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Anestesiología
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CONTROVERSIAS EN CIRUGÍA MEXI
CANA DE A

LAPAROSCÓPICA
Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007
pp S139-S141

Controversias en anestesia para cirugía laparoscópica

* Anestesiólogo. Hospital General Balbuena, SSDF.

La cirugía laparoscópica desde su aparición ha ido toman- Indicaciones quirúrgicas que en este momento se con-
do un lugar preponderante dentro de la cirugía general y la sideran para la realización de cirugía por laparoscopía (vi-
ginecológica, donde actualmente se realiza en varios proce- deolaparoscopía) están:
dimientos incluyendo de tipo urológico. Cirugía general: Colecistectomía, reparación hernia in-
Al inicio fue rechazada por varios cirujanos pero ha to- guinal o hiatal, cirugía colorrectal, apendicectomía, repara-
mado realce en los últimos años, siendo considerada de elec- ción perforaciones por úlceras, esplenectomía, acalasia, glán-
ción aun en pacientes que al inicio no estaba indicada. dulas adrenales.
El manejo anestésico ha tenido que adecuarse a este proce- Ginecología: Salpingoclasia, miomectomías.
dimiento, pero aun así queda la disyuntiva de si en algún tipo Urología: Nefrectomía.
de pacientes (embarazadas, seniles, con patología cardiopul- Traumatología: Diagnóstico y tratamiento de lesiones
monar) presenta más riesgo que beneficio, a pesar de las nor- intra-abdominales penetrantes.
mas existentes de seguridad; también considerar el manejo Otras: Gastroplastías (bariátrica), adrenalectomía, aorta
anestésico general o regional neuroaxial, esta última no estaba abdominal.
indicada y en la actualidad existen algunas publicaciones que Diagnóstica: En pacientes graves que se encuentran en
avalan su aplicación. la UCI, diagnóstico y tratamiento, dolor abdominal o pélvi-
Se ha visto que una presión máxima de 12 mmHg de co crónico, ascitis.
neumoperitoneo no produce grandes modificaciones fi- En el caso de pacientes específicos: Cirugía abdominal
siológicas, (el promedio es de 8-16 mmHg); debemos con- (apendicectomía, quistes de ovario) en pacientes obstétri-
siderar la experiencia del cirujano y el tiempo en que cas, donde algunos casos reportan que los cambios hemo-
debe realizarse este procedimiento puesto que en el pre- dinámicos son semejantes con la no embarazada, mante-
sente se llegan a realizar hasta dos cirugías en el mismo niendo la ETCO2 en 32-34 mmHg a una tensión de CO2 de
paciente con un tiempo aproximado de hasta 240 minu- 12-14 mmHg; obesos (anteriormente una contraindicación
tos; hay que resaltar que la posición (Trendelenburg in- relativa) donde se refiere que la mecánica respiratoria du-
vertido) en la cual debe colocarse al paciente para la rea- rante la laparoscopía se afecta por la obesidad y el neumo-
lización de la cirugía involucra otros cambios fisiológicos peritoneo pero no por la posición del cuerpo; pacientes
a nivel cardio-respiratorio. pediátricos.
Originariamente fue realizada para cirugía ginecoló-
gica y en nuestros días se realiza en procedimientos gas- CONTRAINDICACIONES
trointestinales, ginecológicos, urológicos, traumatológi-
cos y otros. Inestabilidad hemodinámica
Las ventajas por las cuales ha ganado popularidad son: Íleo paralítico o mecánico
Estancia corta en el hospital, deambulación temprana, Coagulopatía no corregida
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rápido retorno a las actividades cotidianas, mejora la fun-
ción pulmonar postoperatoria, pequeñas incisiones a com-
Peritonitis generalizada
Enfermedad cardiopulmonar severa
paración de la cirugía abierta, mínima pérdida sanguínea, Infección de la pared abdominal
menor presencia de complicaciones postoperatorias como Procedimientos abdominales múltiples previos
náusea, vómito y dolor, herida quirúrgica estética(1). Embarazo (3er trimestre)

Volumen 30, Suplemento 1, abril-junio 2007 S139

La decisión final para que un paciente obtenga el benefi- Se han medido las funciones de este órgano por medio de
cio de la cirugía laparoscópica debe ser realizada por el ecocardiografía transesofágica, encontrándose incremento
equipo anestésico-quirúrgico. de la TA en un 25%, disminución de la fracción de eyección
en 25% y del flujo sanguíneo en un 18%, con incremento
COMPLICACIONES del volumen al final de la sístole en el ventrículo izquierdo.
Incremento de la sobrecarga.
Como todos los procedimientos quirúrgicos, no está exenta Renal: El incremento de la presión intra-abdominal pro-
de complicaciones, las cuales pueden ser por: duce una elevación de la presión venosa renal que aumenta
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
la presión capilar intraglomerular, disminuyendo la presión
A. Cirugía: Inserción del trócar, lesión vascular con hemo- de perfusión renal. Se ha observado disminución del flujo
:ROP ODAROBALE FDP
rragia, perforación o laceración víscera hueca o sólida, plasmático renal y de la tasa de filtración glomerular(4-7).
infección herida. Se han propuesto medidas para reducir estos cambios,
VC ED AS, CIDEMIHPARG
B. Posición del paciente: Inestabilidad hemodinámica por entre los cuales la insuflación intra-abdominal con un gas
disminución del retorno venoso. Reducción de la pre- inerte, cirugía con menos gas, baja presión de insuflación y
ARAP
sión de la aurícula derecha, presión capilar pulmonar en la administración de vasodilatadores(8).
cuña y precarga. Manejo anestésico. Habitualmente este tipo de procedi-
ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
C. Neumoperitoneo (mecánica o por absorción del CO2). mientos se realizan bajo anestesia general; la cual inhibe la
Arritmias cardíacas, inestabilidad hemodinámica, dismi- molestia intraoperatoria de dolor de hombro, proporciona
nución del retorno venoso, embolismo aéreo (el CO2 es buena relajación muscular y control de la ventilación minu-
absorbido en la superficie peritoneal y disuelto en la san- to. La combinación de los efectos de la anestesia, el neumo-
gre venosa. Rara vez es introducido en una arteria o vena peritoneo y la posición reducen el índice cardíaco un 50%.
por punción accidental de un vaso sanguíneo, produ- La anestesia regional neuroaxial ha sido reportada por
ciéndose un embolismo gaseoso). algunos autores para procedimientos ginecológicos y aun
D. Patologías pre-existentes del paciente(2,3). en colecistectomías con buenos resultados, otros mencio-
nan que no es bien tolerada la presión intra-abdominal por
El neumoperitoneo independientemente de las compli- los pacientes.
caciones produce varios cambios fisiológicos, entre los que A nivel de la herida quirúrgica (HQ) se administra anes-
se encuentran: tesia local, a base e bupivacaína al 0.5% (10 ml), para con-
Respiratorio: Reducción de la función respiratoria por trol dolor postoperatorio de la HQ(9-12).
aumento de la presión intratorácica secundario a la eleva- Monitorización. En los pacientes con ASA III-IV, no
ción del diafragma. Reduce la capacidad funcional residual sólo la oximetría de pulso y la capnografía además del
(CFR) y la compliancia pulmonar y puede incrementar la cardioscopio y la medición de la tensión arterial serán ne-
presión pico de la vía aérea. La insuflación intraperitoneal cesarias, sino que se requerirá monitorización invasiva
de CO2 puede causar hipercapnia y acidemia debido a la (ecocardiografía transesofágica, presión venosa central,
absorción de CO2 por la membrana peritoneal. Pacientes línea arterial, etc.) para tener un control adecuado de las
con patologías respiratorias pre-existentes pueden tener pro- variaciones fisiológicas o las complicaciones que puedan
blemas de recambio gaseoso por la absorción del CO2 que presentarse(6).
resulta en acidosis. En pacientes ASA III–IV que presentan
reserva cardiopulmonar limitada, las alteraciones son más CONTROVERSIAS A RESOLVER
aparentes con lo cual el riesgo anestésico aumenta.
Nervioso: Incremento del volumen sanguíneo cerebral 1. Dentro del campo quirúrgico, la cirugía laparoscópica
(VSC) y de la velocidad del flujo sanguíneo (VFSC). Esti- alcanzará grandes metas, realizándose muchos otros ti-
mulación del sistema nervioso simpático por el aumento de pos de cirugías, además de las que ya se realizan.
la presión arterial de bióxido de carbono. 2. ¿Todos los pacientes serán candidatos a ser intervenidos
Hemodinámicas: Incremento de la presión arterial media y por este método? Evaluar completamente el riesgo-bene-
de la resistencia vascular sistémica con disminución del gas- ficio.
to cardíaco, afectando la perfusión y el metabolismo visceral. 3. Manejo anestésico. La elección del método anestésico
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La disminución del gasto cardíaco tiende a recuperarse en el
paciente joven y sano, pero en los seniles y con alteraciones
con sus pros y contras: General vs general + regional neu-
roaxial (Combinada) vs regional neuroaxial.
cardiovasculares persiste. Reducción del retorno venoso. 4. Cirugía de mínima invasión vs monitorización invasiva.

S140 Revista Mexicana de Anestesiología

REFERENCIAS

1. Jacobs SC. Future of laparoscopy. J Urol 2004;172:2127. and cerebral blood volume in childrens. Anesth Analg
2. Orts MM. Anestesia en cirugía laparoscópica. En: Manual básico de 2002;94:500-5.
cirugía laparoscópica. Capítulo 10. www.laparoscopia-online.com 8. Bickel A, Arzomanov T, Ivry S, Zveibl F, Eitan A. Reversal of
3. Sprung J, Whalley DG, Falcone T, Warner DO, Hubmayr RD, adverse hemodynamic effects of pneumoperitoneum by pressu-
Hammel J. The impact of morbid obesity, pneumoperitoneum, re equilibration. Arch Surg 2004;139:1320-25.
and posture on respiratory system mechanics and oxygenation 9. Danelli G, Berti M, Perotti V, Albertin A, Baccari P, Deni F, Fanelli
during laparoscopy. Anesth Analg 2002;94:1345-50. G, Casati A. Temperature control and recovery of bowel function
4. Fleischmann E, Kugener A, Kabon B, Kimberger O, Herbst F, after laparoscopic or laparotomic colorectal surgery in patients
Kurz A. Laparoscopic surgery impairs tissue oxygen tension more receiving combined epidural/general anesthesia and postoperative
than open surgery. Br J Surg 2007;94:362-68. epidural analgesia. Anesth Analg 2002;95:467-71.
5. Alfonsi P, Vieillard-Baron A, Coggia M, Guignard B, Goeau- 10. Ekstein P, Szold A, Sagie B, Werbin N, Klausner JM, Wein-
Brissonniere O, Jardin F, Chauvin M. Cardiac function during broum AA. Laparoscopic surgery may be associated with severe
intraperitoneal CO2 insufflation for aortic surgery: A transesopha- pain and high analgesia requirements in the immediate postope-
geal echocardiographic study. Anesth Analg 2006;102:1304-10. rative period. Ann Surg 2006;243:41-46.
6. López-Herranz GP. Cirugía laparoscópica y anestesia en pacien- 11. Jones SB. Anesthesia in ambulatory minimally invasive surgery.
tes de alto riesgo. Rev Med Hosp Gen Mex 2006;69:164-70. Curr Opin Anaesthesiol 2000;13:637-41.
7. De Waal EEC, De Vries JW, Kruitwagen CLJJ, Walkman CJ. The 12. Sánchez SDJ. Anestesia para cirugía laparoscópica. Rev Ven
effects of low-pressure carbon dioxide on cerebral oxygenation Anestesiol 2002;7:243-46.

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Volumen 30, Suplemento 1, abril-junio 2007 S141