CONTROL PRENATAL

En la Argentina más del 98 % de los partos ocurren en instituciones. Sin embargo, la cobertura médica para el control prenatal
aún es baja. Para el subsector público se estima que el 78 % de las embarazadas llegan al parto con alguna consulta prenatal
realizada, muchas de las cuales no reúnen los requisitos aceptables en cuanto a su precocidad, cantidad, distribución,
integralidad y calidad. Sólo el 30 % de los controles se inicia precozmente durante el primer trimestre.
Mucho menor es aun el número de mujeres en edad fértil que se han preparado adecuadamente para emprender un embarazo.

PROBLEMÁTICA:
 Débiles políticas para impulsar el cuidado integral de la salud de la mujer en el contexto de la atención primaria de la
salud
 Deficiente articulación entre las actividades de promoción de la salud desarrolladas en las comunidades y los servicios
de salud del primer nivel de atención y de estos, con las maternidades que concentran la atención de los partos y sus
recién nacidos.
 Agravada por la condición de pobreza de muchas familias
EL CUIDADO PRECONCEPCIONAL
 La etapa para implementar las actividades de promoción y protección de la salud en la mujer parte desde la
adolescencia.
 Periodo preparatorio para el embarazo ya que condiciona la salud de la madre y de su futuro hijo.
 Elegir el momento oportuno para el embarazo,
 Informarse sobre los aspectos psicológicos y biológicos para asumir un embarazo seguro. Proporción
 Comunicar y educar a las mujeres en edad fértil sobre una importante lista de factores que aumentan el riesgo materno-
Perinatal y que pueden ser controlados en esta etapa.
MEDICACIÓN
Durante la visita preconcepcional se debe advertir sobre drogas teratogénicos que pueda estar consumiendo la mujer por padecer
enfermedades crónicas
EDUCACIÓN
 Además de la asesoría que debe brindarse sobre higiene y dietética en general es importante insistir en los siguientes
aspectos:
 Asegurar el cálculo de edad gestacional: El conocimiento de la fecha de las menstruaciones antes de embarazarse es de
importancia para disminuir el porcentaje de mujeres que la desconocen o tienen dudas.
 suspender los anticonceptivos orales 3 meses antes de la fecha que pretenda quedar embarazada para que se
regularicen sus ciclos menstruales.
 Conocer la fecha de última menstruación es fundamental para el seguimiento del control prenatal, así como para
adoptar conductas frente a una interrupción de la gestación por un presunto embarazo cronológicamente prolongado o
para la atención de un parto de pretérmino.
 Evitar embarazos en edades extremas de la vida: adolescencia y luego de los 35 años.
 Evitar intervalos intergenésicos cortos: advertir sobre los efectos perinatales adversos de las embarazadas con menos de
24 meses de intervalo.
HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA.
 Nutrición: la futura madre debe conocer su peso habitual y llegar al embarazo con un peso adecuado a su contextura.
 La subnutrición previa al embarazo no corregida, asociada con poca ganancia de peso durante el embarazo, aumenta la
morbilidad y mortalidad neonatal.
 La obesidad, se asocia con diabetes, hipertensión y macrosomía fetal, la cual también aumenta el riesgo perinatal.
 Durante la adolescencia el problema del déficit de nutrientes adquiere especial importancia, pues si se embaraza los
requerimientos son mayores que los de una mujer adulta.
 Fumar: Alertar a la mujer que el tabaco es un tóxico directo sobre el feto produciendo serias alteraciones, siendo la más
importante Bajo peso al nacer
 Consumo de alcohol: es desaconsejable el consumo excesivo de alcohol antes del embarazo, pero durante la gestación el
alcohol debe evitarse en forma absoluta, en particular en el primer cuatrimestre de la gestación por asociarse con
malformaciones fetales.
 Consumo de drogas: cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. Se asocian con retardo de crecimiento
intrauterino y muerte perinatal. Las mujeres que consumen drogas ilegales deben ser educadas sobre los daños que
éstas producen en la descendencia.
 Laborales y ambientales: La realización de trabajos pesados, utilización de plaguicidas, solventes orgánicos, y el contacto
con material radioactivo deben ser prohibidos durante la gestación.
 Algunos de los puntos que se trataron, también son de aplicación en el puerperio y en el control prenatal precoz de
aquellas mujeres que no tuvieron cuidados pregestacionales.

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 Se entiende por Control Prenatal: serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de
salud, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza.
Objetivos:
 Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.
 Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
 Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal.
 Detectar enfermedades maternas subclínicas.
 Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo.
 Preparar a la embarazada física y síquicamente para el nacimiento.
Debe ser:
 Precoz: Debe ser efectuado en el primer trimestre de la gestación. Esto posibilita la ejecución oportuna de acciones de
promoción, protección, y recuperación de la salud. Además, permite la detección temprana de embarazos de riesgo.
 Periódico: La frecuencia dependerá del nivel de riesgo. Para la población de bajo riesgo se requieren cinco controles.
 Completo: Los contenidos y el cumplimiento del control prenatal garantizan su eficacia.
 Amplia cobertura: En la medida que el porcentaje de población bajo control es más alto (lo ideal es que comprenda el
total de las embarazadas) se espera que aumente su contribución a la reducción de la morbimortalidad perinatal.
HC:
 El primer contacto con la mujer gestante debería ser utilizado para realizar la historia clínica, dado que es la mejor fuente
 de información para evaluar los diferentes riesgos y de esta forma convertirse en un elemento de planificación para el
futuro cuidado prenatal.
ENFOQUE DE RIESGO
El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho que no todos los individuos tienen la misma probabilidad o riesgo de padecer un
daño determinado, sino que, para algunos, dicha probabilidad es mayor que para otros.
Esta diferencia establece un gradiente de necesidades de cuidados que va desde un mínimo para las mujeres de bajo riesgo
- o baja probabilidad - de presentar un daño, hasta un máximo, necesario solo para aquellas con alta probabilidad de sufrir
problemas vinculados al proceso reproductivo.
LISTADO DE FACTORES DE RIESGO
1-Características individuales o condiciones socio demográficas desfavorables.
Edad menor de 17 años o mayor de 35 años.
Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos, estrés.
Desocupación personal y/o familiar
Situación inestable de la pareja.
Baja escolaridad.
Talla baja
Peso menor de 45 Kg.
Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general.
2-Historia reproductiva anterior
Muerte perinatal en gestación anterior.
Recién Nacido con peso al nacer menor de 2500 grs. o igual o mayor de 4000 grs.
Aborto habitual
Cirugía uterina anterior
Hipertensión
Nuliparidad o multiparidad
Intervalo ínter genésico menor de 2 años
3-Desviaciones obstétricas en el embarazo actual.
Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amniótico.
Ganancia de peso inadecuado.
Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada
Pre-eclampsia
Hemorragias durante la gestación
Madre con factor Rh negativo con o sin sensibilización.
Óbito fetal
4-Enfermedades clínicas
Cardiopatías
Neuropatías
Nefropatías
Endocrinopatías
Hemopatías

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Hipertensión arterial
Epilepsia
Enfermedades infecciosas
Enfermedades autoinmunes Ginecopatías
CONFIRMACIÓN DEL EMBARAZO
Se debe pensar en embarazo en toda mujer con ciclos regulares que presenta un atraso en la aparición de su menstruación.
El examen gineco-obstétrico al comprobar modificaciones de tamaño del útero comprueba los signos de probabilidad. Los signos
de certeza se logran por la auscultación de los latidos fetales o por visualización ecografía del saco gestacional y el embrión.
También se confirma el embarazo por métodos bioquímicos como es la determinación de la hormona Gonadotrofina Coriónica y su
subunidad beta, la más precoz para el diagnóstico de embarazo.
DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL.
Se efectuará tomando en consideración la fecha de ultima menstruación (FUM), calculando la semana actual de embarazo
En caso de duda la edad gestacional se puede corroborar por la medición de la altura uterina con la cinta obstétrica o por medio de
la antropometría ecografía.
DETERMINACIÓN DEL GRUPO SANGUÍNEO Y DEL FACTOR RH.
La izo inmunización por factor Rh, es un proceso que puede ser modificado con el uso de gammaglobulina anti D hiperinmune.
Las mujeres Rh negativas cuyos hijos son Rh positivos, compatibles al sistema ABO, tienen 16 % de probabilidad de izo inmunizarse
como consecuencia de ese embarazo y de ellos, 0,3 a 1,9 % se sensibilizan antes del nacimiento.
La aplicación de la gammaglobulina anti D, dentro de las 72 h. del parto, a puérperas Rh negativas no sensibilizadas, con hijo Rh
positivo, protege en un 84% la probabilidad de sensibilización
La indicación se extiende en los abortos, embarazos ectópicos, amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales.
CONFIRMACIÓN DE LA EXISTENCIA DE VIDA FETAL.
Entre las 18 y 20 semanas de gestación la madre puede comenzar a percibir los movimientos fetales.
A partir de la sexta semana por ecografía trans-vaginal se puede confirmar la actividad cardíaca embrionaria.
Por detección externa con Doppler puede comenzar a detectarse a partir de la semana 14, y por medio de la auscultación con el
estetoscopio de Pinard entre la semana 20 y 25.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA:

Ganancia de peso materno durante la gestación.
Tiene como objetivo evaluar el estado nutricional durante la gestación para:
 Identificar a las gestantes con déficit nutricional o sobrepeso al inicio de la gestación
 Detectar a las gestantes con ganancia de peso menor o excesivo para la edad gestacional, en función del estado
nutricional previo.
 Permitir orientarlas a conductas adecuadas en cada caso, mejorando su estado nutricional, sus condiciones para el parto
y el peso del recién nacido.
El peso pregravídico insuficiente, y el aumento insuficiente o excesivo de peso durante la gravidez se asocian con resultados
perinatales adversos
Una ganancia de peso normal durante la gestación se considera cuando oscila entre 8 y 16 Kg. al final de la gestación. La mujer que
inicia su gestación con un peso adecuado para su talla deberá incrementar aproximadamente el promedio de ganancia de peso (12
Kg.), la paciente que inicia su embarazo con un peso bajo para su talla deberá incrementar entre 12 a 16 Kg. y la mujer con sobre
peso deberá aumentar entre 8 y 12 Kg.
El incremento máximo se da entre las 12 y 24 semanas de amenorrea.

Actividad: Medición del peso y la talla materna, calculando el aumento de peso durante la gestación.
Técnica de medida:
 Debe medirse el peso en todas las consultas prenatales con la embarazada descalza y con ropa liviana.
 Se recomienda utilizar balanzas de pesas para que puedan ser calibradas periódicamente.
 La talla deberá ser medida en la primera consulta, la gestante deberá estar descalza con los talones juntos, erguida con los
hombros hacia atrás, mirando hacia el frente.
 Cuando la gestante no conoce el peso habitual antes de la gestación se calcula su ganancia normal en un aumento medio
de 400 grs. por semana en el segundo trimestre y de 300 grs. en el tercer trimestre.

ANEMIA
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DETECCIÓN DE ANEMIA.
Durante el embarazo ocurren tres etapas sucesivas que modifican el balance de hierro. En una primera etapa el balance es positivo
porque cesan las menstruaciones, luego comienza la expansión de la masa de glóbulos rojos, que es máxima entre las semanas 20-
25, y en el tercer trimestre hay una mayor captación de hierro por parte del feto, fundamentalmente después de la semana 30. La
suma de los requerimientos para el feto y la placenta, más la necesidad de expansión del volumen sanguíneo materno y la
previsión de las pérdidas de sangre que se producen durante el parto, hacen que la necesidad de hierro alcance cifras máximas en
un período muy corto de tiempo. Ninguna dieta es suficiente para proveer la cantidad de hierro que se requiere; si la mujer no
tiene reservas previas la consecuencia natural es que al final del embarazo esté anémica.

REQUERIMIENTOS DE HIERRO DURANTE EL EMBARAZO

Total, de hierro requerido en un embarazo: 840 mg
Feto y placenta = 350 mg
Pérdida durante el parto = 250 mg
Pérdidas basales = 240 mg
Expansión masa eritrocitaria circulante = 450 mg
Costo neto: 600 mg (requerimientos del feto y placenta + pérdida durante el parto)
La mujer adulta no embarazada tiene un requerimiento promedio de hierro de 1.36 mg/día. En comparación, las mujeres
embarazadas deben recibir durante el segundo y tercer trimestre una cantidad de hierro que garantice la absorción de 5- 6 mg de
hierro por día, lo que implica un consumo de 50-60 mg/día (considerando una absorción promedio del 10%). Esta cifra sólo puede
lograrse con suplementación farmacológica.
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE ANEMIA EN LA EMBARAZADA
Multíparas
Intervalos intergenésicos cortos (< de 2 años)
Antecedentes de menstruaciones abundantes (usuarias de DIU)
Dietas de baja biodisponibilidad de hierro
Adolescentes
Parasitosis anemizantes
CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO
La justificación de un programa de prevención de la deficiencia de hierro está basada en la gravedad y permanencia de sus
consecuencias sobre la salud. En los niños pequeños y en las embarazadas son potencialmente más serias que en otros grupos.
En las embarazadas, la anemia por deficiencia de hierro produce:
 Aumento del riesgo de mortalidad materna posparto (en anemias severas)
 Aumento del riesgo de prematuras
 Retardo del crecimiento fetal
 Cansancio, apatía (que dificulta el cuidado de sí misma y del recién nacido)
La OMS considera una prevalencia de anemia del 30% en embarazadas como umbral para indicar la suplementación universal
Con hierro en todas ellas independientemente del nivel de hemoglobina.
En nuestro país los datos disponibles son escasos, pero los existentes superan ampliamente el mencionado umbral (en tercer
trimestre de embarazo: Chaco 35%, Tierra del Fuego: 38%; Calvo E y col. 2001) por lo que se aconseja la suplementación universal.
En el primer control prenatal de rutina se debe solicitar una determinación de hemoglobina. Se considera valor normal una cifra
igual o mayor a 11 g/l en cualquier momento de la gestación.
SUPLEMENTO CON HIERRO
Los datos disponibles de los ensayos clínicos controlados muestran una evidencia clara de la mejoría de los índices hematológicos
en embarazadas a las que se les suministró suplemento rutinario de hierro.

Suplemento con Folatos

La deficiencia de ácido fólico produce anemia megaloblástica y puede tener efectos sobre el peso al nacer, nacimientos de
pretérmino, y defectos del tubo neural.
La necesidad humana de ácido fólico puede ser satisfecha con la ingestión de alimentos, excepto cuando la modalidad local de
cocinar destruya el ácido fólico presente en ellos. En estos casos en particular y en poblaciones desnutridas, será necesaria la
suplementación.
Durante el embarazo, en especial en el primer trimestre, las células se dividen con rapidez, lo cual conduce a un incremento de los
requerimientos de folatos.
Como consecuencia de la alta prevalencia de anemia tanto por déficit de hierro como de ácido fólico en la mayoría de las regiones
de nuestro país, se recomienda suplementar con hierro y ácido fólico a todas las mujeres embarazadas. La suplementación
rutinaria de ácido fólico oral, debe iniciarse desde el primer control prenatal. Un beneficio adicional de esta conducta es anticiparla
al período preconcepcional, como una medida efectiva para la prevención de defectos del tubo neural. La dosis recomendada
diaria es de 400 microgramos por vía oral.
Prevención de los defectos congénitos.
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Los defectos congénitos, diagnosticados al nacer muestran una incidencia que oscila 1% al 2%. Si se incluyen malformaciones leves
y otras diagnosticadas a lo largo de la vida, esta incidencia oscila entre el 5% y 10%, especialmente en mujeres con:
 Niños afectados en embarazos previos
 antecedentes familiares de enfermedad genética
Edad avanzada
 Exposición a tóxicos ambientales
 Pacientes insulinodependientes
 Epilépticas tratadas con ácido valproico o carbamazepina.
 Asesoramiento e incorporación de programas activos para evitar beber alcohol y consumir drogas lícitas o ilícitas.
 Información de la edad materna avanzada como principal factor de riesgo demográfico para defectos congénitos. En
Argentina, los nacimientos de madres mayores de 40 años representan el 2% del total de nacimientos y dan origen a un
tercio de los casos de síndrome Down.
 A toda paciente diabética llevarla a niveles de normo glucemia tres meses antes de la concepción.
 Se ha demostrado que las siguientes intervenciones son eficaces para reducir la incidencia de malformaciones:
 Administración de ácido fólico preconcepcionalmente hasta la semana 12 de amenorrea.
 Vacunación a todas las puérperas que no tengan anticuerpos contra la rubéola, disminuyendo el síndrome rubeoliforme.
 Pesquisa y tratamiento temprano de la sífilis.

PREVENCIÓN DE ALGUNAS INFECCIONES

Virus de inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA): debe informarse sobre los riesgos de la transmisión vertical y acerca del
tratamiento en especial en caso de embarazo.
Estos virus han sido aislados en la sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, leche humana, semen, secreciones cérvico-
vaginales, saliva, orina y lágrimas.
Sin embargo, solamente la sangre, semen, las secreciones cérvico-vaginales y la leche humana han sido asociadas con la
transmisión de la infección.
El riesgo de infectarse que tiene un recién nacido de madre VIH positivo no tratada es del 13% al 39%. El momento en que se
realiza la transmisión es incierto pero ciertas evidencias sugieren que el mayor riesgo de la transmisión es durante el parto y la
lactancia.
El tamizaje (prueba de VIH) debe ser ofrecido a todas las mujeres en edad fértil en especial aquellas con alto riesgo, por ejemplo:
 Con síntomas presuntivos de infección por VIH/SIDA,
 Con múltiples compañeros sexuales sin protección.
 Contacto sexual con individuos infectados por VIH.
 Que hayan recibido transfusiones de sangre,
 Que usen drogas intravenosas,
 Que su compañero sexual tenga algunas de las características anteriormente citadas,
 Historia previa y/o actual de enfermedades de transmisión sexual.

Conocer el estado serológico de las mujeres embarazadas brinda claros beneficios como son el diagnóstico y tratamiento
tempranos, permitiendo disminuir la tasa de transmisión vertical con la administración de zidovudina. En la actualidad se están
realizando ensayos clínicos controlados que evalúan la utilización de nuevos tratamientos con agentes retrovirales Combinados.
La realización rutinaria de las pruebas diagnósticas, con el consentimiento de la embarazada debe ser recomendado.
La administración de zidovudina a la mujer embarazada infectada con VIH en el periodo prenatal e intraparto mostró una reducción
de la tasa de transmisión al recién nacido del 52%.
El tratamiento con AZT (500 mg. /día) debe iniciarse luego de la semana 14 y continuar hasta finalizado el parto.
Esto requiere un control hematológico. Esta transmisión puede disminuirse con el tratamiento materno con zidovudina, el parto
por cesárea y la supresión de la lactancia y el tratamiento del niño.
También se aconseja evitar amniocentesis, y el monitoreo fetal invasivo.
HEPATITIS B (HB): Los factores de riesgo para hepatitis B son similares a los de VIH/SIDA. El riesgo de transmisión Perinatal es alto
principalmente en el momento del parto. Aproximadamente entre el 70% al 80% de los neonatos infectados son portadores
crónicos de antígenos HB. La infección fetal se asocia con prematuridad y niños pequeños para su edad gestacional.
Las mujeres en edad fértil, se deben vacunar para la Hepatitis B con 3 dosis de vacuna.
Se deben identificar mujeres no vacunadas, en especial aquellas con factores de riesgo
De acuerdo al tipo de virus (A, B, C, no A, no B, o E), la enfermedad es adquirida a través de:
La comida o bebidas contaminadas
Por contacto, o a través del manejo o transfusión de sangre infectada, o a través de las relaciones sexuales.
La prevención se realiza mediante la educación y consejos sobre limpieza y como evitar la contaminación de la comida y la práctica
de sexo seguro.

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Actualmente la inmunización contra hepatitis B forma parte del calendario de vacunación para los recién nacidos.

RUBÉOLA: Alrededor del 15% de todas las mujeres en edad fértil no tienen inmunidad para la rubéola.
El ideal es determinar los anticuerpos en todas las mujeres y vacunar antes de embarazarse a aquellas con resultado negativo.
En caso de no poder realizar la determinación y no contar con certificado de vacuna, se aconseja vacunar y esperar 3 meses para
iniciar el embarazo.
A pesar de tratarse de una virosis benigna para la madre, su pasaje transplacentario produce en el feto diferentes formas de
embriopatías (20% a 35%).
TOXOPLASMOSIS: Es aconsejable que las mujeres conozcan su estatus serológico. En caso de ser negativa se debe instruir a la
mujer sobre los cuidados para evitar la infección
La toxoplasmosis es una zoonosis endémica producida por el toxoplasma Gondii, protozoario que su huésped definitivo son los
felinos y que causa infección en diversos carnívoros, herbívoros y aves, y es prevalente en la especie humana. Entre el 20 y el 30%
de las madres tienen títulos de anticuerpos positivos durante la gestación. Dos a siete por mil mujeres presentan enfermedad
activa durante el embarazo. Del 30 al 40% de estas madres nacen niños infectados.
La infestación puede ser adquirida por:
 Ingestión de trofozoitos o quistes texturales presentes en carne vacuna, ovina, porcina cruda o verduras y ensaladas.
 Congénita se produce por migración transplacentaria de los trofozoitos, para lo cual es necesario que previamente haya
parasitemia. La infección congénita (transmisión vertical) puede provocar en el feto coriorretinitis, hidro o microcefalia y
calcificaciones intracraneales. Los más propensos a infectarse son los nacidos de madres VIH - toxoplasmosis positivas, por
lo que éstos deben ser evaluados.
El diagnóstico de la infección materna se basa en la determinación de anticuerpos en la madre. Una de las indicaciones
para el estudio serológico en la mujer embarazada sería en presencia de infección por VIH
El tamizaje neonatal de rutina para toxoplasmosis y su tratamiento en los recién nacidos infectados podría disminuir la
frecuencia de las secuelas a largo plazo.
 Parentral: por vía de una transfusión sanguínea.

VIRUS DE INCLUSIÓN CITOMEGÁLICA: Se ha comprobado mayor probabilidad de

Infección en mujeres que están en contacto con niños que usan pañales. La vía de contagio son las manos al manipular los pañales
con orina. Una prevención eficaz es el lavado de manos cada vez que se cambien los mismos.
Esta recomendación tiene especial pertinencia para aquellas mujeres que deseen embarazarse y trabajen en guarderías, salas de
neonatología o tengan niños pequeños.
SÍFILIS: Como toda enfermedad de transmisión sexual debe solicitársele la prueba de tamizaje (VDRL) a ella y al compañero sexual.
OTRAS ETS: Se debe investigar al compañero sexual, igual que en caso de sífilis.
CHAGAS: Conocer su estado serológico, para realizar eventuales controles y tratamiento adecuado. En la Argentina la tasa de
prevalencia de infección chagásica en mujeres embarazadas oscila entre el 7 % y el 32 %. La incidencia de la transmisión congénita
de madres con serología positiva tiene un rango entre 2. 6 a 10.4 %.
Este rango varía de acuerdo a la región geográfica y a las condiciones socioeconómicas de los grupos estudiados.
El tratamiento quimioterápico especifico durante el embarazo está contraindicado.
En caso de una madre infectada la conducta durante el embarazo es la de descartar el posible compromiso cardiaco, con el objeto
de decidir la vía del parto.
La importancia de un correcto diagnostico radica en que al neonatólogo o al pediatra se le presenta una de las oportunidades
únicas de curación definitiva del niño infectado chagásico.
TÉTANOS
Se debe vacunar a todas las mujeres para evitar especialmente el tétanos neonatal.
La información hasta el momento ha demostrado que la inmunización de las madres las protege a ellas y al neonato del tétanos.
Esta inmunización debe ser realizada con dos dosis, la primera de ellas entre las semanas 20 y 24 y la segunda entre las 26 y 32
semanas. Las embarazadas que han recibido dosis previas deben recibir una sola dosis (refuerzo) en el embarazo actual.
DETECCIÓN DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA.
La bacteriuria asintomática, definida como una colonización persistente de bacterias en el tracto urinario en ausencia de síntomas
específicos, se da entre el 5 y el 10% de los embarazos. La prevalencia de la infección depende del nivel socioeconómico.
La detección de colonias de más de 100.000 bacterias/ml en una sola muestra del chorro medio de orina se acepta como
diagnóstico. La E. Coli es el germen más común asociado.
Para determinar la presencia de bacteriuria asintomática, se recomienda hacer una prueba a todas las mujeres embarazadas en su
primera visita, sin importar la edad de gestación. La bacteriuria asintomática en mujeres no embarazadas aumenta la probabilidad
de pielonefritis.
El tratamiento de la bacteriuria asintomática durante el embarazo evita el desarrollo de pielonefritis aguda en un 75%. La
compresión que ejerce sobre los uréteres el agrandamiento del útero es la causa principal del hidroureter y la hidronefrosis.

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También podría actuar la relajación de la musculatura lisa, debido a la progesterona. Las diferencias entre el pH urinario y la
osmolaridad, la glucosuria y la aminoaciduria inducidas por el embarazo, pueden facilitar el crecimiento bacteriano.
La eficacia conocida de los antibióticos para controlar la bacteriuria asintomática y reducir la incidencia de pielonefritis, también se
asocia con una reducción del 40% de los nacimientos de pretérmino y bajo peso al nacer.

CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS.

Aproximadamente entre 15% y 20% de las madres tienen problemas médicos antes del embarazo que deben ser corregidos o
controlados.

Hipertensión crónica: es una de las complicaciones más frecuentes. Cuando se planea el embarazo es el momento de modificar el
tratamiento para evitar los efectos teratogénicos de algunas drogas. Una investigación realizada en la Argentina sobre más de 100
mil historias clínicas perinatales mostró una incidencia de 4,5% de enfermedad hipertensiva del embarazo (hipertensión crónica,
gestacional, proteinúrica).
La hipertensión arterial durante la gestación debe definirse como una presión diastólica de 90 mmhg o más, independientemente
de registros previos. Una presión arterial sistólica de 140 o mayor, a pesar de que no necesariamente define hipertensión en el
embarazo, debe garantizar un seguimiento cercano de la paciente y del feto.
No se debe usar al edema y al aumento de peso aisladamente para definir trastornos hipertensivos en el embarazo.
La presencia de proteinuria asociada a hipertensión inducida por el embarazo es un indicador de mal pronóstico, especialmente en
los casos de inicio precoz. La pérdida de abundantes proteínas en la orina acarrea un desequilibrio nutricional en la madre y déficit
en el crecimiento fetal. La complicación más importante de la enfermedad hipertensiva en el embarazo es la preclampsia grave-
eclampsia, dado que esta tiene una alta tasa de mortalidad materna y perinatal si no es tratada rápida y adecuadamente.
El instrumento de medida de elección, es el esfigmomanómetro de mercurio al que hay que calibrar regularmente. El manguito
neumático del aparato debe tener una longitud que permita dar una vuelta y media alrededor de la circunferencia del brazo. Se
debe permitir que la embarazada repose durante 10 minutos por lo menos antes de tomar la presión arterial. La embarazada debe
estar sentada y el manguito estar posicionado en el nivel del corazón. Todas las presiones diastólicas por encima de 90 mmhg
deben confirmarse luego de 4hs.
La proteinuria durante el embarazo debe definirse como la presencia de proteínas por encima de 0,3 g/día en la orina recolectada
en 24 hs.

Factores que aumentan el riesgo de preclampsia:

Primigrávidas
•Embarazo múltiple
•Pre-eclampsia en gestación previa
Obesidad severa
Hipertensión crónica
Diabetes

Diabetes mellitas: La prevalencia estimada es entre 0,5 a 1,5%. Una forma de reducir la prevalencia de los defectos congénitos es
con un control de los niveles de glucosa antes de la concepción y durante el primer trimestre del embarazo. Para conocer el nivel
metabólico es útil determinar el nivel de hemoglobina glicosilada, dado que si este es alto indica pobre control metabólico y alto
riesgo de malformaciones congénitas.

Detección de Diabetes
Entre las 24 y 28 semanas de gestación debe ser implementado un tamizaje selectivo para diabetes en pacientes que presenten los
siguientes factores de riesgo:

Historia familiar de diabetes.

Partos previos con recién nacidos macrosómico, malformados o fetos muertos.
Hipertensión.
Glucosuria.
Edad materna mayor de 30 años.
Diabetes gestacional previa.

Entre las 24 y 28 semanas de gestación debe ser implementado un tamizaje selectivo para diabetes en pacientes que presenten los
siguientes factores de riesgo:

Historia familiar de diabetes.

Partos previos con recién nacidos macrosómico, malformados o fetos muertos.
Hipertensión.
Glucosuria.
Sedad materna mayor de 30 años.
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Diabetes gestacional previa.

Carcinoma de mama: Se debe realizar un examen clínico de las mamas y enseñar el auto examen mamario, el cual es más difícil de
aprender durante el embarazo por las modificaciones que se producen en la glándula. La mamografía como tamizaje no es
recomendada antes de los 50 años.

INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL, VAGINOSIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS).

En la mayoría de estas infecciones hay que incluir a la pareja sexual en el diagnóstico y su tratamiento

FLUJO (LEUCORREA)
Durante el embarazo hay cambios cuantitativos y cualitativos en la flora microbiana de la vagina. Aumenta el número de lacto
bacilos y disminuyen los organismos anaerobios. Hay una copiosa secreción vaginal consistente en productos de desfoliación del
epitelio y bacterias que la hacen marcadamente ácida.
La leucorrea ocasionalmente es patológica estando en su génesis gérmenes como: cándida albicas, gardner ella vaginalis, chlamydia
tracomatis, tricomonas, micoplasmas y neisseria gonorrhoeae.

CANDIDIASIS VAGINAL
Alrededor del 25% de las embarazadas de término presentan infección por cándida albicans, pero la mayoría de los casos
transcurre en forma sintomática. La enfermedad se caracteriza por prurito, ardor y una leucorrea blanca con aspecto de leche
cortada.
El tratamiento consiste en óvulos de nistatina 100.000 unidades o crema vaginal 2 veces por día durante 10 a 14 días; debe
incluirse la pareja sexual. También puede efectuarse el tratamiento con derivados Imidazólicos en forma de crema y óvulos, son
más efectivos y requieren menos días de tratamiento que la nistatina para corregir la infección por candidiasis

GARDNERELLA VAGINALIS
Se describe un flujo con olor a pescado, aunque en ocasiones puede carecer de fetidez. El examen microscópico es característico
encontrándose células escamosas tachonadas por cocobacilos
El tratamiento de elección consiste en el empleo de metronidazol, en forma de óvulos 1 por día por 7 días y eventualmente asociar
ampicilina vía oral 500 mg cada 6 hs durante 7 días. Cuando se administra únicamente ampicilina oralmente el porcentaje de falla
oscila entre 10 y 15 %.

TRICOMONIASIS
Alrededor del 20 % de las embarazadas padecen una infección por tricomonas y transcurre en forma sintomática en la mayoría de
ellas. Los signos típicos consisten en flujo a menudo mal oliente, amarillento a veces verdoso, bien aireado. El diagnóstico es
fácilmente realizado por el estudio en fresco en el que se puede identificar el protozoario.
El tratamiento de elección es con metronidazol en forma de óvulos por vía vaginal. Con esta intervención se revierte la infección en
el 99.6% de los casos.

GONOCOCIA
La gonorrea es una infección asintomática en la mayoría de las mujeres; en otras ocasiones produce una reacción local
inflamatoria, con exudado mucopurulento en mucosas, sobre todo de la uretra, provocando disuria, polaquiuria y tenesmo.
Puede ascender al endometrio y trompas, ocasionando endometritis, salpingitis o enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) con la
aparición de peritonitis pelviana.
Puede transmitirse de la madre al recién nacido en el tracto genital en el momento del parto y en ocasiones cuando hay rotura
prolongada de membranas ovulares antes del nacimiento. La manifestación habitual de la infección neonatal es la oftalmia
neonatal gonocócica. El riesgo de transmisión de la madre infectada es de 30 a 40 %.
Para su tratamiento se utiliza penicilina G sódica 5.000.000 U intramuscular (única dosis) o mezlocilina 1 gr. Intramuscular (única
dosis). En casos de Neisserias gonorrhoeae productoras de penicilinasas NGPP, ampicilina 3.5 g con probenecid 1 g por vía oral o
espectinomicina o ceftriaxona.
INFECCIÓN GENITAL POR CLAMYDIA TRACHOMATIS.
La infección por Clamydia trachomatis es de transmisión sexual, mientras que la perinatal puede producirse en el momento del
parto y quizás de lugar a oftalmia neonatal o neumonía del recién nacido. El riesgo de transmisión de madre a hijo que produce una
conjuntivitis entre moderada y grave parece ser del 15% al 25%, aproximadamente, y del 5% al 15% para la neumonía. La
endometritis postparto también ha sido asociada con la infección por Clamydia.
Se recomienda la eritromicina como tratamiento de primera línea. Como en algunos casos la utilización de este antibiótico está
asociado a malestares como náuseas y vómitos, esta puede ser la causa de un cumplimiento irregular del tratamiento que posibilite
la persistencia de la infección.

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El tratamiento antibiótico de la infección genital por Clamydia en el embarazo reduce el número de mujeres con cultivos positivos
después del tratamiento en aproximadamente un 90%
La eritromicina es tratamiento preferido en el embarazo, la utilización de la amoxicilina estaría indicada en caso de intolerancia.
La clindamicina y la azitromicina serán consideradas como tratamientos alternativos si la eritromicina y la amoxicilina están
contraindicadas o no son toleradas.
SÍFILIS.
La sífilis puede infectar al feto a través de la placenta y causar aborto, mortinato, malformaciones y enfermedades neonatales.
La seroprevalencia de VDRL positiva en embarazadas, del subsector público, en Argentina oscila entre 0,6 al 3% esta última para la
región del noreste. Una madre infectada puede transmitir la enfermedad a su feto tan tempranamente como en la 9 semana de
amenorrea, pero la transmisión generalmente tiene lugar luego de la semana 16 de la gestación. Si las mujeres son detectadas
precozmente y tratadas oportunamente los riesgos tanto fetales como neonatales son minimizados.
Una intervención oportuna debería ser la determinación de VDRL en el período preconcepcional o en la primera consulta.
Si la primera determinación se realizó antes de la semana 20 se la repetirá en el tercer trimestre. En las mujeres no controladas
previamente se deberá efectuar el estudio serológico en el momento del parto.
Con VDRL no reactiva seguir con el control de bajo riesgo repitiendo la prueba en el tercer trimestre.
Con VDRL reactiva aun con títulos bajos se deberá referir al nivel adecuado para realizar prueba de confirmación FTAAbsT,
(Fluorescent Treponema Antibodies Absorption Test) de alta especificidad con un índice de positivos falsos menor a 1%.
Con pruebas de confirmación positivas efectuar tratamiento para sífilis.