Semiología Cardiovascular
INSPECCION
Debe explorarse el tórax en forma global. El tórax es simétrico y debe definirse si es longilineo y brevilineo. El longilineo
tiene su dimensión mayor en relación con el eje mayor del cuerpo, eje vertical, y el tórax brevilineo tiene su dimensión
mayor en relación con el eje menor del cuerpo, horizontal.
Determinar y precisar la existencia de alteraciones en la forma del tórax, pues modifican la semiología cardiaca normal.
Nota → En el tórax enfisematoso y en el obeso severo, el corazón de aleja de la pared torácica, y por lo tanto no se
visualizan los movimientos normales del corazón. La escoliosis, el pectus excavatum y la espalda recta, producen
desplazamientos del corazón y sus movimientos normales; el ápex y la retracción sistólica paraesternal izquierda no se
encuentran en los sitios habituales.
La asimetría y deformación del tórax se produce en las cardiopatías congénitas y adquiridas, debido a hipertrofia y
dilatación del VD. Consiste en un abombamiento y una deformidad esternal y paraesternal de grado variable.
Área Precordial
Es toda la zona de la cara anterior del tórax sobre la cual se proyectan el corazón y los
grandes vasos. Puede definirse también como la zona comprendida o delimitada por
las áreas de auscultación cardiaca.
Inspección y Palpación de la Región Precordial
Del examen de la región precordial obtenemos información sobre la hemodinamia de
los ventrículos, podemos saber si los ventrículos son normales o por el contrario, si
sufren de sobrecarga de presión, de sobrecarga de volumen o daño de la fibra
miocárdica.
La pared del ventrículo derecho se proyecta hacia la superficie o contacta con la pared torácica, a nivel del 3°, 4° y 5°
espacio intercostal con borde esternal izquierdo → área paraesternal izquierda. Los movimientos observados en la
inspección y palpación de esta área están dados por la hemodimamia del VD y/o desplazamientos de esa cavidad
producidos por las cavidades vecinas.
L a punta del VI se proyecta sobre la superficie anterior del tórax por fuera del área paraesternal izquierda, a nivel del 4°
o 5° espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular → Área apical o mitral. La inspección y palpación del área
apical permite estudiar el latido apexiano o ápex y a través de su localización, amplitud, movimientos de ascenso y
descenso y fase sistólica, permite inferir la hemodinamia del ventrículo izquierdo.
Inspección Precordial Normal
Retracción Sistólica Paraesternal Izquierda → Consiste en una depresión que ocupa toda la sístole, localizada en el 4°
y/o 5° EICI con borde esternal y de pequeña amplitud. Determinada por la contracción del VD normal. Durante la
eyección ventricular, la pared libre del VD se acerca al septum y, por ende, se aleja de la pared torácica → produce una
retracción en la zona de proyección del VD sobre la superficie torácica.
La mejor forma de visualizarla es tangencialmente, colocando a un
objeto como la campana del estetoscopio, sobre el área
paraesternal izquierda y palpando simultáneamente el pulso arterial
para sincronizar la sístole ventricular.
En los sujetos jóvenes y delgados es posible visualizar, previo a la
retracción descrita, una elevación muy pequeña, de muy corta
duración, cuya cima coincide con R1, producida por la contracción
isovolumetrica del VD.
Ápex o Latido Apexiano → Consiste en una elevación sistólica, de 1
a 2cm de área, de pequeña amplitud, limitado a la parte inicial de la
sístole y localizado en el 4° o 5° EICILMC o un poco por dentro de la
misma.
Corresponde a la punta del VI, se debe al movimiento ocasionado por la rotación del corazón durante la contracción
isovolumetrica en la cual se aproxima la punta del ventrículo izquierdo a la pared anterior del tórax.
Cuando se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo, posición de Pachón, la punta del VI contacta más con la
pared torácica y aumenta significativamente la amplitud de la elevación determinada por la contracción isovolumetrica.
En posición decúbito dorsal, el latido apexiano es visible y palpable en un poco más de la mitad de los sujetos sanos
entre 10 a 20 años. A medida que aumenta la edad del individuo, disminuye progresivamente la posibilidad de encontrar
el latido apexiano, y por encima de 40 años solo el 15% de los sujetos sanos tiene el ápex visible y palpable. En posición
sentada aumenta la probabilidad a 20% y en posición Pachón a 80%. Lo más frecuente es que en adultos sanos exista
ausencia del latido apexiano en decúbito dorsal.
El latido apexiano se desplaza de 2 a 5 cms afuera al colocarse al px en posición Pachón. La localización del ápex debe ser
definida en decúbito dorsal.
PALPACION
Palpación Precordial Normal
Proporciona y debe corroborar los mismos datos de la inspección.
Retracción sistólica paraesternal izquierda → En los sujetos normales es más fácil de visualizar que de palpar. La mejor
forma de palparla es colocando las eminencias tenar e hipotenar de la mano derecha sobre el área paraesternal
izquierda mientras, simultáneamente, con la otra mano, se toma el pulso arterial para sincronizar con la sístole
ventricular. Se hace más evidente y perceptible durante la fase inspiratoria o en la apnea inspiratoria sin maniobra de
Valsalva.
Ápex → Es preferible palparlo con toda la palma de la mano derecha sobre la región precordial, por fuere del área
paraesternal izquierda. Una vez localizado, lo precisamos con la yema de los dedos índice y medio. El ápex normal tiene
un área no mayor a 2cm de diámetro y no es posible palparlo en dos espacios intercostales durante la misma fase
inspiratoria. Es posible encontrarlo bien sea en apnea inspiratoria, apnea espiratoria o a mitad de camino entre ambas.
Latidos Patológicos en la Región Precordial
Latido Sistólico Paraesternal Izquierdo
Si en lugar de la retracción sistólica, se encuentra un latido sistólico → indica la existencia de sobrecargas y/o daño
miocárdico del ventrículo derecho.
Ù Latido sistólico paraesternal izquierdo (LSPI) hiperquinetico → Sobrecargas crónicas de volumen del VD
producen dilatación e hipertrofia de este ventrículo, porque un volumen extra de sangre se suma al llenado
normal. Producen hipertrofia excéntrica, que se manifiesta por un LSPE hiperquinetico → se caracteriza por
tener movimientos de ascenso y descenso rápidos. La Cuma de esta latido es precoz en la sístole y no
mantenida.
Ù LSPI sostenido → las sobrecargas crónicas de presión del VD producen hipertrofia concéntrica, la cual se
caracteriza por un aumento del grosor de la pared ventricular, con modificación de la geometría ventricula: la
cavidad de transforma de semilunar a cilíndrica. Se manifiesta por un LSPI sostenido. Este latido se diferencia del
hiperquinetico por tener movimientos de ascenso y descenso menos rápidos y con la fase sistólica sostenida.
Ù LSPI hipoquinetico → Se observa en el VD con daño a la fibra miocárdica, tiene disfunción sistólica y dilatación
ventricular que se traduce → LSPI débil, con fase sistólica sostenida, más visible que palpable, que denominamos
hipoquinetico.
Ù LSPI mixto →Un VD con sobrecarga crónica que se asocia a otra sobrecarga crónica de signo contrario, producen
latidos sistólicos con características de ambas sobrecargas, por ello se denomina mixto. Son de grados muy
variables dependiendo de la sobrecarga que predomina. La asociación de daño de la fibra a una hipertrofia
excéntrica o concéntrica del VD es otra causa de latidos mixtos.
Ù Latido sistólico pulmonar → Cuando existe importante dilatación del tronco de la arteria pulmonar, el choque
de la sangre eyectada por el VD hacia la arteria pulmonar dilatada origina un latido sistólico, arterial, en el 2° EICI
con borde esternal.
La amplitud y área de los LSPI hiperquinetico y sostenido, guarda relación directa con la magnitud o severidad de la
sobrecarga correspondiente.
Las hipertrofias excéntrica y concéntrica del VD, sin patología del VI, producen dextrorrotacion cardiaca, lo cual desplaza
el latido apexiano hacia fuera y fundamentalmente hacia atrás, disminuyendo su contacto con la pared torácica hasta
llegar a ser impalpable. En estos casos, por fuera del latido correspondiente al VD, solo se visualiza una retracción
sistólica.
El LSPI del VD, adema de visualizarse y palparse en la misma forma señalada que para la retracción paraesternal normal,
se explora también a nivel epigástrico. Se coloca la mano derecha sobre el epigastrio con la punta de los dedos
orientados hacia el corazón.
El latido del VD se percibe como un impulso que choca contra la punta de los dedos en sentido céfalo-
caudal.
La aorta origina un latido en dirección postero-anterior.
El pulso hepático se ha descrito de derecha a izquierda.
El LSPI aumenta durante la fase inspiratoria o en la apnea postinspiratoria → debido al aumento del retorno venosos a
las cavidades derechas.
Un LSPI, con presencia de un latido sistólico a la derecha del esternón, implica insuficiencia tricuspidea severa → durante
la diástole ventricular, la AD se va dilatando en forma significativa y origino un impulso sistólico paraesternal derecho.
La insuficiencia valvular mitral severa → origina un latido paraesternal izquierdo al final de la sístole → telesistolico, que
no implica sobrecarga hemodinámica del CD, y se debe al desplazamiento hacia delante de esta cavidad por una AI muy
dilatada que se va llenando durante la sístole ventricular.
Latido Apexiano Patológico
Ù Latido apexiano hiperquinetico → Las sobrecargas crónicas de volumen del VI producen dilatación e hipertrofia
excéntrica que genera este latido. Sus características son similares a su homologo del lado derecho pero
desplazado hacia abajo, afuera y atrás. La magnitud del desplazamiento esta en relación directa con la dilatación
ventricular, y por ende con la severidad de la sobrecarga. No es patognomónico de dilatación del VI→ el pectus
excavatum, la espalda recta y la agenesia congénita completa del pericardio desplazan el ápex. La fase sistólica
de este latido puede ser mantenida (sostenida) o no mantenida.
La insuficiencia valvular mitral puede producir un desplazamiento hacia adelante del VI, similar al
descrito para el derecho, generando un latido telesistolico que puede producir una fase sistólica
mantenida.
El LAH de la insuficiencia mitral, comunicación interventricular y persistencia del conducto arterioso se
acompaña de un latido protodiastolico visible y palpable, producido por el aumento de volumen y
velocidad de la sangre durante la fase de llenado pasivo rápido. Este latido es la contrapartida palpatoria
de R3 izquierdo presente en esas patologías y se describe como un latido apexiano con doble impulso en
su descenso.
El LAH de la insuficiencia aortica no presenta latido protodiastolico visible y palpable.
En conclusión lo que define a un ápex hiperquinetico es el aumento de su área, fuerza y amplitud con una localización
desplazada.
Ù Latido apexiano sostenido → Las sobrecargas crónicas de presión del VI producen hipertrofia concéntrica del VI,
que genera un latido apexiano sostenido. Su punto de máximo impulso no se encuentra desplazado, lo cual se
debe a que en esta situación clínica, no existe dilatación de la cavidad ventricular.
La hipertrofia concéntrica aumenta la rigidez miocárdica con la consiguiente disminución del volumen y la velocidad de
llenado pasivo ventricular. En la contracción auricular, la aurícula contiene mayor volumen que en condiciones normales
y aumenta su fuerza de contracción → esto produce un aumento significativo del llenado activo, lo cual origina una
importante elevación de la presión intraventricular izquierda, un latido presistolico prominente y palpable a nivel del
ápex y un R4 izquierdo.
El latido presistolico prominente a nivel del ápex se observa y describe clínicamente como un doble impulso en el
ascenso del latido apexiano. Puede ser difícil o imposible de detectar en px obesos o con intervalo P-R muy corto en el
electrocardiograma.
Ù Latido apexiano hipoquinetico → Un VI con daño de fibra produce un latido apexiano desplazado hacia afuera,
abajo y atrás, de amplitud no aumentada, movimientos de ascenso y descenso lentos y con fase sistólica
sostenida → constituye la expresión de un ventrículo dilatado y con disminución de la contractilidad.
Nota →
El latido apexiano hiperquinetico y el latido apexiano hipoquinetico pueden tener latido presistolico prominente
asociado con R4 (distensibilidad disminuida), cuando presentan dilatación significativa de la cavidad ventricular y
alcanzan la parte empinada de su curva de relación volumen-presión diastólica.
Debido a la contribución del VI en la génesis de la retracción sistólica paraesternal izquierda, los latidos
apexianos hiperquinetico y sostenido producen aumento en la amplitud de ese movimiento y el latido apexiano
hipoquinetico, una disminución del mismo.
Ù Latido apexiano mixto → La asociación de sobrecargas de presión y de volumen, produce latidos apexianos
mixtos con características de los latidos hiperquinetico y sostenido, combinados en grado variable según la
severidad y sobrecarga que predomine.
Otras causas de latido apexiano mixto son:
Daño de la fibra miocárdica + VI con sobrecarga crónica de presión → latido apexiano sostenido,
desplazamiento hacia abajo, afuera y atrás de su punto de máximo impulso y disminución de su
amplitud, como consecuencia de una dilatación de la cavidad ventricular y la disminución de su
contractilidad.
Daño de la fibra miocárdica + VI con sobrecarga crónica de volumen → latido apexiano hiperquinetico,
un mayor grado de desplazamiento de su punto de máximo impulso y disminución de su amplitud y
velocidad de sus movimientos.
Latidos Ectópicos
Son elevaciones sistólicas diferentes del LSPI y del latido apexiano, se localizan generalmente en mesocardio, por dentro
y por encima del ápex. Estos son latidos producidos por alteraciones regionales de la cinesia o de la contracción
ventricular → discinesias. En estas zonas se produce un abombamiento durante la contracción ventricular. Pueden ser
temporales o definitivas.
Ù Latido precordial diastólico → Situación francamente patológica, en la cual se encuentra invertida la dinámica
palpatoria, es decir, existe latido prominente (visible y palpable) durante la diástole y retracción durante la
sístole. Se ha descrito en el área paraesternal izquierda y en emesocardio y menos frecuentemente a nivel del
ápex. El latido diastólico coincide con la fase de llenado pasivo rápido. Se observa principalmente en la
pericarditis constrictiva, en la miocardiopatia restrictiva y en algunas miocardiopatias dilatadas muy avanzadas.
En la pericarditis constrictiva, esta, no permite que se manifiesten los movimientos normales de ambos
ventrículos, sino exclusivamente los cambios de volumen que ellos presentan durante el ciclo cardiaco.
Ù Región precordial o corazón quieto → La pericarditis constrictiva, el derrame pericardico, la enfermedad de
Ebstein y algunas miocardiopatias dilatadas y restrictivas pueden, en ocasiones, no producir ningún tipo de
movimiento en la región precordial. Tiene causas diversas. En algunos casos el pericardio el endocardio impiden
la transmisión de los movimientos ventriculares a la superficie torácica.
Ù Latido en área esternoclavicular y aortica → Un latido sistólico de origen arterial, en el hueco supraesternal y
de pequeña amplitud, puede ser un hallazgo normal en sujetos sanos. Todas las patologías que producen
dilatación de la aorta ascendente producen un latido arterial amplio, claramente visible y palpable en el hueco
supraesternal y menos frecuentemente a nivel del área aortica. Es importante en px con dolor torácico
retroesternal, para descartar la posibilidad de un aneurisma desecante de aorta descendente.
Nota → Un latido sistólico arterial, ocasionalmente se encuentra en px seniles, en la fosa supraclavicular derecha, en la
unión de la clavícula con el esternón, como consecuencia de la tortuosidad de la arteria innominada.
Palpación de Ruidos y Soplos Cardiacos
La palpación de la región precordial permite percibir las vibraciones producidas por los ruidos cardiacos y soplos muy
intensos.
Las vibraciones del componente mitral reforzado se palpan a nivel del área mitral. En algunos casos, ello constituye un
error, pues el examinador confunde la palpación del primer ruido con el latido apexiano.
A nivel del área pulmonar se pueden palpar las vibraciones del componente pulmonar reforzado del segundo ruido →
patognomónico de la hipertensión arterial pulmonar. Excepcionalmente se puede palpar el cierre valvular aórtico
reforzado de la HTA sistémica y el chasquido de la apertura valvular mitral de la estenosis mitral, en sus áreas
respectivas.
Frémitos
La percepción táctil de las vibraciones de un soplo cardiaco se denomina frémito. El frémito es la contrapartida
palpatoria de las vibraciones de un soplo cardiaco intenso. Su hallazgo permite clasificar la intensidad del soplo. Se palpa
sobre al área correspondiente a la válvula o al defecto que lo produce.
Ù Los frémitos de la base (aórticos y pulmonares), se palpan mejor con el px sentado, reclinado hacia adelante y en
apnea espiratoria.
Ù Los frémitos originados por la válvula mitral se palpan en el ápex y mejor en posición Pachón.
Ù El frémito de origen tricuspideo se palpa sobre el área paraesternal izquierda y en epigastrio, amentando
claramente en inspiración.
Ù Un frémito de predominio sistólico en el área pulmonar y subclavicular izquierda, sugiere persistencia del
conducto arterioso y menos frecuentemente, ruptura de aneurisma de seno de Valsalva en cavidades derechas y
ventana aortopulmonar.
En general el frémito expresa que el soplo es de causa orgánica. El soplo funcional que más frecuentemente produce
frémito es el de la eyección aortica.
PERCUSION
En la mayoría de los casos, la palpación sustituye a la percusión en la estimación del tamaño del corazón. Sin embargo,
cuando no puede percibir el choque de la punta, la percusión indica donde buscarlo. Algunas veces la percusión es la
única herramienta. En estas circunstancias, la matidez cardiaca suele ocupar un área grande. A partir del extremo
izquierdo del toras, percuta desde la resonancia hacia la matidez cardiaca en el 3°, 4°, 5° y tal vez 6° espacios
intercostales.
AUSCULTACION
Se deben localizar las áreas de
auscultación, la auscultación se
realizara siguiendo la secuencia
del ciclo cardiaco en forma
ordenada y sistemática.
Se recomienda auscultar las
diferentes áreas siempre en un
mismo orden. En cada área o
punto de auscultación el
examinador debe sistematizar su
auscultación de acuerdo con las
diferentes fases del ciclo
cardiaco.
1. Se comienza con la localización del primer ruido, para lo cual nos valemos del pulso carotideo o del latido
apexiano y se presta atención exclusivamente a este fenómeno determinando sus características.
2. Luego se concentra la atención en la sístole.
3. Posteriormente en el segundo ruido,
4. Diástole → comenzando en la diástole precoz, que sigue inmediatamente al segundo ruido, luego a la
mesodiastole que corresponde al llenado ventricular pasivo y se termina con la presistole o telediastole donde
ocurren los fenómenos en relación con la contracción auricular (llenado activo).
Al final de la auscultación debe describirse un resumen global de la misma, donde se mencione cada fenómeno con
todas sus características, sin estar repitiendo cada componente de la auscultación en las diferentes áreas.
Secuencia Cronológica de la Auscultación Cardiaca
Primer Ruido
Ù Componentes → Cierre valvular mitral y cierre valvular tricuspideo.
Ù Áreas de auscultación → mitral y tricuspidea.
Ù Uso del estetoscopio → Membrana
Se debe describir:
1. Número de componentes audibles → unido o desdoblado.
2. Intensidad → Normal, aumentada o disminuida., según el caso y el componente alterado.
El primer ruido desdoblado debe ser diferenciado del primer ruido mas click eyectivo (aórtico o pulmonar) y de cuarto
ruido mas primer ruido.
Si se oyen dos componentes a nivel del primer ruido en las áreas aorticas o pulmonar → Piense en primer ruido
mas click eyectivo.
Si se oye dos componentes a nivel del primer ruido en áreas mitral o tricuspidea → solo cuando usa la campana
del estetoscopio → Piense en cierto ruido mas primer ruido.
Sístole
Ubíquela entre el primero y segundo ruido. Normalmente debe ser silente.
Ù Áreas de auscultación → Todas.
Ù Uso del estetoscopio → Membrana.
Se describe:
1. Si esta silente.
2. Si existen clicks eyectivos o mesosistolicos.
3. Si existen soplos → Describa áreas de auscultación e irradiación, localización y duración durante la sístole (holo,
meso, telesistolicos, etc.) e intensidad (1/4, 2/4, 3/4 o 4/4).
Segundo Ruido
Ù Componentes → Cierre valvular aórtico y pulmonar.
Ù Áreas de auscultación → Todas, especial atención en el área pulmonar.
Ù Uso del estetoscopio → Membrana.
Se debe describir:
1. Número de componentes audibles.
Si es único → no se desdobla en inspiración ni espiración → Anormal.
Si esta desdoblado y el desdoblamiento se hace aparente o aumenta durante la inspiración →
Desdoblamiento fisiológico → Normal.
Si esta desdoblado y el desdoblamiento se hace aparente o aumenta durante la espiración →
Desdoblamiento invertido o paradójico → Anormal.
Si esta desdoblado y el desdoblamiento no cambia durante los ciclos respiratorios → Desdoblamiento
fijo, amplio o estrecho → Anormal.
2. Intensidad de cada componente. Normalmente el aórtico es más intenso que el pulmonar y es el que se oye en
todas las áreas de auscultación. El componente pulmonar de intensidad normal generalmente se oye solo en el
área pulmonar; si usted lo ausculta en área mitral, es decir, si se oye el segundo ruido desdoblado en área mitral
se puede concluir que el componente pulmonar tiene intensidad aumentada y que existe hipertensión
pulmonar.
Diástole
Ubíquela entre el segundo y el primer ruido. Selectivamente ausculte:
Ù Diástole precoz → Relación isovolumetrica. Entre el cierre de válvulas sigmoideas y la apertura de las válvulas
auriculoventriculares.
Áreas de auscultación → Aortica y pulmonar.
Uso del estetoscopio → Membrana.
Se debe describir:
1. Si es silente.
2. Si existe soplo diastólico precoz (regurgitación aortica o pulmonar). Describas áreas de auscultación e
irradiación, tono, duración e intensidad de los soplos (1/4 a 4/4).
Ù Mesodiastole → Llenado ventricular pasivo. Inicia con la apertura valvular mitral y tricuspidea. Normalmente
debe estar silente. En los jóvenes se ausculta el tercer ruido fisiológico.
Áreas de auscultación → Mitral y tricuspidea.
Uso del estetoscopio → Campana.
Se describe:
1. Si esta silente.
2. Si existen chasquidos de apertura valvular mitral o tricuspidea.
3. Si existe un tercer ruido. Precise si es derecho o izquierdo.
4. Si existen soplos de llenado ventricular→ describa áreas de auscultación e irradiación, tono e intensidad de los
fenómenos percibidos (1/4 a 4/4).
Nota → Diferencie entre el chasquido de apertura y el tercer ruido, para esto use la campana del estetoscopio.
Si al presionarla sobre la piel y transformarla en membrana sigue oyendo el ruido en cuestión, los chasquidos se
irradian fácilmente a otras áreas→ Es un chasquido.
Si solo se oye con la campana y exclusivamente en su área de origen (mitral o tricuspidea) → Tercer ruido.
Ù Telediastole → Llenado ventricular activo (contracción auricular). Normalmente debe ser silente.
Áreas de auscultación → Mitral y tricuspideo.
Uso del estetoscopio → Campana.
Se describe:
1. Si es silente.
2. Si existe un cuarto ruido. Precisar si es derecho o izquierdo.
3. Si existe soplo presistolico (reforzamiento presistolico).
El cuarto ruido solo se oye con la campana. Si se presiona sobre la piel y se transforma en membrana y sigue oyendo el
fenómeno en cuestión no se trata de un cuarto ruido.
Diferenciación de los ruidos cardiacos
Ù El primer ruido se encuentra muy próximo a la onda del pulso arterial, automáticamente le sigue el segundo, en px
sin taquicardia significativa el intervalo entre el primero y el segundo es de menor duración que entre el segundo y
el primero, este pequeño y gran silencio corresponden a la sístole y a la diástole.
Ù Cuando se auscultan dos sonidos alrededor del primer ruido debe diferenciarse:
Primer ruido desdoblado → se ausculta usualmente a nivel del área tricuspídea y con sus dos componentes
muy cercanos entre sí. No se encuentra asociado con otros signos patológicos.
Primer ruido más clic eyectivo → el segundo sonido (clic eyectivo) es de más alta frecuencia y chasqueante.
Se ausculta con membrana y puede irradiarse.
1. El de origen aórtico → se ausculta en toda la región precordial, especialmente en las áreas aortica y
mitral.
2. El de origen pulmonar →se ausculta en su área correspondiente y puede irradiarse al área
paraesternal izquierda. Puede acompañarse de latido sistólico en área pulmonar.
Cuarto ruido mas primer ruido → el segundo componente (primer ruido) es un sonido de más alta
frecuencia, el cuarto ruido es de baja frecuencia, intensidad y sin irradiación. Se ausculta con la campana y
sobre su área de origen.
1. Origen izquierdo → se ausculta en el área mitral y se acompaña de latido apexiano patológico con
latido presistolico palpable.
2. Origen derecho → se ausculta en área tricuspidea y se acompaña de latido sistólico paraesternal
izquierdo con latido presistolico palpable y onda A gigante en el pulso venoso.
Ù Cuando se auscultan dos sonidos alrededor del segundo ruido debe diferenciarse:
Segundo ruido desdoblado →dos sonidos de alta frecuencia y con intervalo entre ellos variable, que
usualmente cambia con la respiración.
Segundo ruido más chasquido de apertura → dos sonidos de alta frecuencia pero el intervalo entre ellos no
cambia con la respiración. El chasquido suele auscultarse mejor en el área mitral y tricuspídea.
Segundo ruido más tercer ruido → primer sonido de alta frecuencia y segundo de baja frecuencia e
intensidad. Auscultable básicamente con campana y en su lugar de origen.
