Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es un conjunto de enfermedades Reino Unido (2004) y en los Estados Unidos (2006) re-
resultantes del crecimiento maligno de células del tracto presenta la primera causa de muerte por cáncer en muje-
respiratorio, en particular del tejido pulmonar, y uno de res y hombres. En España son diagnosticados anualmente
los tipos de cáncer más frecuentes a nivel mundial.[1] El unos 20.000 casos, lo que representa el 18,4% de los tu-
cáncer de pulmón suele originarse a partir de células epi-mores entre los hombres (18.000 casos) y el 3,2% entre
las mujeres (2.000 casos).[24] A pesar de la dificultad pa-
teliales, y puede derivar en metástasis e infiltración a otros
tejidos del cuerpo. Se excluye del cáncer de pulmón aque- ra encontrar estadísticas consistentes entre los diferentes
llas neoplasias que hacen metástasis en el pulmón prove- países de Iberoamérica y el Caribe, la supervivencia glo-
nientes de tumores de otras partes del cuerpo.[2] bal ha ido aumentando,[24] especialmente en pacientes en
[25]
Los síntomas más frecuentes suelen ser dificultad respira- tratamiento regular con quimioterapia.
toria, tos —incluyendo tos sanguinolenta— y pérdida de
peso,[3] así como dolor torácico, ronquera e hinchazón en
el cuello y la cara. 1 Historia
El cáncer de pulmón es clasificado en dos tipos prin-
cipales en función del tamaño y apariencia de las cé-
lulas malignas: el cáncer pulmonar de células peque-
ñas (microcítico) y el de células no pequeñas (no mi-
crocítico). Esta distinción condiciona el tratamiento y
así, mientras el primero por lo general es tratado con
quimioterapia y radiación, el segundo tiende a serlo ade-
más mediante cirugía,[4] láser[5] y, en casos selectos, te-
rapia fotodinámica.[6]
La causa más común de cáncer de pulmón es el
tabaquismo,[7] siendo el 95 % de pacientes con cáncer de
pulmón, fumadores y exfumadores. En las personas no
fumadoras, la aparición del cáncer de pulmón es resulta-
do de una combinación de factores genéticos,[8][9] exposi-
ción al gas radón,[10] asbesto,[11] y contaminación atmos-
férica,[12][13][14] incluyendo humo secundario (fumadores Estudios en 1913, en la comunidad social de los mineros de los
pasivos).[15][16] Montes Metálicos de Schneeberg, concluyeron que el cáncer de
pulmón era una enfermedad ocupacional.[26]
El diagnóstico temprano del cáncer de pulmón es el prin-
cipal condicionante para el éxito en su tratamiento. En
estadios tempranos, el cáncer de pulmón puede, en al- El cáncer de pulmón era muy infrecuente antes de la di-
rededor del 20% de los casos,[17] ser tratado mediante fusión del hábito tabáquico y, al menos hasta 1791 con
resección quirúrgica con éxito de curación.[18] Sin em- los reportes de John Hill, no era considerada como una
bargo, debido a su virulencia y a la dificultad para su de- entidad patológica de importancia.[27] No fue sino hasta
tección precoz, en la mayoría de los casos de diagnóstico 1819 cuando se publicaron las características resaltantes
donde ya ocurre metástasis; el cáncer de pulmón presen- del cáncer de pulmón, una enfermedad que para enton-
ta, junto con el cáncer de hígado, páncreas y esófago los ces resultaba difícil distinguir de la tuberculosis.[28] Para
peores pronósticos, con una esperanza de vida promedio 1878 los hallazgos malignos de pulmón representaban so-
de aproximadamente 8 meses.[19] lo el 1% de los cánceres observados durante autopsias.[29]
La cifra se elevó a 10-15% en la primera parte del siglo
El cáncer de pulmón es una de las enfermedades más gra-
XX.[29] Hasta 1912 solo se contaba con 374 casos publi-
ves y uno de los cánceres con mayor incidencia en el ser
cados en la literatura médica sobre el cáncer de pulmón.
humano, responsable de los mayores índices de mortali-
En 1926, el cáncer pulmonar de células pequeñas fue re-
dad oncológica a escala mundial.[20] Es la primera causa
conocido por vez primera como una entidad de enferme-
de mortalidad por cáncer en el varón y la tercera, después
dad maligna, diferente a todos los demás tipos de cáncer
del de colon y mama, en la mujer,[21][22] causando más
pulmonar.[30] Al revisar esos estudios se demuestra un au-
de un millón de muertes cada año en el mundo.[23] En el
mento en la incidencia de cáncer de pulmón durante las

1
2 2 CLASIFICACIÓN

autopsias de un 0,3% en 1852 a un 5,66% en 1952. y los de células pequeñas (16,8%).[35] Esta clasificación
El médico alemán Fritz Lickint reportó en 1929 la prime- está basada en criterios histológicos y tiene importantes
ra prueba estadística que relacionaba el cáncer de pulmón implicaciones para el tratamiento y el pronóstico de la
con el consumo de cigarrillos,[31] lo que conllevó a una enfermedad.[38][39] Con un microscopio se logra dividir
impresionante campaña antitabaco en la Alemania nazi. en clases principales: los adenocarcinomas, los carcino-
Un estudio, iniciado en la década de 1950 por médicos mas de células escamosas, los carcinomas de células gran-
británicos, detectó la primera conexión epidemiológica des y de células pequeñas. Existen además los carcinomas
de evidencia sólida entre fumar y el cáncer de pulmón.[29] bronquioalveolares y varias formas mixtas.
Como resultado, en 1964, los Estados Unidos comenzó
campañas públicas sobre los efectos dañinos del fumar
cigarrillos.[29]
2.1 Cáncer pulmonar de células no-
pequeñas (NSCLC)
La conexión con el radón fue reconocida por prime-
ra vez en la región de los Montes Metálicos alrededor Los carcinomas pulmonares de células no-pequeñas se
de Schneeberg,[32] en la zona fronteriza entre Sajonia agrupan por razón de que su pronóstico y tratamien-
(Alemania) y Bohemia (República Checa). Esta región to son muy similares.[39] Existen tres subtipos principa-
es muy rica en fluorita, hierro, cobre, cobalto y plata, es- les: el carcinoma de células escamosas de pulmón, los
ta última extraída desde los años 1470.[26] La presencia adenocarcinomas y el carcinoma pulmonar de células
de grandes cantidades de uranio y radio dio lugar a una grandes.
intensa y continua exposición al radón, un gas radiactivo
con propiedades carcinogénicas. Cerca de un 31% de todos los carcinomas de pulmón
se corresponde con un carcinoma de células escamosas
Los mineros desarrollaron una cantidad desproporciona- que,[35] por lo general, comienza cerca de un bronquio
da de enfermedades pulmonares que, al hacer seguimien- central.[42] Comúnmente se ve necrosis y cavitación en el
to epidemiológico, conllevó en 1870 al descubrimiento centro del tumor. Aquellos tumores de células escamosas
de ciertos trastornos variados y para entonces no reporta- bien diferenciadas a menudo crecen más lentamente que
dos, que coincidían con las características, descritas años los otros tipos de cáncer.[4]
después, del cáncer de pulmón.[33] Se estima que alre-
dedor del 75% de estos mineros murieron de cáncer de Los adenocarcinomas representan un 29,4% de todos los
pulmón.[26] A pesar de este descubrimiento, la minería tipos de cáncer de pulmón.[35] Por lo general se originan
de uranio en la Unión Soviética continuó incluso hasta del tejido pulmonar periférico.[42] La mayoría de los ca-
los años 1950, debido a la continua demanda del metal. sos de adenocarcinoma de pulmón están asociados al há-
bito de fumar cigarrillos y en pacientes con enfermeda-
La primera operación exitosa de neumonectomía para el des pulmonares previas.[43] Sin embargo, entre aquellos
carcinoma de pulmón se hizo el 5 de abril de 1933.[34] La que nunca han fumado, los adenocarcinomas son la for-
radioterapia en los casos de cuidados paliativos se ha uti- ma más frecuente de cáncer de pulmón.[44] Uno de los
lizado desde los años 1940, mientras que la radioterapia subtipos de adenocarcinomas, el carcinoma bronquioloal-
radical (un intento de radiación a dosis más altas) comen- veolar, se ve con más frecuencia entre mujeres que nunca
zó a emplearse desde la década de 1950 en adelante como han fumado y generalmente muestra respuestas diferen-
terapéutica en personas con cáncer de pulmón, pero sin tes al tratamiento de un individuo al otro.[45]
indicación de cirugía. En 1997 la radioterapia acelerada,
continua e hiperfraccionada (CHART, por sus siglas en Los carcinomas de células gigantes representan un 10,7%
[35]
inglés) suplantó la radioterapia convencional radical para de todas las formas de cáncer de pulmón. Son tumo-
una neoplasia pulmonar. res que crecen con rapidez y cerca de la superficie del
pulmón.[46] A menudo son células pobremente diferen-
En cuanto el cáncer de pulmón de células pequeñas, los ciadas y tienden a metastatizar pronto.[4]
abordajes quirúrgicos iniciales en 1960 y la radioterapia
radical dieron resultados decepcionantes. Los regímenes
de quimioterapia satisfactoria no se desarrollaron hasta la 2.2 Carcinoma de células pequeñas
década de 1970.
(SCLC)

Cerca de un 15% de todos los carcinomas de pulmón se

2 Clasificación corresponden con un cáncer de pulmón de células peque-
ñas, también llamado carcinoma de células de avena.[47]
La gran mayoría de los tipos de cáncer de pulmón son Tiende a aparecer en las vías aéreas de mayor calibre—
carcinomas, es decir, tumores malignos que nacen de como en los bronquios primarios y secundarios—y crece
células epiteliales. Hay dos formas de carcinoma pul- rápidamente llegando a tener un gran tamaño.[48] La cé-
monar, categorizados por el tamaño y apariencia de lula de avena contiene densos gránulos neurosecretores,
las células malignas vistas histopatológicamente bajo un es decir, vesículas que contienen hormonas neuroendocri-
microscopio: los tumores de células no-pequeñas (80,4%) nas, que le da una asociación con un síndrome endocrino
3.1 Frecuencia 3

Distribución del cáncer de pulmón en los Estados Unidos, donde

Vista microscópica de una biopsia de carcinoma de pulmón de se encuentra la mayor mortalidad asociada a cáncer de pulmón
células pequeñas. en el mundo.

o paraneoplásico, es decir, caracterizado por síntomas no contribuir con la incidencia del cáncer de pulmón.[55]
relacionados con el efecto del tumor local.[49] Aunque es
un tipo de cáncer que inicialmente resulta más sensible
a la quimioterapia, conlleva un peor pronóstico y se di-
3.1 Frecuencia
semina mucho más rápidamente que el cáncer pulmonar
de células no pequeñas.[47] Los tumores de pulmón de
El cáncer de pulmón o carcinoma broncogénico represen-
células pequeñas se dividen en una etapa limitada y una
ta más del 90% de los tumores pulmonares.[56] De este
etapa avanzada o diseminada. Este tipo de cáncer está
90%, el 93% corresponde al cáncer de pulmón primario
igualmente asociado al tabaquismo.[50]
y un 4% lo forman tumores secundarios o metastásicos.
El 2% corresponde al adenoma bronquial y el 1% son
tumores benignos. El término broncogénico se aplica a
2.3 Cáncer metástasis de pulmón
la mayoría de los cánceres de pulmón pero es algo erró-
neo ya que implica un origen bronquial para todos ellos,
El pulmón es sitio común para la metástasis diseminada
a pesar de que los adenocarcinomas, que son periféricos,
desde tumores que comienzan en alguna otra parte del
son más frecuentemente de origen bronquiolar. La rela-
cuerpo.[51] Los tumores más comunes que se propagan a
ción con el tabaquismo es tal que la incidencia de muerte
los pulmones son el cáncer de vejiga, cáncer de mama,
por cáncer de pulmón es 46, 95, 108, 229 y 264 por cada
cáncer de colon, los neuroblastomas, el cáncer de prós-
100.000 habitantes entre los que fuman media caja, me-
tata, sarcomas y el tumor de Wilms. Estos son cánceres
dia - 1 caja, 1 - 2 cajas, 2 cajas y más de 2 cajas diarias,
identificados por el sitio de origen, de modo que un cáncer
respectivamente.
de mama en el pulmón sigue siendo un cáncer de mama.
A menudo tienen una característica forma redondeada en
la radiografía de tórax.[52] Los tumores primarios del pul-
món hacen metástasis especialmente en las glándulas su- 3.2 Mortalidad
prarrenales, hígado, cerebro, y hueso.[4]
Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón (datos)[57]

3 Epidemiología El cáncer de pulmón es una neoplasia muy agresiva: más

de la mitad de los pacientes mueren antes del primer
A nivel mundial, el cáncer de pulmón es la forma más año después del diagnóstico,[63] fundamentalmente por-
frecuente de cáncer en términos de incidencia y de que más de dos tercios de los individuos son diagnos-
mortalidad causando cerca de 1,0 - 1,18 millones de ticados en estados avanzados, cuando se imposibilitan
muertes cada año, con las tasas más elevadas en países de los tratamientos curativos.[64] La causa más común de
Europa y Norteamérica.[53][54] El segmento poblacional muerte relacionada con cáncer es el cáncer pulmonar.[65]
más afectado son aquellos mayores de 50 años de edad En los Estados Unidos, más personas mueren de cán-
que tienen antecedentes de tabaquismo. La incidencia de cer del pulmón que de cáncer de colon, de mama y de
cáncer de pulmón por país tiene una correlación inversa próstata juntos.[66][67] Mientras que en otros países, co-
con la exposición a la luz solar o rayos ultravioleta, sugi- mo Venezuela, la cantidad de muertes por el cáncer de
riendo que la insuficiente irradiación de luz ultravioleta B, pulmón es superado por el cáncer de próstata en hombres
lo que conlleva a una deficiencia de vitamina D, pudiera y el cáncer de mama en mujeres.[68]
4 4 ETIOLOGÍA O CAUSA DEL CÁNCER DE PULMÓN

3.3 Aumento de la incidencia te alteraciones genéticas que transforman el epitelio que

reviste los bronquios del pulmón.[75] A medida que el da-
El número de casos ha ido en aumento desde principios ño se hace más extenso, la probabilidad aumenta de desa-
del siglo XX, duplicándose cada 15 años. La incidencia rrollar un cáncer.[4]
ha aumentado cerca de 20 veces entre 1940 y 1970. A
principios del siglo XX, se consideraba que la mayor par-
te de los tumores pulmonares eran metastásicos, y que el 4.1 Tabaquismo
cáncer primitivo era raro. El cáncer de pulmón es me-
nos común en países en vías de desarrollo,[69] sin embar-
go, se espera que la incidencia aumente notablemente en
los siguientes años en esos países,[70] especialmente en
China[71] y la India.[72]

3.4 Sexo
El cáncer de pulmón es la neoplasia más frecuente en el
varón, especialmente en el este de Europa, con tasas cer-
canas a 70 casos por cada 100 000 habitantes y año en
los países con más casos y una tasa cercana a 20/100,000
en países como Colombia, Suiza y otros países que repor-
tan las incidencias más bajas.[73] La tasa entre mujeres es
aproximadamente la mitad de la de los hombres, con tasas
cercanas a 30 por cada 100 000 mujeres y año en los paí-
ses con más casos y una tasa cercana a 20 en países como
Colombia, Suiza y otros países que reportan las inciden- Correlación entre la aparición del tabaquismo con la incidencia
de cáncer de pulmón desde comienzos del siglo XX. Fuente: NIH.
cias más bajas.[73] India tiene una tasa de 12,1 y 3,8 por
100 000 entre hombres y mujeres respectivamente.[73] En Se ha establecido que el tabaco y posiblemente la
la mujer sigue teniendo una menor incidencia, pero la contaminación atmosférica,[76] constituyen un factor cau-
muerte por cáncer de pulmón ya se ha situado en algu- sal del cáncer de pulmón.[75] Entre el 80-90% de los cán-
nos países en segundo lugar después del cáncer de mama, ceres de pulmón se dan en fumadores[77] o en personas
incluso en primer lugar.[74] Aunque la tasa de mortalidad que hayan dejado de fumar recientemente,[75] pero no
entre los hombres de países occidentales está disminu- hay evidencia de que el fumar esté asociado a una va-
yendo, la tasa de mortalidad de mujeres por cáncer de riedad histológica concreta, aunque tiende a relacionarse
pulmón está aumentando, debido al incremento en el nú- más con el carcinoma epidermoide y con el cáncer de cé-
mero de nuevos fumadores en este grupo.[53] lulas pequeñas.[78] Estadísticamente no se relaciona con
el adenocarcinoma.[78] Los fumadores tienen un riesgo de
10 a 20 veces mayor de desarrollar cáncer de pulmón
3.5 Edad
(según el número de cigarrillos fumados al día) que los
El cáncer de pulmón afecta sobre todo a personas entre no fumadores.
[75]
Es decir hay una relación dosis-respuesta
los 60 y los 65 años. Menos del 15% de los casos aconte- lineal.
cen en pacientes menores de 30 años de edad.[53] La edad Cuantos más años de la vida haya fumado una perso-
promedio de las personas a las que se les detecta cáncer na y sobre todo si es a una edad temprana, está más
del pulmón es 60 años.[53] Puesto que en muchos países relacionado con cáncer ya que la dosis de cancerígenos
se ha observado un aumento en la cantidad de fumado- es acumulativa.[79] Por ejemplo el riesgo aumenta entre
res jóvenes, se observarán cambios en la mortalidad por 60-70 veces en un varón que fume dos cajetillas al día
edades en las próximas décadas.[53] durante 20 años, en comparación al no fumador. Aun-
que el abandono del tabaquismo reduce el riesgo de con-
traer cáncer de pulmón, no lo reduce a los niveles de
4 Etiología o causa del cáncer de quienes nunca fumaron.[75] Aun abandonando el hábito
[80]
tabáquico se mantiene un alto riesgo de cáncer de pul-
pulmón món durante los primeros 5 años.[81] En la mayoría de los
estudios el riesgo de los ex fumadores se aproxima al de
Las principales causas del cáncer de pulmón, así como los no fumadores después de 10 años, pero puede mante-
del cáncer en general, incluyen carcinógenos tales como nerse elevado incluso después de 20 años. En un estudio
el humo del cigarrillo, radiación ionizante e infecciones realizado en Asturias (España), aquellos que dejaron de
virales. La exposición a estos agentes causa cambios so- fumar 15 años antes de tener el cáncer de pulmón tenían
bre el ADN de las células, acumulándose progresivamen- 3 veces más riesgo que los no fumadores.[82]
4.3 Factores endógenos: genética y sexo 5

El fumador pasivo es la persona que no fuma pero que

respira el humo del tabaco de los fumadores, ya sea en el
hogar, en el trabajo o en lugares públicos. El fumador pa- 9p24.2
sivo presenta niveles elevados de riesgo de contraer cán-
cer de pulmón, aunque inferiores en relación al fumador
9p23
activo.[83] El fumador activo tiene la posibilidad de con- 9p22.2
traer alguna enfermedad por el tabaco en un 80% de los
casos, mientras que en el fumador pasivo, el riesgo es de 9p21.3
23%.[84] No hay evidencias que sugieran que el riesgo de 9p21.1
contraer cáncer de pulmón sea más elevado en los fuma-
dores pasivos que en los fumadores activos.
9p13.2
El fumar puros, habanos o pipa tiene menos probabili-
dades de causar cáncer de pulmón que fumar cigarrillos 9p12
aun cuando la cantidad de cancerígenos en el humo de
pipa y el puro es al menos tan grande como en el de los
cigarrillos.[85]
Los grupos culturales que defienden el no fumar como 9q12
parte de su religión, como los Santos de los Últimos
Días[86] y los adventistas del séptimo día,[87] tienen tasas
mucho menores de cáncer de pulmón y de otros cánceres 9q21.11
asociados con el consumo de tabaco. 9q21.13
El tabaco es el responsable del 30% de los cánceres en ge-
neral y por orden de frecuencia decreciente son: pulmón,
9q21.31
labio, lengua, suelo de la boca, faringe, laringe, esófago,
vejiga urinaria y páncreas.[79]
9q21.33
9q22.2
4.2 Comparación con la marihuana 9q22.32
Un estudio que comparó cigarrillos de marihuana (741 9q31.1
to 985 mg) y de tabaco (900 to 1200 mg), encontró que
al fumar marihuana la cantidad de alquitrán inhalado se
9q31.3
triplica y que la cantidad de alquitrán depositado en el
tracto respiratorio aumenta en un tercio.[88] Muchas de 9q33.1
las sustancias del tabaco que causan cáncer no están en
los productos de la combustión de la marihuana. Algu-
9q33.3
nos informes médicos indican que estos productos de la
combustión de la marihuana no causarán cáncer de boca y
9q34.12
de garganta con mayor frecuencia que los del tabaco. Sin 9q34.2
embargo, debido a que la marihuana es una sustancia ile-
gal, no es fácil obtener información acerca de la relación
que los productos de combustión de la marihuana tienen
con el cáncer sobre la base de fundamentos moleculares, Polimorfismos genéticos, como en el brazo corto (superior en la
celulares e histopatológicos.[89] figura) del cromosoma 9, están asociadas a la aparición del cán-
cer de pulmón, especialmente en fumadores.[90]

4.3 Factores endógenos: genética y sexo

de pulmón que los varones.[75][94] Los hermanos e hijos
[91]
El cáncer de pulmón, igual que otras formas de cáncer, de las personas que han tenido cáncer de pulmón pueden
se inicia por activación de oncogenes o inactivación de tener un riesgo levemente mayor que la población gene-
genes de supresión tumoral.[92] Los oncogenes son genes ral. Si el padre y el abuelo de un individuo murieron por
que parecen hacer que un individuo sea más susceptible cáncer de pulmón y éste fuma, la causa más probable de
de contraer cáncer. Por su parte, los protooncogenes tien- su muerte será un cáncer de pulmón.
den a convertirse en oncogenes al ser expuestos a deter- No se ha podido demostrar ningún factor responsable de
minados carcinógenos.[93] la susceptibilidad genética. Sin embargo cada día existe
Hay varios estudios que indican que a igual exposición al más evidencia de la participación de factores genéticos y
tabaco las mujeres tienen más riesgo de padecer cáncer otros biomarcadores de susceptibilidad en la predisposi-
6 4 ETIOLOGÍA O CAUSA DEL CÁNCER DE PULMÓN

ción al cáncer de pulmón,[79] entre ellos:

1. La existencia de un factor genético ligado a la en-

zima aril-hidrocarbono-hidroxilasa (AHH) que es
una enzima del metabolismo del benzopireno. Se ha
observado en algunos enfermos un incremento de
la AHH, enzima que tiene la capacidad de conver-
tir los hidrocarburos policíclicos en sustancias alta-
mente cancerígenas.[79][95] También se ha detectado
en otros casos que el déficit de vitamina A podría te-
ner un efecto similar.[96] Los datos disponibles apo-
yan a la hipótesis de que los carotenoides dietéticos
como la vitamina A reducen el riesgo de cáncer de
pulmón, aunque también sugieren la posibilidad de
que algún otro factor en estos alimentos es el res-
ponsable por el menor riesgo encontrado.[97]
2. Se ha demostrado la existencia de oncogenes activa-
dos en el tejido tumoral del cáncer de pulmón. Estos
comprenden amplificación de los oncogenes myc en
los tumores de células pequeñas, mutaciones pun-
tuales en regiones codificadoras de oncogenes ras Mesotelioma maligno (flechas amarillas) con efusión pleural (as-
en distintas líneas celulares y activaciones mutacio- terisco amarillo). Leyenda:
1. Pulmón derecho,
nales específicas del oncogén K-ras en tumores de
2. Columna vertebral,
células no-pequeñas como los adenocarcinomas.[98] 3. Pulmón izquierdo,
En la actualidad se está estudiando si los incremen- 4. Costillas,
tos o alteraciones de las proteínas expresadas por es- 5. Aorta,
tos genes activados juegan algún papel en la patoge- 6. Bazo,
nia del cáncer de pulmón. 7. Riñón izquierdo,
8. Riñón derecho,
3. La inmunidad celular o humoral es un factor de sus- 9. Hígado.
ceptibilidad. Hasta ahora no se ha podido aclarar si
la inmunodeficiencia es anterior o secundaria a la
propia neoplasia. cinco veces aún mayor de contraer cáncer de pulmón que
aquellos no asociados a ellas.[75][100] Todos los tipos de
4. Los no fumadores con cáncer de pulmón presen- radiaciones son carcinogénicas. El uranio es débilmente
tan un incremento de variantes del oncogen p53 con radiactivo, pero el cáncer de pulmón es cuatro veces más
genotipo Arg homocigotos.[99] frecuente entre los mineros de las minas de uranio no fu-
madores, que en la población general y diez veces más
frecuente entre los mineros fumadores. El radón es un
4.4 Riesgos industriales: trabajo y ocupa- gas radiactivo que se produce por la desintegración na-
ciones tural del uranio. El radón es invisible y no tiene sabor ni
olor. Este gas puede concentrarse en los interiores de las
El asbesto es otro factor de riesgo para el cáncer de pul- casas y convertirse en un posible riesgo de cáncer.[10]
món. Las personas que trabajan con asbesto tienen un
riesgo mayor de padecer de cáncer de pulmón y, si ade-
más fuman, el riesgo aumenta enormemente.[11] Aunque 4.5 Contaminación urbana y atmosférica
el asbesto se ha utilizado durante muchos años, los go-
biernos occidentales casi han eliminado su uso en el tra- Es concebible que los contaminantes de la atmósfera, es-
bajo y en los productos para el hogar. El tipo de cáncer pecialmente la urbana, jueguen algún papel en el incre-
de pulmón relacionado con el asbesto, el mesotelioma, a mento de la incidencia del carcinoma broncogénico en
menudo empieza en la pleura. nuestros días. El cáncer de pulmón es más frecuente en
la ciudad que en el campo,[101] debido a:[102]
Tienen riesgo aumentado de presentar cáncer de pul-
món los trabajadores relacionados con la industria del
• Humos de motores de explosión (coches y vehículos
asbesto, arsénico, azufre, (las tres «A») cloruro de vini-
de motor en general) y sistemas de calefacción —el
lo, hematita, materiales radiactivos, cromatos de níquel,
dióxido de sulfuro es una de las sustancias reductoras
productos de carbón, gas mostaza, éteres de clorometilo,
cancerígenas más importantes—.
gasolina y derivados del diésel, hierro, berilio, etc. Aún el
trabajador no fumador de estas industrias tiene un riesgo • Partículas de brea del pavimento de las calles.
4.8 Dieta 7

• Partículas radiactivas. 2. En cuanto a la patología humana, se observa una vin-

culación con el carcinoma bronquioalveolar, proba-
• El gas radón natural y la radiactividad son muy blemente por alteración del ciclo celular y la inhi-
abundantes en algunas zonas geográficas.[10] bición de la apoptosis, permitiendo división celular
descontrolada.
Aunque la mayoría de los autores reconocen la existencia
de un pequeño factor urbano en la incidencia del cáncer
de pulmón, el principal culpable, con aplastante diferen- 4.8 Dieta
cia numérica, es el tabaquismo.[102]
Algunos estudios concluyen que una alimentación con po-
cos alimentos de clase vegetal, podría aumentar el riesgo
4.6 Cicatrización: patología bronquial de cáncer de pulmón en personas que están expuestas al
humo del tabaco. Es posible que las manzanas,[111] las
previa
cebollas y otras frutas y alimentos de origen vegetal con-
tengan sustancias que ofrecen cierta protección contra el
Ciertas formas periféricas del cáncer de pulmón deri-
cáncer de pulmón.[112]
van de cicatrices pulmonares. En más de la mitad de
los casos de estos carcinomas asociados a cicatriz son Se piensa que ciertas vitaminas, sobre todo las vitami-
adenocarcinomas y la interpretación patogénica supone nas A y C, son protectoras de las mucosa bronquial,
que la malignización sea debida a la proliferación atípica por su capacidad de inactivar los radicales libres de los
de células malignas en el proceso de regeneración epi- carcinógenos, o por su capacidad de regular de forma
telial de estas lesiones,[103] o que hayan quedado atrapa- precisa ciertas funciones celulares, a través de distintos
das en el tejido de la cicatriz sustancias carcinógenas, co- mecanismos.[113] Sin embargo, no hay estudios que ha-
mo por ejemplo el colesterol en las lesiones tuberculosas yan podido demostrar que el uso prolongado de muli-
antiguas. La hipótesis sobre este hecho asume que este tivitaminas reduzca el riesgo de desarrollar cáncer de
atrapamiento se podría explicar por el bloqueo linfático pulmón.[114] Investigaciones relacionadas con la vitamina
ocasionado por la cicatriz, con acumulación de histiocitos E muestran evidencias concluyentes que esa vitamina to-
cargados de partículas virales o sustancias químicas.[104] mada en grandes dosis, puede aumentar el riesgo de cán-
Algunas enfermedades que causan cicatriz potencialmen- cer de pulmón, un riesgo especialmente importante entre
te asociados a cáncer de pulmón incluyen: fumadores.[114][115]
Se ha demostrado que el β-caroteno fue ineficaz como
1. Bronquitis crónica: íntimamente asociada a fuma- quimioprevención del cáncer de pulmón,[115] más aún,
dores y a un mayor riesgo de contraer cáncer de desde el año 2007 no se recomienda el uso de β-caroteno
pulmón.[105][106] como suplemento quimiopreventivo del cáncer de pul-
món en individuos con antecedentes de consumo de ci-
2. Tuberculosis: es una irritación crónica sobre el garrillos mayor a 20 paquetes-año o con antecedentes fa-
parénquima pulmonar que deja una cicatriz tubercu- miliares o personales de cáncer de pulmón.[116] Los es-
losa que favorece la aparición de cáncer de pulmón tudios especulan que el beta-caroteno, considerado tradi-
(scar carcinoma o cáncer sobre cicatriz, sobre todo cionalmente como un antioxidante podría metabolizarse
el adenocarcinoma). a “pro-oxidante” una vez dentro del organismo humano.
3. Bronquiectasias, zonas de infarto pulmonar, inclu-
siones de cuerpos extraños, fibrosis pulmonar idio-
pática (el 10% muere por cáncer broncogénico), 5 Anatomía patológica
esclerodermia y cicatrices de otra naturaleza.
5.1 Localización del cáncer de pulmón
4.7 Virus Desde el punto de vista topográfico predomina la loca-
lización en el pulmón derecho (relación 6:4), en los ló-
Se sabe que ciertos virus pueden causar cáncer de pulmón bulos superiores y, dentro de éstos, el segmento anterior.
en animales[107][108] y evidencias recientes sugieren que En segundo lugar se localiza en los lóbulos inferiores y
tienen un potencial similar en humanos. La relación de los en tercer lugar en el lóbulo medio y língula. El tumor de
virus con el cáncer de pulmón tiene dos bases diferentes: Pancoast es el tumor maligno situado en el ápex pulmo-
nar, que aparece en el 4% de los casos y no es una varie-
1. En el ámbito experimental, se supone una inciden- dad histopatológica.[117] Según la localización, el cáncer
cia de metaplasia del epitelio bronquial produci- de pulmón se clasifica en:
da por paramixovirus, el Virus del Papiloma Hu-
mano,[109] el Papovirus SV-40, el virus BK, virus JC • Cáncer de pulmón central: aparece a nivel de
y el citomegalovirus.[110] bronquios principales, lobares y segmentarios (pri-
8 5 ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Invasión del parénquima: a partir de una de las for-

mas anteriores, puede alcanzar tamaños considera-
bles según el tiempo transcurrido hasta que se ha-
ce el diagnóstico, constituyendo una masa sólida, de
consistencia firme a dura, de color grisáceo o blan-
quecino al corte, con algunas zonas amarillentas y
focos hemorrágicos. El tumor crece en un frente am-
plio produciendo una masa intraparenquimatosa en
forma de coliflor que desplaza el tejido pulmonar
adyacente.

• La necrosis tumoral es frecuente en la variedad epi-

dermoide, con formación de una cavidad central que
Diagrama de las vías respiratorias bajas. termina por infectarse muchas veces. Esta necrosis
es expresión de falta de vascularización del tumor,
que se realiza a través de los vasos bronquiales, y
mera, segunda y tercera generación respectivamen- que apenas permite el aporte sanguíneo de las zonas
te), hasta los de cuarta generación, es decir prefe- centrales.
rentemente en y alrededor del hilio pulmonar.[118]
El origen traqueal es raro, cerca del 1%. Se inicia • Áreas de hemorragia: aparecen muchas veces aso-
con sintomatología bronquial y son accesibles con ciadas a áreas de necrosis tumoral, sobre todo cuan-
el broncoscopio. Representan el 75% de los casos. do el tumor es prominente, lo que da lugar a un mo-
Son cánceres centrales las variedades epidermoide teado amarillo blanquecino y a reblandecimiento.
(células escamosas) y el carcinoma indiferenciado
de células pequeñas.[119] • Lesiones secundarias: otras lesiones asociadas son
la atelectasia distal, la infección neumónica también
• Cáncer de pulmón periférico: aparece a partir de distal a la obstrucción bronquial causada por el tu-
los bronquios de quinta generación. Se inicia con clí- mor y las bronquiectasias regionales.
nica extrabronquial y no son accesibles con el bron-
coscopio. El adenocarcinoma es un ejemplo, que
suele localizarse en áreas muy alejadas, junto a la 5.3 Extensión o crecimiento del cáncer de
pleura.[120] pulmón

En el momento del diagnóstico menos del 20% tienen ex-

5.2 Aspecto macroscópico tensión localizada, el 25% tienen extensión a los ganglios
linfáticos y el 55% tienen metástasis a distancia.[123] El
En su desarrollo, el carcinoma pulmonar comienza como cáncer de pulmón comienza en un punto determinado de
un área de atipia citológica in situ, que durante un perio- la mucosa y a partir de ahí tiene un crecimiento hacia el
do de tiempo no conocido produce una zona de engrosa- interior y exterior de la luz bronquial, ascendente y des-
miento de la mucosa bronquial. A partir de aquí puede cendente a través de la submucosa y un crecimiento cir-
seguir uno de varios patrones: cunferencial, siguiendo un patrón de diseminación direc-
ta llamada «infiltración».
1. Ulceración tumoral de la mucosa: el pequeño foco,
generalmente de menos de 1 cm de diámetro, al pro- 1. Crecimiento submucoso: puede abarcar toda la cir-
gresar adquiere el aspecto de una excrecencia verru- cunferencia bronquial y sobrepasar los límites ma-
cosa que eleva y erosiona el revestimiento epitelial. croscópicos. A mayor crecimiento submucoso, más
Tiene bordes mamelonados de contorno irregular. irresecable será el cáncer. Si no se puede extirpar
un centímetro más allá del límite macroscópico, el
2. Tumor intrabronquial: forma una prominencia que tumor será irresecable. En su crecimiento el tumor
ocupa la mayor parte de la luz del bronquio.[121] infiltra la pared bronquial, afectando al plexo linfá-
tico submucoso, y extendiéndose después por el pa-
3. Infiltración circular estenosante: de crecimiento pre- rénquima pulmonar según los planos intersticiales,
dominantemente submucoso, aunque suele acabar incluido el tejido conjuntivo perivascular de los va-
ulcerándose. sos pulmonares.

4. Infiltración peribronquial: el tumor penetra rápida- 2. El crecimiento intrabronquial será el responsable de

mente en la pared bronquial e infiltra el tejido peri- la sintomatología bronquial como tos, hemoptisis,
bronquial, hacia la carina o mediastino.[122] enfisema, atelectasia, etc.[118]
5.4 Metástasis 9

3. El crecimiento extrabronquial será responsable de (pulmón derecho), o segmentarios de la língula

la sintomatología extrapulmonar intratorácica,[124] (pulmón izquierdo), y el bronquio del segmen-
derivada de la invasión de estructuras como el to apical del lóbulo inferior (segmento 6), ya
mediastino, pared torácica, diafragma, venas cavas, que por sus conexiones interlinfáticas drenan
pericardio, tumor de Pancoast, etc. La pleura visce- linfa de todos los lóbulos en un mismo pulmón.
ral, que inicialmente resiste la propagación, acaba Los ganglios hiliares representan el límite en-
por ser invadida, infiltrándose entonces diversas es- tre este grupo pulmonar y el extrapulmonar.
tructuras intratorácicas (nervios, pericardio, etc.) o (b) Ganglios extrapulmonares: son los ganglios
diseminándose por la superficie pulmonar (implan- subcarinales, situados debajo de la bifurca-
taciones transpleurales) o a la pleura parietal, que si ción traqueal, y los ganglios paratraqueales.
es invadida también, rápidamente se verá compli- Los ganglios mediastínicos anteriores y para-
cada la evolución con la progresión del tumor por esofágicos representan ya estaciones ganglio-
la pared torácica, con la afectación de estructuras nares alejadas.
óseas. En este tipo de invasión, hay primero forma-
ción de adherencias pleurales, diseminándose des- (c) Ganglios extratorácicos: los grupos más impor-
pués las células neoplásicas a través de los vasos lin- tantes son el supraclavicular, los paraaórticos
fáticos neoformados a partir del plexo linfático sub- abdominales, los cervicales y los axilares.
pleural. Esta participación linfática es muy impor- 2. Territorios linfáticos pulmonares: son tres:
tante y precoz en los tumores del vértice pulmonar,
en conexión con el sistema linfático perineural del (a) Superior: comprende el lóbulo superior, con
plexo braquial, lo que tendrá una traducción clínica excepción de las porciones posterior y lateral
importante. en el lado derecho, y la porción lingular y parte
del segmento anterior en el izquierdo. El dre-
El crecimiento intra y extrabronquial es constante en todo naje linfático se hace hacia los ganglios para-
cáncer de pulmón. Sólo el 20% de los casos, el cáncer se traqueales y después a los ganglios supraclavi-
diagnosticará en el parénquima pulmonar (localizado), y culares ipsilaterales (en el lado izquierdo hay
es el que tiene mejor pronóstico. también una importante vía de propagación a
los ganglios mediastínicos anteriores).
(b) Medio: con las porciones antes excluidas de los
5.4 Metástasis lóbulos superiores y el lóbulo medio y el seg-
mento 6 del lóbulo izquierdo inferior. El dre-
El 25% de los casos diagnosticados de cáncer de pulmón,
naje linfático se hace preferentemente a los
ya presentan ganglios linfáticos regionales afectados. Aun
ganglios subcarinales, y de éstos, a los para-
en estadios iniciales, alrededor del 30% de pacientes en
traqueales del lado correspondiente aunque a
estadio I de cáncer de pulmón no microcítico mueren tras
veces, sólo a los paratraqueales derechos.
la resección completa del tumor, debido a la presencia de
metástasis indetectables al diagnóstico.[125] (c) Inferior: representado por todo el lóbulo infe-
rior, excepto el mencionado segmento apical o
segmento 6. El drenaje linfático se hace a los
5.4.1 Diseminación linfática ganglios subcarinales paratraqueales derechos.
Los tumores de este territorio inferior presen-
La frecuencia de la afectación ganglionar varía ligera- tan con frecuencia afectación de los ganglios
mente según el patrón histológico, pero oscila alrededor situados en el ligamento pulmonar (funcional-
del 50%. Teniendo en cuenta la continuidad directa de los mente, éstos tienen el mismo significado fisio-
ganglios paratraqueales con los supraclaviculares, se pue- lógico que los ganglios hiliares), desde donde
de establecer que todos los cánceres de pulmón derecho progresan a los ganglios subcarinales o, más
y los localizados en el lóbulo inferior izquierdo podrán rara vez, a los paraesofágicos.
invadir los ganglios de la fosa supraclavicular derecha, a
través de la gran vena linfática; en cambio, los ganglios 3. Linfangitis carcinomatosa: es un cuadro anatomopa-
supraclaviculares izquierdos se afectarán exclusivamente tológico muy peculiar, caracterizado por presentar
en los tumores del lóbulo superior izquierdo, por el con- una amplia zona del pulmón un aspecto edematoso y
ducto torácico. atelectásico, con regueros de infiltración que de for-
ma radiada se extienden desde la región hiliar hacia
1. Bases anatómicas del drenaje linfático: la trama linfática subpleural periférica. Considera-
da hace algunos años de naturaleza metastásica, en
(a) Linfáticos pulmonares: se incluyen aquí la red realidad se trata de una infiltración difusa en senti-
linfática subpleural y los ganglios lobares e in- do centrífugo desde los ganglios hiliares bloqueados
terlobares; de éstos, tienen especial importan- por la proliferación de células neoplásicas hacia el
cia los situados entre el bronquio lobar medio plexo subpleural.
10 6 DIAGNÓSTICO

5.4.2 Diseminación hemática (metástasis a distan-

cia)

El 40% en los carcinomas de células no pequeñas y el

70% de los carcinomas de células pequeñas presentan ya
metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.[126]
Las metástasis a distancia son frecuentes, hecho que se
justifica por la afectación relativamente precoz de los va-
sos venosos pulmonares; en la variedad histopatológica de
tumores anaplásicos de células en grano de avena es casi
sistemática, lo que tiene un pésimo significado pronós-
tico. Las metástasis afectan preferentemente, y en orden
decreciente a hígado (30-50%), cerebro (20%), esqueleto
(20%) y riñón, siendo también alta la incidencia en las
glándulas suprarrenales, lo que se observa en cerca del
30-50% de las autopsias de enfermos fallecidos por cán-
cer de pulmón.[127] Tal vez se trate del resultado de una
diseminación linfática distante por conexión de los gan- Radiografía de tórax mostrando un tumor canceroso en el pul-
glios paraaórticos con otros grupos retroperitoneales, y món izquierdo (en el recuadro).
no por vía hematógena. Finalmente, también hay que ci-
tar las metástasis en el propio pulmón, como resultado
de una embolización a través de la arteria pulmonar. No 6.1 Radiografía simple de tórax
obstante, la existencia de varias masas tumorales, unila-
terales o bilaterales, hace también considerar que se trate En las radiografías simples de tórax se puede obser-
de diseminaciones broncógenas, como se admite en los var alguna anormalidad en casi el 98% de los pacientes
tumores bronquioalveolares. con un carcinoma broncogénico, y el 85% son imágenes
sugestivas para sospechar el diagnóstico por las altera-
ciones pulmonares distales (atelectasia), la existencia de
adenopatías (ensanchamiento mediastínico) o detección
de invasión de la pared torácica. La radiografía de tórax
detecta elementos sospechosos en la mayoría de los pa-
6 Diagnóstico cientes con tumores pulmonares.[128] No se recomiendan
las tomas radiológicas en serie para la detección tempra-
[116]
En la mayoría de los pacientes el diagnóstico se plantea na del cáncer de pulmón.
ante datos clínicos y cuando en un estudio radiológico
se detecta alguna anormalidad pulmonar. Con menos fre-
cuencia se tratará de precisar el diagnóstico en enfermos a 6.2 Tomografía axial computarizada
los que en un estudio rutinario radiológico se les ha pues-
to de manifiesto una imagen sospechosa o bien se intenta
localizar el tumor ante un estudio histológico que muestra
células neoplásicas.

6.0.3 Pruebas complementarias generales

Se suelen realizar exámenes complementarios a los pa-

cientes con cáncer de pulmón para determinar el estado
general del paciente, incluyendo la historia clínica y ex-
ploración física completas, recuento hemático comple-
to, bioquímica sanguínea (electrólitos, glucosa, calcio y
fósforo séricos y función hepática y renal, la albúmina Imagen de una tomografía que muestra un tumor canceroso en
y la LDH), electrocardiograma, pruebas de función pul- el pulmón izquierdo (flecha).
monar como la espirometría y la determinación de gases
en la sangre arterial, pruebas de coagulación, marcadores La tomografía axial computarizada es de gran utilidad
tumorales como el antígeno carcinoembrionario (CEA) y en el cáncer de pulmón y se recomienda en todo pa-
alfa-fetoproteína (AFP). ciente con un nódulo pulmonar solitario detectado por
6.5 Biopsia 11

radiografía.[116] Algunas ventajas de una tomografía in- La punción para aspiración con aguja fina (PAAF) es
cluyen: útil especialmente en el diagnóstico del carcinoma bron-
cogénico. Tiene una sensibilidad del 80%,[130] que me-
• Encuentra su principal aplicación en la determina- jora en ciertas ubicaciones torácicas a un 100% guiada
ción del grado de extensión de la neoplasia; tanto in- con ultrasonido endoscópica.[131] Sólo está indicada en
tratorácica como extratorácica, y de las adenopatías tumores periféricos no accesibles a la fibrobroncoscopia
mediastínicas.[129] o en tumores de situación media en los que reiterada-
mente ha fallado la obtención de material inflamatorio o
• En la diferenciación entre nódulos benignos y ma- necrótico.[132] En masas de 3-4 cm de diámetro o mayo-
lignos, además de la detección de pequeños nódulos res se alcanza una rentabilidad alrededor del 80%, pero
con mayor nitidez que en las radiografías simples. consigue obtener material de lesiones tan pequeñas como
Proporcionan valiosa información sobre la existen- nódulos de 1 centímetro de diámetro.
cia de cavitación, calcificación y en ocasiones la lo-
calización intrabronquial del tumor, en fin, de las ca-
racterísticas morfológicas del tumor. 6.5 Biopsia
La tomografía es un método muy demostrativo de la afec- La biopsia entrega la máxima certeza al diagnóstico de
tación mediastínica del carcinoma de pulmón, de la eva- un cáncer de pulmón. Hay distintas modalidades depen-
luación de los ganglios retroperitoneales, crurales, así co- diendo de las circunstancias clínicas, siendo la principal
mo del estado del hígado, suprarrenales y riñón, frecuen- la biopsia bronquial o transbronquial en el curso de una fi-
temente afectados por metástasis. Permite además el aná- brobroncoscopia. La biopsia pulmonar percutánea, trans-
lisis de lesiones subpleurales y la visualización de peque- parietal o transpleural se realiza generalmente con control
ños derrames, la posible afectación de pared —ya que radiológico usando diversos métodos como la biopsia as-
permite una correcta visualización de la pared costal— y pirativa, la biopsia con aguja cortante y el taladro ultra-
la visualización de la extensión del tumor a otras estruc- rrápido de aire comprimido.
turas colindantes.
La principal indicación es en aquellos tumores periféricos
de difícil o imposible acceso por otros procedimientos. Si
6.3 Broncoscopia el tumor es periférico y existe derrame pleural se puede
recurrir a una biopsia pleural. Se puede hacer con dife-
Con el broncoscopio rígido se puede explorar un amplio rentes tipos de aguja, siendo la más empleada la de Vim-
territorio bronquial que comprende tráquea, bronquios Silverman. En caso de sospecha de metástasis se indica
principales y bronquios lobares inferiores en visión direc- la biopsia ganglionar obtenida mediante mediastinosco-
ta. Por medio de ópticas es posible llegar a visualizar la pia o la biopsia percutánea de ganglios palpables. Otros
salida de los bronquios lobares superiores. Su limitación tipos de biopsia, incluyendo la biopsia ósea o de médula
viene dada por la imposibilidad de introducirse en bron- ósea pueden ser útiles en algunos pacientes.
quios segmentarios y obtener muestras de lesiones perifé-
ricas. Por el contrario, el broncofibroscopio consigue una
visualización prácticamente total del árbol bronquial, lle- 6.6 Mediastinoscopia
gando a territorios realmente periféricos, obteniéndose,
sin duda, un aumento considerable de la rentabilidad. La La mediastinoscopia está encaminada a la visualización
broncoscopia rígida apenas se utiliza quedando comple- del mediastino anterior, por lo general para extraer te-
tamente desplazada por la fibrobroncoscopia. jido (biopsia) de un ganglio linfático que rodea las vías
[133]
La broncoscopía permite la visualización directa del tu- respiratorias o de cualquier tumor inusual. Se realiza
mor ya que la mayoría de éstos son centrales y accesibles una pequeña incisión en la base del cuello y se introdu-
con esta técnica exploratoria.[118] ce un dispositivo llamado mediastinoscopio hasta la parte
media del tórax, pudiendo llegar al hilio pulmonar.[134] A
pesar de ser una técnica invasiva, distintos estudios han
6.4 Citología demostrado su eficacia en la estadificación preoperato-
ria del cáncer de pulmón y en el diagnóstico de lesiones
La citología del esputo es el procedimiento diagnóstico mediastinales.[135]
más habitual en pacientes con sospecha de cáncer de pul-
món y debe constituir la primera técnica a utilizar en to-
do paciente sospechoso de padecer un cáncer de pulmón, 6.7 Otros estudios
bien porque así lo sugieren la clínica y la radiología, bien
porque, aun no siendo sugerentes, se trate de un individuo El empleo de isótopos radiactivos, principalmente ma-
de alto riesgo. A partir del año 2007, no se recomienda croagregados de albúmina marcada con I131 o Tecnecio
realizar una citología de esputo individual o en serie para 99 para el estudio de la perfusión pulmonar. También se
el tamizaje en el cáncer de pulmón.[116] encuentra disponible la gammagrafía con Galio 67 para
12 8 TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PULMÓN

la detección de metástasis, sobre todo ganglionares. Se esófago, cuerpos vertebrales o carina o con derrame
realiza con bleomicina marcada con Co57 o con Ga67. pleural maligno. Los derrames pleurales no hemáti-
Otra técnica que se emplea es la Tomografía por Emisión cos ni exudativos y con varios estudios citológicos
de Positrones (PET) que utiliza glucosa marcada con un negativos no se clasifican como malignos con fines
átomo radiactivo. de determinación del estadio.
Los estudios de la extensión intratorácica y extratoráci-
ca emplean diferentes metodologías exploratorias y con Ganglios linfáticos regionales (N):
varias finalidades, incluyendo conocer la extensión del tu-
mor o de las metástasis. • N0 - Sin metástasis demostrables en los ganglios lin-
fáticos
• N1 - Metástasis en los ganglios linfáticos peribron-
7 Determinación del estadiaje quiales o hiliares ipsolaterales, o ambos, incluyendo
la extensión directa del tumor.
Por muchas razones, entre ellas comparar los resultados
del tratamiento, es de gran utilidad la existencia de un • N2 - Metástasis en los ganglios mediastínicos o sub-
método uniforme TNM para la determinación del esta- carínicos ipsolaterales.
dio del cáncer en función de su extensión anatómica en el
• N3 - Metástasis en los ganglios mediastínicos o hi-
momento del diagnóstico.
liares contralaterales, escalénico ipso o contralateral
Tumor primario (T): o supraclaviculares.

• T0 - No hay signos de un tumor primario. . Metástasis a distancia (M):

• TX - Cáncer oculto, demostrado en la citología del
lavado bronquial pero no radiológicamente ni en la • M0 - Sin metástasis a distancia conocidas.
fibrobroncoscopia. Las secreciones broncopulmona- • M1 - Metástasis a distancia presentes, especificando
res contienen células malignas pero no hay otros da- su localización por ejemplo en cerebro.
tos de la existencia de un cáncer de pulmón.
• TIS - Carcinoma in situ La International Association for the Study of Lung Can-
cer clasifica el cáncer microcítico de pulmón, solamente
• T1 - Tumor menor o igual de 3 cm en su diámetro en dos estadios: enfermedad localizada al tórax y enfer-
mayor, rodeado por tejido pulmonar o pleural vis- medad diseminada fuera del tórax.[136]
ceral y sin invasión proximal al bronquio lobar en la
fibrobroncoscopia. También se clasifican en T1 los
tumores poco frecuentes, superficiales, de cualquier
tamaño, con invasión limitada a la pared bronquial
8 Tratamiento del cáncer de pul-
que se extienden proximalmente al bronquio princi- món
pal.
Las opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón son
• T2 - Tumor mayor de 3 centímetros en su diáme-
cirugía, radioterapia y quimioterapia, solas o combinadas,
tro mayor o tumor de cualquier tamaño que inva-
dependiendo según el estado del cáncer, el tipo celular del
de la pleura visceral o con atelectasia o neumonitis
cáncer y cuanto se ha diseminado, así como el estado de
obstructiva que se extiende a la región hiliar. En la
salud del paciente.[3] Por esta razón, es muy importante
broncoscopia, la extensión proximal del tumor pue-
que se realicen todas las pruebas diagnósticas necesarias
de limitarse al bronquio lobar o estar al menos a 2
para determinar el estado del cáncer.
cm de la carina. La atelectasia o la neumonitis obs-
tructiva no deben afectar a todo un pulmón.
• T3 - Tumor de cualquier tamaño con extensión di- 8.1 Cirugía
recta a la pared costal (incluidos los tumores de la ci-
sura superior) diafragma, pleura mediastínica o pe-Si las investigaciones diagnósticas confirman la presencia
de cáncer de pulmón, una tomografía puede determinar
ricardio, sin afectación del corazón, grandes vasos,
si la enfermedad está localizada y si es posible el aborda-
tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o un tumor del
je quirúrgico o si la diseminación es tal que no puede ser
bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, sin
curada con cirugía. También se espera que se hagan exá-
infiltración de la misma. La atelectasia afecta a todo
un pulmón. Existe derrame pleural no maligno. menes de sangre y de función pulmonar para determinar
si el paciente está en condiciones de ser operado y si le
• T4 - Tumor de cualquier tamaño con infiltración del quedará suficiente tejido pulmonar sano después de la ci-
mediastino o del corazón, grandes vasos, tráquea, rugía. Si se descubre una reserva respiratoria deficiente,
8.1 Cirugía 13

como en el caso de fumadores con enfermedad pulmonar 3. Compromiso de ambos lóbulos hepáticos.[143]
obstructiva crónica, puede que la cirugía esté contraindi-
cada. Algunos avances en técnicas quirúrgicas han hecho 4. Afectación extensa de la pared torácica o derrame
posible la cirugía en pacientes con serios problemas mé- pleural[144] conteniendo células neoplásicas (decu-
dicos coexistentes.[137] biertas por citología o biopsia positiva), metastásico
o hemorrágico.
Algunos procedimientos quirúrgicos incluyen:
5. Cualquier estadio T4. Suelen tener una escala de ren-
• Si se extirpa un lóbulo del pulmón, el procedimiento dimiento de Karnofsky menor del 50%,[142] indican-
se llama lobectomía.[138] do que su capacidad de realizar tareas reducidas está
reducida a un 50%.
• Si se extirpa todo el pulmón, la cirugía se denomina
neumonectomía.[138] Criterios de inoperabilidad
• La extirpación de parte de un lóbulo se conoce como Se establecen en función de la situación clínico-funcional
segmentectomía o resección en cuña.[138] del enfermo: situación en que se encuentra antes de la
intervención, y posibilidad de soportar funcionalmente el
En aquellos pacientes con una reserva respiratoria ade- grado de resección pulmonar que en cada caso se precise.
cuada, la lobectomía es el abordaje preferido por razón de
que minimiza la probabilidad de una recurrencia locali- 1. Según las características generales del sujeto:
zada. Si las funciones pulmonares del paciente son bajas,
se aconseja una resección en cuña.[139] Las posibles com- (a) Edad cronológica avanzada. Se establece nor-
plicaciones incluyen hemorragia importante, infección de malmente en personas mayores de 75-80 años.
las heridas y neumonía. Debido a que el cirujano debe (b) Enfermedad cardiovascular importante: infar-
realizar el corte a través de las costillas para llegar al pul- to agudo de miocardio reciente (de menos de
món, las costillas dolerán por un tiempo después de la 3-6 meses de evolución), arritmias, hiperten-
cirugía. Las actividades se limitan durante al menos uno sión maligna, insuficiencia cardiaca refracta-
o dos meses. ria, accidente cerebrovascular agudo.
La cirugía de pulmón tiene una tasa de muerte post- (c) Enfermedad grave asociada no controla-
operatoria cercana de 4,4%, dependiendo de la función ble: coagulopatías, insuficiencia renal en
pulmonar y otros factores de riesgo.[140] hemodiálisis, cirrosis, diabetes evolucionada.
Criterios de irresecabilidad (d) Malnutrición.
Se entiende por resecabilidad la posibilidad de extirpa- 2. Según la función respiratoria:
ción quirúrgica de todo el tejido tumoral. La presentación
de tumores intratorácicos extrapulmonares son contrain- (a) VEMS preoperatorio inferior a 1 L, o inferior
dicación quirúrgica absoluta porque son irresecables. La al 50% del teórico. Con VEMS entre 1 y 2
función de los criterios de irresecabilidad es precisar las litros mejorará con broncodilatadores y dejar
contraindicaciones quirúrgicas, operando tan sólo a los de fumar. Con FEV1 o VEMS>2 L no hay pro-
pacientes a los que se les puede resecar completamente blema.
el tumor evitando las toracotomías inútiles. Algunos cri- (b) VEMS postoperatorio calculado inferior a 8
terios que hacen que un cáncer de pulmón sea irresecable dL; La resección impediría al paciente llevar
incluyen: una actividad física normal, porque tendría
disnea de reposo.
1. Metástasis a distancia: se incluye en este concep-
(c) Capacidad vital inferior al 45-50%.
to, además de la afectación de diferentes órganos y
estructuras, bien sea más de uno a la vez o un so- (d) Difusión inferior al 50%.
lo órgano con extensión tumoral difusa[141] (hígado, (e) Paciente con enfisema, bronquitis crónica, con
hueso, cerebro, suprarrenales, piel, etc.), la infiltra- patrón radiológico obstructivo, restrictivo o
ción de la grasa pre-escalénica supraclavicular (el mixto y capacidad funcional disminuida.
tejido adiposo ubicado en la profundidad de la re- (f) Insuficiencia respiratoria: pO2<60 mmHg y
gión supraclavicular, delante de los músculos esca- pCO2> 45 mmHg.
lenos), la afectación de adenopatías cervicales o de
otro territorio ganglionar fuera del mediastino (su-
praclaviculares) o el Síndrome de Horner.[142] En situaciones límite deberá realizarse, por un lado, estu-
dio funcional con xenón midiendo porcentajes de venti-
2. Síndrome de la vena cava superior o de la infe- lación y perfusión en cada pulmón por separado e incluso
rior,[142] ya sea por infiltración o compresión o las cateterismo derecho. Por otro, valoración de la posibili-
dos a la vez. Aquí la radioterapia tiene indicación dad de intervención en función de estos datos y de la re-
urgente. sección que deba realizarse para extirpar la tumoración.
14 8 TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PULMÓN

8.2 Radioterapia se puede administrar como tratamiento principal (prima-

rio) o como tratamiento auxiliar (adyuvante) a la cirugía
La radioterapia implica el uso de radiación ionizante, co- o la radioterapia. Generalmente en la quimioterapia para
mo los rayos X de alta energía, para destruir las células el cáncer del pulmón se utiliza una combinación de me-
cancerosas y reducir el tamaño de los tumores.[145] dicamentos contra el cáncer (poliquimioterapia).
En la radioterapia externa se utiliza radioterapia genera- El cisplatino (CDDP), o su similar, el carboplatino, son
da en el exterior del cuerpo por medio de un acelerador los agentes quimioterápicos que se usan con más fre-
lineal y que se concentra en el cáncer. Este tipo de ra- cuencia para tratar el cáncer del pulmón de células no
dioterapia es el que se usa con más frecuencia para tratar pequeñas (NSCLC).[152] Estudios recientes han encon-
un cáncer primario del pulmón o sus metástasis en otros trado que la combinación de cualquiera de estos con
órganos.[138] medicamentos como gemcitabina, paclitaxel, docetaxel,
etopósido (VP-16), o vinorelbina parece mejorar la efi-
En la radioterapia interna o braquiterapia se utilizan pe-
cacia en el tratamiento del NSCLC.[153] La gemcitabi-
queñas pastillas de material o isótopo radiactivo que se
na se aprobó inicialmente para el tratamiento del cáncer
colocan directamente en el área cancerosa o en la vía aé-
de páncreas y es ahora ampliamente usado en el trata-
rea próxima al área cancerosa.[138] Este tipo de braquite-
miento del NSCLC.[154] La vinorelbina es un alcaloide
rapia generalmente es de tipo paliativo y su principal in-
que inhibe la mitosis en células en la fase M del ciclo ce-
dicación es una atelectasia obstructiva por el cáncer. La
lular al inhibir la polimerización de la tubulina.[155] La
braquiterapia en los márgenes de la resección puede re-
mielosupresión, es decir, una reducción en la producción
ducir la recurrencia.[146]
de la línea granulocítica de los glóbulos blancos es el
Algunas veces se usa la radioterapia como el tratamiento único efecto adverso que limita la dosificación de estos
principal del cáncer del pulmón, especialmente cuando medicamentos.[19] Se continúa investigando en estudios
la salud general del paciente es demasiado pobre como clínicos la mejor manera de utilizar esta combinación de
para someterse a una cirugía.[147] También se puede usar medicamentos.[154] Otros medicamentos han aparecido
para ayudar a aliviar el bloqueo de las grandes vías aéreas con resultados prometedores, tal como el pemetrexed, re-
causado por el cáncer. comendado para estados avanzados locales e incluso me-
Se puede usar la radioterapia después de la cirugía para tastásicos del NSCLC.[156]
destruir restos muy pequeños de cáncer que no se pueden Algunas de las combinaciones usuales de medicamentos
ver ni extirpar durante la cirugía (enfermedad microscó- en la quimioterapia utilizada para pacientes con cáncer
pica residual). Además, la radioterapia se puede usar para del pulmón de células pequeñas (SCLC) incluyen:[118]
aliviar algunos síntomas de cáncer del pulmón como do-
lor, hemorragia, dificultad para tragar, y problemas cau-
• EP (etopósido y cisplatino)
sados por las metástasis cerebrales.[56]
Los efectos secundarios de la radioterapia pueden in- • ET (etopósido y carboplatino)
cluir problemas leves en la piel, náuseas, vómitos y
cansancio.[148] Frecuentemente estos efectos secundarios • ICE (ifosfamida, carboplatino y etopósido)
duran un corto espacio de tiempo. La radioterapia tam-
• CAV (ciclofosfamida, doxorrubicina o adriamicina
bién puede empeorar los efectos de la quimioterapia. La
y vincristina).
radioterapia en el tórax puede dañar los pulmones y cau-
sar dificultad para respirar. El esófago se encuentra en el
centro del tórax y estará expuesto a la radioterapia. Por Los nuevos medicamentos como gemcitabina, paclitaxel,
esta razón, es posible que se experimente dificultad para vinorelbina, topotecán y tenipósido han mostrado resulta-
dos prometedores en algunos estudios de SCLC.[157][158]
tragar durante el tratamiento (esofagitis).[149] Estos efec-
tos mejorarán después de finalizar el tratamiento. Si la salud del paciente es relativamente buena, es posible
que se administren dosis más altas de quimioterapia junto
con medicamentos denominados factores de crecimiento
8.3 Quimioterapia (factor estimulante de colonias de neutrófilos o macrófa-
gos y eritropoyetina). Estos ayudan a prevenir los efectos
La quimioterapia consiste en la administración de secundarios de la quimioterapia en la médula ósea.
medicamentos antineoplásicos o citostáticos por vía in- Los medicamentos de la quimioterapia destruyen las
travenosa u oral para impedir la multiplicación de las cé- células cancerosas pero también dañan algunas células
lulas cancerosas.[150] Estos medicamentos entran en el to- normales.[151] Los efectos secundarios de la quimiotera-
rrente sanguíneo y llegan a todas las áreas del cuerpo, lo pia dependen del tipo de medicamentos que se usen, la
cual permite que este tratamiento sea útil incluso para cantidad que se administre y la duración del tratamien-
aquellos cánceres que se han propagado o metastatizado to. Los efectos secundarios temporales pueden incluir
en órganos distantes del pulmón.[151] Dependiendo del ti- náuseas y vómitos, pérdida del apetito (anorexia), pérdi-
po y del estadio del cáncer del pulmón, la quimioterapia da del cabello (alopecia) y aparición de llagas en la boca
9.1 Prevención secundaria 15

(mucositis).[151] Ya que el cisplatino, vinorelbina, doceta-

res los casos están todavía en aumento, ya que ese gru-
xel o paclitaxel pueden dañar los nervios, es posible que po ha aumentado la prevalencia de consumo, disminuido
se experimente adormecimiento, particularmente en los la edad de inicio y aumentado la cantidad de cigarrillos
dedos de las manos y los pies, y algunas veces debilidad fumados.[166] No todos los casos de cáncer de pulmón son
en los brazos y piernas (neuropatía).[159] debidos a fumar cigarrillos, pues el papel del fumador pa-
Algunos estudios han sugerido que los cannabinoides de- sivo ha estado incrementando su importancia como [166]
fac-
rivados de la marihuana usados durante la quimiotera- tor riesgo de la aparición del cáncer de pulmón. Ello
pia han reducido las náuseas y vómitos asociados al tra- ha incentivado la creación de políticas para disminuir el
contacto con el humo del cigarrillo entre no-fumadores.
tamiento, permitiendo al paciente comer.[160]
El humo proveniente de automóviles, industrias y plan-
tas energéticas también suponen un riesgo de cáncer de
8.4 Terapia biológica pulmón.[12][14][167] Los complejos multivitamínicos to-
mados a largo plazo no ayudan a prevenir el cáncer de
Recientemente se ha aprobado en algunos países la te- pulmón, mientras que la vitamina E parece aumentar el
rapia biológica o inmunoterapia para el tratamiento del riesgo de cáncer de pulmón en fumadores.[114]
cáncer de pulmón. La inmunoterapia puede indicarse en
conjunto con la cirugía, la quimioterapia y la radiotera-
pia. Estas terapias biológicas utilizan el sistema inmune 9.1 Prevención secundaria
del cuerpo, ya sea directa o indirectamente, para com-
batir el cáncer o para disminuir los efectos secundarios Para evitar que el cáncer de pulmón alcance a manifes-
que pueden causar algunos tratamientos del cáncer.[161] tarse clínicamente, las políticas de salud se enfocan en el
Los compuestos aprobados para cáncer de pulmón son diagnóstico o la detección precoz de la enfermedad a tra-
inhibidores de tirosina quinasas del EGFR (receptor del vés de programas de pesquisa y control del tumor. Otra
factor epidérmico de crecimiento) como erlotinib y gefi- manera de realizar prevención secundaria es mediante el
tinib (solo en pacientes con EGFR mutado); anticuerpos conocimiento por parte de la población a través de cam-
monoclonales como cetuximab (dirigido contra EGFR) pañas publicitarias de los síntomas iniciales de sospecha
o bevacizumab (dirigido contra el receptor del factor de del cáncer de pulmón. No se recomienda el cribado con
crecimiento del entorilo vascular o VEGFR) en combi- radiografía de tórax ni con citología de esputo en perso-
nación con quimioterapia; y crizotinib en pacientes con nas asintomáticas.[168]
traslación de los genes EML4-ALK.[162] En Argentina
Es probable que la detección precoz del cáncer de pulmón
y Cuba está aprobado racotumumab,[163] un anticuerpo
a través de pesquisas no reduzcan las cifras de mortalidad,
monoclonal que induce respuesta inmune contra ganglió-
aunque se ha demostrado que mejora la supervivencia de
sidos NGc presentes en células tumores.
los pacientes diagnosticados con la enfermedad.[169]
El progreso que se ha realizado en cuanto a entender la
biología y los mecanismo oncogenéticos del cáncer de
pulmón ha permitido el desarrollo de tratamientos ba-
sados en la composición molecular de las células can-
10 Referencias
cerosas. Algunas de las dianas moleculares estudiadas
incluyen el factor de crecimiento vascular y sus recep- [1] por MedlinePlus (mayo de 2010). «Cáncer de pulmón».
tores, así como el receptor del factor de crecimiento Enciclopedia médica en español. Consultado el 4 de junio
[164] de 2010.
epidérmico. Estos medicamentos parecen ser más se-
guros y eficaces en ciertos subtipos histológicos del cán- [2] Arias, Jaime (2000). Enfermería médico-quirúrgica, Vo-
cer de pulmón, en particular el de células no-pequeñas lumen 1. Editorial Tebar. p. 119. ISBN 8495447037.
y sus estadios avanzados.[165] La única desventaja hasta
ahora es que se requiere de un diagnóstico histológico del [3] Minna, JD (2004). Harrison’s Principles of In-
cáncer. ternal Medicine. McGraw-Hill. pp. 506–516.
doi:10.1036/0071402357. ISBN 0071391401.

[4] Vaporciyan, AA; Nesbitt JC, Lee JS et al. (2000). Can-

9 Prevención del cáncer de pulmón cer Medicine. B C Decker Inc. pp. 1227–1292. ISBN 1-
55009-113-1.
La prevención primaria a través del abandono o del evitar
[5] Terapia fotodinámica y carcinoma no microcítico:
el consumo de tabaco, junto con una detección tempra-
na representan las medidas de control del cáncer de pul- • Diaz-Jimenez JP, Martinez-Ballarin JE, Llunell A y
món más importantes.[19] Los esfuerzos anti-tabáquicos col. (1999). «Efficacy and safety of photodynamic
comenzados desde los años 1970 han resultado en una therapy versus Nd-YAG laser resection in NSCLC
estabilización de la tasa de mortalidad por cáncer de pul- with airway obstruction». Eur Respir J (en inglés)
món en los varones blancos, en tanto que entre las muje- 14: 800-805. Consultado el 30 de agosto de 2010.
16 10 REFERENCIAS

• David G. Pfister y col. (2004). «American Society [13] Coyle, YM; Minahjuddin AT, Hynan LS, Minna JD (Sep-
of Clinical Oncology Treatment of Unresectable tember 2006). «An ecological study of the association of
Non–Small-Cell Lung Cancer Guideline: Update metal air pollutants with lung cancer incidence in Texas.».
2003». Journal of Clinical Oncology 22 (2): 330- Journal of Thoracic Oncology 1 (7): 654–661. PMID
353. doi:10.1200/JCO.2004.09.053. Consultado el 17409932.
30 de agosto de 2010.
[14] Chiu, HF; Cheng MH, Tsai SS et al. (December 2006).
[6] Terapia fotodinámica y carcinoma no microcítico: «Outdoor air pollution and female lung cancer in Tai-
wán.». Inhalation Toxicology 18 (13): 1025–1031. PMID
• Donna E. Maziak; Jean A. MacKay; Wi- 16966302.
lliam K. Evans; Barbara R. Markman (2004).
[15] U.S. Department of Health and Human Services. “The
«Photodynamic therapy in nonsmall cell lung
Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobac-
cancer: a systematic review». Ann Thorac Surg (en
co Smoke: A Report of the Surgeon General”, 2006.
inglés) 77: 1484-1491. Consultado el 30 de agosto
de 2010. [16] WHO International Agency for Research on Cancer “To-
• Caviedes S., Iván y col. (2003). «Terapia foto- bacco Smoke and Involuntary Smoking” IARC Mono-
dinámica: aplicación en dos pacientes con me- graphs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Hu-
tástasis endobronquiales de adenocarcinoma ex- mans, Vol. 83, 2002.
trapulmonar». Rev chil enferm respir 19 (1):
[17] vivirmejor.es, ed. (octubre, 2007). «Sólo el 20% de los
38-42. doi:10.4067/S0717-73482003000100008.
cánceres de pulmón se pueden operar». Consultado el 10
ISSN 0717-7348. Consultado el 30 de agosto de
de julio de 2009.
2010.
• Lam S, Kostashuk E C, Coy E P y col. (1987). [18] Pilar Garrido (febrero, 2004). El Mundo del Siglo XXI,
«A randomized comparative study of the safety and ed. «¿Qué porcentaje de casos de cáncer de pulmón se
efficacy of photodynamic therapy using Photofrin cura?». Consultado el 10 de julio de 2009.
II combined with palliative radiotherapy versus pa- [19] Katzung, Bertram G. (2007). «Chapter 55. Cancer Che-
lliative radiotherapy alone in patients with inopera- motherapy». Basic & Clinical Pharmacology (9 edición).
ble obstructive non-small cell bronchogenic carci- McGraw-Hill. ISBN 0071451536.
noma». Photochem and Photobiol 47 (1): 893-897.
PMID 2450381. [20] Martínez Hernández, Juan (2003). «Principales neopla-
sias: Pulmón, mama, cérvix, colon, estómago, próstata,
[7] «Lung Carcinoma: Tumors of the Lungs». Merck Manual leucemias, linfomas y epiteliomas. Epidemiología, facto-
Professional Edition, Online edition. Consultado el 16 de res de riesgo y prevención». Nociones de salud pública.
enero de 2010. Díaz de Santos. ISBN 8479785624. «Véase página 174.»

[8] Gorlova, OY; Weng SF, Zhang Y et al. (July 2007). «Ag- [21] OMS (2004). «Deaths by cause, sex and mortality stra-
gregation of cancer among relatives of never-smoking tum» (PDF). World Health Organization. Consultado el 1
lung cancer patients». International Journal of Cancer 121 de junio de 2007.
(1): 111–118. PMID 17304511.
[22] «Lung Cancer Facts (Women)». National Lung Cancer
[9] Hackshaw, AK; Law MR, Wald NJ (October 1997). «The Partnership. 2006. Consultado el 26 de mayo de 2007.
accumulated evidence on lung cancer and environmen- [23] OMS (February 2006). «Cancer». Organización Mundial
tal tobacco smoke». British Medical Journal 315 (7114): de la Salud. Consultado el 25 de junio de 2007.
980–988. PMID 9365295. Consultado el 10 de agosto de
2007. [24] Asociación Española Contra el Cáncer, ed. (julio, 2007).
«El cancer de pulmón en cifras, AECC». Consultado el 10
[10] Catelinois, O; Rogel A, Laurier D et al. (May 2006). de julio de 2009.
«Lung Cancer Attributable to Indoor Radon Exposu-
re in France: Impact of the Risk Models and Uncer- [25] Cardona AF y col (julio, 2007). Rev Venez Oncol
tainty Analysis». Environmental Health Perspectives (Na- 2010;22(1):66-83, ed. «Supervivencia de pacientes con
tional Institute of Environmental Health Science) 114 (9): cáncer de pulmón de célula no pequeña». Consultado el
1361–1366. doi:10.1289/ehp.9070. PMID 16966089. 24 de diciembre de 2010.
Consultado el 10 de agosto de 2007.
[26] Greaves, Mel (2004). Cancer el legado evolutivo. Editorial
Critica. p. 221. ISBN 8484323625.
[11] O'Reilly, KM; Mclaughlin AM, Beckett WS, Sime PJ
(March 2007). «Asbestos-related lung disease». Ameri- [27] Moya de Madrigal, Ligia (1989). Introduccion a la estadis-
can Family Physician 75 (5): 683–688. PMID 17375514. tica de la salud: Curso basico para estudiantes de ciencias
Consultado el 18 de agosto de 2007. de la salud. Editorial Universidad de Costa Rica. p. 23.
ISBN 9977670498.
[12] Kabir, Z; Bennett K, Clancy L (February 2007). «Lung
cancer and urban air-pollution in dublin: a temporal asso- [28] Olson, James Stuart (1989). The history of cancer:
ciation?». Irish Medical Journal 100 (2): 367–369. PMID an annotated bibliography. ABC-CLIO. p. 235. ISBN
17432813. 0313258899.
 17

[29] Hanspeter Witschi (2001). A Short History of Lung Can- [44] Subramanian, J; Govindan R (February 2007). «Lung
cer (artículo completo disponible en inglés). Toxicologi- cancer in never smokers: a review». Journal of Clinical
cal Sciences 64, pág 4-6. Último acceso 22 de julio de Oncology (American Society of Clinical Oncology) 25
2010. (5): 561–570. PMID 17290066.

[30] Hansen, H.H. (2003). «Historia cronológica del trata- [45] Raz, DJ; He B, Rosell R, Jablons DM (March 2006).
miento del cáncer de pulmón de célula pequeña». Revisio- «Bronchioloalveolar carcinoma: a review». Clinical Lung
nes en cáncer 17 (3): 125–130. Consultado el 28 de marzo Cancer (Cancer Information Group) 7 (5): 313–322.
de 2010. PMID 16640802.

[31] Cornwell, John (2005). Los científicos de Hitler: ciencia, [46] Veronesi G; Morandi U, Alloisio M et al. (July 2006).
guerra y el pacto con el diablo. Editorial Paidós. p. 179. «Large cell neuroendocrine carcinoma of the lung: a re-
ISBN 8449316928. trospective analysis of 144 surgical cases». Lung Can-
cer 53 (1): 111–115. doi:10.1016/j.lungcan.2006.03.007.
[32] Istituto superiore di sanità (Italia) (2004). El ambiente y
PMID 16697073.
la salud: epidemiología ambiental. Editorial Abya Yala. p.
18. ISBN 9978224742. [47] por MedlinePlus (agosto de 2009). «Cáncer pulmonar de
células pequeñas». Enciclopedia médica en español. Con-
[33] Senra Varela, Avellino (2005). Comentarios hipocráticos
sultado el 4 de julio de 2010.
sobre cultura y saber médico. Ediciones Díaz de Santos. p.
119. ISBN 8479786655. [48] Collins, LG; Haines C, Perkel R, Enck RE (January
2007). «Lung cancer: diagnosis and management». Ame-
[34] ">Horn, L; Johnson DH (July de 2008). «Evarts A.
rican Family Physician (American Academy of Family
Graham and the first pneumonectomy for lung can-
Physicians) 75 (1): 56–63. PMID 17225705.
cer». Journal of Clinical Oncology 26 (19): 3268–3275.
doi:10.1200/JCO.2008.16.8260. PMID 18591561. [49] Rosti, G; Bevilacqua G, Bidoli P et al. (March 2006).
«Small cell lung cancer». Annals of Oncology 17 (Suppl.
[35] Travis, WD; Travis LB, Devesa SS (January 1995). «Lung
2): 5–10. doi:10.1093/annonc/mdj910. PMID 16608983.
cancer». Cancer 75 (Suppl. 1): 191–202. PMID 8000996.
Consultado el 6 de septiembre de 2007.
[36] Morandi, U; Casali C, Rossi G (2006). «Bronchial typical
carcinoid tumors». Seminars in Thoracic and Cardiovas- [50] Barbone, F; Bovenzi M, Cavallieri F, Stanta G (De-
cular Surgery 18 (3): 191–198. PMID 17185178. cember 1997). «Cigarette smoking and histologic ty-
pe of lung cancer in men». Chest (PDF) (Ameri-
[37] Etienne-Mastroianni, B; Falchero L, Chalabreysse L et al. can College of Chest Physicians) 112 (6): 1474–1479.
(December 2002). «Primary sarcomas of the lung: a cli- doi:10.1378/chest.112.6.1474. PMID 9404741.
nicopathologic study of 12 cases». Lung Cancer 38 (3):
283–289. PMID 12445750. [51] por MedlinePlus (abril de 2008). «Cáncer metastásico al
pulmón». Enciclopedia médica en español. Consultado el
[38] Centros para el Control y la Prevención de Enfermeda- 10 de noviembre de 2009.
des Prevención y Control del Cáncer. «Importancia de la
clasificación histológica para el tratamiento y seguimien- [52] Seo, JB; Im JG, Goo JM et al. (2001). «Atypical pulmo-
to del cáncer de pulmón». Consultado el 7 de octubre de nary metastases: spectrum of radiologic findings». Radio-
2009. graphics 21 (2): 403–417. PMID 11259704. Consultado
el 10 de septiembre de 2007.
[39] Instituto Nacional del Cáncer (febrero de 2008).
«Clasificación celular del cáncer de pulmón de células no [53] Rubin, Philip; Jacqueline P. Williams (2003). Oncologia
pequeñas». Consultado el 22 de julio de 2010. Clinica (8va edición). Elsevier, España. p. 823. ISBN
8481746274.
[40] Sánchez-Mora, N; Parra-Blanco V, Cebollero-Presmanes
M et al. (January 2007). «Mucoepidermoid tumors of [54] «Commonly diagnosed cancers worldwide». Cancer Re-
the bronchus. Ultrastructural and immunohistochemical search UK. Apr 2005. Consultado el 11 de enero de 2008.
study». Histology and Histopathology 22 (1): 9–13. PMID
17128406. [55] Mohr, SB; Garland CF, Gorham ED et al. (2008). «Could
ultraviolet B irradiance and vitamin D be associated
[41] Moran, CA; Suster S, Koss MN (March 1994). «Primary with lower incidence rates of lung cancer?». Journal
adenoid cystic carcinoma of the lung. A clinicopathologic of Epidemiology and Community Health 62 (1): 69–74.
and immunohistochemical study of 16 cases». Cancer 73 doi:10.1136/jech.2006.052571. PMID 18079336.
(5): 1390–1397. PMID 7509254.
[56] Manual Merck de Información Médica para el Hogar
[42] Netter, Frank H.; Buja, Maximiliam; Krueger, Gerhard (2005-2008). «Tumores pulmonares». Consultado el 6 de
(2006). «Tumores pulmonares y pleurales». Anatomía pa- agosto de 2010.
tológica. Elsevier. ISBN 9788445815632.
[57] Tasa de mortalidad ajustada por edad, expresada como ca-
[43] Travis WD, Travis LB, DeVesa SS. Lung Cancer. sos por 100.000 habitantes por año.
Cancer 1995; 75:191-202. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Referencia: Boffetta P, et al. Int. J. Epidemiol 22:377-
pubmed/8000996 PMID 8000996] con Erratum publica- 384; 1993 - citada en: Algranti E, et al. Lung Cancer in
do en Cancer 1995 Jun 15;75(12):2979. Brazil. Seminars in Oncology 28:143-152; 2001.
18 10 REFERENCIAS

[58] LORIA, Dora et al. Tendencia de la mortalidad por cáncer [72] Behera, D; Balamugesh T (2004). «Lung cancer in India».
en Argentina, Cuba y Uruguay en un período de 15 años Indian Journal of Chest Diseases and Allied Sciences 46
(en español). Rev Cubana Salud Pública [online]. 2010, (4): 269–281. PMID 15515828.
vol.36, n.2 [consultado 2010-05-29], pp. 0-0. ISSN 0864-
3466. [73] Surveillance and Risk Assessment Division, CCDP,
Health Canada; citado por www.wrongdiagnosis.com.
[59] INCIDENCIA Y MORTALIDAD DEL CÁNCER EN «Statistics about Lung cancer». Diseases (en inglés). Con-
COSTA RICA 1990-2003 sultado el 8 de mayo de 2008.

[60] José Franco, Santiago Pérez-Hoyos, Pedro Plaza. Changes [74] Office on Women’s Health in the U.S. Department of
in lung-cancer mortality trends in Spain (en inglés). Inter- Health and Human Services (agosto de 2003). «Lung Can-
national Journal of Cancer. Volume 97 Issue 1, Pages 102 cer». National Women’s Health Information Center (en in-
- 105. Último acceso 29 de mayo de 2010. glés). Consultado el 8 de mayo de 2008.

[61] TOVAR-GUZMAN, Víctor José; BARQUERA, Simón [75] Kumar, Vinay; Ramzi S. Cotran y Stanley L. Robbins
and LOPEZ-ANTUNANO, Francisco J. Tendencias de (2008). Patología humana (7ma edición). Elsevier, Espa-
mortalidad por cánceres atribuibles al tabaco en México ña. p. 500. ISBN 8481746665.
(en español). Salud pública Méx [online]. 2002, vol.44,
suppl.1 [consultado 2010-05-29], pp. s20-s28. ISSN [76] Piédrola Gil, Gonzalo (2000). Medicina preventiva y salud
0036-3634. doi: 10.1590/S0036-36342002000700006. pública (10ma edición). Elsevier, España. p. 309. ISBN
8445810243.
[62] Frecuencia del cáncer de pulmón, expresada como casos
[77] Samet, JM; Wiggins CL, Humble CG, Pathak DR (May
por 100.000 habitantes por año.
1988). «Cigarette smoking and lung cancer in New Me-
Referencia: GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Can-
xico». American Review of Respiratory Disease 137 (5):
cer Information (en inglés). Último acceso 3 de junio de
1110–1113. PMID 3264122.
2010.
[78] RACHTAN Jadwiga. Smoking, passive smoking and lung
[63] Stevens, Alan; James Lowe (2001). Anatomía pato-
cancer cell types among women in Poland (en inglés).
lógica (2da edición). Elsevier, España. p. 216. ISBN
Lung cancer; 2002, vol. 35, no2, pp. 129-136 (26 ref.).
848174512X.
ISSN 0169-5002. Último acceso 3 de mayo de 2008.
[64] The Information Centre for Health and Social Care and [79] WANG, SOPHIA SSAMET, JONATHAN M. Tabaquis-
RCP (diciembre de 2006). «National Lung Cancer Audit, mo y cáncer: la promesa de la epidemiología molecular.
Report for the audit period 2005» (en inglés). Consultado Salud pública Méx [online: en inglés]. 1997, vol. 39, no.
el 9 de diciembre de 2010. 4, pp. 331-345. Consultado el 3 de mayo de 2008. . ISSN
0036-3634. doi: 10.1590/S0036-36341997000400011
[65] por MedlinePlus (2008). «Cáncer». Enciclopedia médica
en español. Consultado el 24 de julio de 2010. [80] Tammemagi, CM; Neslund-Dudas C, Simoff M, Kva-
le P (January 2004). «Smoking and lung cancer sur-
[66] National Lung Cancer Partnership (junio 2010). «Lung vival: the role of comorbidity and treatment». Chest
Cancer Info: FAQs» (en inglés). Consultado el 24 de julio (American College of Chest Physicians) 125 (1): 27–37.
de 2010. doi:10.1378/chest.125.1.27. PMID 14718417.
[67] Centros para el Control y Prevención de Enfermedades [81] Abandono del hábito y el riesgo de cáncer:
(marzo 2010). «Lung Cancer Statistics» (en inglés). Con-
sultado el 24 de julio de 2010. • Hammond EC. Smoking in relation to the death of
one million men and women. J Natl Cancer Inst Mo-
[68] CAPOTE NEGRIN, Luis G. Aspectos epidemiológicos nogr 1996;19:127-204. PMID: 5905667
del cáncer en Venezuela. Rev. venez. oncol. [online]. dic.
2006, vol.18, no.4 [consultado el 24 julio de 2010], p.269- • Rogot E, Murray J. Cancer mortality among non-
281. ISSN 0798-0582. smokers in an insured group of U.S. veterans. J Natl
Cancer Inst 1980;65:1663-8. PMID: 6933248
[69] «Gender in lung cancer and smoking research» (PDF). • Doll R, Peto R. Mortality in relation to smoking: 20
Organización Mundial de la Salud. 2004. Consultado el years’ observations on male British doctors. Br Med
26 de mayo de 2007. J 1976;25:1525-36

[70] Toh CK. The changing epidemiology of lung cancer [82] CAICOYA, M. y MIRON, J.A.. Cáncer de pulmón y ta-
(en inglés). Methods Mol Biol. 2009;472:397-411. PMID baco en Asturias: Un estudio de casos y controles (artícu-
19107445 lo completo disponible en español). Gac Sanit [online].
2003, vol.17, n.3 [consultado el 24 de diciembre de 2009],
[71] Liu, BQ; Peto R, Chen ZM et al. (November 1998). pp. 226-230. ISSN 0213-9111.
«Emerging tobacco hazards in China: 1. Retrospecti-
ve proportional mortality study of one million deaths». [83] CDC (December 1986). «1986 Surgeon General’s report:
British Medical Journal 317 (7170): 1411–1422. PMID the health consequences of involuntary smoking». CDC.
9822393. Consultado el 27 de septiembre de 2007. PMID 3097495. Consultado el 10 de agosto de 2007.
 19

[84] Alatorre, Alfredo (2004). Que es el Cancer?: Respuestas [95] Tabaquismo. Programa para dejar de fumar. Ayunta-
a las preguntas mas frecuentes (10ma edición). SELEC- miento de Madrid, Area de Salud y Consumo, 2.ª edición.
TOR. p. 75. ISBN 9706437754. Ediciones Díaz de Santos, 2003

[85] Puros, habanos y pipas en asociación con el cáncer de pul- [96] Miller AB; Harve AR (1989). «Diet and lung cancer».
món: Chest 96: 8S–9S. doi:10.1378/chest.96.1_Supplement.8S.
Consultado el 8 de septiembre de 2010.
• McKeown, Thomas (1989). Introducción a la medi-
cina social (4ta edición). Siglo XXI. pp. 134–135. [97] Willett WC (1990). «Vitamin A and lung cancer». Nutr
ISBN 9682310539. Rev 48 (5): 201–11. PMID 2196482.

• Brun, Jean (1995). Sócrates (4ta edición). Pu- [98] Aviel-Ronen, S; Blackhall FH, Shepherd FA, Tsao MS
blicaciones Cruz O., S.A. pp. 93–94. ISBN (July 2006). «K-ras mutations in non-small-cell lung car-
9682001595. cinoma: a review». Clinical Lung Cancer (Cancer Infor-
mation Group) 8 (1): 30–38. PMID 16870043.
• Elizondo, Luz Leticia (2002). Cuidemos nuestra sa-
lud. Editorial Limusa. p. 143. ISBN 968184758X. [99] Murata M, Tagawa M, Kimura M, Kimura H, Watana-
be S, Saisho H. Analysis of a germ line polymorphism of
[86] Joseph L. Lyon, Kent Gardner and Richard E. Gress.
the p53 gene in lung cancer patients; discrete results with
Cancer Incidence among Mormons and Non-Mormons in
smoking history (artículo completo disponible en inglés).
Utah (United States) 1971-85 (en inglés). Cancer Causes
Carcinogenesis 1996; 17:261-264. Último acceso 21 de
& Control, Vol. 5, No. 2 (Mar., 1994), pp. 149-156. Úl-
julio de 2010. PMID 8625447
timo acceso 3 de mayo de 2008.
[100] A. Senra Varela: El cáncer, epidemiología, etiología, diag-
[87] Gary E. Fraser1,, W. Lowrence Beeson y Ronald L. Phi- nóstico y prevención, 2002, Ediciones Harcourt S.A.,
llips2. Diet and Lung Cancer in California Seventh-day ISBN 84-8174-639-8
Adventists (en inglés). American Journal of Epidemiology
Vol. 133, No. 7: 683-693. Último acceso 3 de mayo de [101] Trends in lung cancer mortality (artículo completo dispo-
2008. nible en inglés). Thorax 1983;38:721-723. Último acceso
24 de julio de 2010.
[88] WU, Tzu-Chin and Tashkin, Donald P. and Djahed, Beh-
nam and Rose, Jed E. (1988). «Pulmonary Hazards of [102] MOLINA ESQUIVEL, Enrique; BARCELO PEREZ,
Smoking Marijuana as Compared with Tobacco». New Carlos; BONITO LARA, Luis Antonio y DEL PUERTO
England Journal of Medicine 318 (6): 347–351. Consul- QUINTANA, Conrado. Factores de riesgo de cáncer pul-
tado el 29 de abril de 2015. monar en Ciudad de La Habana. Rev Cubana Hig Epide-
miol [online]. 1996, vol.34, n.2 [consultado el 24 de julio
[89] MEHRA Reena; MOORE Brent A.; CROTHERS Kristi- de 2010], pp. 13-25. ISSN 1561-3003.
na; TETRAULT Jeanette; FIELLIN David A. The asso-
ciation between marijuana smoking and lung cancer: A [103] Bakris, GL; Mulopulos GP, Korchik R, Ezdinli EZ, Ro J,
systematic review (en inglés). Archives of internal me- Yoon BH (agosto 1983). «Pulmonary scar carcinoma. A
dicine. 2006, vol. 166, no13, pp. 1359-1367 [9 page(s) clinicopathologic analysis.». Cancer. 52 (3): 493–7. Con-
(article)]. ISSN 0003-9926. Último acceso 3 de mayo de sultado el 5 de julio de 2010.
2008. [104] Lima, Catherine; Hugo lapaze y Rafael García-Bunuel
(1971). «"Scar” carcinoma of the lung». Chest 59: 219–
[90] Thompson, Margaret W.; Robert L. Nussbaum, James
222. Consultado el 5 de julio de 2010.
Scott Thompson, Roderick R. McInnes, Huntington F.
Williard (2004). Genética en medicina (4ta edición). [105] J. Rimington. Smoking, Chronic Bronchitis, and
Elsevier, España. p. 351. ISBN 8445812254. Lung Cancer (en inglés). Br Med J. mayo de 1971;
2(5758):373–375. Consultado el 30 de diciembre de
[91] CANAS, Miryan, MORAN, Yeinmy, CAMARGO, Ma-
2010.
ría Eugenia et al. Polimorfismo del codón 72 de TP53 y
riesgo de cáncer gástrico: estudio caso-control en indivi- [106] Young RP, Hopkins RJ, Christmas T, Black PN, Met-
duos de la región centroccidental de Venezuela. Invest. calf P, Gamble GD (August de 2009). «COPD preva-
clín. [online]. jun. 2009, vol.50, no.2, p.153-161. Último lence is increased in lung cancer, independent of age,
acceso 21 Julio 2010. ISSN 0535-5133. sex and smoking history». Eur. Respir. J. 34 (2): 380–6.
doi:10.1183/09031936.00144208. PMID 19196816.
[92] Fong, KM; Sekido Y, Gazdar AF, Minna JD (October
2003). «Lung cancer. 9: Molecular biology of lung cancer: [107] Leroux, C; Girard N, Cottin V et al. (Mar-April 2007).
clinical implications». Thorax (BMJ Publishing Group «Jaagsiekte Sheep Retrovirus (JSRV): from virus to lung
Ltd.) 58 (10): 892–900. PMID 14514947. cancer in sheep». Veterinary Research 38 (2): 211–228.
PMID 17257570.
[93] Salgia, R; Skarin AT (March 1998). «Molecular abnor-
malities in lung cancer». Journal of Clinical Oncology 16 [108] Palmarini, M; Fan H (November 2001). «Retrovirus-
(3): 1207–1217. PMID 9508209. induced ovine pulmonary adenocarcinoma, an animal mo-
del for lung cancer». Journal of the National Cancer
[94] Palacios (2000). Salud y Medicina de la mujer. Elsevier, Institute (Oxford University Press) 93 (21): 1603–1614.
España. p. 11. ISBN 848174476X. doi:10.1093/jnci/93.21.1603. PMID 11698564.
 20 10 REFERENCIAS

[109] Cheng, YW; Chiou HL, Sheu GT et al. (April 2001). «The [121] TULESKI, MARCELO JOSÉ, ESCUISSATO, DANTE
association of human papillomavirus 16/18 infection with LUIZ and BARROS, JOÃO ADRIANO DE. Imagem por
lung cancer among nonsmoking Taiwanese women». Can- ressonância magnética em paciente jovem com hemop-
cer Research (American Association for Cancer Research) tise e radiografia de tórax normal. J. Pneumologia [onli-
61 (7): 2799–2803. PMID 11306446. Consultado el 11 de ne]. 2000, vol. 26, no. 2 [cited 2008-05-16], pp. 81-82.
agosto de 2007. Available from: . ISSN 0102-3586. doi: 10.1590/S0102-
35862000000200007
[110] Giuliani, L; Jaxmar T, Casadio C et al. (September
2007). «Detection of oncogenic viruses (SV40, BKV, [122] BERNAL BERNAL, R., LEÓN JIMENEZ, A., JAÉN
JCV, HCMV, HPV) and p53 codon 72 polymorphism in OLASOLO, J. et al. Recidiva local tras la cirugía del cán-
lung carcinoma». Lung Cancer 57 (3): 273–281. PMID cer de pulmón no microcrítico: Factores pronósticos. An.
17400331. Med. Interna (Madrid). [online]. 2008, vol. 25, no. 2 [con-
sultado el 16 de mayo de 2008], pp. 55-60. Disponible en:
[111] Manzanas (en español). North Carolina Department of . ISSN 0212-7199.
Agriculture and Consumer Services. Último acceso 5 de
julio de 2010. [123] CIPRIANI THORNE, Enrique, FAUSTOR, Jessica, HE-
RRERA, Percy et al. Caso Clínico en el Hospital Nacio-
[112] Murray, Michael T. (2004). La curación del cáncer, nal Arzobispo Loayza. Rev Med Hered. [online]. jul./set.
métodos naturales. Ediciones Robinbook. p. 81. ISBN 2004, vol.15, no.3 [consultado el 31 de julio de 2010],
8479276584. p.166-172. ISSN 1018-130X.

[113] Rakel, D. (2008). Medicina integrativa (2da edición). [124] Uribe-Etxebarria, Naia; Mónica Lorenzo,Unai Jimé-
Elsevier, España. p. 829. ISBN 8445819119. nez,Isidoro Calvo,Juan Carlos Rumbero,Rafael Rojo y
Joaquín Pac (2006). «Lipoma endobronquial. Considera-
[114] Zosia Chustecka; Charles Vega (febrero de 2008). ciones terapéuticas». Cir Esp 80 (2): 109–110. Consultado
«Multivitamins Do Not Reduce Risk for Lung Cancer, el 10 de febrero de 2010.
and Vitamin E May Raise It» (en inglés). Medscape Medi-
[125] Coleman RE. Skeletal complications of malignancy (ar-
cal News. Consultado el 13 de mayo de 2008. «The long-
tículo completo disponible en inglés). Cancer 1997; 80:
term use of supplemental multivitamins does not reduce
1588-1594. Último acceso 3 de julio de 2010.
the risk of developing lung cancer, and high doses of vi-
tamin E may even raise the risk, particularly in smokers. [126] Castillo MC, Mesch GJ, Ignacio Benavente EP, Blan-
These conclusions from a large, prospective study tie in co NM. Neoplasia pulmonar. Revisión de datos clínicos,
with previous research, say the investigators.» diagnósticos y terapéuticos. Revista de Posgrado de la VIa
Cátedra de Medicina - N° 150 – Octubre 2005. Pág. 13-
[115] Serra Majem, Lluís (2006). Nutrición y salud pública: 17. Último acceso 5 de julio de 2010.
métodos, bases científicas y aplicaciones (2da edición).
Elsevier, España. p. 388. ISBN 8445815288. [127] Albert, Richard K. (2001). Tratado de Neumologia.
Elsevier, España. p. 43.6. ISBN 8481745278.
[116] Laurie Barclay; Hien T. Nghiem (septiembre de 2007).
«New Guidelines Issued on Lung Cancer Diagnosis and [128] Manual Merck de Información Médica para el Hogar
Management» (en inglés). Medscape Medical News. Con- (2005-2010). «Lung Cancer». Lung and Airway Disorders
sultado el 13 de mayo de 2008. (en inglés). Consultado el 16 de septiembre de 2010.

[117] CLAVERO R, JOSÉ M, VILLANUEVA G, PABLO, [129] MAINIERI-HIDALGO, José A. y BRENES-DITTEL,

SOLOVERA R, MARÍA E et al. Tumor de Pancoast con Alejandro. Cáncer de pulmón (en español). Acta méd.
lesión hipofísiaria sincrónica. Rev. chil. enferm. respir. costarric. [online]. mar. 2003, vol.45 supl.1 [consultado
[online]. sep. 2007, vol.23, no.3 [consultado el 2 mayo el 4 de junio de 2010], p.35-39. ISSN 0001-6002.
de 2008], p.197-202. Disponible en la World Wide Web:
[130] Brunicardi, F. (1994). «Chest wall, pleura, lung and me-
. ISSN 0717-7348.
diastinum». Schartz: Principios de cirugia (8va edición).
McGraw-Hill. p. 741. ISBN 9789701053737. Citado en
[118] Irfan Maghfoor y col. Marzo de 2006. Lung Cancer, Oat
Rev Cubana Cir 2000;39(3):204-7
Cell (Small Cell) (artículo completo disponible en inglés).
eMedicine.com (WebMD): Oncología. Último acceso 3 [131] VILA COSTAS, J. J.. Ultrasonografía endoscópica sec-
de septiembre de 2008. torial: situación actual e indicaciones. Rev. esp. enferm.
dig. [online]. 2005, vol.97, n.12 [consultado el 10 de
[119] Kane, Madeleine A.; Paul A. Bunn (1998). Biology of lung
agosto de 2010], pp. 899-906. ISSN 1130-0108. doi:
cancer (en inglés). Informa Health Care. p. 503. ISBN
10.4321/S1130-01082005001200006.
0824701321.
[132] CancerPulmon.es (noviembred e 2007). «Diagnóstico del
[120] Terasaki H; Niki T y col (2003). «Lung adenocarci- cáncer de pulmón». Consultado el 30 de diciembre de
noma with mixed bronchioloalveolar and invasive com- 2010.
ponents: clinicopathological features, subclassification by
extent of invasive foci, and immunohistochemical cha- [133] por MedlinePlus (mayo de 2010). «Mediastinoscopia con
racterization». Am J Surg Pathol 27 (7): 937–951. PMID biopsia». Enciclopedia médica en español. Consultado el
12826886. 18 de septiembre de 2010.
 21

[134] FUENTES VALDES, Edelberto. Mediastinotomía ante- [146] Fernando, HC; Santos RS, Benfield JR et al. (February
rior y mediastinoscopia cervical en el diagnóstico de las 2005). «Lobar and sublobar resection with and without
lesiones tumorales mediastinales. Rev Cubana Cir [onli- brachytherapy for small stage IA non-small cell lung can-
ne]. 2005, vol.44, n.1; consultado el 18 de septiembre de cer». Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 129
2010. ISSN 0034-7493. (2): 261–267. PMID 15678034.

[135] Fernando Abdala, Oscar Abdala, Claudia Poleri, Karina [147] Manual Merck de Información Médica para el Hogar
Patané, Oscar Rojas y Moisés Rosenberg (2006). Utilidad (2005-2008). «Capítulo 45: Cáncer de pulmón». Sección
de la mediastinoscopía sistemática en el diagnóstico y la 4: Trastornos del aparato respiratorio. Consultado el 10 de
estadificación del cáncer de pulmón. Revista Argentina de agosto de 2010.
Medicina Respiratoria, n. 1: pág 51-53; consultado el 18 [148] Cancer Research UK (11 de septiembre de 2009). «Lung
de septiembre de 2010 cancer radiotherapy side effects» (en inglés). Consultado
el 10 de agosto de 2010.
[136] International Association for the Study of Lung Cancer
[149] Hall, Eric J. (2000). Radiobiology for the radiologist. Phi-
[137] Martin-Ucar AE, Nakas A, Pilling JE, West KJ, Wa- ladelphia: Lippincott Williams Wilkins. p. 351. ISBN
ller DA. A case-matched study of anatomical segmen- 9780781726498.
tectomy versus lobectomy for stage I lung cancer in
[150] por MedlinePlus (febrero de 2009). «Quimioterapia para
high-risk patients (en inglés). Eur J Cardiothorac Surg.
el cáncer». Enciclopedia médica en español. Consultado el
2005;27(4):675-9.
22 de agosto de 2009.
[138] Instituto Nacional del Cáncer (febrero de 2008). [151] por MedlinePlus (septiembre de 2008). «Quimioterapia».
«Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Tratamiento Enciclopedia médica en español. Consultado el 22 de agos-
(PDQ®)». Consultado el 16 de enero de 2010. to de 2009.

[139] El-Sherif, A; Gooding WE, Santos R et al. (August [152] Murray, N; Turrisi AT (March 2006). «A review of first-
2006). «Outcomes of sublobar resection versus lobectomy line treatment for small-cell lung cancer». Journal of Tho-
for stage I non-small cell lung cancer: a 13-year analy- racic Oncology 1 (3): 270–278. PMID 17409868.
sis». Annals of Thoracic Surgery 82 (2): 408–415. PMID
[153] Clegg, A; Scott DA, Hewitson P et al. (January 2002).
16863738.
«Clinical and cost effectiveness of paclitaxel, docetaxel,
gemcitabine, and vinorelbine in non-small cell lung can-
[140] Strand, TE; Rostad H, Damhuis RA, Norstein J (June
cer: a systematic review». Thorax (BMJ Publishing Group
2007). «Risk factors for 30-day mortality after resection
Ltd) 57 (1): 20–28. PMID 11809985.
of lung cancer and prediction of their magnitude». Thorax
(BMJ Publishing Group Ltd.). PMID 17573442. [154] MORERA, R. et al. Progresos de radioquimioterapia en
cáncer de pulmón no microcítico (en español). Oncología
[141] A. Wein y col. Impacto de la cirugía sobre la superviven- (Barc.) [online]. 2004, vol.27, n.6 [consultado el 24 de
cia en pacientes paliativos con cáncercolorrectal metastá- diciembre de 2009], pp. 80-83. ISSN 0378-4835.
sico después del tratamiento de primera línea con infusión
semanal de 24 horas de 5-fluorouracilo y ácido folínico a [155] Schellens, Jan H. M.; Howard L. McLeod y David R. Ne-
dosis altas (en español). Annals of Oncology 11: 223-230; well (2005). Cancer clinical pharmacology. Oxford Uni-
2002. Último acceso 13 de mayo de 2008. versity Press. pp. 151–152. ISBN 0192629662.
[156] National Institute for Health and Clinical Excellence.
[142] Grupo de Medicina Basada en la Evidencia - Hospital
«Pemetrexed for the first-line treatment of non-small-cell
Universitario 12 de Octubre. Carcinoma broncogénico:
lung cancer» (en inglés). Consultado el 9 de diciembre de
FASE B – Clínica Respiratoria (en español). Último ac-
2010.
ceso 13 de mayo de 2008.
[157] Azim, HA; Ganti AK (March 2007). «Treatment options
[143] HERRERA V., José M., ROSSI F., Ricardo, HARRIS for relapsed small-cell lung cancer». Anticancer drugs 18
D., Paul et al. Progresos en el tratamiento y seguimiento (3): 255–261. PMID 17264756.
de hepatoblastoma: Análisis de una serie de 9 niños. Rev.
chil. pediatr. [online]. ene. 2002, vol.73, no.1 [consultado [158] MacCallum, C; Gillenwater HH (July 2006). «Second-
el 13 de mayo de 2008], p.43-50. Disponible en la World line treatment of small-cell lung cancer». Current Onco-
Wide Web: . ISSN 0370-4106. logy Reports 8 (4): 258–264. PMID 17254525.
[159] Albers, J; Chaudhry V, Cavaletti G, Donehower R (oc-
[144] SAINZ MENENDEZ, Benito. Tumores benignos y ma- tubre de 2006). «Intervenciones para la prevención de la
lignos del pulmón: Clasificación. Diagnóstico. Tratamien- neuropatía por cisplatino y compuestos relacionados». La
to. Rev Cubana Cir. [online]. jul.-dic. 2006, vol.45, no.3- Biblioteca Cochrane Plus (3). ISSN 1745-9990.
4 [consultado el 13 de mayo de 2008], p.0-0. Disponible
en la World Wide Web: . ISSN 0034-7493. [160] Tramer MR, Carroll D, Campbell FA, Reynolds DJ,
Moore RA, McQuay HJ. Cannabinoids for control of
[145] Instituto Nacional del Cáncer (Estados Unidos) (2008). chemotherapy induced nausea and vomiting: quanti-
«Radioterapia para cáncer: preguntas y respuestas». Con- tative systematic review. BMJ 2001;323:16-21. PMID
sultado el 19 de septiembre de 2010. 11440936.
 22 11 ENLACES EXTERNOS

[161] Instituto Nacional del Cáncer estadounidense. «Terapias • Tutoriales Interactivos de Salud Medline Plus: Cán-
biológicas del cáncer: preguntas y respuestas». Consultado cer de pulmón Utiliza gráficas animadas y se puede
el 27 de noviembre de 2010. escuchar el tutorial
[162] http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/ • Gen en cancer de pulmón de no fumadores
non-small-cell-lung/healthprofessional/page11=. Falta
el |título= (ayuda) • Vaxira Racotumomab vacuna contra el cancer de
pulmon avanzado
[163] https://es.wikipedia.org/wiki/Racotumomab. Falta el |tí-
tulo= (ayuda) • Lung cancer - survival statistics (en inglés). Cancer
Research UK
[164] Provencio M, Sánchez A, Garrido P, Valcárcel F. New
molecular targeted therapies integrated with radiation the-
rapy in lung cancer (en inglés). Clin Lung Cancer. 2010 • El contenido de este artículo incorpora material de
Mar 1;11(2):91-7. PMID 20199974 una entrada de la Enciclopedia Libre Universal,
publicada en español bajo la licencia Creative
[165] Rossi A, Maione P, Bareschino MA, Schettino C, Sac- Commons Compartir-Igual 3.0.
co PC, Ferrara ML, Castaldo V, Gridelli C. The emer-
ging role of histology in the choice of first-line treatment
of advanced non-small cell lung cancer: implication in
the clinical decision-making (en inglés). Curr Med Chem.
2010;17(11):1030-8. PMID 20156162

[166] ERAZO B, Marcia; AMIGO C, Hugo; OYARZUN G,

Manuel y PERUGA U, Armando. Tabaquismo activo y
cancer pulmonar: Determinación de fracciones atribui-
bles por sexo (en español). Rev. méd. Chile [online].
2008, vol.136, n.10 [consultado el 6 de febrero de 2010],
pp. 1272-1280. ISSN 0034-9887. doi: 10.4067/S0034-
98872008001000006.

[167] Parent, ME; Rousseau MC, Boffetta P et al. (January

2007). «Exposure to diesel and gasoline engine emissions
and the risk of lung cancer». American Journal of Epide-
miology 165 (1): 53–62. PMID 17062632.

[168] Piédrola Gil, Gonzalo (2000). Medicina preventiva y sa-

lud pública (10ma edición). Elsevier España. p. 711. ISBN
8445810243.

[169] Eddy DM (1986). Secondary prevention of cancer: an

overview (artículo completo disponible en inglés). Bulletin
of the World Health Organization, 64 (3): 421-429 (1986).
Consultado 22 de septiembre de 2010.

11 Enlaces externos
• Actualización sobre Cáncer de Pulmón para médi-
cos Medscape en Español

• Cáncer de pulmón (Noticias e información acerca

del cáncer de pulmón)

• Situación epidemiológica y pronóstica del cáncer

de pulmón en España. En Archh Bronconeumol
2006;42(11):594-9

• Carcinoma broncogéncio. Revisión del Grupo MBE

del Hospital 12 de octubre(marzo de 2007)

• El cáncer de pulmón, ficha informativa del National

Cancer Institute
 23

12 Origen del texto y las imágenes, colaboradores y licencias

12.1 Texto
• Cáncer de pulmón Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1ncer_de_pulm%C3%B3n?oldid=86879523 Colaboradores: Astro-
Nomo, Youssefsan, Joseaperez, Moriel, Pabloes, JorgeGG, Hashar, Sanbec, Bermiego, Rosarino, Dodo, Jynus, Ascánder, Sms, Cookie,
Schummy, Txuspe, Richy, Pati, Javierme, Chlewey, Guille.hoardings, Deleatur, Petronas, Yrithinnd, Taichi, Rembiapo pohyiete (bot),
Magister Mathematicae, Ppfk~eswiki, Orgullobot~eswiki, RobotQuistnix, Chobot, BOT-Superzerocool, Maleiva, BOTijo, YurikBot, Ger-
manX, Ferbr1, LoquBot, Yanqui perdido, Gaijin, KnightRider, Carlos Humberto, Aegidus, Santiperez, Eskimbot, Rudd-O~eswiki, Morza,
Maldoror, Cheveri, Camima, Chlewbot, SanchoPanzaXXI, Nihilo, Locutus Borg, BOTpolicia, Qwertyytrewqqwerty, CEM-bot, Gejotape,
RG2, JMCC1, Alexav8, Retama, Baiji, Rosarinagazo, Antur, Jorge, Montgomery, Thijs!bot, Yeza, RoyFocker, IrwinSantos, FCA00000,
Botones, Isha, Egaida, Mpeinadopa, JAnDbot, Kved, Raimundo Pastor, Rjgalindo, TXiKiBoT, Hidoy kukyo, Millars, Netito777, Rei-bot,
Bedwyr, Pólux, Gerwoman, Jatrobat, Biasoli, Delphidius, Grution, AlnoktaBOT, VolkovBot, Technopat, Galandil, Queninosta, Matdro-
des, Carocbax, Lucien leGrey, Luis1970, AlleborgoBot, Posible2006, Muro Bot, Edmenb, El Davo, Rjgodoy, WABBAW, BotMultichill,
SieBot, Danielba894, PaintBot, Carmin, Cobalttempest, Drinibot, CASF, Bigsus-bot, BOTarate, STBot~eswiki, Mel 23, Greek, Carabás,
Aleposta, Mafores, Chico512, Tirithel, robot, HUB, DragonBot, Eduardosalg, Botellín, Leonpolanco, Alejandrocaro35, LuisArman-
doRasteletti, Jzh2074, Petruss, Sidcc, Alexbot, Darkicebot, Açipni-Lovrij, Kadellar, Kevin Marcelino, Oscaretu, UA31, Misigon, Taty2007,
AVBOT, David0811, Dermot, LucienBOT, J.delanoy, MastiBot, Paco322, Adelpine, DanielgooG, Diegusjaimes, DumZiBoT, Melancho-
lieBot, Linfocito B, Arjuno3, Luckas-bot, Virgi, Nallimbot, FariBOT, Dangelin5, Ynadde, Nixón, DirlBot, ArthurBot, Manuelt15, Xqbot,
Jkbw, Rubinbot, Dreitmen, Whatnwas, FrescoBot, Ricardogpn, Bot0811, Botarel, MauritsBot, White Master King, EmBOTellado, Yabama,
Videocom, TiriBOT, , Pownerus, HUBOT, PatruBOT, Edwod2001, Canyq, Angelito7, Pincho76, Humbefa, Jorge c2010, Foundling,
GrouchoBot, EmausBot, Savh, HRoestBot, Titoerror, Rockytito, Sergio Andres Segovia, Iwèr, Grillitus, JackieBot, Fedeee.a, Señor Alumi-
nio, Rubpe19, Emiduronte, MadriCR, WikitanvirBot, FeatherPluma, Carrousel, Metrónomo, JABO, KLBot2, Narayan89, MetroBot, Pipe
cdlm, Rojas med, Elvisor, Helmy oved, Boblao123, Baute2010, GreexD, Lautaro 97, Addbot, Gastonsono, Facu89, BOTito, AVIADOR-
bot, Guardavida, Kewai1008123, Zenon.beguelin, Jarould, Matiia, Egis57, Andre Animalista, Tatii05, O10media, BenjaBot, Delmy perez,
Joseluis 16 y Anónimos: 235

12.2 Imágenes
• Archivo:Bau_des_Rückhaltebeckens_Lauenstein_051105.jpg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ee/Bau_
des_R%C3%BCckhaltebeckens_Lauenstein_051105.jpg Licencia: CC BY 2.5 Colaboradores: Trabajo propio Artista original: Jens Jäpel
• Archivo:Cancer_smoking_lung_cancer_correlation_from_NIH-es.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/
a6/Cancer_smoking_lung_cancer_correlation_from_NIH-es.svg Licencia: Public domain Colaboradores:
• Cancer_smoking_lung_cancer_correlation_from_NIH.svg Artista original: Cancer_smoking_lung_cancer_correlation_from_NIH.svg:
Sakurambo
• Archivo:Chromosome_9.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/20/Chromosome_9.svg Licencia: Public do-
main Colaboradores: Made by Mysid, based on http://ghr.nlm.nih.gov/chromosome=9 (National Library of Medicine). Artista original:
Mysid
• Archivo:Cscr-featured.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e7/Cscr-featured.svg Licencia: LGPL Colabo-
radores: Wikipedia until June, 2006 Artista original: Wikimedia users ClockworkSoul, CyberSkull, Optimager, White Cat, Erina, AzaToth,
Pbroks13.
• Archivo:Diagrama_pulmón.png Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d7/Diagrama_pulm%C3%B3n.png Li-
cencia: Public domain Colaboradores: ? Artista original: ?
• Archivo:Flag_of_Argentina.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/1a/Flag_of_Argentina.svg Licencia: Pu-
blic domain Colaboradores: Here, based on: http://manuelbelgrano.gov.ar/bandera/creacion-de-la-bandera-nacional/ Artista original: Go-
vernment of Argentina
• Archivo:Flag_of_Brazil.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/05/Flag_of_Brazil.svg Licencia: Public domain
Colaboradores: SVG implementation of law n. 5700/1971. Similar file available at Portal of the Brazilian Government (accessed in November
4, 2011) Artista original: Governo do Brasil
• Archivo:Flag_of_Chile.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/78/Flag_of_Chile.svg Licencia: Public domain
Colaboradores: Trabajo propio Artista original: SKopp
• Archivo:Flag_of_Colombia.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/21/Flag_of_Colombia.svg Licencia: Public
domain Colaboradores: Drawn by User:SKopp Artista original: SKopp
• Archivo:Flag_of_Costa_Rica.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f2/Flag_of_Costa_Rica.svg Licencia:
Public domain Colaboradores: gráfico vectorial con Inkscape.
Artista original: Drawn by User:SKopp, rewritten by User:Gabbe
• Archivo:Flag_of_Cuba.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/bd/Flag_of_Cuba.svg Licencia: Public domain
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• Archivo:Flag_of_Ecuador.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e8/Flag_of_Ecuador.svg Licencia: Public
domain Colaboradores: http://www.presidencia.gob.ec/pdf/Simbolos-Patrios.pdf Artista original: President of the Republic of Ecuador,
Zscout370
• Archivo:Flag_of_Mexico.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/fc/Flag_of_Mexico.svg Licencia: Public do-
main Colaboradores: gráfico vectorial con Inkscape.
Artista original: Alex Covarrubias, 9 April 2006
• Archivo:Flag_of_Paraguay.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/27/Flag_of_Paraguay.svg Licencia: CC0
Colaboradores: Este archivo es de la Open Clip Art Library, quien lo liberó bajo dominio público, usando de la licencia Creative Commons
la dedicada al dominio público. Artista original: Republica del Paraguay
24 12 ORIGEN DEL TEXTO Y LAS IMÁGENES, COLABORADORES Y LICENCIAS

• Archivo:Flag_of_Peru.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/cf/Flag_of_Peru.svg Licencia: Public domain

Colaboradores: Peru Artista original: David Benbennick
• Archivo:Flag_of_Spain.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/9a/Flag_of_Spain.svg Licencia: CC0 Colabo-
radores: ["Sodipodi.com Clipart Gallery”. Original link no longer available ] Artista original: Pedro A. Gracia Fajardo, escudo de Manual
de Imagen Institucional de la Administración General del Estado
• Archivo:Flag_of_Uruguay.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/fe/Flag_of_Uruguay.svg Licencia: Public
domain Colaboradores: design of the sun copied from URL [1], which was copied by Francisco Gregoric, 5 Jul 2004 from URL [2]
Artista original: User:Reisio (original author)
• Archivo:Flag_of_Venezuela.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/06/Flag_of_Venezuela.svg Licencia: Pu-
blic domain Colaboradores: official websites Artista original: Zscout370
• Archivo:Lung_cancer_US_distribution.gif Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/7b/Lung_cancer_US_
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Prevention, a subdivision of the United States Department of Health and Human Services.
• Archivo:Lung_small_cell_carcinoma_(1)_by_core_needle_biopsy.jpg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/
54/Lung_small_cell_carcinoma_%281%29_by_core_needle_biopsy.jpg Licencia: CC-BY-SA-3.0 Colaboradores: No machine-readable
source provided. Own work assumed (based on copyright claims). Artista original: No machine-readable author provided. KGH assumed
(based on copyright claims).
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LGPL Colaboradores: After Staf of life caution.jpg where User:Mike.lifeguard - merged Nuvola apps important yellow.svg and Star of
life.svg Artista original:
• Raster version by User:Mike.lifeguard
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Thorax_CT_pcor_Cut_3D_Volume_Rendering_Haut.jpg Licencia: CC-BY-SA-3.0 Colaboradores: Transferido desde de.wikipedia a
Commons. Artista original: Lange123 de Wikipedia en alemán
• Archivo:Thorax_CT_peripheres_Brronchialcarcinom_li_OF.jpg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/3f/
Thorax_CT_peripheres_Brronchialcarcinom_li_OF.jpg Licencia: CC-BY-SA-3.0 Colaboradores: Transferido desde de.wikipedia a
Commons. Artista original: Lange123 de Wikipedia en alemán
• Archivo:Thorax_pa_peripheres_Bronchialcarcinom_li_OF_markiert.jpg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/
commons/b/bf/Thorax_pa_peripheres_Bronchialcarcinom_li_OF_markiert.jpg Licencia: CC-BY-SA-3.0 Colaboradores: Transferido
desde de.wikipedia a Commons. Artista original: Lange123 de Wikipedia en alemán
• Archivo:Tumor_Mesothelioma2_legend.jpg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/56/Tumor_Mesothelioma2_
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