ACTIVIDAD 5 1
Informe sobre un Caso Psicopatológico desde la Evaluación Clínica
Ana Lucia Bedoya Orrego
Fernando Castrillón
Liceth Dahiana Ramírez Rodas
Laura Ríos Montoya
Corporación Universitaria Minuto de Dios
Noviembre de 2020
Nota:
NRC: 6317
Psicología Clínica, Bayro Ávila Vergara
Programa de Psicología
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ACTIVIDAD 5 2
Introducción
En el presente trabajo se expone un caso clínico, de un paciente de 23 años, el cual se ha
ha sido diagnosticado con trastorno explosivo intermitente. En base a esto se expone la
contextualización del caso, su descripción clínica, dando las posibles hipótesis de las causas y del
diagnóstico al igual que realizar un análisis detallado de la información la cual permite llegar a
dar por sentado el diagnóstico y valorar todos los elementos inmiscuidos para el planteamiento
de la intervención clínica. El tratamiento a utilizar en el caso específico es la terapia cognitivo
conductual y los objetivos que se pretenden lograr con las intervenciones a realizar es el control
de emociones, toma de decisiones, manejo de estrés y ansiedad, reeducación de la conducta,
planteamiento de su proyecto de vida e intervención familiar para un mejor entorno que colabore
a la eficacia del tratamiento.
ACTIVIDAD 5 3
Contextualización del Caso
Paciente de sexo masculino de 23 años de edad; quien responde al nombre de Andrés Felipe
Castro Cárdenas. Joven que actualmente vive con su hermano menor y su madre. Su padre
falleció cuando tenía 13 años de edad, a partir de dicho acontecimiento el consultante desarrolla
trastorno explosivo intermitente. El paciente se encuentra soltero actualmente, y es estudiante de
Ingeniería Industrial, aunque se ha retirado por periodos largos.
El paciente solicita consulta con terapeuta debido a que ha experimentado una crisis de
conductas impulsivas, agresivas y violentas hacia los integrantes de su familia y entorno. Con
frecuencia agrede verbalmente, reacciona con demasiada exageración y suele lanzar objetos y
romperlos. En ocasiones trata de agredir a las personas con las que esté compartiendo, con lo que
tenga a su alcance. Además, hace rabietas cuando no logra conseguir lo que quiere; el joven es
solitario porque ha generado un impacto negativo en otras personas, porque con la mayor parte
de su círculo social ha producido disgustos y peleas sin sentido alguno.
Teniendo en cuenta que este tipo de conductas explosivas ocurren de repente y en el último
periodo ha sido con mayor frecuencia, el joven dice que en los días previos ha tenido estrés y
pensamientos acelerados por la ausencia de su padre.
ACTIVIDAD 5 4
Descripción Clínica del caso – Etiología (Criterios DSM-5)
Identificamos que la ira generalizada que manifiesta el joven, dentro del DSM-V es
comprendido como “trastorno explosivo intermitente”, además de que cumple con otros criterios
característicos de éste, tales como: impulsividad con conductas con agresividad, rabietas,
agresión verbal a su entorno familiar y social, del mismo modo arroja objetos hacia ellos o al
suelo. Suele sentir este tipo de ira cuando pasa por momentos estresantes. Cabe resaltar que
dichos arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su
rendimiento universitario o sus relaciones interpersonales.
Posibles Hipótesis (Biológicas o de aprendizaje social)
El desarrollo del paciente en su niñez fue algo complejo, ya que en el hogar su padre solía
hablarle de manera agresiva e irrespetuosa, además de que le agredía físicamente por situaciones
mínimas; como no organizar su cama. La madre, según el paciente, tomaba una actitud “sumisa”
ante la presencia y las exigencias del padre, con el fin de no generar alteraciones en él. Desde allí
se podría decir que sufrió maltrato físico y psicológico desde su infancia, con diversos episodios
traumáticos que desencadenaron en el trastorno explosivo intermitente. A los 13 años de edad su
padre fallece en un accidente automovilístico, y su hermano en ese entonces tenía 6 años de
edad; al ser el hermano mayor pasó gran parte del tiempo cuidando a su hermano, donde
comenzó a formular conductas similares a las del padre. Desde ese momento la madre toma la
responsabilidad económica del hogar y comienza a laborar, de manera pues que su ausentismo
empezó a surgir efecto en el paciente de forma negativa. Sus inconvenientes relacionales son
dados desde el incidente ya mencionado, sin embargo, a la edad de 23 años aún persiste. Sus
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estudios se han visto afectados ya que, gracias a su conducta impulsiva y agresiva ha sido
suspendido en varias ocasiones, en otras se ha ausentado por decisión propia.
A esto se anexa que genéticamente es probable que el 50% de las personas con este tipo
de trastorno, tienen gran tendencia a heredar la agresividad impulsiva. Zapata, J. & Palacio, D.
(2015) mencionan que el TEI en muchos casos es relacionado con otro tipo de trastornos, pero
también es relacionado con el sistema serotoninérgico, donde se han realizado estudios sobre
“(...) el genotipo rs6296 del gen del receptor de serotonina 1B(HTR1B) por su predicción de
hostilidad en la adultez” (pág. 218). Lo cual nos lleva a plantear que la alteración serotoninérgica
presentada en Andrés Felipe es lo que ha llevado a que sus ataques o estallidos se hayan
intensificado, logrando que el trastorno se desarrollará con mayor fuerza en su edad adulta.
Descripción e Implementación de las Pruebas que Aplicarán en el Proceso de Evaluación
1. ¿Qué está siendo evaluado?
El paciente de 23 años de edad, se acerca a consulta con el fin de resolver sus problemas
de ira y conducta agresiva e impulsiva. Este manifiesta su preocupación por las consecuencias
que le provocan su actuar, y del mismo modo es consciente de que no solo se ha afectado así
mismo, sino también a su entorno familiar, social y académico.
Según la información recolectada, nos hemos percatado que la naturaleza de su problema se
desencadena desde su infancia, momento en el cual fue agredido física y verbalmente por su
figura paterna, mientras su madre aceptaba este tipo de correcciones infringidas por el padre del
cliente.
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El cliente se denota irritado al momento de hablar sobre su condición, se encuentra
intranquilo, con sudoración excesiva, temblor en sus manos y piernas, incomodidad en su
espacio de sentarse, pensamientos acelerados por la forma en que expresa sus ideas; una tras
otra. Igualmente declara experimentar palpitaciones, hormigueo, aumento de energía y presión
en el pecho.
Es de resaltar que el paciente llega a consulta por voluntad propia, hecho que favorece al proceso
de evaluación, intervención y tratamiento. Es por esto que nos enfocaremos en la modificación
de la conducta con base a los criterios que caracterizan el trastorno explosivo intermitente, según
el DSM-5.
2. Determinar las metas de la evaluación
La falta de control del cliente, se encasilla al numeral 2 del trastorno explosivo
intermitente en el DSM-5; en el que el Andrés Felipe Castro Cárdenas presenta tres arrebatos por
semana desde hace un poco más de un año; tendiendo a agredir a su familia, amigos o cualquier
individuo u objeto que le genere alteración. Andrés, suele provocar discusiones inesperadas e
innecesarias con quien le rodea, pues no tiene un motivo razonable para que éstas ocurran,
simplemente son guiados por la ira que dice sentir, y que además no logra controlar.
Es por esto que se considera importante realizar una intervención oportuna, de lo
contrario el joven Castro se verá muchísimo más afectado gracias a la problemática a la que se
ha enfrentado desde la edad de 13 años, y que en el último año ha aumentado de forma casi
incontrolable para él. En consecuencia, su vida familiar, académica y social se ha visto
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perjudicada no sólo en términos de rendimiento, sino también con respecto a su generación de
vínculos.
Según investigaciones realizadas por Zapata, J. & Palacio, D. (2015) se ha podido establecer
que el TEI es mucho más frecuente en hombres que en mujeres, y tiene mucha más prevalencia
en sectores urbanos gracias a la influencia del medio. La aparición de síntomas se da “entre los
14 y los 18 años”, donde el 63,3% de los individuos entre esas edades ya han experimentado
conductas agresivas de algún tipo (pág. 216). En la medida en que se van acercando a la adultez
el TEI se va intensificando, tal y como lo está experimentando Andrés Felipe Castro; lo cual nos
lleva establecer que a medida que su edad avanza, el trastorno lo hace con él, llegando a afectar
la integridad tanto propia y la de los demás.
Sabemos bien que el TEI es un trastorno que puede estar relacionado con otros trastornos de
conducta y de personalidad, es por esto que antes de cualquier procedimiento es importante
descartar que se trata de cualquier otra patología. De manera pues, será necesario aplicar el Test
de Atención D2 de Brickenkamp y el Test de Desórdenes de Atención e Hiperactividad, con el
fin de eliminar las posibilidades de que se esté tratando de un TDAH y establecer algunos
estándares sobre la impulsividad. Del mismo modo, según Sanpedro, E. (2006) hay algunas
escalas que pueden evaluar el autismo, para así determinar que no se considera un trastorno de
espectro autista, tales como; la escala de sondeo evolutivo, escala de tamizaje, escala de
diagnóstico y la escala EL LEITER-R. Entonces, las escalas del trastorno espectro autista
incurrirán en la misma función con respecto al trastorno de conducta, lo cual conlleva a fijarnos
en el trastorno explosivo intermitente.
Luego de descartar dichos posibles trastornos, se hará una entrevista clínica estructurada, se
aplicará la Escala de Control de Impulsos de Ramón & Cajal con el fin de determinar el control
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de impulsos que tiene el paciente. Por consiguiente, se aplicará el Inventario de Ansiedad de
Beck que nos permitirá conocer sobre el nivel de ansiedad que está manejando el individuo. Y
por último se aplicará el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI) con el fin
de tener más información sobre su problemática, su personalidad, además de tener en cuenta
todos aquellos indicios y señales que nos de la observación y las pláticas previas con el paciente,
que consideramos que son vitales también para el diagnóstico etc.
3. Estándares para la toma de decisiones
Como se dijo anteriormente, hay gran tendencia a desarrollar otro tipo de trastornos, es por
esto que la Escala de Control de Impulsos, el Inventario de Ansiedad de Beck y el MMPI nos
orientarán en el proceso de intervención y en la toma de decisiones.
Por otro lado, dentro del análisis del ámbito familiar del paciente se encuentra que siempre
fue conflictivo, su padre nunca estaba dispuesto al diálogo siempre buscaba la forma de lanzar
agresiones verbales y físicas, y en muchas otras ocasiones le lanzaba objetos. Manifiesta que su
madre nunca optó por huir o tomar medidas sobre la situación en casa, y su hermano menor
siempre lo mantuvo al margen del maltrato de su padre. Luego del accidente, la madre se enfoca
en su campo laboral, mientras que Andrés se hace cargo de su hermano menor. Después de este
suceso Andrés Felipe, comienza a tener alteraciones en su temperamento que le resultan
incontrolables e inexplicables. Sin la presencia de su madre, y solo con la compañía de hermano,
esta conducta nunca fue corregida y mucho menos intervenida. Expresa que estos estallidos al
principio no eran tan frecuentes, sin embargo, en diversas ocasiones al lanzar objetos lograba
lastimar a su hermano. Posteriormente, su comportamiento se fue alterando cada vez más,
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llegando a agredir a su madre, a provocar riñas fuera de casa; con sus compañeros de estudio por
situaciones insignificantes o quizá sin ninguna razón aparente.
Teniendo en cuenta las etapas presentadas en este caso, se lograron identificar otros casos
clínicos donde se evidenció una secuencia similar a la de Andrés Felipe Castro Cárdenas, sin
embargo, dichos casos se encontraron algunas diferencias con respecto al momento en que
fueron intervenidos, ya que fueron abordados después de cometerse acciones graves. La mayoría
de individuos con este tipo de trastorno van evolucionando con el tiempo, y tiene una gran
tendencia a cometer delitos como: feminicidios, homicidios, lesiones personales, entre otros
problemas legales. Además de perder empleos, incurrir en divorcio, accidentes de tránsito, etc.
En contraste, el paciente se encuentra en grave riesgo de que su condición empeore, pues tiende a
incurrir en cualquiera de estas repercusiones ya mencionadas.
4. Recabar los datos de evaluación
Es importante que, para complementar nuestro proceso de evaluación, recolectando
información sobre el proceso escolar del cliente, buscando en sus registros médicos y unificarlos
con los resultados arrojados en las pruebas aplicadas. Es necesario para el proceso monitorear las
alteraciones conductuales del paciente, es por esto que es más que pertinente observarlo en sus
diferentes contextos. De igual manera, se verificará la validez de estos datos de las pruebas de los
demás datos con el fin de proponer alternativas de intervención.
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5. Tomar decisiones y emitir juicios
Con base a la información recolectada y los resultados obtenidos a lo largo del proceso de
evaluación consideramos que el paciente necesita terapia cognitivo conductual, posteriormente a
esta intervención que se hará por 3 meses, se valorará al paciente nuevamente y se determinará si
es necesario remitir a psiquiatría para el tratamiento farmacológico. Es importante que la persona
desarrolle mecanismos que le ayuden a controlar su impulsividad agresiva, el reconocimiento de
sensaciones y conductas que provocan los estallidos en él y buscar alternativas ante estos
sucesos. Por último, es importante integrar a su núcleo familiar en el proceso. Todo esto
contribuirá en la evitación de la evolución del trastorno explosivo intermitente, y sus
consecuencias legales, personales, sociales, etc.
Diagnóstico Clínico (Criterios DSM-V)
De acuerdo a la información suministrada por el cliente, su historial médico, sus antecedentes,
los síntomas y dificultades que presenta fue posible establecer que se trata de un “trastorno
explosivo intermitente” (312.34) según la Clasificación Manual Diagnóstico y Estadístico de
Trastornos Mental (DSM-V) de la American Psychiatric Association (APA).
A pesar de tener otras alternativas de diagnóstico, se opta por la hipótesis de trastorno
explosivo intermitente, ya que se evidencian episodios en los que se dificulta controlar los
impulsos agresivos, persiste la agresión verbal, destrucción de objetos y todo se da entorno a
estímulos estresantes que precipitan el actuar del individuo. De manera que, no solo cumple con
los criterios, sino que además las otras alternativas fueron descartadas por diferentes
instrumentos de evaluación y medición implementados.
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Tratamiento y Objetivos de la Intervención de Acuerdo con los Resultados de la
Evaluación
Objetivos De La Intervención.
-Realizar la evaluación diagnóstica teniendo en cuenta las diferentes dimensiones (Biológica,
social, psicológico y espiritual)
-Conseguir que el paciente tenga control de sus emociones.
-Identificar los pensamientos recurrentes o intrusivos y reemplazarlos.
-Reeducación de la conducta
-Reducir los niveles de ansiedad y estrés
-Lograr un entorno adecuado para la adherencia al tratamiento por parte del paciente.
- Trabajar en su proyecto de Vida en base a la búsqueda de darle sentido a la misma.
Psicoterapia cognitivo conductual. TCC: se trabajarán los pensamientos, relaciones con
otras personas y las sensaciones fisiológicas, Además de trabajar su parte espiritual y la
búsqueda de sentido a su existencia. Estos puntos permiten a TCC, brindar herramientas de
manejo de la ira a los pacientes, el TCC. se divide en dos partes. primero, el trabajo individual
que aborda la problemática estricta del sujeto como tal y una segunda parte en la que se trabajara
con sus familiares.
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Psicoterapia en sesiones individuales: este tipo de terapia nos permitirá enseñar al cliente a
identificar las situaciones y esos pensamientos que evocan los estallidos de ira. crear
herramientas que permitan cambiar el rumbo a las situaciones estresantes. esto con el objetivo de
que el sujeto aprenda a identificar los pensamientos recurrentes que evocan sus estallidos de ira y
reemplazarlos por pensamientos alternativos que den una justificación a la situación estresante y
le permitan mantener la compostura ante las diversas situaciones.
Psicoterapia en sesiones individuales con fin de reconocimiento de los signos fisiológicos,
el objetivo de esta sección es que el sujeto identifique aquellos signos de alerta que emite el
cuerpo antes de que la emoción se haga evidente y aparezca la reacción iracunda, enseñan
ejercicios de relajación como herramientas para que el sujeto pueda apaciguar las iras en proceso
de eclosión.
Se continúa con la terapia individual brindando herramientas que permitan al paciente
ubicarse en este mundo como ser creativo y en constante crecimiento, hacia la búsqueda de
metas y objetivos, trabajando en su proyecto de vida, encontrando sentido de la misma.
Psicoterapia en sesiones grupales: en este espacio las personas invitadas a la sesión son
aquellas que hacen parte de su entorno cercano, familia, amigos, se trabaja el aspecto social del
sujeto, y su comportamiento instrumental. frente a los mismos. El objetivo es que el individuo
aprenda a reconocer lo que no le permite ser asertivo frente a las discusiones o debates que se le
presentan con los otros, a reconocer emociones, que le permitan guiar su debate fuera de esa
zona de conflicto.
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Tratamiento Farmacológico: primero se intervendrá el paciente con la terapia cognitivo
conductual, se valorará si el paciente ha mejorado con dicha terapia y si es necesaria la remisión
al psiquiatra; en este caso es el psiquiatra quien determinará si el paciente debe consumir los
antidepresivos; no obstante, se hará una valoración rigurosa del paciente antes de ser enviado a
psiquiatría.
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Conclusiones generales
El rol del psicólogo Clínico, en base a todo lo anteriormente expuesto, va más allá de un
diagnóstico y una posible intervención, en estos aspectos además convergen muchos otros
factores indispensables para la toma de decisiones y posibles tratamientos a diferentes trastornos
psicológicos. Es indispensable mirar al paciente como un todo, un acumulo de historia, de
factores biológicos, de conductas aprendidas, sin dejar de lado su parte espiritual y su ubicación
en este mundo.
En base a lo anterior, es indispensable tener más de una herramienta diagnóstica que permita
tener claridad a la hora de dar por sentado un diagnóstico. Las herramientas utilizadas como Test
o pruebas y manuales son sólo una pequeña parte de todo un conjunto de elementos a tener en
cuenta, pues la observación y la entrevista además de la empatía permite acercarnos de manera
directa e indirecta a un diagnóstico, que como deber del psicólogo debe de ser acertado.
Por último, al realizar una intervención Clínica, se tiene en los hombros la responsabilidad no
solo de valorar y diagnosticar, ofrecer un tratamiento, sino que además éticamente se debe tener
la certeza del resultado, pues, es la vida de las personas y en gran medida su futuro lo que se
tiene en las manos en ese momento y es ideal estar muy seguros de lo que se comunica.
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Referencias Bibliográficas
Carrasco, M. (2006). Evaluación De La Conducta Agresiva. Recuperado de
[Link]
Cerdá, J. (s.f). Caso Clínico: Tratamiento Cognitivo-conductual En Conductas De Agresividad
Extrema En El Aula. Recuperado de
[Link]
/48
Consejo General de Colegios de Psicólogos. (s.f). Evaluación del Inventario BAI. Recuperado de
[Link]
Compas, B & Gotlib, I. (2003). Introducción a la Psicología Clínica. McGraw Hill. Recuperado
de: [Link]
Cuadra, J. (2012). Caso clínico. Trastorno explosivo intermitente. Recuperado de
[Link]
[Link]
De la Paz, A. & Camacho, N. (2015). Trastornos psicológicos en la adolescencia
Trastorno Explosivo Intermitente Hablemos Claramente Ira, que no controle tu vida.
Recuperado de [Link]
Guía de consulta de los Criterios Diagnósticos del DSM-5. (2014). American Psychiactric
Publishing. Recuperado de:
[Link]
[Link]
ACTIVIDAD 5 16
Mayo Clinic. (2018). Trastornos explosivo intermitente. Recuperado de:
[Link]
disorder/symptoms-causes/syc-20373921
Mallén, V. (2017). Trastorno Explosivo Intermitente: una Propuesta para su Supervisión
en el Aula. Recuperado de
[Link]
[Link];jsessionid=400345F289CBE7799FC4E1DC8D5C5438?sequence=1
Paéz, M. Serrano, M. Martínez, R. (2017). Trastorno Del Control De Impulsos. Análisis De Un
Abordaje Multidisciplinar. Recuperado de
[Link]
Ramos, J. Gutiérrez, A. Saiz, J. (2002). Escala de Control de los Impulsos «Ramón y
Cajal»(ECIRyC). Desarrollo, validación y baremación. Recuperado de
[Link]
FileName=biblio_ECIRyC.pdf
Rodríguez, M. (2014). Psicoterapia por videoconferencia: Tratamiento de un caso con
diagnóstico de Trastorno Explosivo Intermitente. Recuperado de
[Link]
Zapata, J. & Palacio, J. (2015). Trastorno explosivo intermitente: un diagnóstico controversial.
Recuperado de [Link]
