FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

Ciclo de Estudios XI
Curso: BASES DE LA TERAPÉUTICA EN PEDIATRÍA

DENGUE EN PEDIATRÍA
DR . I GO R FLO RE S GUE VARA
PE DIATRA A SI ST ENC IAL – H A PC SR - PI U R A
ARBOVIROSIS
• Los arbovirus son un grupo heterogéneo de virus (más de 500
especies distintas), cuya característica común es su
transmisión entre huéspedes vertebrados a través de
diferentes vectores artrópodos.
• Dichos artrópodos pueden ser insectos (mosquitos) o
arácnidos (garrapatas).
• Son los mosquitos del género Aedes los de mayor importancia
epidemiológica.

• A. Hernández Torres, E. García Vásquez et al. Infecciones víricas endémicas. Medicine. 2018;12(57):3337-48
• Valerio, Lluís y Módol Josep María. Ponga las arbovirosis en su esquema diagnóstico. Med Clin (Barc) 2015
ARBOVIROSIS
• La mayoría de las infecciones producidas por Arbovirus en
seres humanos son subclínicas.
• En los casos en que se desarrolla una enfermedad
sintomática, ésta suele manifestarse como uno de los
siguientes síndromes clínicos: enfermedad febril generalizada;
fiebre vírica hemorrágica (FVH) o enfermedad neuroinvasiva
(SNC).

American Academy of Pediatrics. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: Informe 2015
del Comité sobre Enfermedades Infecciosas. 30ª ed., Elk Grove Village, II : American Academy of Pediatrics
2015: 240-246.
ARBOVIROSIS
• Dengue, zika y chikungunya, tres arbovirosis transmitidas por
mosquitos Aedes han tenido una rápida propagación en varias
regiones del mundo en las últimas décadas, en especial en
zonas tropicales y subtropicales húmedas, donde se
encuentra el mosquito vector.

Kantor, Isabel N. Dengue, Zika, Chikungunya y el desarrollo de vacunas. MEDICINA (Buenos Aires) 2018; 78:
2328
VECTOR

5
 VECTOR
• El mosquito Aedes aegypti vive en hábitats urbanos y se reproduce principalmente
en recipientes artificiales. A diferencia de otros mosquitos, este se alimenta durante
el día; los periodos en que se intensifican las picaduras son el principio de la mañana
y el atardecer, antes de que oscurezca. En cada periodo de alimentación, el mosquito
hembra pica a muchas personas. Los huevos de Aedes pueden permanecer secos en
sus lugares de cría durante más de un año y eclosionar al entrar en contacto con el
agua.
• Aedes albopictus, vector secundario del dengue en Asia, se ha propagado al Canadá,
Norte América y a más de 25 países en la región de Europa debido al comercio
internacional de neumáticos usados (que proporcionan criaderos al mosquito) y el
movimiento de mercancías (por ejemplo, el bambú de la suerte). Ae. albopictus tiene
una gran capacidad de adaptación y gracias a ello puede sobrevivir en las
temperaturas más frías de Europa. Su tolerancia a las temperaturas bajo cero, su
capacidad de hibernación y su habilidad para guarecerse en microhábitats son
factores que propician su propagación.
6
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue
 DENGUE
• El dengue es una infección vírica transmitida por mosquitos.
• La infección causa síntomas gripales y en ocasiones evoluciona hasta
convertirse en un cuadro potencialmente mortal llamado dengue grave.
• El dengue se presenta en los climas tropicales y subtropicales de todo el
planeta, sobre todo en las zonas urbanas y semiurbanas.
• En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia de
dengue en el mundo. Alrededor de la mitad de la población del mundo
corre el riesgo de contraer esta enfermedad.
• No hay tratamiento específico del dengue ni del dengue grave, pero la
detección oportuna y el acceso a la asistencia médica adecuada
disminuyen las tasas de mortalidad por debajo del 1%.

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue
DENGUE
• El dengue (“fiebre quebrantahuesos”) es una enfermedad
febril exantemática con progresión y presentación clínica
variable.
• Es responsable de las altas tasas de morbilidad y mortalidad
en diversas regiones endémicas de todo el mundo.
• Aproximadamente 390 millones de personas están infectadas
por año; 96 millones de ellos tienen manifestaciones clínicas
de cualquier nivel de gravedad y hasta 20,000 de ellos
mueren.
S.L. Beltrán-Silva, S.S. Chacón-Hernández, E. Moreno-Palacios, J.Á. Pereyra-Molina. Clinical and differential
diagnosis: Dengue, chikungunya and Zika. Rev Med Hosp Gen Méx. 2016
 DENGUE
• El dengue ha aumentado 30 veces su incidencia
mundial en los últimos 50 años, y actualmente ya
es endémico en más de 100 países.
• Cada año ocurren unos 390 millones de
infecciones, de las que unos 96 millones
presentan manifestaciones clínicas.

• Kantor, Isabel N. Dengue, Zika, Chikungunya y el desarrollo de vacunas. MEDICINA (Buenos Aires) 2018; 78: 2328
• WHO. Dengue control. Epidemiology, 2017. En: http:// www.who.int/denguecontrol/epidemiology/en/;
consultado diciembre 2017.
PRINCIPIOS BÁSICOS

•Extravasación de plasma y
SISTÉMICA daño de órganos blanco

•Alteración del estado

DINÁMICA hemodinámico en horas

10
DENGUE:
una sola enfermedad

11
12
Epidemiología
• El dengue es endémico en los climas tropicales y
subtropicales de todo el planeta, sobre todo en las zonas
urbanas y semiurbanas.
• Su reservorio es el ser humano y el mono (Malasia y África) y
su vector el mosquito Aedes aegypti y Aedes albopictus.

• A. Hernández Torres, E. García Vásquez et al. Infecciones víricas endémicas. Medicine. 2018;12(57):3337-48
 Transmisión
• El vector principal del dengue es la hembra del
mosquito Aedes aegypti.
• Se trata de una especie hematófaga diurna, con más
actividad justo después del amanecer y justo antes del
atardecer.
• Suelen reproducirse en recipientes artificiales con agua,
aunque los recipientes naturales también pueden actuar
como sitios de reproducción.
• A. Hernández Torres, E. García Vásquez et al. Infecciones víricas endémicas. Medicine. 2018;12(57):3337-48
Transmisión
• Un humano virémico (desde el día anterior hasta el
final del período febril) es la fuente de infección de un
mosquito adulto, que puede transmitir el virus dentro
de la población de mosquitos después de 8-10 días
(período de incubación extrínseco), y así continúa
durante toda su vida (45 días).
• En los seres humanos, el período de incubación
intrínseca es de 3-14 días, comúnmente 4-7 días.
Jaydeep Choudhury, Digant D. Shastrii. Diagnóstico y manejo del dengue en niños. Recomendaciones de la
Academia India de Pediatría sobre el diagnóstico y manejo del dengue en los niños. Emerg Health Threats J.
2014 Mar 19;7:2283
Etiología
• DENV pertenece a la familia Flaviviridae, género Flavivirus.
• Existen cuatro serotipos del virus: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y
DENV-4.
• Los serotipos son antigénicamente similares, aunque lo
suficientemente diferentes como para no conferir protección
cruzada a largo plazo.
• La infección con un serotipo de dengue confiere inmunidad
de por vida contra ese serotipo como marcador diagnóstico
de infección.
S.L. Beltrán-Silva, S.S. Chacón-Hernández, E. Moreno-Palacios∗, J.Á. Pereyra-Molina. Clinical and differential
diagnosis: Dengue, chikungunya and Zika. Rev Med Hosp Gen Méx. 2016
Agente
• El genoma del virus consiste en una sola cadena de ARN cuyo
nucleocápside está incrustado con proteínas estructurales de
la envoltura (E), membrana (M), y siete proteínas no
estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4N y NS5).
• De estas proteínas no estructurales, la proteína NS1
interactúa con el sistema inmunitario del huésped y provoca
respuestas de células T.
• Esta respuesta se ha utilizado como marcador diagnóstico de
infección.
S.L. Beltrán-Silva, S.S. Chacón-Hernández, E. Moreno-Palacios, J.Á. Pereyra-Molina. Clinical and differential
diagnosis: Dengue, chikungunya and Zika. Rev Med Hosp Gen Méx. 2016
El virus

Modelo de la organización de los componentes del virus del dengue. A. Viriones con envoltura, con 3 proteínas
estructurales; las proteínas de envoltura (E) y membrana (M), respectivamente están ancladas a la membrana
viral (verde), y la proteína de la cápside (C) (naranja) cubre el genoma viral (rojo).
B. El genoma es de una hebra, el RNA con polaridad positiva, con un marco único de lectura 5 y 3′- regiones no
traducidas (UTR). Codifica para 3 proteínas estructurales y 7 no estructurales, representadas por las cajas de
color.
Angel RMd, Valle JR-d. Dengue Vaccines: Strongly Sought but Not a Reality Just Yet. PLoS Pathog. 2013;9(10):
e1003551.
FISIOPATOLOGÍA
LIBERACIÓN DE NS1 SHOCK
CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS SANGRADO
AUTOANTICUERPOS PLAQUETARIOS DAÑO DE ÓRGANO BLANCO

DAÑO ENDOTELIAL
PLAQUETOPENIA

EXTRAVASACIÓN DE PLASMA Y
AUMENTO DE PERMEABILIDAD FACTORES DE COAGULACIÓN
VASCULAR
19
DIAGNÓSTICO DE LA
INFECCIÓN POR DENGUE

20
Modificado de la Guía de práctica Clínica para la atención de pacientes con dengue, MINSA 2011, basado en
la “Guía de práctica clínica de dengue-versión extendida basada en evidencias”
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de
22
las Américas. 2.ed. Washington, DC: OPS, 2016.
 23
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. 2.ed. Washington, DC: OPS, 2016.
Fases de la enfermedad
FASE FEBRIL

• Fiebre alta de forma abrupta.

• Cefalea y dolor retro ocular.
• Mialgias, artralgias.
• Dolor abdominal, anorexia,
náuseas y vómitos.
• Rash.
24
Rash con exantema y prurito

Fase aguda Fase de convalecencia

25
Copyrights apply
Fases de la enfermedad
FASE CRÍTICA
3° a 5° DÍA EN NIÑOS
3° a 6° DÍA EN ADULTOS
• Aparición de los signos de alarma
• Generalmente coincide con la remisión
de la fiebre
• Pérdida de plasma y factores de
coagulación
• Extravasación de plasma medido por
PRESIÓN ARTERIAL MEDIA
• Dura generalmente entre 24 y 48 horas
27
FASE CRÍTICA : SIGNOS DE ALARMA
Estudio DENCO
LOS SIGNOS DE ALARMA SON CONSECUENCIA DEL AUMENTO
EN LA PERMEABILIDAD VASCULAR
• Dolor abdominal intenso y sostenido. Asociado o no a
náuseas y vómitos (OR 5.84).
• Sangrado de mucosas (OR 3.11). Epistaxis, gingivorragia,
hematemesis, melena, ginecorragia.
• Trastorno del sensorio (6.49). Irritabilidad, somnolencia,
estupor, coma

28
FASE CRÍTICA : SIGNOS DE ALARMA

• Vómitos persistentes. Más de 3 en 1 hora o

más de 5 en 6 horas.
• Acumulación clínica de fluidos. Ascitis,
efusión pleural.
• Hepatomegalia >2 cm.
• Descenso de plaquetas (OR 1.16).
• Aumento de hematocrito (OR 1.02).
29
Fases de la enfermedad
FASE CRÍTICA

 Deterioro orgánico importante :

secundario al shock
• Hepatitis
• Encefalitis
• Miocarditis
 El monitoreo es con PAM
 El uso de laboratorio :
hematocrito, plaquetas es
auxiliar 30
 MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS

31
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales, Instituto Nacional de Salud
 NIÑOS : IRRITABILIDAD Y TAQUICARDIA

32
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales, Instituto Nacional de Salud
 Niños con signos de alarma

TAQUICARDIA
33
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales, Instituto Nacional de Salud
 Niños con signos de alarma

TAQUICARDIA + DISMINUCIÓN DE LA PAM

34
Fases de la enfermedad
FASE DE CONVALECENCIA

• Siguientes 48 a 72 horas, reabsorción gradual de los

líquidos del compartimiento extravascular
• Mejoría sintomática
• “Islas blancas en un mar rojo”, prurito generalizado
y descamación fina
• Vigilar sobreinfección bacteriana
• Aumento de leucocitos y posterior aumento de
plaquetas
• Fatiga post dengue
35
Rash con exantema y prurito

Fase aguda Fase de convalecencia

36
Diagnóstico diferencial
• Fiebre Chikungunya
1. Síndrome febril agudo
• Zika 2. Síndrome exantemático
febril
• Malaria 3. Síndrome hemorrágico febril
• Leptospirosis 4. Síndrome ictérico febril

• Fiebre amarilla
• Hepatitis viral
• Infecciones por Rickettsia
• Sepsis bacteriana
• Otras fiebre hemorrágicas virales
S.L. Beltrán-Silva, S.S. Chacón-Hernández, E. Moreno-Palacios, J.Á. Pereyra-Molina. Clinical and differential
diagnosis: Dengue, chikungunya and Zika. Rev Med Hosp Gen Méx. 2016
• Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. 2.ed. Washington, DC: OPS, 2016.
• Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú. Resolución Ministerial N° 071-
38
2017/MINSA
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
• <5 días : RT-PCR, aislamiento
viral.

• >5 días : IgM, IgG

• Si IgM-IgG > 10 días es

negativo caso descartado

Norma Técnica de Salud para la Vigilancia Epidemiológica y Diagnóstico de Laboratorio de Dengue, Chikungunya,
Zika y otras Arbovirosis en el Perú“. RMN° 982-2016/MINSA
39
DENV, dengue virus; NS1, nonstructural protein 1.
DENV RNA y NS1 son detectables durante la primera semana de la enfermedad. La IgM anti-DENV es detectable comenzando
aproximadamente 5 días después del inicio de la enfermedad. Aunque la mayoría de los casos solo tienen IgM anti-DENV detectable
durante 14 a 20 días después del inicio de la enfermedad, en algunos casos puede ser detectable hasta por 90 días. La detección de IgG
anti-DENV no es sensible ni específica en la identificación de pacientes con dengue. 40
 Dengue: guías para la atención de enfermos
en la Región de las Américas. 2.ed.
Washington,
Copyrights apply DC: OPS, 2016.
Dengue: guías para la atención de enfermos
en la Región de las Américas. 2.ed.
Washington, DC: OPS, 2016.

Copyrights apply
Copyrights apply
Definición de casos:
Caso probable de dengue (sin signos de alarma) :
Toda persona con fiebre ≤ 7 días de evolución, que reside o ha visitado
áreas de transmisión de dengue o con infestación del vector Aedes
aegypti, 14 días antes del inicio de los síntomas y que presenta al
menos dos de las siguientes manifestaciones :
• Dolor ocular o retro-ocular • Dolor lumbar
• Mialgias • Rash/exantemas
• Cefalea • Náuseas/vómitos
• Artralgias

Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú. Resolución Ministerial N° 071-2017/MINSA
44
Definición de casos:
Caso de dengue con signos de alarma :
Caso probable de dengue sin signos de alarma que presenta uno o
más de las siguientes manifestaciones :
• Dolor abdominal intenso y continuo
• Dolor torácico o disnea
• Derrame seroso al examen clínico o por estudio de imágenes (ascitis,
derrame pleural o derrame pericárdico)
• Vómitos persistentes
• Disminución brusca de temperatura o hipotermia
Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú. Resolución Ministerial N° 071-2017/MINSA
45
Definición de casos:
Caso de dengue con signos de alarma :
• Sangrado de mucosas (gingivorragia, epistaxis, metrorragia e
hipermenorrea)
• Disminución de la diuresis
• Decaimiento excesivo o lipotimia
• Estado mental alterado (somnolencia, inquietud, irritabilidad,
convulsión o Glasgow menor de 15)
• Hepatomegalia >2 cm
• Aumento progresivo del hematocrito
Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú. Resolución Ministerial N° 071-2017/MINSA
46
Definición de casos:
Caso dengue grave:
Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma que
presenta por lo menos uno de los siguientes signos :
• Signo o signos de choque hipovolémico
• Sangrado grave según criterio clínico
• Síndrome de dificultad respiratoria por extravasación importante de
plasma
• Compromiso grave de órganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis)

Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú. Resolución Ministerial N° 071-2017/MINSA
47
Definición de casos:
Caso confirmado de dengue :
Todo caso probable de dengue que cumpla cualquiera de los
siguientes criterios :
a) Resultado positivo a una o más de las siguientes pruebas de
laboratorio:
• Aislamiento viral por cultivo celular
• qRT-PCR (sólo en fase aguda con 1 a 5 días de enfermedad)
• ELISA Antígeno NS1
• Detección de anticuerpos IgM para dengue en una sola muestra
mediante ELISA, para zonas endémicas a dengue
Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú. Resolución Ministerial N° 071-2017/MINSA
48
Definición de casos:
Caso confirmado de dengue :

• Evidencia de seroconversión en IgM en muestras

pareadas, la segunda muestra deberá ser tomada
después de los 14 días del inicio de los síntomas, para
zonas donde no hay transmisión de dengue.

Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú. Resolución Ministerial N° 071-2017/MINSA
49
Definición de casos:
Caso confirmado de dengue :
a) Confirmación por nexo epidemiológico:
• Sólo en situación de brote donde se ha comprobado
circulación del virus. Todo caso probable que no dispone
de una muestra para diagnóstico de laboratorio y que
reside cerca o ha tenido contacto con una o más
personas, que tienen o han tenido la enfermedad.

Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú. Resolución Ministerial N° 071-2017/MINSA
50
TRATAMIENTO

51
TRATAMIENTO

• No hay tratamiento específico para el dengue.

• En caso de dengue grave, la asistencia prestada por
médicos y enfermeras que tienen experiencia con
los efectos y la evolución de la enfermedad puede
salvar vidas y reducir las tasas de mortalidad de más
del 20% a menos del 1%. Es decisivo mantener el
volumen de los líquidos corporales.
52
MANEJO CLÍNICO DEL
DENGUE
Prevenir el choque o
tratarlo precoz y
efectivamente significa
prevenir las demás
complicaciones del
dengue y evitar la muerte
53
 Evaluación clínica
Procede de una zona endémica de dengue?

Cuáles son los antecedentes?

Tiene dengue?

En qué fase está?

Tiene signos de alarma?

Cuál es el estado hemodinámico?

54
 Manejo clínico del dengue
Dengue sin signos de alarma •Manejo
GRUPO A ambulatorio
Dengue sin signos de alarma + afección
asociada o riesgo
GRUPO B1 •Internamiento
Dengue con signos de alarma
GRUPO B2
GRUPO B2
Dengue grave
GRUPO C
•UCI
55
Dengue: guías para
la atención de
enfermos en la
Región de las
Américas. 2.ed.
Washington, DC:
OPS, 2016.
Dengue: guías para la atención de enfermos
en la Región de las Américas. 2.ed.
Washington, DC: OPS, 2016.
57
TRATAMIENTO

Dengue sin
signos de alarma

Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú. Resolución Ministerial N° 071-2017/MINSA 58
59
60
TRATAMIENTO

Dengue con
signos de alarma

61
Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú. Resolución Ministerial N° 071-2017/MINSA
62
63
64
65
66
67
TRATAMIENTO

Dengue grave

Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú. Resolución Ministerial N° 071-2017/MINSA 68
Dengue grave
GRUPO C

 Extravasación severa con: choque

y/o insuficiencia respiratoria
 Sangrado severo
 Daño de órganos:
• Hígado : TGO, TGP >1000
• SNC : Trastorno de la conciencia
• CV : Miocarditis (bradicardia
sostenida)
• Insuficiencia renal
69
70
71
PAM = PS + ∆PS PD/3 72
73
Si hay empeoramiento del estado hemodinámico, aumentar la velocidad a 20 ml/kg/h, por 1 a 2 horas 74
75
76
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. 2.ed. Washington, DC: OPS,
2016. 77
¿Por qué se mueren los niños con dengue?
• Comunidad poco concientizada y organizada.
• Sistema de salud desfinanciado o colapsado.
• Personal de salud desmotivado o incompetente.
• Signos de alarma sin identificar a tiempo.
• Comorbilidades no identificadas.
• Detección tardía del inicio del shock.
• Traslado a destiempo, sin una vía apropiada, sin monitoreo
profesional, sin oxigenoterapia.
• Complicaciones asociadas a la UCIP. 78
79
80
Prevención y control
Hoy por hoy, el único método para controlar o prevenir la transmisión del virus del dengue consiste en luchar
contra los mosquitos vectores:
• evitar que los mosquitos encuentren lugares donde depositar sus huevecillos aplicando el ordenamiento y la
modificación del medio ambiente;
• eliminar correctamente los desechos sólidos y los posibles hábitats artificiales;
• cubrir, vaciar y limpiar cada semana los recipientes donde se almacena agua para uso doméstico:
• aplicar insecticidas adecuados a los recipientes en que se almacena agua a la intemperie;
• utilizar medidas de protección personal en el hogar, como mosquiteros en las ventanas, usar ropa de manga
larga, repelentes, materiales tratados con insecticidas, espirales y vaporizadores. Estas medidas tienen que
observarse durante el día tanto en casa como en el lugar de trabajo, dado que el mosquito pica durante el día;
• mejorar la participación y movilización comunitarias para lograr el control constante del vector;
• durante los brotes epidémicos, las medidas de lucha antivectorial de emergencia pueden incluir la aplicación
de insecticidas mediante el rociamiento.
• se debe vigilar activamente los vectores para determinar la eficacia de las medidas de control.
81
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue
Vacunación
• Uso recomendado de nueva vacuna (dengvaxia)
en poblaciones de alta endemicidad
(seroprevalencia de 70% - 90%), en edades entre
9 y 45 años.
• Eficaz para prevenir enfermedad grave.
• Reducida efectividad en seronegativos y contra
serotipo DENV-2.
82
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue
Copyrights apply
84