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Fórmula Médica de Glaucoma

Este documento es una fórmula médica que prescribe medicamentos para tratar el glaucoma primario de ángulo abierto en una paciente. La receta incluye gotas oftálmicas de brimonidina tartrato, dorzolamida y timolol para administrar cada 12 horas durante 3 meses. La doctora Marped Cecilia Morles Martínez es la profesional tratante que expide la receta.

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Valentina Anillo martinez
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Fórmula Médica de Glaucoma

Este documento es una fórmula médica que prescribe medicamentos para tratar el glaucoma primario de ángulo abierto en una paciente. La receta incluye gotas oftálmicas de brimonidina tartrato, dorzolamida y timolol para administrar cada 12 horas durante 3 meses. La doctora Marped Cecilia Morles Martínez es la profesional tratante que expide la receta.

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Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-04-27 16:16:03
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210427117027459954

DATOS DEL PRESTADOR


Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010003601
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
802000955 INSTITUTO DE LA VISION DEL NORTE & CIA. LTDA.
Dirección: Teléfono:
CRA. 51B # 84-150

DATOS DEL PACIENTE


Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC32621434 MACHADO DE MARTINEZ ROSARIO MARIA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
32621434 H401 GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
ABIERTO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [BRIMONIDINA 2 GOTA(S) OFTALMICA 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) SOLUCION 4 / CUATRO /
TARTRATO] ESPECIAL OFTALMICA LIBRE FRASCO
2MG/1ML ; DE
[DORZOLAMIDA] CONSERVADORES
20MG/1ML ; FRASCO X 5ML,
[TIMOLOL] 1GOTA CADA 12
5MG/1ML / OTRAS HORA(S) EN
SOLUCIONES AMBOS OJOS POR
3
MES(ES)SUMINIST
AR: 4 FRASCO(S)

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CE506659 MARPED CECILIA MORLES MARTINEZ
Registro Profesional:
08-3955
Especialidad: Firma
CodVer: 9D3C-6DA6-9463-18A1-DC18-DDE8-4870-A2A9
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-04-27 16:16:04 Página 1

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