Scribd
Cargar
158 vistas1 página

Autorización Salud Ortopedia Cauca

Este documento es una autorización de servicios de salud emitida por el Ministerio de la Protección Social a nombre de Ortopedia Rodilla y Hombro Francisco Javier Apraez Ippolito. Autoriza una consulta de primera vez por especialista en ortopedia y traumatología para Albeiro Buitron Palechor, quien sufrió una contusión en la muñeca. La autorización fue realizada por Cristian Leonardo Auxiliar de Enfermería y es válida por 90 días.

Cargado por

yefre salazar
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como PDF, TXT o lee en línea desde Scribd
158 vistas1 página

Autorización Salud Ortopedia Cauca

Este documento es una autorización de servicios de salud emitida por el Ministerio de la Protección Social a nombre de Ortopedia Rodilla y Hombro Francisco Javier Apraez Ippolito. Autoriza una consulta de primera vez por especialista en ortopedia y traumatología para Albeiro Buitron Palechor, quien sufrió una contusión en la muñeca. La autorización fue realizada por Cristian Leonardo Auxiliar de Enfermería y es válida por 90 días.

Cargado por

yefre salazar
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como PDF, TXT o lee en línea desde Scribd

ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 29115114 Fecha y hora de la Autorización 07/10/2020 18:46

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


Tipo y Número de CC - 76310459 Código de habilitación 1900108292
Documento

Razón Social ORTOPEDIA RODILLA Y HOMBRO FRANCISCO JAVIER APRAEZ IPPOLITO

Departamento Cauca Ciudad/Municipi POPAYÁN 001 Sede 1

Dirección Calle 20 N 7A 06 Centro Medico Impacto Teléfono 2 3015573797-

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 76000294

Nombre ALBEIRO BUITRON PALECHOR Fecha de 22/11/1981

Departamento Cauca Ciudad/Municipio EL TAMBO 256

Zona Urbana Localidad CENTRO Barrio CENTRO

Dirección Residencial VDA FONDAS

Correo Electrónico [email protected]

Teléfono Fijo Particular 56 4613691 Teléfono Fijo Laboral 11 1111111 Extensión 11111

Celular Particular 322 5189394 Celular Laboral 323 3956219

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 3610257 JAIRO ALBERTO JARAMILLO ESPINOSA 1/05/13 0:00 Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 29107894 No. Siniestro 377753648

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S602 CONTUSION DE OTRAS PARTES DE LA MUÑECA Y DE LA MANO

Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según


* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización


se genera autorizacion de la orden
Consulta de primera vez por especialista en ortopedia y
890280 1 medica generada de la consulta del 6 de
traumatologia
octubre del 2020

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de


autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor


Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre Cristian Leonardo

Cargo o actividad Auxiliar de Enfermería

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 null-null-

- Valido por 90 días a partir de la fecha de autorización -

También podría gustarte