Anemias.
Materia: Fisiopatología.
Catedrática: Dra. Martha Catalina Reyes Cardenas
Alumna: Linda Jathzaret Partida Ortega.
Definición.
Desde el punto de vista funcional se puede definir como la presencia
de una masa de eritrocitos insuficiente para liberar la cantidad
necesaria de oxígeno en los tejidos periféricos.
La falta de eritrocitos se traduce en déficit de hemoglobina, por lo que
la anemia se define con más frecuencia como un descenso de la
concentración de la hemoglobina (Hb) expresada en gramos por
decilitro de sangre (g/dl).
Inicio lento o crónico: síntomas sutiles y de aparición
gradual por una serie de mecanismos compensadores
Fisiopatología. que permiten la adaptación.
Si es aguda o hay un descenso moderado
de la hemoglobina produce síntomas con
Mayor capacidad de la
mayor rapidez.
hemoglobina para Redistribución
ceder O2 a los tejidos del flujo
sanguíneo. Producción insuficiente de Fe2
M.O
Defencicia de factores
Eritropoyesis esenciales
Acido folico
Mecanismos disminuida
compensadores Hipoxia.
Falta de Vit B12
eritrocitos
Hemolisis circulantes se impide el suministro
Anemia.
Demasiado la presión de O en los suficiente de oxígeno a los
capilares no es posible suministrar
suficiente O para las necesidades tejidos
metabólicas de las células.
ocasiona debilidad, cefalea, palpitaciones, taquicardia y
palidez; en casos graves, lipotimia, estado de choque,
hipotensión, angina de pecho e insuficiencia cardiaca
CAUSAL.
secundaria
a un defecto deficiencia Anemia
en la síntesis de vitamina megaloblástica
del DNA B12 y ácido
fólico
falta de
producción
por defecto en la
trastornos síntesis del
de la M.O hem destrucción
aumentada
Anemia de
anemia aplásica, Anemia defecto en la
ferropénica. eritrocitos:
aplasia pura de por causas síntesis de esferocitosis hereditaria,
serie roja y diversas globina drepanocitosis, deficiencia
mielodisplasia de la deshidrogenasa de
anemia de enfermedades crónicas
(“inhibición tóxica”), anemia de la Talasemias. glucosa-6-fosfato,
insuficiencia renal, hemoglobinuria paroxística
hipoendocrinopatías, mieloptisis, nocturna, anemia
mielofibrosis, anemia del embarazo. hemolítica
Estudios para pacientes con anemia.
Biometría hemática/citometría/citología hemática.
El estudio de la morfología de la sangre periférica (frotis o extensión
de sangre periférica).
Anemia Ferropénica.
Una vez absorbido el hierro se une a la
proteína de transporte o transferrina, la
cual lo libera en los tejidos que poseen
receptores para ésta; lo que ocurre de
forma primordial en los eritroblastos de
la médula ósea estas células lo
incorporan a la molécula de
hemoglobina.
Celula
Mayormente en el > de 70% del hierro del organismo es funcional; de éste,
interior de las células > 80% está contenido en la hemoglobina
en la forma de hierro <30% del hierro se encuentra unido a la proteína de
del grupo hem, es decir, transporte o como hierro almacenado.
el hierro que contiene
la hemoglobina
Menor cantidad, en forma
de hierro almacenado
como ferritina o
hemosiderina, las cuales lo
almacenan en su forma
férrica
Absorción: En duodeno y equivale al
10% del ingerido en la dieta.
Fases.
Prelatente: disminución del mineral
almacenado, lo que se refleja en una
concentración disminuida de la ferritina
sérica;
(Si no se corrige esta disminución)
Latente: en la que se produce una reducción
del hierro sérico y la saturación de la
transferrina sin anemia.
(Si continua este proceso)
Fase final de la deficiencia: la AF.
Pica: Su presencia sugiere con solidez un
Cuadro clínico. diagnostico.
Menos frecuentes.
Frecuentes.
• fatiga, palidez, palpitaciones, disnea, cefalea, • Casos muy prolongados.
astenia e hiporexia; la gravedad de este
síndrome se relaciona directamente con la • glositis, queilosis, estomatitis, coiloniquia,
cifra de hemoglobina y en especial con la parestesias, etc.,
rapidez con la cual se presenta la anemia
• la mayor parte de las veces se desarrolla en
un periodo relativamente largo; esto lleva a
muchos pacientes, incluso con
concentraciones de hemoglobina muy bajas, a
compensarla.
Diagnostico. Otra prueba para confirmar el
diagnóstico de deficiencia de hierro
no complicada es la determinación
Frotis de sangre: de la ferritina sérica. SIN
Eritrocitos hipocromicos y EMBARGO ES TARDADA.
microciticos.
Las cifras normales:
Varón: de 15 a 300 microgramos por litro (μg/L),
con una mediana de 100 μg/L
Mujer adulta: de 15 a 200 μg/L, con una mediana
de 30 μg/L.
Niños son de 30 a 140 µg/L.
Tratamiento:
La dosis terapéutica de hierro se debe formular tras
considerar el contenido de hierro elemental
En niños debe ser de 6 mg/kg/día
En adultos de 100 a 200 mg/ día, durante 3 a 4 meses
Etiología mas frecuente: después de conseguir la corrección de la anemia.
• Deficiencias alimentarias.
• Hemorragias crónicas. La finalidad no sólo es normalizar la cifra de
• Sangrados de T.D, sangrados hemoglobina, sino también restituir las reservas de
anormales uterinos… hierro en el organismo.
La AF no complicada debe resolverse en 8 a 12
semanas; en caso contrario, ha de efectuarse una
nueva valoración del paciente
Anemia megaloblástica.
Es macrocítica consecuencia de la deficiencia de acido fólico
y de Vit B12.
Esta deficiencia causa:
Trastornos en la división celular de M.O, de epitelios…
Causa mas común de anemia megaloblástica
en México: Anemia perniciosa.
Metabolismo de acido
fólico y Vit B12.
Los folatos son compuestos que se derivan del
acido fólico (el humano no los sintetiza) se
encuentran en: verduras, hígado, leche y levaduras.
Absorción: ID especialmente en yeyuno.
Necesidades diarias:50 a 100μg >embarazo y
crecimiento.
Reservas: duran de 3 a 6 meses
primordialmente en hígado.
Causas de la deficiencia:
❖ Exceso en la demanda: hemólisis crónica,
embarazo o crecimiento.
❖ Malabsorción o utilización: fármacos,
alcoholismo, enteritis crónicas.
La vit B12/Cobalamina.
Se encuentra en: carne y lacteos.
Absorción: Requiere una glucoproteína
denominada “factor intrínseco”, que
producen las células parietales del
estómago. El factor intrínseco se une a la
B12 y se desplaza hasta el íleon terminal
donde se absorbe gracias al factor
intrínseco. La B12 viaja en la circulación
llevada por la transcobalamina II hasta la
médula ósea, el hígado y otros tejidos
Necesidades diarias: 1 a 2 μg
Reservas hepáticas duran varios años.
Es la causa más frecuente de
deficiencia de vitamina B12 y
Causas de la deficiencia: consiste en un ataque autoinmune
Anemia perniciosa. dirigido contra la mucosa gástrica,
lo cual ocasiona daño del
estómago, caracterizado por
gastritis crónica atrófica, aclorhidria
y deficiencia del factor intrínseco
• Gastrectomía.
• Resección de íleon terminal (síndrome de asa ciega).
• Infestación por la tenia del pescado.
• Familiar (juvenil o hereditaria).
• Hipomotilidad intestinal, como en la amiloidosis
Cuadro clínico.
Debilidad, mareo y cefalea, es decir, los
síntomas característicos de un paciente con
anemia crónica. La deficiencia de folatos
produce menos síntomas generales que la
anemia perniciosa: puede experimentar además
pérdida de peso, alteraciones neurológicas
combinadas (parestesias, ataxia, etc)
También pueden presentar glositis (lengua
“lisa”), estomatitis (queilosis angular) e ictericia
leve por aumento moderado de bilirrubina
indirecta (por destrucción de eritrocitos y
eritroblastos en la médula ósea); el bazo puede
palparse moderadamente crecido hasta en 20%
de los casos.
En casos extremos de deficiencia de B12 se puede presentar la
degeneración combinada grave de la médula espinal, con neuropatía
progresiva que afecta los nervios sensitivos y las columnas posteriores
y laterales.
La neuropatía es simétrica; afecta más los miembros inferiores y se
acompaña de parestesias de los pies y dificultades en la marcha.
Diagnostico.
Hallazgo de pancitopenia moderada, macrocitosis oval con un volumen
globular medio (VGM), por lo general superior a 115 femtolitros (fl) y
que puede llegar a un valor de 120 a 140 ft
hiperbilirrubinemia indirecta moderada y un gran aumento de la
deshidrogenasa láctica (DHL) en el suero; esto último se debe a que la
DHL es una enzima contenida en la membrana celular de los
eritroblastos, por lo que la destrucción intramedular de éstos provoca
el gran aumento característico de los casos no tratados.
En el frotis de sangre periférica se
reconocen macrocitosis oval y macropolicitos
polisegmentados (neutrófilos hasta con seis
núcleos), además de leucopenia y
trombocitopenia moderadas.
Casos más graves se observan
punteado basófilo de los eritrocitos
y residuos nucleares en ellos, en la
forma de anillos de Cabot y cuerpos
de Howell-Jolly (son remanentes
nucleares intraeritrocitarios)
Acido fólico (1 mg/día por vía oral); la
respuesta se observa en 7 días y se refleja en
el aumento del número de reticulocitos y un
lento y progresivo incremento de la
hemoglobina.
Tratamiento:
La deficiencia de vitamina B12 se trata con la
administración intramuscular de ésta. Una dosis de 1
000 unidades de cobalamina cada semana por dos o
tres meses y luego 1 000 unidades cada seis meses
suele ser más que suficiente.
Anemia aplásica.
Se caracteriza por pancitopenia y
desaparición o notable disminución de
los precursores hematopoyéticos en la
médula ósea, en la cual el tejido
hematopoyético se sustituye por
tejido graso.
• En 80% o más de los casos no es posible demostrar una relación entre algún agente y la
enfermedad.
• La inmensa mayoría de los casos se debe a un proceso autoinmune mediado por los linfocitos
T que atacan y destruyen a las células hematoprogenitoras o células madre hematopoyéticas, sin
identificación aún del antígeno causante.
En la mayor parte de los casos no es posible encontrar y comprobar
la relación de un agente externo con el inicio del padecimiento. En
esta gran proporción, la aplasia se debe a un trastorno
autoinmune adquirido.
Cuadro clínico.
Carece de signos y síntomas específicos y las
manifestaciones atribuidas a la
insuficiencia medular, como debilidad,
malestar general, cefalea, trastornos visuales,
mareo y síntomas cerebrales y
cardiovasculares, son secundarias a la
anemia grave.
La fiebre aparece como respuesta a los
procesos infecciosos (piel, aparato
respiratorio, neumonías por microorganismos
gramnegativos) que surgen como
consecuencia de la leucopenia y neutropenia;
el sangrado anormal (petequias, equimosis,
epistaxis, gingivorragia, metrorragia) es efecto
de la trombocitopenia.
Más frecuentes son palidez de piel y mucosas, petequias y equimosis
diseminadas.
Exploración Física. Un dato importante es la ausencia de esplenomegalia, hepatomegalia,
o ambas, ya que la muerte o supresión de las células madre evita la
hematopoyesis extramedular compensadora en dichos órganos;
también es importante destacar la ausencia de adenomegalias.
Datos de laboratorio.
Biometría hemática se observa
afectación de las tres estirpes
celulares, la cual puede ocurrir en
proporción diversa, aunque la
presencia de pancitopenia es una
característica común.
Los hallazgos más comunes en la
serie roja son la presencia de
anemia normocítica normocrómica
con recuento de reticulocitos menor
de 1%.
En la serie blanca se reconoce
leucopenia con neutropenia, que en
algunos casos se considera grave, y
En la serie plaquetaria hay
trombocitopenia, la cual representa
la citopenia más constante al inicio
de la enfermedad.
Clasificación de aplasia.
Clasificarse en función de la gravedad de las citopenias como aplasia grave
y muy grave.
Criterios para el En la aplasia muy grave
Grave.
Muy grave.
diagnóstico de anemia el recuento de
aplásica grave son los neutrófilos totales es
siguientes: inferior a 0.2 × 109/L.
Recuento de neutrófilos
totales menor de 0.5 ×
109/L. •
Trombocitopenia menor
de 20 × 109/L.
• Reticulocitos menores
de 20 × 109/L.
Biopsia de médula ósea De
modo característico se identifica
hipoplasia medular, con
celularidad menor de 30%
respecto de lo normal; el espacio
medular se encuentra
reemplazado por tejido graso y
las escasas células presentes son
en su mayor parte histiocitos,
células plasmáticas, linfocitos y
basófilos tisulares
Diagnostico.
Biometría hemática, que
demuestra una disminución de las
tres líneas celulares (pancitopenia),
la biopsia de médula ósea, que
revela hipocelularidad (menos de
30% de la normal), y la ausencia
de esplenomegalia,
hepatomegalia y adenomegalias,
además de una prueba de Ham
negativa, que descarta la
posibilidad de una hemoglobinuria
paroxística nocturna.
Evolución y
tratamiento.
Los pacientes con anemia
aplásica “muy grave”, tratados
de manera enérgica, tienen una
supervivencia promedio de 3 a 6
meses, en tanto que aquellos
con anemia aplásica grave
pueden tener una supervivencia
más prolongada.
Trasplante de progenitores Inmunosupresión En pacientes
hematopoyéticos Los individuos que no son elegibles para el
con anemia aplásica grave trasplante, o que no cuentan
(<0.5 neutrófilos × 109/L) y muy con un donador compatible
grave (<0.2 neutrófilos × 109/L) para HLA, está indicado el
deben considerarse elegibles tratamiento con
para un trasplante alogénico inmunosupresores, como la:
de progenitores
hematopoyéticos como Globulina antitimocito (GAT)
a una dosis de 15 a 40
primera línea de tratamiento,
si se dispone de un donador mg/kg/día durante cuatro a
cinco días+ciclosporina, de
HLA idéntico relacionado (un
hermano) o no relacionado forma inicial a 2 mg/kg/12 h.
La respuesta a la
(donador voluntario no
emparentado o sangre de inmunosupresión se observa
en los primeros tres meses de
cordón umbilical
tratamiento
Deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa.
La actividad de la G6PD declina con
el tiempo: V1/2: 62 días.
La de la G6PD A es de sólo 13 días
y la de la variante mediterránea de
unas cuantas horas, lo que culmina
en el envejecimiento metabólico
prematuro del eritrocito.
En la deficiencia de G6PD, el eritrocito no puede generar suficiente NADPH ni GSH;
consecuencia del agotamiento del glutatión reducido (NADPH) se acumula
glutatión oxidado (NADP) en el interior del eritrocito;
cuerpos de Heinz, integrados por la hemoglobina desnaturalizada, que al modificar
la elasticidad de la membrana impiden que el eritrocito se deforme y éste queda
atrapado en el bazo y el hígado, en donde lo eliminan los macrófagos.
Cuadro clínico: Existen tres síndromes.
Anemia hemolítica adquirida aguda: la hemólisis: después de la
exposición a oxidantes, con la destrucción repentina de los eritrocitos
más viejos iniciada por fármacos con un alto potencial redox
(oxidorreducción) alteraciones metabólicas e infecciosas o incluso por
un procedimiento quirúrgico.
Hemolisis inducida por infección: Entre los microorganismos
infecciosos referidos están: Salmonella sp., E. coli, el estreptococo
hemolítico β y las rickettsias.
Se desconoce el mecanismo hemolítico participante en las infecciones.
Anemia hemolítica no esferocítica congénita:
anemia e ictericia aparecen en el periodo neonatal
acompañadas de hiperbilirrubinemia que puede
necesitar exsanguinotransfusión; la hemólisis ocurre
sin la presencia de factores precipitantes.
En la infancia pueden surgir crisis aplásicas vinculadas
con ataques febriles; la ingestión de habas exacerba
el cuadro hemolítico. La hemólisis puede ser
compensada, ya que la Hb es por lo general de 8 a 10
g/100ml. Los reticulocitos varían entre 4 y 35%, más a
menudo entre 1 y 15%, y el volumen globular medio
(VGM) es alto de manera proporcional.
Fabismo En sujetos con la variante mediterránea de la G6PD el consumo
de habas es tóxico y potencialmente letal; ocurre las más de las veces en
varones de uno a cinco años de edad con síntomas de hemólisis
intravascular aguda.
5 a 24 h después de la ingestión, acompañada de cefalea, náusea, dolor de
espalda, escalofrío y fiebre; luego de tres o cuatro días se inicia una
recuperación lenta y progresiva.
Diagnostico.
Prueba de la mancha fluorescente es la más sencilla,
confiable y sensible; se basa en la fluorescencia del
NADPH cuando éste se expone a la luz ultravioleta,
lo que indica que la actividad de la enzima está
presente y por tanto la prueba es negativa para el
diagnóstico de deficiencia de G6PD.
Prueba de reducción de la metahemoglobina Detecta la
generación de NADPH por la G6PD de manera
indirecta. Es conocida como prueba de Brewer.
Tratamiento:
La transfusión es
Consiste esencialmente
innecesaria, a menos
en evitar la exposición a
que el cuadro hemolítico
fármacos que precipitan
esté relacionado con una
la hemólisis.
crisis aplásica.
Drepanocitosis/Anemia de células falciformes.
Se debe a la producción de una hemoglobina
mutante (Hb S), que es el resultado del
reemplazo de la adenina por la timina en el codón
del DNA (GTG en lugar de GAG) que codifica el
ácido glutámico, en la posición 6 de la cadena β
de la globina, lo que da lugar a que este
aminoácido se sustituya por valina.
Hb S se polimeriza con facilidad.
El gen de la drepanocitosis
representa una ventaja genética:
protege al portador heterocigoto
de sufrir el cuadro de paludismo
endémico causado por
Plasmodium falciparum
Hb S >- 50% de la Hb del individuo.
Frotis de sangre La polimerización y la despolimerización repetidas crean una polimerización
periférica. irreversible, que hace que los eritrocitos adopten la forma característica de
hoz o medialuna en el frotis de sangre periférica;
Cuadro clínico y diagnostico.
El recién nacido está protegido durante ocho a 10
semanas por el alto porcentaje de Hb fetal presente. Es
importante advertir que 33% de los pacientes cursa
asintomático
Crisis.
Crisis de infarto Es patognomónica y la más común. Se
debe a la obstrucción de los vasos sanguíneos por los
drepanocitos rígidos y causa hipoxia y muerte tisular; es
más frecuente en huesos, tórax y abdomen. Hay oclusión
microvascular en la médula ósea que causa necrosis de
ésta, sobre todo en los huesos largos, costillas, esternón,
cuerpos vertebrales y pelvis.
Crisis aplásica Con mucha frecuencia tiene su
origen en infecciones virales, principalmente la
debida al parvovirus humano B19, que es
citotóxico para los precursores eritroides, y causan
una reticulocitopenia de siete a 10 días de
duración.
Crisis de secuestro esplénico Aparece en la
infancia temprana y se debe a un repentino
atrapamiento masivo de eritrocitos en el bazo. La
cantidad de Hb es menor de 6 g/100 μl y su
disminución es de 2 a 3 g o más respecto del valor
basal, acompañada de esplenomegalia,
reticulocitosis y, en ocasiones, trombocitopenia.
Datos de laboratorio:
En el frotis de sangre periférica se observan
drepanocitos (células en forma de hoz o
medialuna).
La concentración de hemoglobina fluctúa entre 6
y 9 g/100 ml, con anemia normocítica
normocrómica, aumento de la bilirrubina
indirecta, reticulocitosis e incremento de la IgA.
Inducción de drepanocitos por hipoxia o
metabisulfito de sodio, o por ambos, y de
manera más precisa mediante la
Diagnostico: electroforesis de hemoglobina a pH alcalino;
esta técnica demuestra la presencia de Hb S,
la cual se mueve lentamente, atrás de la Hb A.
Tratamiento:
No existe entonces un tratamiento
específico y la atención depende del
cuadro clínico, aunque se ha
utilizado el trasplante de médula
ósea.
La exsanguinotransfusión de
urgencia es una opción cuando hay
daño neurológico o crisis dolorosas o
de secuestro repetidas.
Talasemias.
Son anomalías cuantitativas en la
síntesis de las diferentes cadenas
que integran la hemoglobina.
Las talasemias se clasifican de
acuerdo con el nombre o la cadena
de globina cuya síntesis se encuentra
disminuida. De esta manera, hay
talasemias α, β, δ, δ/α y δ/β .
Los síndromes talasémicos se subdividen en dos principales categorías:
talasemias α y talasemias β, según sea la cadena de globina que se
encuentre afectada.
Talasemias α
Son relativamente frecuentes en muchas partes
del mundo. Las formas graves se encuentran en el
sudeste de Asia y en China y Filipinas, pero
también se observan formas clínicamente
moderadas en las personas con ancestros
africanos y en habitantes de las costas del
Mediterráneo
La talasemia α es efecto de la eliminación de uno o más de estos genes. La
gravedad del padecimiento se relaciona de manera directa con el número de
genes eliminados; por su parte, la gravedad de los síndromes talasémicos α
depende del número de genes que se eliminen, ya sea:
1 (que no determina enfermedad) o
4. Forma es letal y es causa frecuente de abortos.
.
Hb fetal de los eritrocitos en estos casos se compone de modo
íntegro por tetrámeros de cadena γ, y se la ha denominado
hemoglobina “Bart
En lo que respecta a México, no hay información suficiente
sobre la frecuencia de la talasemia α, cuyo diagnóstico de
certidumbre requiere tecnología no siempre disponible. Sin
embargo, los datos con los que se cuenta por ahora hacen
pensar que es menos frecuente que la talasemia β.
Talasemias β
Se considera el trastorno genético más frecuente, ya que 3% de la población mundial
es portadora de esta anormalidad particularmente común en Italia y Grecia.
En la República Mexicana, la prevalencia de portadores no debe considerarse como
infrecuente.
En las personas con eritrocitos microcíticos hipocrómicos, con o sin anemia, es aconsejable
valorar de manera inicial la deficiencia de hierro y, en caso de excluirse esta causa, es
preciso investigar la talasemia β y cuantificar la fracción A2 de la hemoglobina.
Cuadro clínico y diagnostico:
La deficiente producción de las cadenas β de la hemoglobina a causa de la ausencia o
reducción de su síntesis, por su gran polimorfismo genético, determina que la expresión
clínica de la enfermedad varíe desde un cuadro clínico y hematológico prácticamente
asintomático (rasgo talasémico) hasta formas clínicas graves, con anemia
acentuada, sobrecarga de hierro y muerte antes de la edad adulta, como sucede con
la talasemia mayor o anemia de Cooley.
Cuando dos genes talasémicos se heredan
(talasemia homocigota o anemia de Cooley), el
cuadro clínico es muy grave.
Se inicia en los primeros meses de la vida con
anemia grave que requiere transfusiones
frecuentes.
A los tres años, la hepatomegalia es variable y la
esplenomegalia de naturaleza gigante es
frecuente. Esta última cursa con citopenias
(anemia, neutropenia y trombocitopenia) por
hiperesplenismo”. Retraso del crecimiento
corporal.
Desde el punto de vista clínico, se observan
alteraciones óseas en el cráneo, que incluyen
deformación de la cara. El estudio radiográfico del
cráneo muestra ensanchamiento del diploe y
abundantes estrías verticales, trastorno que se
conoce como “cráneo en cepillo
En laboratorios se observan alteraciones en
la serie eritrocitaria, incluidos eritrocitos de
forma y tamaño muy diversos. Predomina la
microcitosis con hipocromía y se
encuentran eritrocitos “en blanco de tiro”
(dianocitos), normoblastos y punteado
basófilo.
Tratamiento.
Como no hay tratamiento para los Cualquier tratamiento es innecesario El consejo genético entre parejas
estados heterocigotos de la portadoras se debe orientar a evitar
talasemia β, que por otra parte rara la descendencia de homocigotos.
vez causan limitaciones…
Bibliografía:
Perez C. Gomez A. (2012). Hematologia. La sangre y sus enfermedades..
Mexico: Mc Graw Hill.
