PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN CALIENTE
CÓDIGO: VERSIÓN: FECHA DE APROBACIÓN:
1. GENERALIDADES
PROYECTO: AREA DE TRABAJO: DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
DESDE: DD / MM / AAAA HASTA DD / MM / AAAA
FECHA DE INICIO DE LABORES: FECHA FIN DE LABORES
HORA: HORA
NOMBRE DE LA EMPRESA O CONTRATISTA:
RIESGOS PROPIOS DE LA ACTIVIDAD:
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: CASCO ____ CARETA DE SOLDAR ______ GAFAS DE OXICORTE ______ MASCARILLA PARA HUMOS METALICOS______ PECHERA _____ POLAINAS ______
GUANTES DE SOLDADOR_______ BOTAS DE SOLDADOR _____ VISOR PULIR _____________ OTROS:____________________________________
REQUERIMIENTO DE PROTECCIÓN CONTRAICENDIO: EXTINTOR ____ MANGUERA ______ VIGIA CONTRAINCENDIO ______
OTROS_______
2. CONTROLES GENERALES
SI NO N/A
Se tiene escrito el procedimiento de trabajo?
Se realizó el análisis de riesgos y se verificó que el cumplimiento de los controles sea acorde a los estadares de URBANISCOM?
Se cuenta con un supervisor del frente de trabajo encargado de asegurar el cumplimiento de los controles y se dispone de un sistema de comunicación para
cualquier eventualidad.?
Se divulgó por parte del supervisor del frente de trabajo el procedimiento de trabajo y el análisis de riesgos a los trabajadores?
Se verifico previamente por parte del supervisor del frente de trabajo que el personal que participará en el trabajo tiene las competencias para realizarlo?
Fue(ron) designado(s) el(los) vigia(s) contraincendio requeridos, se les informo sobre su rol y sus funciones?
El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de gases potencialmente explosivos, sustancias químicas y de materiales combustibles e inflamables?
Se realizo una inspeccion previa del area y los lugares adyacentes para identificar potenciales puntos de ignicion por chispas y se colocaron las barreras de
proteccion adecuadas (flanches, pantallas) ?
El área de trabajo esta debidamente señalizada y aislada?
Se cuenta en el sitio con un extintor (es) con recarga vigente (es) y en condiciones operativas adecuadas para su operación?
El detector de gases presenta calibracion vigente y se realizo monitoreo de gases previo para validar si el área y sus alrededores esta libre de gases explosivos
o toxicos? (Nivel minimo de Oxigeno 19.5%, LEL debe ser 0).
La(s) tubería(s) ha sido bloqueada (s) (Flanche o bloqueo en válvula mas cercana) ?
En caso de requerirse la(s) tubería (s) se han despresurizado y/o purgada(s) y ventilada(s) apropiadamente ?
Se cuenta con elementos de iluminación para áreas clasificadas y con lámparas de emergencia?
Se identifico previamente actividades simultaneas en el sitio de trabajo o alrededores que puedan generar gases combustibles y se solicito su suspension?
Los cilindros de gas comprimido estan asegurados con cadena al carro de transporte manual o en el sitio de trabajo, y estan a una distancia segura?
Se verificó por parte del supervisor del frente de trabajo la realización por parte de los trabajadores la inspeccion preoperacional de los equipos a utilizar
(oxicorte, soldadura electrica, pulidora, esmeril y polo a masa de las máquinas de soldar?
Se verifico que el estado de tableros,conexiones y empalmes eléctricos que se encuentren en condiciones seguras y acorde al estándar de URBANISCOM ?
El personal que va a ejecutar la actividad manifiesta tener limitaciones físicas y/o restricciones médicas para realizar el trabajo.?
Conoce las normas del programa de orden y aseo antes, durante y luego de la actividad?
3. OBSERVACIONES
4. NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONAL QUE EJECUTARÁ EL TRABAJO
HE IDENTIFICADO DE MANERA CONSIENTE LOS RIESGOS ASOCIADOS AL DESARROLLO DE ESTA ACTIVIDAD Y LAS MEDIDADS DE CONTROL PERTINENTES PARA PREVENIR LA OCURRENCIA DE INCIDENTES
DURANTE EL DESARROLLO DE LA MISMA.
NOMBRE IDENTIFICACIÓN FIRMA
6. AUTORIZACIONES
HE VERIFICADO EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS DE ESTE PERMISO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA REALIZACION DEL TRABAJO
RESPONSABLE DEL TRABAJO
NOMBRE IDENTIFICACIÓN FIRMA
AUTORIZANTE DEL TRABAJO
NOMBRE IDENTIFICACIÓN FIRMA
INSPECTOR SST CONTRATISTA
SI SE REQUIERE NOMBRE IDENTIFICACIÓN FIRMA
RESIDENTE HSEQ URBANISCOM
NOMBRE IDENTIFICACIÓN FIRMA
7. REVALIDACIÓN
Revalidación N° 1 Revalidación N° 2 Revalidación N° 3 Revalidación N° 4 Revalidación N° 5
Es necesario revalidar el permiso de trabajo? SI____ NO____ SI____ NO____ SI____ NO____ SI____ NO____ SI____ NO____
Se verificaron y las condiciones anteriores del area se
SI____ NO____ SI____ NO____ SI____ NO____ SI____ NO____ SI____ NO____
mantienen?
Se cuenta con el mismo grupo de trabajo? SI____ NO____ SI____ NO____ SI____ NO____ SI____ NO____ SI____ NO____
Fecha de Revalidación N°1 de: _DD_/_MM_/_AAAA Válido de HH_:_MM_ a HH_:_MM Firma Supervisor: ____________________ Firma Autorizante: ____________________
Fecha de Revalidación N°2 de: _DD_/_MM_/_AAAA Válido de HH_:_MM_ a HH_:_MM Firma Supervisor: ____________________ Firma Autorizante: ____________________
Fecha de Revalidación N°3 de: _DD_/_MM_/_AAAA Válido de HH_:_MM_ a HH_:_MM Firma Supervisor: ____________________ Firma Autorizante: ____________________
Fecha de Revalidación N°4 de: _DD_/_MM_/_AAAA Válido de HH_:_MM_ a HH_:_MM Firma Supervisor: ____________________ Firma Autorizante: ____________________
Fecha de Revalidación N°5 de: _DD_/_MM_/_AAAA Válido de HH_:_MM_ a HH_:_MM Firma Supervisor: ____________________ Firma Autorizante: ____________________
8. SUSPENSIÓN
En la Corporación los permisos de trabajo deberán ser suspendidos, si se presenta uno de los siguientes casos:
SI NO N/A
Omisión en los controles establecidos en el Anális de Trabajo Seguro (ATS)
Se detecte por cualquier persona un acto o condición insegura en el área donde se ejecuta el trabajo
Ocurrencia de un Evento No Deseado ( Incidente / Accidente )
Emergencia o instrucción de evacuación
Cambio en el alcance que difiere con la Descripción del Trabajo declarado en el permiso de trabajo actual
Condiciones Climáticas que impiden la ejecución de la actividad
9. CIERRE PERMISO TRABAJO
Supervisor: Personalmente declaro que Autorizante: Personalmente he verificado que
El Trabajo ha sido terminado SI NO El area queda limpia y libre de desechos o materiales SI NO
El sitio y los equipos quedan en condiciones seguras SI NO Se han realizado y aceptado todas las pruebas de recibo del SI
NO
Entrego el area limpia y libre de desechos o materiales SI NO trabajo
El permiso de trabajo ha sido suspendido definitivamente SI NO
EN CASO QUE SE TENGA QUE RETIRAR POR ALGUNA CIRCUNSTANCIA DEL SITIO DEL TRABAJO, EL SUPERVISOR DE SOLDADURA, EL INSPECTOR DE SST, Y/O VIGIA(S) CONTRAINCENDIO DURANTE LA
REALIZACION DEL TRABAJO EN CALIENTE, SE DEBE DESTINAR PREVIAMENTE UN REMPLAZO O PARAR TEMPORALMENTE EL TRABAJO.
RESPONSABLE DEL TRABAJO
NOMBRE IDENTIFICACIÓN FIRMA
AUTORIZANTE DEL TRABAJO
NOMBRE IDENTIFICACIÓN FIRMA
RESIDENTE HSEQ URBANISCOM
NOMBRE IDENTIFICACIÓN FIRMA
