cefalea,
decaimiento, dolores osteomioarticulares (mialgias, lumbalgia), somnolencia,
apatía, palidez, ictericia y malestar general. En esta etapa inicial el cuadro
clínico es indistinguible de cualquier proceso infeccioso general como malaria,
fiebre tifoidea, brucelosis aguda, hepatitis viral, dengue, leptospirosis,
tuberculosis, meningitis, anemia aplásica, neoplasia hematológica entre otros,
sin embargo, por los aspectos clínicos que presenta nuestra paciente nos
orienta más en pensar en un caso posible de bartonelosis y sin descartar la
probabilidad de Malaria.
10. Comentario
Por todo lo expuesto anteriormente; se propone que la paciente presenta
Bartonelosis, debido a la sintomatología, el tiempo de enfermedad en fase
aguda y por el tratamiento ya expuesto para evitar la evolución a una fase
eruptiva.
Ante el curso evolutivo de la enfermedad de la paciente, la sintomatología
como; diarrea, vómito, disnea, dolor abdominal y el cuadro ictérico serían
criterios para orientarnos ante una sospecha de enfermedades metaxénicas,
sin embargo esta sospecha a una posible bartonelosis o malariasis es viable
debido a la manifestación del cuadro agudo de anemia hemolítica, según los
resultados del examen laboratorial, y a ello se le suma como sustento la
hipótesis del viaje recientemente realizado a la zona rural.

11. Bibliografía
1. Huerta J, Cela de Julián E. Hematología práctica: interpretación del
hemograma. En: AEPap (ed.). Congreso de Actualización Pediatría 2020.
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7
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11. Guidelines for the treatment of malaria. 3rd edition. World Health
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en http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241549127/en/ (Fecha
acceso: 23 de abril de 2020).    
12. Anexos
1) Ayala Porras, Zulmy Yare: Realizó síndrome principal.
2) Cáceda Samamé, Renato Fabrizio: Realizó síndrome secundario.
3) Carrasco Pérez, Stephanie: Realizó diagnósticos presuntivos.
4) Chávez Barturén, Karin: Realizó correlato fisiopatológico
5) Grandez Nuncira, Claudia Isabella: Realizó el plan de trabajo.
6) Hernández Eléspuru, Carlos André: Realizó la discusión.
7) Latorre Jara, Rossana: Realizó el plan de trabajo.
8) Martínez Soplapuco, Leslie Eliana de Jesús: Realizó los datos que
caracterizan al paciente y los principales hallazgos al examen clínico.
9) Niquén Fiestas, Sthefany Lisbeth: Realizó correlato fisiopatológico
10) Requejo Bustamante, Jimena: Realizó diagnósticos presuntivos.
11) Sempertegui Delgado, Joseph Kent: Realizó síndrome principal.
12) Vela Salazar, Milagros del Rocío: Realizó carátula, anexos y se
encargó de unir el trabajo.

8
13) Yahiro Holguin, Luis Javier: Realizó el comentario.