Competencia 2

Formulación de problemas y planificación del tratamiento

ASPECTOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN

En las primeras reuniones con un posible paciente, el terapeuta debe tomar decisiones
sobre la naturaleza de los problemas del individuo y si la psicoterapia parece ser el tipo de
intervención más apropiado. Independientemente del enfoque de intervención elegido,
también se debe desarrollar una estrategia preliminar para implementarlo y para ganar la
cooperación del paciente. El conocimiento y las habilidades asociadas con la
implementación de estas tareas de evaluación constituyen la segunda competencia del
terapeuta.

Al comienzo de una entrevista con alguien que busca psicoterapia, el terapeuta se dedica a
dos tareas de diagnóstico paralelas. Una tarea implica desarrollar una estimación sobre el
grado y la calidad de la alteración psicológica que sufre el paciente. Esta estimación se
puede codificar con varios sistemas nosológicos. Por ejemplo, el DSM-IV-TR (Asociación
Estadounidense de Psiquiatría, 2000) es un sistema descriptivo de categorización de la
psicopatología en el que se distinguen grupos de signos y síntomas conductuales y / o
notificables. Otro ejemplo, de la teoría psicoanalítica, es el sistema nosológico de Kernberg
(1984) de categorizar la psicopatología en términos de niveles inferidos de organización de
la personalidad. Este tipo de sistemas categóricos proporcionan una estructura conceptual
para estimar el nivel general de funcionamiento de un paciente y para determinar si la
psicoterapia es o no una forma viable de intervención. Sin embargo, estos sistemas se
componen de categorías que son demasiado amplias y / o abstractas para orientar el
contenido de las intervenciones terapéuticas para un paciente determinado. Obtener esta
especificidad es la función de la segunda tarea de diagnóstico: desarrollar una formulación
de la situación del problema que sea única para este paciente en particular en este
momento de su vida. El contenido de tal formulación debe ser lo suficientemente específico
para guiar las intervenciones del terapeuta.

La primera tarea de diagnóstico se puede llamar "diagnóstico descriptivo" y la segunda se

puede llamar "diagnóstico interpersonal". Ambas tareas se implementan, al unísono,
durante la primera parte de la primera entrevista, cuando el médico comienza a formarse
una impresión preliminar sobre el nivel general de alteración del paciente. Si la alteración
parece ser tan grave que se requieren intervenciones distintas de la psicoterapia, o además
de la psicoterapia (p. Ej., Evaluación inmediata de la medicación, hospitalización, etc.),
entonces los esfuerzos de diagnóstico del médico se orientan a completar un diagnóstico
descriptivo más completo, que incluya una revisión más estructurada del estado mental del
paciente y las áreas actuales y pasadas del funcionamiento de la vida. Si el nivel de
funcionamiento del paciente parece ser suficiente para permitirle mantener las actividades
diarias de manera autónoma, y ​la psicoterapia está indicada como la intervención primaria,
entonces los esfuerzos de diagnóstico del clínico se orientan a completar un diagnóstico
interpersonal más completo, culminando en un enfoque de contenido para la terapia que se
articula en colaboración con el paciente.
En las primeras dos o tres sesiones de un proceso de terapia, el terapeuta puede estar
relativamente más estructurado en la recopilación de información pertinente con fines de
diagnóstico y pronóstico que en las sesiones posteriores. Durante este período, es
particularmente importante que el terapeuta mantenga un equilibrio entre alentar al paciente
a contar su propia historia en sus propios términos y estructurar la recopilación de
información en varias áreas cruciales. Un desequilibrio en cualquier dirección puede reducir
la eficiencia y eficacia del proceso de diagnóstico inicial. Si el terapeuta solo realiza una
revisión estructurada de las áreas de contenido que normalmente se evalúan durante una
evaluación diagnóstica, es posible que pierda la visión distintiva del paciente sobre sus
problemas y el estilo característico de transmitir experiencias personales. Además, el
terapeuta puede inducir inadvertidamente al paciente a un papel pasivo que reduce
significativamente la eficiencia con la que pueden trabajar juntos, y es difícil de deshacer.
Por otro lado, si el terapeuta solo alienta al paciente a que describa espontáneamente su
vida y sus problemas, sin ninguna dirección, es posible que el terapeuta no pueda construir
una imagen coherente de aquellos aspectos de la vida del paciente que son relevantes para
la tarea. de identificar un conjunto circunscrito de problemas.

La mayoría de los libros sobre psicoterapia de tiempo limitado enfatizan la evaluación de

áreas de la vida del paciente que son relevantes para un “diagnóstico interpersonal” (p. Ej.,
Levenson, 1995; Magnavita, 1997). Estas áreas incluyen:

● La naturaleza de los problemas que se presentan, incluido el grado de angustia,

conflicto y discapacidad asociados con estos problemas.
● La historia de los problemas que se presentan, incluidos los episodios anteriores.
● Un examen transversal de las actividades actuales, el funcionamiento y las
circunstancias de la vida, y cualquier variación significativa en estas áreas a lo largo
del tiempo.
● Un examen transversal de las relaciones actuales y un historial de relaciones
laborales importantes, amistades, así como románticas y otras relaciones íntimas.
● Un examen de las relaciones familiares de origen, así como de los roles y dinámicas
familiares.
● Antecedentes familiares de enfermedades físicas y / o mentales importantes.
● Un examen de cualquier evento extraordinario, como pérdidas, enfermedades,
contratiempos financieros, etc.
● Un examen de cualquier factor de estrés emocional actual o pasado significativo, ya
sea discreto o crónico.
● Cualquier problema médico significativo y / o uso de sustancias recetadas o no
recetadas.
● Historial de tratamiento previo de salud mental.
● Expectativas del paciente sobre cómo se llevará a cabo el tratamiento y sus
objetivos.
● • La naturaleza de la relación terapéutica en desarrollo que puede revelar, en forma
de patrones de transferencia-contratransferencia, manifestaciones interpersonales
de los problemas que se abordarán en la terapia.
● Evaluación de las reacciones del paciente a las “intervenciones de prueba”, con el fin
de medir su receptividad espontánea a las tareas requeridas del modelo de
tratamiento (es decir, la disposición del paciente para formar una alianza de trabajo).
La cantidad de atención que se dedica a cualquiera de estos temas varía según los
pacientes y los temas en un período determinado durante el curso de una terapia
determinada.

Un factor adicional que ha recibido apoyo empírico reciente por su relación con el desarrollo
de una alianza terapéutica fuerte (Connolly-Gibbons et al., 2003) son las expectativas de
mejora en la terapia del paciente. Esta expectativa probablemente refleja el grado de
confianza del paciente en los beneficios potenciales de las relaciones humanas y, por lo
tanto, es una faceta de su estilo de relación interpersonal. Es una buena idea preguntar
sobre este tema de forma rutinaria. Cualquier expresión de pesimismo, por ejemplo, debe
abordarse de inmediato.

¿QUIÉN PUEDE BENEFICIARSE DE LA TERAPIA POR TIEMPO LIMITADO?

La evaluación clínica tiene tres objetivos generales. En primer lugar, el médico debe evaluar
la calidad y la gravedad generales de la psicopatología del paciente. Este juicio suele
codificarse con descriptores multiaxiales del DSM-IV (Asociación Estadounidense de
Psiquiatría, 2000). En segundo lugar, el médico debe decidir una estrategia de intervención.
Además de la psicoterapia, estas estrategias incluyen la farmacoterapia, el tratamiento del
entorno hospitalario, la intervención con otras personas en la red social de la persona y la
asistencia de agencias sociales en el manejo de problemas prácticos, por nombrar algunas
alternativas y / o complementos comunes. Si la psicoterapia es la estrategia elegida, se
debe desarrollar una formulación de problemas para orientar el tipo y contenido de las
intervenciones terapéuticas. En tercer lugar, el médico debe comenzar a desarrollar una
alianza terapéutica con el paciente, como base para cualquier trabajo colaborativo que se
emprenda mutuamente.

Los primeros pioneros de la terapia dinámica de tiempo limitado solo se liberaron

parcialmente de los supuestos técnicos asociados con la terapia psicoanalítica tradicional
abierta. Aunque innovaron audazmente los enfoques breves de tratamiento, aún
mantuvieron actitudes asociadas con una perspectiva de tratamiento a largo plazo. Una de
estas actitudes fue que la duración relativamente corta de la terapia breve limita
severamente la variedad de pacientes para quienes el tratamiento es adecuado. Se asumió
que se debe realizar una evaluación completa y detallada para identificar a aquellos
pacientes que tienen las "fortalezas del yo" necesarias para participar en las tareas
específicas requeridas del enfoque terapéutico dado. Se pensó que los pacientes
adecuados eran aquellos con psicopatología relativamente circunscrita y demostrablemente
de alto funcionamiento (p. Ej., Davanloo, 1980; Malan, 1976a; Mann, 1973; Sifneos, 1979).
Los practicantes contemporáneos de tratamientos dinámicos por tiempo limitado tienden a
tener actitudes más liberales sobre la variedad de problemas y personas tratables, aunque
todavía se recomiendan esfuerzos de evaluación extensos para optimizar la selección de
pacientes y la planificación del tratamiento (p. Ej., Della Selva, 1996; Magnavita, 1997; Zois
Y Scarpa, 1997).
Por el contrario, las experiencias de otros investigadores clínicos y profesores veteranos
han llevado a la visión alternativa de que la mayoría de los pacientes para quienes la
psicoterapia es una intervención adecuada pueden recibir ayuda con un enfoque de tiempo
limitado, y estos pacientes pueden identificarse sin una estructura formal extensa y
estructurada evaluación (por ejemplo, Garfield, 1998; Wolberg, 1980). Por ejemplo, el
venerable clínico / profesor Lewis Wolberg lo expresó de esta manera: "La mejor estrategia,
en mi opinión, es asumir que cada paciente, independientemente del diagnóstico,
responderá al tratamiento a corto plazo a menos que demuestre ser refractario". (Wolberg,
1980, pág. 140). En una línea similar, Garfield ha afirmado que “la terapia breve puede
considerarse para la mayoría de los pacientes que están en contacto con la realidad,
experimentan alguna incomodidad y han hecho el esfuerzo de buscar ayuda para sus
dificultades” (1998, p. 21). Los tipos de problemas que podrían considerarse inadecuados
para una intervención psicoterapéutica ambulatoria incluirían desorganización psicótica,
incoherencia crónica, impulsividad socialmente perturbadora y quizás impulsos suicidas y /
u homicidas activos. Sin embargo, una intervención farmacoterapéutica y posiblemente una
hospitalización temporal concurrente u otras intervenciones intensivas, con la ayuda de
recursos comunitarios, podrían reducir este tipo de síntomas a un nivel manejable en
psicoterapia breve. Por otro lado, los rasgos de carácter que indican una personalidad
gravemente dañada, como la deshonestidad, la falta de preocupación e integridad en las
relaciones humanas y la falta de motivación para asumir la responsabilidad de los
problemas, casi siempre indican que el individuo no se beneficiará de psicoterapia.
Desafortunadamente, no es probable que los medicamentos y otros enfoques de
tratamiento hagan que una persona con estos rasgos de personalidad sea más susceptible
a la influencia psicoterapéutica (Gustafson, 1995).

Dentro de los parámetros delimitados por estos tipos extremos de patologías sintomáticas y
de carácter, la investigación empírica relevante respalda un enfoque muy flexible de los
criterios de selección del tratamiento. En general, las características de los pacientes antes
de la terapia (incluido el diagnóstico, la mayoría de las características de personalidad, el
ajuste y las variables demográficas) no predicen significativamente el resultado de la
psicoterapia (Binder et al., 1987; Garfield, 1994) .1 Investigaciones sobre el efecto de la
dosis durante los últimos 15 años. años, sin embargo, indica que cuanto mayor sea la
gravedad de la psicopatología de un paciente, más lenta será su respuesta al tratamiento y
se necesitarán más sesiones de tratamiento para producir un cambio clínicamente
significativo (Kopta et al., 1994; Lambert, Hansen, et al. Y Finch, 2001).

Sin embargo, parece haber una fuerte relación entre una variable de personalidad y el
resultado del tratamiento. Esta variable es la “calidad de la relación interpersonal”, definida
en términos de niveles relativos de madurez (Hoglend, Sorlie, Heyerdahl, Sorbye y Amlo,
1993; Piper, Joyce, McCallum y Azim, 1998). Un nivel de desarrollo inmaduro de relaciones
interpersonales incluye características tales como experimentar necesidades personales
como perentorias, manipular a otros sin tener en cuenta sus sentimientos, incapacidad para
tolerar separaciones o pérdidas interpersonales, insensibilidad a los límites interpersonales,
sensibilidad exquisita a los desaires y críticas, principalmente un estado de ánimo hostil o
frío estados, y dificultad para la autorreflexión y la aceptación de la responsabilidad personal
por las acciones de uno. Por el contrario, un nivel de relación más maduro desde el punto
de vista del desarrollo incluye características como la capacidad de empatizar con las
experiencias personales de otro, la capacidad de tolerar ser independiente o solo, la
capacidad de equilibrar la intimidad emocional con el respeto por los límites interpersonales,
estados de ánimo que incluyen el potencial para períodos de calidez y humor, y al menos el
potencial para la autorreflexión y la responsabilidad por uno mismo.

Aunque existen instrumentos y protocolos de investigación para evaluar de manera

confiable la calidad de las relaciones interpersonales, estos métodos no se han adaptado
para su uso en la práctica diaria (p. Ej., Piper y Duncan, 1999). En consecuencia, no existen
criterios y procedimientos claros y prácticos que el profesional pueda utilizar para evaluar de
manera confiable y válida la calidad de las relaciones interpersonales. Algunas preguntas
útiles que el médico puede hacerse a sí mismo al realizar esta evaluación son las
siguientes:

1. ¿Parece que podemos llegar a un acuerdo sobre los objetivos y métodos de trabajo
conjunto?
2. Basándome en las comunicaciones de esta persona, ¿puedo construir una imagen
mental clara y coherente de sus relaciones interpersonales, tanto presentes como
pasadas?
3. ¿Tiene esta persona curiosidad por sí misma?
4. ¿Acepta esta persona la responsabilidad de sus contribuciones a los problemas?
5. ¿Esta persona parece estar abierta a nuevas ideas que pueda presentar?
6. ¿Esta persona describe sus problemas en términos interpersonales?
Otro método para evaluar el nivel de madurez de un paciente en las relaciones
interpersonales es examinando la reacción personal del terapeuta hacia el paciente. Esta
experiencia subjetiva, definida en términos generales como una forma de
contratransferencia (Levenson, 1995; Strupp y Binder, 1984), puede ser un factor importante
para evaluar el potencial de un posible paciente y terapeuta para establecer una relación de
trabajo productiva y colaborativa. Las reacciones negativas sostenidas por parte del
terapeuta, sin importar cuán sutiles o fugaces sean, generalmente señalan un defecto grave
en la capacidad del paciente para relacionarse de una manera íntima y colaborativa que es
crucial para lograr un trabajo terapéutico significativo. Por ejemplo, un hombre de negocios
de unos 40 años concertó una cita con un terapeuta masculino experimentado. El paciente
había estado casado por más de 25 años y tenía varios hijos adultos que estaban fuera de
la casa o casi listos para irse. Citó problemas maritales crónicos como la razón por la que se
había puesto en contacto con el terapeuta. Al mismo tiempo, el paciente se relacionaba con
el terapeuta de manera desafiante y despectiva, transmitiendo la actitud, en palabras y en
tono, de que el paciente no tenía interés en nada de lo que el terapeuta tenía que decir. El
terapeuta, a su vez, sintió una aversión instantánea por el paciente. Resultó que el paciente
había concertado la cita en respuesta a un ultimátum de su esposa: o hablaba con un
terapeuta sobre el tratamiento que le había dado a ella, por lo que ella se sentía miserable,
o lo dejaría. El paciente dijo que no amaba a su esposa, que no veía futuro en la relación y
que probablemente nunca debería haberse casado con ella. Sin embargo, no reveló estos
sentimientos a su esposa, ni intentó poner fin al matrimonio. Aunque el paciente parecía
más ambivalente de lo que reconocía acerca de terminar su matrimonio, afirmó
enfáticamente que no tenía problemas ni ningún interés en considerar su comportamiento
en el matrimonio. Cuando terminó la primera cita, ninguna de las partes tenía deseos de
volver a reunirse.
Por otro lado, el terapeuta puede tener una reacción inicialmente negativa hacia un nuevo
paciente que cambia hacia sentimientos más positivos a medida que el contacto posterior
proporciona una mayor comprensión, que se transmite al paciente, quien, a su vez, muestra
aprecio por este interés. Por ejemplo, una mujer de unos 50 años que sufría de depresión
crónica fue remitida por su psiquiatra a un psicoterapeuta. Ella estaba en su segundo
matrimonio infeliz. Su primer matrimonio, que duró más de 10 años, fue decepcionante
porque descubrió que su esposo era muy controlador y "pesado". Su segundo matrimonio,
que duró más de 20 años, fue aún más decepcionante porque su esposo era irresponsable
e infantil. En el primer contacto, el terapeuta masculino del paciente sintió una aversión
instantánea por el paciente. En su mente, inmediatamente la etiquetó como pasiva-agresiva,
un término que sabía que era tan peyorativo como informativo. Su respuesta se produjo
inmediatamente después de sus quejas sobre la ubicación del consultorio del terapeuta, la
situación del estacionamiento y el diseño, todo lo cual se expresó en el camino desde la
sala de espera a la oficina (p. Ej., "Este paso es difícil de ver. sería fácil que alguien
tropezara y se lastimara ”). Una vez sentada, la paciente comenzó a contar su historia.
Desde la infancia, su papel en las relaciones importantes había sido "limpiar los líos de otras
personas", por lo que no recibió ningún reconocimiento. Se había pasado la vida añorando
inútilmente a alguien en quien pudiera apoyarse y con quien se sintiera apoyada y segura. A
medida que el terapeuta comprendió este tema de toda la vida, le transmitió su comprensión
y se sintió más compasivo con ella. Ella, a su vez, se puso llorosa y expresó su
agradecimiento por la comprensión del terapeuta, que no había experimentado previamente
con nadie más. Después de un comienzo inestable, pudieron establecer una sólida alianza
terapéutica.

El mismo cuerpo de investigación que ha encontrado una relación entre la calidad de las
relaciones interpersonales y el resultado del tratamiento también ha identificado una
importante variable mediadora que tiene implicaciones para la planificación del tratamiento.
El nivel de madurez del paciente en las relaciones interpersonales parece contribuir a
determinar el tipo de relación de trabajo establecida con el terapeuta (es decir, en la alianza
terapéutica) que será más eficaz para producir un resultado terapéutico positivo
(Connolly-Gibbons et al., 2003). ; Hoglend et al., 1993; Piper et al., 1993; Piper et al., 1998).
Esta investigación ha apoyado y dado mayor precisión conceptual a un principio terapéutico
propuesto por Luborsky (1984): la calidad de las relaciones interpersonales del paciente
dicta su capacidad espontánea para permanecer comprometido con el trabajo terapéutico
incluso cuando se enfrenta a cuestiones incómodas. Cuanto menos maduro o competente
sea el paciente en las relaciones interpersonales, más el terapeuta debe nutrir y apoyar
activamente la participación continua del paciente en la relación terapéutica.

Los modelos de tratamiento de tiempo limitado “tienen en cuenta” la capacidad del paciente
para involucrarse en la relación terapéutica y las tareas de la terapia. Por ejemplo, Malan
(1976a), Davanloo (1980) y Sifneos (1979) desarrollaron deliberadamente sus modelos con
pacientes que poseían niveles relativamente altos de relación interpersonal. En
consecuencia, la estrategia que caracteriza a estos modelos implica una confrontación
agresiva de los problemas identificados y la confianza en la capacidad innata de los
pacientes para el compromiso interpersonal para apoyar la alianza terapéutica. En
contraste, los modelos de tratamiento desarrollados con pacientes que tenían más
probabilidades de evidenciar inmadurez en sus relaciones interpersonales se caracterizan
por una estrategia que pone relativamente más énfasis en nutrir la alianza terapéutica e
identificar y reparar las brechas en ella (Levenson, 1995; Safran & Muran, 2000; Strupp y
Binder, 1984; Seruya, 1997). Aún otros enfoques, siguiendo directamente la recomendación
de Luborsky (1984), intentan implementar una estrategia terapéutica "expresiva" o "de
apoyo", basada en un juicio clínico sobre la calidad de las relaciones interpersonales del
paciente (durante el curso de la terapia, el terapeuta puede cambiar esta estrategia en
respuesta al estado cambiante de la alianza terapéutica; Libro, 1998; Magnavita, 1997).

LA INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA DEBE SER TERAPÉUTICA: EXPLORACIÓN

PRELIMINAR

El contacto inicial con un nuevo paciente implica un "reconocimiento" (Sullivan, 1954), a

medida que el terapeuta siente su camino en la nueva relación. Anticipar la primera
entrevista con un paciente nuevo puede evocar sentimientos similares a los experimentados
al conocer a alguien nuevo: una combinación de curiosidad, entusiasmo y posiblemente
aprensión. Aunque un terapeuta tiene un trabajo particular que hacer, la tarea debe
realizarse inicialmente en una nueva relación, y entrar en esta relación es como comenzar
un viaje hacia un territorio desconocido. El terapeuta intenta conocer a la otra persona y al
mismo tiempo nutrir la relación embrionaria, porque todo lo que se haga en conjunto será
más satisfactorio y productivo y contribuirá a la creación de una base interpersonal sólida
(Horvath y Greenberg, 1994). Debido a que la relación terapéutica naciente tiene algunos
aspectos fundamentales en común con cualquier nueva relación humana, el terapeuta
novato puede compensar la falta de experiencia profesional, hasta cierto punto, recurriendo
a sus experiencias personales como guía. El terapeuta experimentado tiene la ventaja de
poder recurrir a experiencias tanto personales como profesionales para guiarlo en esta
nueva relación. Los profesionales competentes y expertos utilizan el razonamiento
analógico cuando se enfrentan a situaciones nuevas; es decir, su capacidad para
comprender y actuar en una nueva situación se ve reforzada por su capacidad para percibir
similitudes relevantes entre esta nueva situación y situaciones previas con las que se han
enfrentado (Sternberg, 1977).

Los dos propósitos principales de la evaluación clínica son (1) construir una imagen clara de
la angustia, insatisfacción o disfunción psicológica de una persona, y (2) generar un
conjunto de preguntas e hipótesis sobre por qué existe este estado de cosas. Los primeros
pioneros de las terapias dinámicas a corto plazo abogaban por realizar esfuerzos de
evaluación exhaustivos que a menudo eran poco prácticos fuera de una institución de
investigación y / o formación. Por el contrario, las limitaciones de tiempo impuestas por los
actuales responsables de la formulación de políticas de salud han empujado a muchos
terapeutas a corto plazo a realizar intervenciones rápidas, con poco o ningún tiempo
dedicado a identificar o comprender los problemas que deben abordarse. Los terapeutas
que proceden de esta manera intentan implementar el tratamiento como una solución a los
problemas antes de que comprendan completamente esos problemas. Un sello distintivo de
un experto en cualquier profesión es el tiempo dedicado a obtener una comprensión
profunda de un problema antes de iniciar una acción extensa. Por el contrario, los novatos
(o aquellos que actúan como novatos) tienden a lanzarse a la acción con estrategias de
prueba y error (Glaser y Chi, 1988). Inicialmente, un paciente puede divulgar una cantidad
abrumadora de información o presentar un relato desconcertante de infelicidad de larga
data. Es probable que tratar de ayudar a este paciente sin un plano conceptual del área del
problema para guiar las intervenciones sea ineficaz e ineficaz. Por supuesto, desarrollar una
imagen de diagnóstico coherente no es fácil. El mismo concepto de "psicopatología" se
basa en constructos hipotéticos (por ejemplo, "trastorno depresivo mayor", "trastorno límite
de la personalidad") que implican límites conceptuales arbitrarios que se modifican de forma
recurrente y que no se ajustan exactamente a ningún individuo. Las formulaciones de
problemas individualizadas y guiadas por la teoría son más útiles para orientar las
intervenciones terapéuticas, pero requieren una gran habilidad para mantenerlas a la vista.
La naturaleza mal definida de la psicopatología hace que sea aún más importante para los
terapeutas realizar un análisis completo del contexto del problema. , con el fin de establecer
límites viables en torno al problema (es decir, un enfoque terapéutico).

Otra razón para aclarar los problemas de un paciente: la precisión con la que se pueden
definir los objetivos terapéuticos depende en gran medida de la precisión con la que se
hayan definido los problemas. Por ejemplo, si el problema se define como "baja
autoestima", el objetivo terapéutico corolario sería elevar la autoestima del paciente a un
nivel "saludable". Pero, ¿cómo determina el terapeuta con precisión cuándo la autoestima
del paciente ha alcanzado este nivel? Por el contrario, el problema de la autoestima se
puede definir con mayor precisión en términos cognitivos y conductuales laxos: la paciente
se esfuerza por complacer a otras personas, incluso si eso significa sacrificar sus propias
necesidades, porque está convencida de que no es digna de la consideración de los demás.
otros. El objetivo terapéutico que es el corolario de la formulación de este problema sería
aquel en el que el paciente demuestre una capacidad para relacionarse con los demás de
una manera que satisfaga las necesidades de ambos, porque se siente digno de este tipo
de relación recíproca.

Se debe hacer una distinción entre estos objetivos de tratamiento específicos del paciente y
los objetivos relativamente más genéricos que implican la adquisición o el
perfeccionamiento de habilidades prácticas como el autocontrol y la reflexión en acción. Un
terapeuta alienta el logro de un objetivo genérico como la reflexión en acción, por ejemplo,
cuando alienta al paciente a que se atrape a sí mismo, entre sesiones que representen un
escenario desadaptativo identificado, y que cuestione las suposiciones previamente no
cuestionadas sobre uno mismo y otros que están impulsando el comportamiento del
paciente en el escenario. El logro de estos objetivos genéricos permite a la persona
identificar y gestionar problemas futuros. Ambos tipos de objetivos (es decir, específicos del
paciente y genéricos) deben formar parte de la formulación de cada caso de psicoterapia.
Dedicar atención a una evaluación diagnóstica cuidadosa no excluye la intervención rápida
para ayudar a los pacientes en peligro. De hecho, el proceso de comprender los problemas
de un paciente se superpone a los esfuerzos por resolver estos problemas (Strupp y Binder,
1984). En psicoterapia, las actividades de diagnóstico e intervención siempre deben
realizarse simultáneamente; los terapeutas más experimentados y competentes podrán
lograr estos objetivos gemelos con especial eficacia. Mientras que los expertos dedican más
atención que los novatos a comprender un problema, también son más rápidos para formar
un modelo de trabajo eficaz del problema y comenzar a intervenir, porque son más
eficientes en la identificación y organización de la información relevante (Chi et al., 1988;
Sandifer , Hordern y Green, 1970).
El proceso por el cual la comprensión diagnóstica y la intervención terapéutica proceden de
manera interrelacionada es un ejemplo de un proceso genérico de resolución de problemas
llamado "conversaciones reflexivas" (Schon, 1983, 1987). El practicante en cualquier
dominio de desempeño está continuamente alerta para recibir retroalimentación de la
situación problemática sobre las consecuencias de sus intervenciones. Esta
retroalimentación modifica y mejora la comprensión del profesional de la situación del
problema y apunta a nuevas intervenciones. Parafraseando a Schon: La situación del
problema cambia en el proceso de comprenderla y se comprende en el proceso de
cambiarla. En el contexto de la psicoterapia, la conversación reflexiva suele ser un diálogo
con una persona, el paciente. Además, las facetas de diagnóstico e intervención de una
investigación terapéutica a menudo son indistinguibles. Por ejemplo, para obtener
información adicional, el médico le hace al paciente una pregunta mordaz sobre alguna
faceta de su problema. La respuesta del paciente no solo ayuda potencialmente a la tarea
de diagnóstico al proporcionar contenido informativo, sino que, en el acto de formular una
respuesta, el paciente puede ser estimulado a pensar, percibir o reflexionar de nuevas
formas sobre un problema antiguo. De esta forma se facilita un proceso terapéutico. A
continuación se muestra un ejemplo de procesos diagnósticos y terapéuticos que operan
simultáneamente mientras el terapeuta tiene una conversación reflexiva con el paciente.

Carl es un hombre de unos 30 años que está casado y tiene un niño. Describió su
matrimonio como carente de intimidad emocional, de lo que su esposa se queja
repetidamente. Carl describió la razón para buscar terapia de la siguiente manera:

P: No estoy tan satisfecho con mi vida como creo que debería estarlo. Mis
relaciones con la gente no son tan satisfactorias como me gustaría; no parecen tan
satisfactorios como deberían ser. Esto es cierto con mi esposa y mi hijo, y no estoy
contento con esto. De muchas maneras, mi esposa y yo podemos lidiar con esto,
pero simplemente no está funcionando bien. También me cuesta mucho hacer
amigos en situaciones sociales. Realmente no tengo amigos cercanos.

En términos generales, Carl describe una barrera emocional desagradable entre él y

los demás. El terapeuta pide un ejemplo concreto y específico. Ésta es la estrategia más
eficaz para construir una imagen mental vívida y precisa (es decir, un modelo de trabajo) del
problema del paciente.

T: ¿Puedes darme un ejemplo de cuando tienes dificultades en situaciones sociales con

personas?

P: Bueno, recientemente decidí unirme a un grupo musical que actúa para funciones
sociales en nuestra iglesia. Disfruto tocando el piano. Pensé que podría ser una buena
forma de involucrarme con un pequeño grupo de personas con intereses comunes. Conocí
a una persona, pero las otras personas me ignoraron. No sentí que encajara. La persona
que conocí me habló y me animó a regresar. Realmente me sentí incómodo y salí sintiendo
que realmente no había hecho ningún contacto allí.

Carl continúa describiendo sentirse "sofocado" mientras estaba en la reunión. El

terapeuta pregunta sobre el significado de este término.
T: ¿Sofocado?

P: Más o menos. Pero sofocado implica que algo externo a mí lo está haciendo, lo cual no
siento.

T: Bueno, sofocado. . . de alguna manera te estabas reprimiendo, alejándote de los demás.

Este breve toma y daca aclara que Carl reprime su espontaneidad en determinadas
situaciones interpersonales, lo que puede contribuir a la barrera emocional de la que se
queja.

P: No creo que nadie me estuviera asfixiando, pero no soy consciente de hacérselo a mí

mismo. Fue necesario un gran esfuerzo para ir a esa reunión. Me alegro de haber ido y
planeo volver. Realmente espero conocer a algunas personas allí.

El terapeuta continúa dirigiendo la investigación diagnóstica hacia ilustraciones específicas

del problema de Carl.

T: Mencionaste que no sentías que "encajabas". ¿Puedes desarrollar esa experiencia un

poco más?

P: Bueno, llegué un poco tarde y el grupo ya estaba tocando y sonaban muy bien. Sonaban
como si hubieran jugado juntos durante mucho tiempo, pero yo no he jugado mucho en
grupos. Entre canciones, el líder del grupo me pidió que me uniera a ellos, pero le dije que
no estaba muy seguro de actuar con ellos. Quizás ensayaré con ellos pero no actuaré. Dijo
que debería quedarme y ver si me gustaba. Le dije que no estaba seguro de cuánto le
gustaría al grupo que tocara.

T: Describe cómo te sentiste como si no encajabas, al menos en un sentido, en términos de

no saber si estarías a la altura de sus expectativas.

Basándose en lo que Carl había recordado hasta ahora sobre su experiencia con el
grupo musical, el terapeuta formuló una hipótesis diagnóstica inicial de que la incomodidad
interpersonal de Carl se debía a un sentimiento de inferioridad. Específicamente, el
terapeuta planteó la hipótesis de que Carl temía que otros criticaran su desempeño en
determinadas situaciones interpersonales. Ésta es una hipótesis plausible y una fuente muy
común de incomodidad e inhibición interpersonal. Sin embargo, como veremos, no es la
fuente principal del malestar de este paciente.

P: Eso fue una gran parte. Estaba muy consciente de ello, pero hay algo más que eso que
me resulta más difícil de identificar. Realmente no sé cómo decir esto. Creo que casi nunca
me siento parte de un grupo. Si estoy en un grupo, generalmente siento que todos los
demás tienen razones para estar allí que yo no tengo.
T: ¿Porque no estás a la altura o por alguna otra razón?

El terapeuta ya comienza a cuestionar su hipótesis inicial sobre la causa de la

incomodidad de Carl, en respuesta a la conversación (reflexiva) que siguió después de que
la presentó. El paciente cambia espontáneamente a un nuevo ejemplo de una situación en
la que experimentó una barrera emocional.

P: No necesariamente eso. En este caso, la presión de las expectativas estaba ahí, y eso
era algo de lo que era realmente consciente. En la empresa para la que trabajo, sé que
hago un buen trabajo y soy un empleado valioso. Pero realmente no siento que tenga
lealtad a la empresa, que los intereses de la empresa sean lo más importante para mí.
Hablan de trabajar en equipo e imagino que los demás empleados sienten que están
trabajando en equipo unidos por el motivo principal de hacer avanzar la empresa. Nunca he
sentido eso.

T: ¿Qué sientes en cambio?

P: Bueno, siento que las personas que dirigen la empresa tienen en el corazón los mejores
intereses de la empresa, pero no necesariamente los míos. Siento que si mi interés principal
fuera el bien de la empresa, sería explotado de alguna manera. Otros empleados no
parecen sentirse así.

T: Entonces, un ejemplo de sentirse parte de un grupo es sentir que no va a estar a la altura

de sus estándares de desempeño, y otro, si lo escucho bien, con respecto a su trabajo para
esta empresa, es que tiene valores y prioridades diferentes de las demás personas de la
empresa. Simplemente no te sientes parte del espíritu.

P: Correcto.

En este breve intercambio diagnóstico temprano, el terapeuta fomenta una

conversación reflexiva con su paciente que produce una hipótesis sobre el origen de la
incomodidad e inhibición interpersonal del paciente. Sin embargo, el diálogo revela
rápidamente que esta hipótesis inicial puede estar equivocada. Una investigación adicional
sugiere una nueva hipótesis de diagnóstico sobre los motivos para participar en actividades
grupales que Carl insinúa que son egoístas y que lo diferencian de quienes lo rodean. Carl
dice que este problema es "más difícil de identificar". Aclarar su experiencia en torno a este
tema de los motivos ocultos a los demás implica que aprenda algo nuevo sobre sí mismo.
Este tipo de indagación exploratoria (es decir, reconocimiento) es una parte fundamental del
proceso terapéutico y un ejemplo de la continua intersección de los procesos de diagnóstico
y terapéuticos.

DIRECTRICES PARA LA INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA

El objetivo final de una investigación diagnóstica es la construcción de una formulación de

caso que pueda guiar eficazmente las intervenciones terapéuticas. La esencia de una
formulación dinámica-interpersonal es una trama o subtrama interpersonal que representa
un tema importante y angustioso en este punto de la narrativa en evolución de la vida del
paciente. Desde el primer momento de un encuentro terapéutico, los recursos mentales más
útiles del terapeuta para construir la formulación de un caso son la curiosidad y el sentido
común. 2 La curiosidad centra la atención del terapeuta en lo que dice el paciente, así como
en cómo él o ella transmite información de manera característica y se relaciona con los
demás. Cuando hay algún indicio de ambigüedad en las comunicaciones del paciente, el
terapeuta curioso pregunta sobre detalles y significados precisos. Como resultado, el
modelo de trabajo mental del terapeuta del paciente y su relación terapéutica es más
preciso y vívido, lo que, a su vez, le permite tomar acciones terapéuticas más efectivas. La
curiosidad también ayuda al terapeuta a mantener el equilibrio durante los encuentros
interpersonalmente difíciles (particularmente hostiles) con un paciente. La tensión o el
conflicto interpersonal pueden ser particularmente desconcertantes en una nueva relación,
porque el terapeuta sabe muy poco sobre el paciente. Puede sentirse como estar perdido
en una noche de tormenta en un lugar desconocido. Un terapeuta curioso, sin embargo,
puede mantener el equilibrio emocional con preguntas como, "¿Cómo llegamos a esta
situación?", "¿Las circunstancias asociadas con este dilema proporcionan alguna pista
sobre la naturaleza del problema del paciente?", "¿Qué ¿estamos contribuyendo
respectivamente a esta situación? "

El sentido común lleva al terapeuta a valorar el grado de adecuación entre la manera en que
el paciente construye y conduce su vida y lo que el terapeuta, que representa un consenso
hipotético de personas razonables, consideraría razonable y racional en las mismas
circunstancias. Esta mentalidad también es especialmente útil para los terapeutas novatos
que no tienen una amplia experiencia profesional y prescripciones teóricas bien integradas
en las que basarse, pero que suelen ver similitudes relevantes entre las circunstancias del
paciente y sus propias experiencias personales previas. Por supuesto, el uso que hace un
terapeuta de su sentido común para evaluar el comportamiento de un paciente va más allá
de una postura empática inquebrantable. Aunque la receptividad empática, per se, es una
función terapéutica necesaria, en la mayoría de los casos no es suficiente para impulsar el
cambio. Cualquier acto iniciado por el terapeuta con el propósito de influir en el paciente
implica algún tipo de juicio de valor. El terapeuta no debe intentar ignorar o negar sus
valores cuando trabaja con un paciente. Más bien, el terapeuta intenta permanecer
continuamente consciente de los valores que transmite al paciente. Se asume que el
terapeuta tiene una visión más constructiva de aquellas áreas de la vida que son
problemáticas para el paciente y por lo tanto es capaz de identificar discrepancias entre su
imagen y la presentada por el paciente. Estas discrepancias, a su vez, indican temas a
seguir en la terapia3.

Un ejemplo de tal discrepancia en la imagen de una situación interpersonal se encuentra en

la entrevista de diagnóstico inicial con Carl, quien experimentó una barrera emocional con
otras personas. En respuesta al estímulo del terapeuta, se refirió a la primera reunión con el
grupo musical de su iglesia, al que tenía la intención de unirse porque disfrutaba de la
música y quería hacer amigos. Sin embargo, esta era una situación en la que se sentía
fuera de lugar.

P: Sé que podría haber hecho un mayor esfuerzo para extender la mano, pero no quiero
parecer demasiado ansioso o asertivo, o lo que sea. Simplemente no tenía ganas de hacer
ese esfuerzo.

T: ¿No tenías ganas de hacer eso?

P: No, no lo hice.

T: ¿Tienes una idea de lo que te detuvo?

P: Bueno, parece que todo lo que tenía ganas de decir eran cosas de autocrítica sobre mi
habilidad musical. Además, todos se me presentaron, pero no recordaba sus nombres.

T: ¿Se te ocurrió, por ejemplo, acercarte a la gente y preguntarles qué tipo de música les
gusta tocar, sus interpretaciones y qué papel podrías desempeñar?

El objetivo de esta pregunta no era enseñar a Carl habilidades sociales, sino

provocar su reacción a una estrategia interpersonal de sentido común. Esta reacción podría
arrojar luz sobre el modelo de trabajo interno que contribuyó a su malestar e inhibición en
esta situación.

P: Hablamos de algo de eso y la próxima vez que el grupo se reuniría. Cuando me iba,
estaba saliendo con un chico que toca la guitarra, que también me gusta, y hablé un poco
con él y le dije que iba a aprender mis partes. Intercambiamos unas palabras agradables.
Su esposa apareció y se unió a nuestra conversación. Las personas estaban agrupadas en
pequeños grupos de principalmente dos personas hablando juntas. El grupo es muy
reducido. Supongo que éramos 10, todos juntos. Algunos se fueron y otros cuatro salieron y
estaban hablando, dos y dos, y luego estábamos yo y este tipo, y podría haber un grupo de
dos o tres adentro. Fue difícil ser parte de eso. No sé si eso es solo una excusa.

La curiosidad del terapeuta acerca de este encuentro interpersonal lo ayudó a formarse una
imagen mental clara de la escena descrita por el paciente, y también lo ayudó a notar una
pequeña discrepancia entre esta escena imaginada y la experiencia reportada por el
paciente de sentirse excluido o fuera de lugar.

T: La imagen que tengo es, está bien, hay un pequeño grupo musical. Después de que
terminó, las personas se separaron en parejas y comenzaron a hablar entre sí. Al parecer,
se conocían. Sin embargo, hiciste lo mismo. Quiero decir, si hubiera entrado gente de la
calle, habrían visto a este pequeño grupo, dividido en parejas, y te verían hablando con este
hombre, y luego con el hombre y su esposa, mientras las otras personas también seguían
hablando. Y, sin embargo, aunque parezca que estás haciendo lo mismo que todos los
demás, de alguna manera te sentiste ignorado.

P: Buen punto. Ese es un buen punto.

Al señalar esta discrepancia entre la naturaleza de la situación interpersonal y la experiencia

del paciente, el terapeuta incitó al paciente a examinar más de cerca sus presunciones
sobre tales situaciones. Esta cuidadosa diferenciación condujo al descubrimiento de una
nueva faceta de la incomodidad e inhibición interpersonales del paciente y, en última
instancia, a una nueva hipótesis sobre el origen del problema.

Las mentalidades de la curiosidad y el sentido común son capacidades interpersonales

genéricas; ayudan a una persona a navegar eficazmente en cualquier encuentro o relación
interpersonal. Los terapeutas novatos pueden usar sus propias experiencias interpersonales
pasadas como marcos de referencia para una ap. Los modos de pensar de la curiosidad y
el sentido común son capacidades interpersonales genéricas; ayudan a una persona a
navegar eficazmente en cualquier encuentro o relación interpersonal. Los terapeutas
novatos pueden utilizar sus propias experiencias interpersonales pasadas como marcos de
referencia para evaluar la constructividad y la razonabilidad de las formas de los pacientes
de construir sus experiencias interpersonales y sus estilos de relación interpersonal. Los
terapeutas más experimentados tienen el beneficio adicional de sus experiencias
terapéuticas acumulativas. El terapeuta también puede usar su sentido común para
construir modelos de trabajo hipotéticos de situaciones saludables para superponer
mentalmente las imágenes construidas a partir de las descripciones de su vida que el
paciente hace. Las discrepancias entre los modelos mentales saludables prototípicos del
terapeuta y los modelos mentales que reflejan la vida del paciente apuntan a la
psicopatología interpersonal.

La curiosidad y el sentido común también ayudan al terapeuta a generar preguntas incisivas

que son temáticamente relevantes para los principales problemas del paciente y para la
línea inmediata de investigación. No solo son indispensables para la tarea de recopilar
información relevante para la evaluación (es decir, para articular un problema), sino que
también estimulan el pensamiento sobre los problemas desde perspectivas nuevas y
creativas. Además, las preguntas incisivas incitan al paciente a asumir la responsabilidad de
sus problemas y a contribuir eficazmente a su resolución.

Las preguntas incisivas pueden ser muy inquisitivas. La cantidad y profundidad de la

indagación diagnóstica de sondeo que un paciente puede tolerar depende de varios
factores: (1) la mentalidad psicológica del paciente, (2) la tolerancia a las experiencias
psicológicas incómodas, (3) la autorreflexión y (4) la confianza en el terapeuta. . Es más
probable que los pacientes que tienen estas características contribuyan a la formación de
una alianza terapéutica sólida. Si la alianza terapéutica es relativamente fuerte, la relación
puede resistir una indagación más profunda y confrontativa por parte del terapeuta; si el
paciente percibe al terapeuta como intrusivo, este último siempre puede "retroceder". Por
otro lado, cuando la alianza es frágil, incluso las preguntas aparentemente inocuas pueden
percibirse como intrusivas, amenazantes u hostiles. Un paciente puede suponer que las
intenciones detrás de las preguntas del terapeuta son malévolas o manipuladoras. Con un
paciente así, el terapeuta debe permanecer continuamente atento a sus reacciones a la
pregunta. La flexibilidad permite al terapeuta equilibrar los sondeos de la investigación
diagnóstica con las actividades de apoyo de mantener una alianza terapéutica. Cómo
abordar a un nuevo paciente de una manera que lo anime a "abrirse" generalmente implica
improvisar en una situación desconocida. Un terapeuta debe confiar en las habilidades
interpersonales que se han adquirido a lo largo de su vida, tanto personales como
profesionales. Los terapeutas novatos deben tener especial cuidado de no permitir que su
absorción en el aprendizaje de nuevas técnicas de terapia eclipse las habilidades
interpersonales que ya poseen.

Al obtener información histórica del paciente, es prudente tener en cuenta que los detalles
transmitidos son seleccionados conscientemente, más o menos, por el paciente de una gran
cantidad de información que podría presentarse. La pregunta entonces es: "¿Por qué el
paciente me dice esta información de esta manera en particular?" Desde una perspectiva
relacional, la respuesta es que el paciente está transmitiendo, con diversos grados de
deliberación, una “historia” sobre su vida tal como la vive actualmente. En consecuencia, la
información histórica transmitida puede o no ser fáctica, pero seguramente refleja las
opiniones conscientes e inconscientes del paciente sobre su vida, incluida la experiencia de
hablar con un terapeuta. El contenido y la calidad de la información proporcionada por el
paciente está determinada por varios factores, incluyendo (1) la historia particular que se
cuenta, ya que refleja las experiencias actuales conscientes e inconscientes del paciente de
su vida; (2) el estilo y la habilidad de contar historias del paciente; y (3) la naturaleza de la
relación terapéutica en evolución, particularmente el tipo de diálogo que fomenta el
terapeuta.

La perspectiva relacional de los “hechos” —o su inexistencia— refleja una teoría

constructivista del conocimiento (es decir, una epistemología; Neimeyer y Mahoney, 1995)
en la que la realidad objetiva no es capaz de ser “descubierta” objetivamente; más bien,
cada mente humana de forma activa —aunque tácitamente— construye su propia
organización única de su percepción del mundo circundante. Específicamente, la mente
humana organiza y estructura la experiencia para darle significado. Los significados
interpersonales se organizan en forma de narración, que proporciona secuencias
significativas de acción y transacción. De las narraciones recurrentes de un individuo se
pueden seleccionar patrones significativos de interacción que caracterizan las relaciones
interpersonales de esa persona. Esta visión de la experiencia interpersonal tiene una
implicación importante para el papel de la psicoterapia. El individuo es visto tanto como
autor como actor en sus escenarios interpersonales recurrentes. En otras palabras, incluso
si el individuo se siente como una víctima indefensa de su destino, por lo general participa
activa e inconscientemente en la perpetuación contraproducente del drama interpersonal
(Hoffman, 1983; Lyddon, 1995; Neimeyer, 1997a, 1997b). ).

Desde una perspectiva relacional-constructivista, la psicoterapia es esencialmente un

proceso colaborativo de construcción y reconstrucción de narrativas interpersonales
significativas. El terapeuta puede orientar las intervenciones directamente a modificar los
síntomas o modificar la historia interpersonal que se considera que contribuye a la
producción de síntomas. La construcción inicial de una narrativa interpersonal destacada
sirve como contexto para los problemas que presenta el paciente. Cualquier información
histórica y actual que se comunique, así como la forma en que se transmite, contiene temas
interpersonales sobresalientes en torno a los cuales se organiza actualmente la
personalidad del paciente. La historia recordada del paciente es relevante y terapéutica en
la medida en que proporciona un origen hipotético significativo para la actividad mental
disfuncional actual del paciente y las interacciones interpersonales desadaptativas.
Santayana (1905) advirtió que quienes no pueden recordar el pasado están condenados a
repetirlo. Sin embargo, el pasado no tiene por qué estar representado por reliquias de
hechos verídicos. Desde una perspectiva constructivista, la creación retrospectiva de un
tema narrativo actualmente influyente puede representar el pasado. Señalar a los pacientes
que el contexto interpersonal construido en la actualidad ocurrió en el pasado, pero que
están lidiando con su vida como es ahora, a menudo puede alentarlos a romper los
patrones inadaptados arraigados de experimentar y actuar. Los pacientes se dan cuenta de
que las circunstancias ahora son muy diferentes. Ya sea construyendo un pasado hipotético
significativo o una realidad interpersonal actual, se pueden aplicar los siguientes criterios
para medir la adecuación de la construcción:
 1. ¿Proporciona una organización plausible de la información disponible?
2. ¿Proporciona un tema narrativo que resuena significativamente con la experiencia
del paciente?
3. ¿Promueve potencialmente un sentido de agencia y participación en el paciente?
4. ¿Ofrece el potencial para descubrir versiones alternativas de lo que, hasta este
momento, se ha asumido que es inequívocamente “verdadero”?

En la teoría psicoanalítica de la terapia, las reconstrucciones hipotéticas de eventos

pasados ​con el propósito de dar sentido a las motivaciones inconscientes de la conducta
presente se denominan “interpretaciones reconstructivas” (Greenson, 1967). Un ejemplo de
una reconstrucción tan hipotética ocurrió varias sesiones en el tratamiento de Carl. Durante
esta sesión, Carl y su terapeuta habían identificado un vínculo entre la expectativa de Carl
de que su deseo de tener relaciones emocionalmente cercanas con los demás sería
rechazado y la relación de la infancia con su padre, emocionalmente restringido y distante.

P: Creo que tanto en sus acciones como en sus reacciones, mi padre no te cuenta las cosas
con las que se siente incómodo. Por el contrario, se retirará si se siente incómodo. Y en sus
reacciones, si siente que te acercas a él con algo con lo que te sientes incómodo, también
se retirará. Supongo que aprendí de esos comportamientos que esa es la forma de
comportarse, tanto porque es una buena manera de llevarse bien con él, como porque esa
es la forma en que se comporta.

T: Yo también me preguntaba sobre eso. Se parecía mucho a la forma en que describiste a

tu padre y tu relación con él. Me pregunto si la forma en que experimentaste tu relación con
él, la forma en que interpretaste su distancia emocional, es el prototipo de otras relaciones.
Tal vez no esté interesado en ti o ni siquiera le gustes. Con ni siquiera gustarle, quiero decir,
mira, estás creciendo, eres un niño pequeño, y aquí tienes esta figura imponente, tu padre.
Estás lleno de todo tipo de cosas que quieres decirle, reacciones que quieres de él. Y no
parece querer escucharte ni darte nada a cambio. ¿Qué conclusión puedes sacar? La
conclusión obvia que sacaría un niño es que no quiere que le molestes, ni siquiera le
agradas. No vale la pena la molestia. Lo que estoy sugiriendo es más que una mera
especulación, porque mira lo que viviste conmigo hoy. Me has descrito como "reservada", y
eso debe significar que no quiero que tus sentimientos me molesten, y tal vez ni siquiera me
gustas.

El escenario hipotético de la infancia descrito por el terapeuta de Carl puede que nunca
haya ocurrido, pero capturó un significado narrativo que resonó con el sentido de Carl de su
relación infantil con su padre y con su experiencia actual de las relaciones. En este ejemplo
en particular, el terapeuta pudo reforzar la relevancia del escenario hipotético vinculándolo
con la forma en que Carl había estado construyendo su relación. Una indicación importante
de la relevancia y el buen momento de una intervención interpretativa es que estimula una
investigación terapéutica productiva. En este caso, Carl se volvió más consciente de lo
mucho que extrañaba no tener una relación más cercana con su padre.

Durante este trabajo, el terapeuta señaló cómo Carl describió simultáneamente sentirse
triste por la ausencia de una relación más cercana con su padre, mientras que
automáticamente sofocó la experiencia de este sentimiento en presencia de su terapeuta
masculino. El terapeuta sugirió que Carl estaba creando una barrera emocional entre él y su
terapeuta, porque asumió que, como su padre, su terapeuta se sentiría sumamente
incómodo con los sentimientos de Carl y se retiraría. Esta observación tuvo un impacto
profundo en Carl, quien comentó sobre la irracionalidad de su comportamiento actual. Su
terapeuta respondió con otra reconstrucción hipotética de la relación de infancia de Carl con
su padre, para demostrar que, a la luz de su historia, la forma actual de Carl de relacionarse
con sus seres queridos tenía un propósito.

T: Sabes, en el contexto de lo que estamos hablando, cómo experimentas a tu padre, tu

comportamiento conmigo no es irracional en absoluto. Parece tan razonable, especialmente
si decidió, cuando era niño, que su padre no quería cargar con sus sentimientos, con sus
necesidades de cercanía, con sus sentimientos, fueran los que fueran. Obviamente querías
su aprobación; querías ser amado por él, no rechazado. Que mas puedes hacer? Cuanto
más querías estar más cerca, más querías compartir, más tenías que reprimir todo lo que
querías, porque sentías que él quería que te guardaras para ti. Al igual que, nuevamente,
hoy más temprano, dijiste que te ibas a contener y esperar y ver qué aprobaré, qué
sancionaré. Y si no te lo doy por escrito, entonces decides que no sancionaré nada.

P: En este momento, todo lo que puedo decir es que creo que tiene sentido para mí.

En la terapia de Carl, el terapeuta pudo identificar y usar representaciones

transferenciales de su tema central en torno a la construcción de barreras emocionales, en
este caso con su terapeuta. Muchos terapeutas psicodinámicos de tiempo limitado asumen
que la experiencia del paciente y las acciones en la relación terapéutica en evolución
siempre contienen la versión más inmediata de su problema central y, como tal, siempre
debe ser el foco de la investigación (Davanloo, 1980). ; Levenson, 1995; Malan, 1976a;
Strupp y Binder, 1984). Sin embargo, esta suposición de trabajo común no se aplica en
muchas, si no en la mayoría, de las terapias breves que se llevan a cabo en la actualidad.
Más bien, el área más prometedora de la vida del paciente en la que buscar un tema central
son sus relaciones actuales.4 Sin embargo, es una buena práctica permanecer siempre
alerta a la evidencia de que el tema central de un paciente está siendo representado dentro
de la relación terapéutica en la forma de transferencia y continuar la exploración de este
patrón interpersonal, si el paciente está dispuesto.

EL MODELO DE FORMULACIÓN DE PROBLEMAS: PATRÓN CÍCLICO MALADAPTIVO

Las

personas que pueden beneficiarse de la psicoterapia suelen presentar un conglomerado de

síntomas, debilidades de carácter y problemas de relación. Para formular un diagnóstico
interpersonal, el terapeuta necesita un principio organizador que oriente la selección,
organización y priorización de los datos clínicos en una imagen coherente de un problema
circunscrito. La naturaleza de este problema, a su vez, guía la formulación de metas y
estrategias de intervención. Sin un mapa conceptual del contexto del problema que
proporcione una dirección, es más probable que las intervenciones sean irrelevantes o
ineficaces. El terapeuta estaría navegando en la oscuridad, sin indicadores de orientación.
Un diagnóstico interpersonal implica identificar un tema central que subyace a los
problemas que presenta el paciente (o "trastorno") y que puede rastrearse a través de su
historia personal (Eells, 1997; Messer y Wolitzky, 1997; Strupp y Binder, 1984). La
identificación de un enfoque terapéutico fomenta la “atención selectiva” (Balint, Ornstein y
Balint, 1972) necesaria para filtrar eficientemente los abundantes datos clínicos producidos
en un encuentro terapéutico. Describir con precisión un enfoque terapéutico es comparable
a aumentar la resolución de un microscopio; realza la claridad y el detalle de los objetos (en
este caso, problemas psicológicos) que se están observando.

Las personas que pueden beneficiarse de la psicoterapia suelen presentar un

conglomerado de síntomas, debilidades de carácter y problemas de relación. Para formular
un diagnóstico interpersonal, el terapeuta necesita un principio organizador que oriente la
selección, organización y priorización de los datos clínicos en una imagen coherente de un
problema circunscrito. La naturaleza de este problema, a su vez, guía la formulación de
metas y estrategias de intervención. Sin un mapa conceptual del contexto del problema que
proporcione una dirección, es más probable que las intervenciones sean irrelevantes o
ineficaces. El terapeuta estaría navegando en la oscuridad, sin indicadores de orientación.
Un diagnóstico interpersonal implica identificar un tema central que subyace a los
problemas que presenta el paciente (o "trastorno") y que puede rastrearse a través de su
historia personal (Eells, 1997; Messer y Wolitzky, 1997; Strupp y Binder, 1984). La
identificación de un enfoque terapéutico fomenta la “atención selectiva” (Balint, Ornstein y
Balint, 1972) necesaria para filtrar eficientemente los abundantes datos clínicos producidos
en un encuentro terapéutico. Describir con precisión un enfoque terapéutico es comparable
a aumentar la resolución de un microscopio; realza la claridad y el detalle de los objetos (en
este caso, problemas psicológicos) que se están observando.

A medida que el terapeuta y el paciente construyen un tema interpersonal que da

coherencia narrativa a esa faceta de la vida del paciente que se ha asociado con sus
problemas, el paciente tiene la oportunidad de darse cuenta de que un tema interpersonal,
independientemente de cuán influyente sea, es potencialmente alterable. Como influencia
inconsciente, un tema interpersonal puede tener el aura de una realidad indiscutible. Como
línea argumental consciente, los temas interpersonales hacen que las acciones y
experiencias contraproducentes y confusas del paciente sean inteligibles. Al mismo tiempo,
el paciente puede apreciar que su historia es simplemente una versión de la realidad, y
otras versiones son más posibles de lo que jamás habían imaginado (Schacht et al., 1984).

La estructura narrativa particular que caracteriza al modelo de formulación describe las

acciones humanas incrustadas en el contexto de las transacciones interpersonales. Las
acciones de una persona se describen como una evocación explícita de las acciones de la
otra persona. Estas transacciones complementarias, a su vez, se organizan en patrones
interpersonales desadaptativos que se perpetúan a sí mismos y que se caracterizan por la
rigidez y la repetitividad crónica (Kiesler, 1996; Schacht et al., 1984; Wachtel, 1993).
Mientras que los eventos pasados ​pueden activar estos patrones de mala adaptación, su
naturaleza cíclica los sostiene.5

Esta estructura narrativa se llama patrón cíclico de mala adaptación (CMP; Schacht et al.,
1984). Se superpone ampliamente con un modelo de formulación, los Temas centrales de
las relaciones de conflicto (CCRT; Luborsky & CritsChristoph, 1997), que ha sido objeto de
extensos estudios de confiabilidad y validez. Luborsky y sus colegas han demostrado de
manera convincente que el CCRT encarna un “tema de relación central” que influye en la
interpretación y la conducta dentro de una amplia gama de entornos interpersonales
(Luborsky y Crits-Christoph, 1997). Es probable que los médicos que utilizan el CMP o el
CCRT propongan temas interpersonales muy similares para el mismo paciente (Johnson,
Papp, Schacht, Mellon y Strupp, 1989). Según Levenson y Strupp (1997, p. 91), el CMP es

una narrativa plausible que incorpora componentes importantes del mundo interactivo actual e
histórico de una persona. . . . Describe la naturaleza del problema, conduce a la delimitación de los
objetivos, sirve como guía para las intervenciones, permite al terapeuta anticipar las recreaciones
dentro del contexto de la interacción terapéutica y proporciona una manera de evaluar si la terapia es
correcta. rastrear ....

Al igual que el CCRT, el CMP incluye componentes intrapsíquicos (es decir, deseos e
intenciones que pueden ser incompatibles entre sí y pueden evocar expectativas de
respuestas negativas de los demás) y componentes interpersonales (es decir, conflictos
entre las acciones de uno y las acciones , reales o imaginarios, de otros; Libro, 1998;
Luborsky, 1997a; Strupp & Binder, 1984). El CMP es un modelo conceptual que representa:

un patrón central o saliente de roles interpersonales en los que los pacientes

inconscientemente se proyectan a sí mismos, los roles complementarios en los que proyectan a otros y
las secuencias de interacción desadaptativa, expectativas autodestructivas y autoevaluaciones
negativas que resultan . (Schacht et al., 1984, p. 68)

El CMP es una aplicación de las teorías relacionales de la personalidad y la psicopatología

descritas en el Capítulo 2. Representa un mapa cognitivo de un área circunscrita de las
actividades mentales disfuncionales y la conducta interpersonal desadaptativa del paciente.
que puede guiar el acercamiento del terapeuta al paciente. Este modelo de formulación
refleja una visión teórica en la que la actividad mental disfuncional, la conducta interpersonal
desadaptativa y el rango restringido de reacciones evocadas por otros interactúan
recíprocamente. Por lo tanto, un CMP describe la psicopatología como autoperpetuante,
independientemente de sus orígenes. El modelo consta de cuatro categorías
interrelacionadas:

1. Actos del yo: actos abiertos y encubiertos (mentales). Esta categoría enfatiza los
deseos y las intenciones (por ejemplo, "Quiero ser amado. Estoy planeando decir lo
que pienso").
2. Expectativas de los demás: suposiciones, anticipaciones y expectativas acerca de
cómo los demás van a responder a la persona, particularmente con referencia a los
actos de la persona (por ejemplo, "Otros probablemente desaprueben que diga lo
que pienso").
3. Actos percibidos de otros: recuerdos e informes sobre las acciones e intenciones de
otros. Estas percepciones tienden a estar sujetas a malas interpretaciones debido a
la influencia de las expectativas de la persona hacia los demás, particularmente con
referencia a los actos de la persona (p. Ej., "Ella no respondió a mi opinión
expresada, lo que probablemente significó que la desaprobaba"). .
4. Autoimagen y autotratamiento: la visión de uno mismo y la forma en que uno se
trata, en particular con referencia a las acciones y las percepciones de cómo los
demás han respondido (p. Ej., “Podría patearme a mí mismo por expresar mis
opiniones estúpidas, porque ella debe haber Pensé que sonaba ignorante. ”).
Se pueden encontrar extensas discusiones teóricas y clínicas sobre el CMP en trabajos
anteriores (por ejemplo, Binder y Strupp, 1991; Butler et al., 1997; Levenson, 1995; Strupp y
Binder, 1984) .6 Un ejemplo del tipo de problemática individualizada La historia que se
genera con el formato CMP es proporcionada por la información del tratamiento de Carl,
descrito anteriormente en este capítulo.

PRESENTAR PROBLEMAS

Carl se quejó de que se sentía incómodo y fuera de lugar con otras personas. Se sentía
como si tuviera una especie de barrera emocional entre él y los demás, y no tenía amigos.
Esta barrera fue particularmente angustiosa para su esposa y su hijo pequeño. Carl no se
quejó espontáneamente de ningún síntoma, pero cuando se le preguntó, describió un
abatimiento crónico asociado con sus problemas interpersonales.

Actos propios: el paciente desea ser aceptado por los demás. Desea entablar
relaciones estrechas con su familia inmediata y hacer amigos. Sin embargo, el paciente no
deja que los demás sepan de su deseo de cercanía.
Expectativas de los demás: el paciente espera ser criticado por otros por tener
objetivos egoístas.
Expectativas de los demás: el paciente espera ser criticado por otros por tener
objetivos egoístas.
Autoimagen y auto tratamiento: el paciente cree que sus necesidades y motivos son
egoístas. Constriñe su propia experiencia emocional.

CONSTRUIR UN PATRÓN CÍCLICO MALADAPTIVO

Transformar la información sobre la angustia subjetiva de un individuo y el funcionamiento

deteriorado en una formulación sobre una situación problemática circunscrita requiere un
esfuerzo de colaboración entre el terapeuta y el paciente. El terapeuta anima al paciente a
hablar sobre sus experiencias angustiantes y sobre la vida en general. El terapeuta
responde con preguntas, observaciones, comentarios y posibles explicaciones, y anima al
paciente a revisar y corregir cualquier interpretación del significado de los acontecimientos
de su vida. Guiado por un marco teórico para la comprensión de la personalidad y la
psicopatología y por los productos de esta conversación reflexiva con el paciente, el
terapeuta propone una sinopsis de los problemas, a veces incluyendo una explicación
hipotética de los mismos. Esta sinopsis es la formulación del caso inicial, que en breve
psicoterapia dinámica-interpersonal toma la forma de un CMP.

Para generar datos clínicos que sean relevantes para la construcción de un CMP, se debe
alentar al paciente a que proporcione anécdotas sobre interacciones con otras personas
(Book, 1998; Luborsky y Crits-Christoph, 1997). Si el paciente tiende a concentrarse en
acciones discretas, síntomas o experiencias subjetivas, se le anima a describir el contexto
interpersonal en el que ocurren los comportamientos, así como las experiencias físicas y
psicológicas. Hay cuatro preguntas prototípicas, correspondientes a las cuatro categorías de
CMP, que con frecuencia pueden servir como pautas para generar contenido para iluminar
estas categorías:

1. Actos del yo: ¿Cuáles son los deseos e intenciones del paciente con respecto a la
otra persona? ¿Cómo se comporta el paciente con la otra persona? ¿Cuál es la
naturaleza de los sentimientos del paciente hacia la otra persona?
2. Expectativas de los demás: ¿Cuáles asume o espera el paciente que son las
intenciones y los sentimientos de la otra persona hacia él o ella?
3. Actos percibidos de otros: ¿Cómo percibe e interpreta el paciente las acciones e
intenciones de la otra persona? ¿Cuáles son las reacciones del paciente?
4. Autoimagen y autotratamiento: ¿Cómo influye la experiencia del paciente de las
interacciones y la relación con el otro en la manera en que el paciente se ve y se
trata a sí mismo?

Estas preguntas prototípicas dirigen al clínico a la evidencia de patrones interpersonales

desadaptativos. Sin embargo, los patrones que caracterizan a un individuo en particular se
construyen mediante un diálogo que es en gran medida exclusivo de la díada
paciente-terapeuta específica. Generar información interpersonal específica como parte de
un esfuerzo terapéutico es esencialmente similar a la forma en que una persona aprende
sobre otra en cualquier encuentro social. Una persona cuestiona a otra, que comienza a
hablar de sí misma. La primera persona escucha, siente curiosidad por ciertos detalles y
espontáneamente hace más preguntas, que obtienen más información. Si la persona
escucha con una actitud de curiosidad, sus interjecciones inspiradas en el contexto
facilitarán una investigación informativa.
El modelo de trabajo mental del patrón interpersonal desadaptativo central del paciente
debe ser lo más claro, detallado y preciso posible. Por ejemplo, el paciente presenta un
problema general de conflicto con personas en posiciones de autoridad cuyos juicios
pueden influir en la vida del paciente. Para transformar esta preocupación relativamente
vaga en una formulación de problema más precisa, una estrategia de investigación útil es
preguntar acerca de ejemplos recientes de transacciones o relaciones que ejemplifiquen el
problema. Se anima al paciente a relatar las interacciones, el contexto interpersonal, sus
experiencias subjetivas y sus percepciones de las experiencias subjetivas de los demás con
el mayor detalle posible. El contenido interpersonal relevante puede extraerse no solo de los
recuerdos de encuentros interpersonales reales, sino también del contenido manifiesto de
los sueños y las ensoñaciones. La mayoría de los pacientes no relatan espontáneamente
sus sueños, pesadillas y ensoñaciones. Sin embargo, estas producciones mentales,
similares a las producciones artísticas deliberadas, reflejan algo sobre la visión que el
paciente tiene de sí mismo y del mundo tal como lo percibe. Los primeros recuerdos
cumplen una función comparable. Por tanto, es una buena práctica, en momentos propicios,
indagar sobre dichos contenidos mentales, porque pueden revelar pistas sobre el tema
central que llevó al paciente a tratamiento en ese momento. Tales momentos propicios
incluyen, por ejemplo, momentos en los que el paciente ha aludido sin pensarlo a sueños o
ensoñaciones, o cuando la indagación sobre las experiencias interpersonales del paciente
produce información decreciente sobre un tema central preliminar. Cuando el terapeuta
siente que está involucrado con el paciente en un escenario interpersonal problemático (es
decir, uno que se desvía de una relación de trabajo colaborativa), es probable que tenga
lugar una puesta en escena transferencia-contratransferencial, relevante para un enfoque
terapéutico potencial. El terapeuta busca en todas estas fuentes de episodios de relación la
evidencia de un patrón interpersonal recurrente en la forma de un CMP, que constituiría el
tema central y el foco del tratamiento.

A medida que la imagen de un patrón interpersonal sobresaliente se vuelve más detallada y

precisa, se vuelve más fácil identificar detalles que no parecen encajar racionalmente o que
son ambiguos o incompatibles. Tales interrupciones en la claridad y la coherencia suelen
indicar la naturaleza desadaptativa de un patrón interpersonal. Por ejemplo, un joven
deprimido y solitario en psicoterapia estaba describiendo un conflicto con un supervisor en
el trabajo. Este supervisor pasaba mucho tiempo cada semana ayudando al joven a
dominar las rutinas de su puesto. Sin embargo, el joven empleado no sintió que el
supervisor estuviera realmente interesado en él. Al joven le molestaba lo que percibía como
la negligencia del supervisor hacia él, y este sentimiento influyó en sus interacciones con el
supervisor, quien a veces se desanimaba por los modales del joven. Este patrón
interpersonal desadaptativo se caracteriza por inconsistencias y elementos ilógicos que
generalmente no se reconocen y rara vez son cuestionados por la persona que lo
representa. Un patrón interpersonal desadaptativo (y el correspondiente modelo de
funcionamiento mental disfuncional) opera automáticamente. Las suposiciones y
conclusiones sobre las propias experiencias y acciones asociadas con el patrón siguen
siendo en gran parte incuestionables.

Señalar los componentes inconsistentes e ilógicos en un patrón de pensamiento y

comportamiento no cuestionado previamente puede obtener información diagnóstica útil y,
al mismo tiempo, instigar el auto cuestionamiento y la autorreflexión terapéuticos. Sin
embargo, al dar esta retroalimentación, el terapeuta debe estar alerta a cualquier indicio de
que el paciente pueda sentirse criticado. Idealmente, los comentarios despiertan la
curiosidad. Por ejemplo, después de que el terapeuta señaló inconsistencias en el relato del
paciente sobre la relación con su supervisor (p. Ej., El tiempo regular que el supervisor
pasaba con él, en contraste con su percepción de ser descuidado), el joven empleado
puede sentirse desconcertado y curioso acerca de por qué estaba tan convencido de que el
supervisor no estaba interesado. Una vez que se despierta la curiosidad del paciente, el
terapeuta puede indagar sobre experiencias comparables en otras relaciones. Una vez que
el médico tiene un modelo de trabajo de un patrón interpersonal desadaptativo destacado,
este modelo puede usarse como un prototipo contra el cual verificar la bondad del ajuste
con los patrones interpersonales identificados en otras interacciones y relaciones
informadas. Como se mencionó anteriormente, una estrategia complementaria para evaluar
el grado de mala adaptación de un patrón interpersonal es la cantidad de bondad de ajuste
entre un patrón particular y el ideal hipotético del clínico de una versión saludable de ese
patrón interpersonal particular. Evaluar la razonabilidad, racionalidad y consistencia lógica
de un patrón interpersonal y evaluar su bondad de ajuste con lo que la mayoría de la gente
consideraría un patrón saludable son ejemplos de aplicación del sentido común al esfuerzo
clínico.

Identificar un patrón interpersonal desadaptativo sobresaliente no es como descubrir el

único camino temático en un bosque metafórico denso de información interpersonal. Una
analogía más precisa representaría signos de muchos caminos, y el terapeuta tendría que
elegir el camino que parece ofrecer la ruta más productiva para comprender la situación
actual del paciente. Elegir qué patrón interpersonal explorar implica un juicio clínico, que
puede ser ayudado por los siguientes criterios:
 1. El tema narrativo representado por el patrón proporciona una explicación plausible y
significativa de los síntomas del paciente y otros problemas.
2. Los componentes del patrón se repiten con frecuencia y con notable intensidad
(Luborsky y Crits-Christoph, 1997).
3. El patrón es parte de lo que parece ser un estilo disfuncional predominante que
contribuye a las dificultades interpersonales (a menudo incluyendo la relación
terapéutica) y deja al paciente sintiéndose ansioso, deprimido e insatisfecho (Book,
1998).
4. El patrón interpersonal representa una faceta plausible, significativa y
heurísticamente útil de la historia de vida del paciente.

UN EJEMPLO DE CONSTRUCCIÓN DE UN PATRÓN INTERPERSONAL

MALADAPTATIVO CÍCLICO

El caso de Jean ilustra las primeras sesiones de un tratamiento. Se han subrayado los
componentes potenciales de las categorías de CMP. Los números entre paréntesis
corresponden a las categorías de CMP. Los componentes del patrón para cada uno de los
episodios de relación de Jean están agrupados por categoría de CMP en la Tabla 3.1 en la
página siguiente. Para cada categoría de CMP, el terapeuta busca un tema recurrente en
los componentes del patrón interpersonal a lo largo de los seis episodios de relación. El
tema que se construye para cada categoría de CMP se describe en las páginas 90–91. Los
temas de la categoría representan un patrón interpersonal desadaptativo sobresaliente.
Descripción clínica

Jean ocupa un puesto administrativo en una empresa mediana. Ella buscó psicoterapia
debido a la escalada de tensión en la relación con su esposo. Se quejaba de un mal humor
que pensaba que estaba asociado con sus problemas matrimoniales. También se quejaba
de que no le iba bien en el trabajo, especialmente en proyectos en los que no estaba
realmente interesada. Su marido era contador en una empresa que recientemente le había
dado un importante ascenso. Su padre se había jubilado recientemente después de una
carrera profesional muy exitosa, y su madre también estaba jubilada, después de trabajar
de forma intermitente durante la infancia de Jean.

Episodios de relación extraídos de las conversaciones de la sesión de terapia

Episodio de relación 1 (Refiriéndose a su esposo)

“Ha expresado su frustración con mi mal humor. (3) No parece sentir que mi trabajo sea tan
importante como el suyo. (1) Sería bueno si lo hiciera. Es un poco frustrante, porque trabajo
duro y tengo una carrera como la de él. Hasta ahora lo ha hecho muy bien en su trabajo y
estoy orgulloso de él. Él está frustrado conmigo, (1) pero yo también me enojo cuando
ignora lo que estoy haciendo. (2) No creo que nunca piense que mi carrera es tan
importante como la suya. Es muy bueno haciendo su trabajo. (4) Tiendo a posponer las
cosas y deprimirme ".
Relationship Episode 2 (Refiriéndose a su supervisor en el trabajo)

“Sí, tiendo a posponer las cosas en el trabajo. (1) Mi supervisor casi nunca viene a verme.
Me envía correos electrónicos preguntando sobre el estado de mis proyectos. (1) Mi opinión
de los supervisores es que deberían venir con regularidad y tomarse un tiempo con usted
para averiguar cómo van sus proyectos. (3) Supongo que para él solo soy otra empleada
[su estado de ánimo parece más desanimado]. (4) A veces tiendo a posponer el trabajo que
tiene fechas límite. Termino lastimándome y (4) me deprimo ".

Relationship Episode 3 (Refiriéndose a sus padres cuando ella era mayor)

“Ambos estaban muy ocupados con el trabajo y con sus amigos. (1) Me hubiera gustado
pasar más tiempo con ellos. (3) Una vez intenté hablar con mi madre al respecto, pero
parecía molesta. Era como si ser padre fuera demasiado aburrido para ella. Ella nunca supo
lo que estaba pasando conmigo, quién era yo. (1) A menudo me quedaba en mi habitación y
escuchaba música triste. (1) Tal vez me vengaba de ella saliendo con chicos que odiaba ".

Relationship Episode 4 (Refiriéndose a su terapeuta)

“(1) Creo que puedo decir que estaba enojado contigo en la última sesión. (3) Parecía
preocupado por algo. Después de la sesión, mi esposo y yo tuvimos una pelea sobre si
debería o no continuar con un título de posgrado. (3) Me preguntaba si crees que soy lo
suficientemente inteligente para la escuela de posgrado. (4) Me sentí muy mal durante el fin
de semana. Supongo que es porque tengo mucho que hacer en el trabajo ".

Relationship Episodio 5 (Refiriéndose a su amiga)

“Con todo lo que está pasando en mi vida, (1) llamé a mi amiga Lynn. (3) Casi lloro porque
parecía dejarlo todo para estar ahí para mí. (2) Pensé que ella tendría cosas más
importantes que hacer. (4) Le dije que estoy postergando el trabajo. (3) Dijo que yo era
brillante y que debería ir a la escuela de posgrado, y que merezco hacerlo mejor en el
trabajo. (4) Me sentí mejor por un tiempo ".

Relationship Episode 6 (Refiriéndose a un vendedor)

“Estaba en una librería el otro día. (1) Estaba buscando algunos libros sobre un tema en
particular y necesitaba ayuda para encontrarlos. (2) No pensé que ninguno de los
vendedores se daría cuenta de mí. (3) Un vendedor me ayudó. Puede que le haya gustado,
no lo sé. Pasamos 20 minutos discutiendo en qué estaba trabajando. (4) Sentí que estaba
de buen humor cuando salí de la tienda ".
El patrón cíclico de mala adaptación seres queridos

1. Actos propios (deseos / intenciones): Quiere que susse interesen en ella,

reconozcan que la valoran y están dispuestos a pasar tiempo con ella. Quiere que
los demás sean cariñosos y comprensivos. Ella se enoja cuando los demás no
parecen estar interesados ​en ella. Aunque a veces se queja abiertamente cuando
siente que el otro no está interesado, de manera característica no se queja ni da a
conocer sus deseos, por lo que los demás no son necesariamente conscientes de
sus deseos y frustraciones.
2. Expectativas de los demás: los demás no la notarán ni se interesarán en ella. Otros
no quieren ser molestados con sus necesidades y deseos.
3. Actos percibidos de los demás: Se percibe a los demás como desinteresados ​en ella
y como si no quisieran que los molestaran. Si las propuestas de los demás son
suficientemente demostrativas, los demás se perciben como interesados ​y
solidarios.
4. Autoimagen y autotratamiento: como reacción a la falta de interés percibida por los
demás, tiende a sentirse desinflada. Se trata a sí misma con actos autodestructivos
de auto-negligencia (por ejemplo, procrastinar) y autocrítica. A veces se retira a un
estado de tristeza y soledad. Cualquiera de las alternativas puede provocar la
retirada de los demás, lo que luego confirma su expectativa de que los demás no
estarán interesados ​en ella. Cuando los demás parecen interesados, su estado de
ánimo mejora y se ve a sí misma de manera más positiva.

La forma más sencilla de obtener información relevante para la construcción de un CMP es

facilitando las discusiones sobre transacciones interpersonales. El contenido del diálogo
proporciona una comprensión literal de los episodios de relación. Un modo indirecto pero
más vívido (y a veces más convincente) de obtener esta información es a través de la
"observación participante", mediante la cual el paciente recluta inadvertidamente al
terapeuta para que desempeñe un papel en un escenario interpersonal ejecutado
involuntariamente dentro de la relación terapéutica (Hoffman, pág. 1983; Strupp y Binder,
1984). Al prestar atención a sus experiencias privadas y a los mensajes interpersonales
tácitos transmitidos por las transacciones inmediatas entre el terapeuta y el paciente, el
terapeuta puede reconstruir un patrón interpersonal relevante. La validez del patrón
identificado de esta manera está respaldada por su bondad de ajuste con los patrones
identificados en las discusiones sobre las otras relaciones del paciente. Tenga en cuenta
que, a medida que se construye un CMP, el contenido de las categorías "Expectativas de
los demás" y "Actos percibidos de los demás" es particularmente pertinente a los posibles
roles de contratransferencia (Levenson, 1995).

Ilustración clínica: una mujer casada de mediana edad en psicoterapia para

la depresión y un matrimonio con problemas se quejó de sentirse insegura acerca de
lo que quería de la vida. Un tema destacado fue su deseo de ser atendida, que se
asoció con la expectativa de que sería castigada por este deseo. Ella estaba en su
segundo matrimonio. Tenía sobrepeso, evitaba el ejercicio, no prestaba atención a la
limpieza de su ropa y, en general, descuidaba su apariencia. La paciente informó
que su esposo se quejaba de este descuido de sí mismo, así como del descuido de
su hogar. Ella también informó que él se quejó de su falta de voluntad para lidiar con
sus problemas matrimoniales. Una discusión sobre las similitudes entre los
 problemas de su matrimonio actual y su primer matrimonio reveló que ella,
característicamente, respondió a las críticas retirándose emocionalmente y haciendo
lo que quería.

El terapeuta se había exasperado con esta paciente, porque tendía a descartar la gravedad
de sus problemas maritales y, en general, actuaba como si no tuviera problemas serios que
requirieran atención. El terapeuta experimentó molestia porque sintió que estaba haciendo
todo el trabajo de la terapia. Se dio cuenta de que cuando hablaba con el paciente, parecía
cada vez más impaciente. Parecía que el terapeuta había sido reclutado para desempeñar
un papel de contratransferencia en el que se le provocaba a castigar a la paciente de una
manera similar a sus maridos actuales y anteriores. Para este paciente, un CMP que incluye
los componentes “desea ser atendido; expectativa de ser castigado por este deseo;
percepción de ser castigada por aquellos de quienes busca cuidados; y verse a sí misma
como una carga que no se puede amar ”ayudará al terapeuta a identificar el significado
interpersonal de sus propios sentimientos negativos hacia el paciente.

PRESENTAR UN ENFOQUE INICIAL

La formulación inicial de un patrón interpersonal desadaptativo debe transmitir la empatía

del terapeuta con la experiencia del paciente. En la medida de lo posible, esta formulación
debe presentar una imagen del mundo subjetivo del paciente, visto a través de sus ojos. La
formulación de Mann (1973) del enfoque terapéutico como un "dolor crónico soportado"
subjetivamente es similar. Al mismo tiempo, identificar una fuente crónica de infelicidad en la
forma de un patrón interpersonal promulgado de manera recurrente proporciona una visión
más amplia y claridad a la experiencia. Es posible ver que un destino maldito tiene una
estructura interpersonal significativa que puede ser posible alterar. Es probable que el
paciente se sienta comprendido, lo que contribuye al establecimiento de una alianza
terapéutica y también (típicamente) aumenta sus esperanzas. A continuación se muestra la
versión inicial de un CMP para un hombre deprimido de alrededor de 60 años:

El paciente anciano siente que ha trabajado duro toda su vida para ser un
buen proveedor, padre y esposo. Quiere que sus seres queridos lo aprecien y actúen
de manera cariñosa con él. Al mismo tiempo, espera que lo decepcionen y
finalmente lo abandonen. Sus seres queridos aumentan sus esperanzas actuando
con cariño, pero terminan decepcionándolo, lo que hace que no se sienta digno de
ser amado. El terapeuta propone que intenten descubrir cómo romper este patrón de
esperanzas frustradas y decepciones y ayudarlo a experimentar una mayor
sensación de seguridad y satisfacción. El terapeuta sugiere que eliminar sus
circunstancias deprimentes servirá para reducir su depresión.

El terapeuta también puede estar trabajando hacia una versión más completa del patrón de
mala adaptación, que incluiría el papel del paciente en su perpetuación. Incluso si el
terapeuta tiene una buena idea de esta versión más completa, es posible que inicialmente la
retenga porque el paciente podría reaccionar con confusión, autocrítica o actitud defensiva
si se le presenta prematuramente. Sin embargo, una vez formulado, esta versión más
completa de un CMP puede servir como un destino a alcanzar una vez que la alianza
terapéutica sea lo suficientemente firme y el paciente se sienta lo suficientemente cómodo
examinando su mundo interior. A continuación se muestra la versión más completa del CMP
para el anciano deprimido.

El paciente anciano siente que ha trabajado duro toda su vida para ser un
buen proveedor, padre y esposo. Quiere que sus seres queridos lo aprecien y actúen
de manera cariñosa con él. Pero adopta una postura muy pasiva con respecto a sus
propios deseos y necesidades. Cuando se siente despreciado o descuidado, su
depresión reactiva se expresa a través de un abatimiento inconsolable y
enfurruñado. Él espera que si sus seres queridos aumentan sus esperanzas de
apoyo emocional, eventualmente lo decepcionarán y lo abandonarán. Sus seres
queridos pueden tratar de ser serviciales y compasivos, pero su manera
inconsolable y pegajosa hace que incluso aquellos que lo aman retrocedan
eventualmente, lo que él experimenta como un abandono insensible y poco
agradecido. Se siente indigno de ser amado, deprimido, solo y parece desconfiado y
resentido.

PATRONES MÚLTIPLES

Para propósitos heurísticos, a veces es útil hablar como si un CMP válido se destacara
inequívocamente del tumulto de actividad interpersonal que un paciente informa sobre su
vida. De hecho, a menudo es posible identificar más de un patrón interpersonal recurrente
evidente en el rango de las relaciones pasadas y actuales de un paciente, incluida la
relación terapéutica (Armstrong, 1980; Connolly et al., 1996). Puede surgir una situación en
la que el patrón interpersonal desadaptativo más prominente se identifique en las relaciones
actuales y pasadas, mientras que otro patrón tácito se representa sutilmente dentro de la
relación paciente-terapeuta. Si el patrón de transferencia-contratransferencia no está
erosionando significativamente la alianza terapéutica, entonces se debe perseguir el CMP
sobresaliente identificado en otras relaciones. Por otro lado, si este CMP interfiere con el
trabajo terapéutico, entonces tratarlo debe ser la primera prioridad. Sin embargo, primero es
necesario detectar estas influencias inmediatas, que a menudo son extremadamente sutiles,
como se muestra en el siguiente ejemplo de caso.

Jenny, una mujer atractiva y bien vestida de unos 20 años, tenía un título universitario en
negocios y un puesto corporativo. Ella buscó psicoterapia por primera vez debido a una
depresión crónica, que experimentó como desesperanza para encontrar la realización
romántica. Informó de sueño inquieto, tristeza y disposición a llorar en reacción a películas y
programas de televisión que mostraban buenas relaciones padre-hija o escenas románticas
entre un hombre y una mujer. Su terapeuta era una mujer. Jenny informó de un conflicto de
por vida con su padre, a quien "odia". También informó sobre repetidas relaciones
conflictivas y, en última instancia, decepcionantes con los hombres con los que intentó tener
relaciones románticas. Sus objetivos declarados para la terapia eran reducir la intensidad de
sus sentimientos negativos hacia su padre y mejorar la calidad de sus relaciones románticas
con los hombres.
Los padres de Jenny se habían divorciado cuando ella y su hermana eran niñas. Las
hermanas habían vivido con su madre pero recibieron poca atención de ella. Su madre tuvo
que trabajar muchas horas para ganar dinero para la familia, porque su padre no contribuyó
con apoyo económico. Las hermanas veían a su padre con regularidad, pero no les
gustaban estas visitas porque él hacía lo que quería e ignoraba sus necesidades. Jenny
informó que él la culpaba y se quejaba mucho hacia ella y su hermana. Por ejemplo:
“Intento pasar tiempo contigo, pero eres ingrato. Hago todo por ti y tú no haces nada por mí
". Jenny y su hermana le habían suplicado a su madre que redujera la frecuencia de estas
visitas con su padre, pero aunque se mostraba comprensiva, la madre había actuado como
si estuviera indefensa en la situación. Cuando era niña, Jenny informó que se había sentido
egoísta y horrible debido a que no le gustaba su padre. Sin embargo, cuando era una joven
adulta, se había dado cuenta del alcance de su engaño y manipulación, y lo odiaba por eso.
Al mismo tiempo, se sintió "culpable" por estos sentimientos hostiles. Jenny tenía una
relación muy cercana con su madre, quien siempre le advirtió sobre la falta de confianza de
los hombres. Como para probar inconscientemente el punto, la madre había tenido una
serie de relaciones con hombres que la maltrataban.

El CMP desarrollado y acordado como el enfoque terapéutico por esta paciente y su

terapeuta consistía en los siguientes componentes: Jenny tenía un deseo crónico de ser
alimentada y protegida, anhelos a los que reaccionaba con sentimientos de egoísmo y
vergonzosa necesidad. Aunque deseaba profundamente una relación íntima con un
hombre, estaba convencida de que los hombres no eran dignos de confianza y eran
explotadores e inevitablemente la lastimarían. También esperaba que aquellos en los que
trató de confiar en busca de apoyo emocional la criticaran y la decepcionaran. Cuando otras
personas, especialmente los hombres, la trataban con crueldad o la explotaban, era
propensa a creer que merecía ese trato. Ella tendía a reaccionar ante tales episodios con
depresión y autodesvalorización.

De acuerdo con este CMP, el enfoque de la terapia fue la decepción de Jenny por sus
fracasos para lograr relaciones románticas satisfactorias con los hombres y para manejar
los sentimientos sobre su relación con su padre. El trabajo terapéutico se centró en las
similitudes entre el tratamiento de Jenny por parte de su padre y las experiencias que
encontró en sus relaciones románticas. Su terapeuta la animó a darse cuenta de cómo las
facetas más perturbadoras y dañinas de la relación de la infancia con su padre se estaban
recreando en sus relaciones contemporáneas con los hombres. El examen de Jenny de
estas conexiones estuvo acompañado de una intensa ira y tristeza. Sus sentimientos sobre
el hombre con el que estuvo involucrada recientemente ejemplificaron su visión de los
hombres, incluido su padre: “Creo que es solo que él hace promesas vacías y habla tantas
cosas que no son ciertas y, supongo, estoy tan harto de escucharlo. . . . Escucho mucho
eso, ya sabes, como la mayoría de los chicos. Hay tantos tipos que me han dicho tantas
cosas que no han hecho o que no son verdad y, ya sabes, mi padre siempre hizo promesas
vacías ". El enfoque interpretativo del terapeuta se ejemplifica con la siguiente intervención:
“Pasaste mucho tiempo en tu vida siendo lastimado de esa manera, siendo lastimado por
personas que te decían cosas y no podías creerles, especialmente los hombres, tu papá, y
así ahora tendría sentido que los hombres realmente te irriten y te hagan sentir que no
puedes confiar en ellos ".
Durante un período de 12 sesiones de terapia, este enfoque de tratamiento había evocado
sentimientos intensos de ira, decepción, tristeza y anhelo, así como la convicción,
compartida por el paciente y el terapeuta, de que el problema central que afectaba a esta
mujer era su perseverancia en la autodefensa. relaciones con hombres poco fiables, un
patrón originalmente establecido por la relación con su padre. Al mismo tiempo, no hubo
cambios en la propensión de Jenny a quedar atrapada en estas relaciones insatisfactorias
con los hombres. Ella y su terapeuta estaban desconcertados acerca de por qué la
acumulación de conocimientos sobre sus patrones interpersonales desadaptativos con los
hombres y la expresión de fuertes sentimientos que la acompañaba no producían cambios
perceptibles en su comportamiento. Su terapeuta se sintió cada vez más frustrado e
ineficaz, y Jenny estaba cada vez más decepcionada con su terapeuta, pero reaccionó a
este sentimiento con culpa. No pensó que fuera justo culpar a su terapeuta, que parecía
estar tan preocupado y esforzándose tanto. Lo que ninguno de los dos detectó fue la sutil
puesta en escena transferencia-contratransferencial de un patrón interpersonal
desadaptativo que estaba relacionado con el identificado como el foco terapéutico. Este
patrón secundario consistía en el papel de una figura de autoridad femenina preocupada
pero ineficaz (es decir, parental), asumida inconscientemente por la terapeuta y el papel de
una víctima desprotegida y decepcionada (es decir, un niño), asumida inconscientemente
por el paciente. Dentro de este escenario de transferencia-contratransferencia, la
comprensión y la conversación fueron moneda depreciada; lo que la paciente buscaba
inconscientemente era una intervención sustantiva del terapeuta para protegerla de los
hombres abusivos. En otras palabras, la paciente y el terapeuta estaban recreando sin
saberlo esa faceta de la relación infantil de la paciente con su madre en la que no pudo
obtener la protección que quería del maltrato de su padre. Aunque este patrón interpersonal
desadaptativo no era tan notable como el CMP acordado, creó una tensión significativa en
la alianza terapéutica y, sin resolver, hizo imposible cualquier progreso terapéutico.

LA DIFICULTAD DE CONSTRUIR UN PATRÓN CÍCLICO MALADAPTATIVO

En mi experiencia clínica, he encontrado una correlación positiva entre el nivel de madurez

de un paciente en las relaciones interpersonales y la relativa suavidad involucrada en el
proceso de construcción de un CMP. Este es probablemente el caso porque los correlatos
de la madurez interpersonal, como un mundo representativo interno coherente y ricamente
detallado, la autorreflexión, las buenas habilidades de comunicación y un grado razonable
de confianza en los demás, facilitan la transmisión del tipo de información que es crucial
para construir. un CMP. Por otro lado, los correlatos de la inmadurez interpersonal, como un
mundo de representación interior obtuso y la desconfianza hacia los demás, impiden el tipo
de investigación colaborativa necesaria para construir un CMP (Strupp y Binder, 1984).
Además, los pacientes con niveles relativamente más bajos de madurez interpersonal son
más propensos a atrapar a los terapeutas, sin saberlo, en lazos hostiles de
transferencia-contratransferencia, impidiendo así el crecimiento de una alianza terapéutica
embrionaria y la recopilación de información clínica pertinente. Cuando se obstaculiza la
construcción de un CMP, el clínico debe explorar el entorno interpersonal en el que está
inmerso en busca de evidencia de tal escenario de transferencia-contratransferencia. Las
pistas relevantes pueden estar justo frente a la nariz del médico.
La dificultad para construir un CMP válido (es decir, uno que describa de manera más
plausible y significativa las preocupaciones centrales de un paciente) puede ser creado por
presiones de tiempo, ya sean impuestas externa o internamente. Cuanto más corta sea la
duración prevista de la terapia, más intensa será la presión para determinar rápidamente un
enfoque terapéutico. Se puede desarrollar una formulación de caso sin la oportunidad
suficiente para una conversación reflexiva con el paciente para determinar el enfoque
terapéutico más válido.

La dificultad para construir un CMP válido (es decir, uno que describa de manera más
plausible y significativa las preocupaciones centrales de un paciente) puede ser creado por
presiones de tiempo, ya sean impuestas externa o internamente. Cuanto más corta sea la
duración prevista de la terapia, más intensa será la presión para determinar rápidamente un
enfoque terapéutico. Se puede desarrollar una formulación de caso sin la oportunidad
suficiente para una conversación reflexiva con el paciente para determinar el enfoque
terapéutico más válido.

NOTAS

1. La gran mayoría de la investigación en psicoterapia se lleva a cabo sobre

tratamientos que se considerarían de tiempo limitado, independientemente de si el
terapeuta ha planeado deliberadamente un enfoque de tiempo limitado.
2. La encuesta de Goldberg (1992) a psicoterapeutas "experimentados" reveló que
después de practicar durante varias décadas, era más probable que apreciaran
cuánto contribuía su sentido común a sus habilidades clínicas y eficacia.
3. En la mayoría de los casos, no abogo por dar consejos a los pacientes, sino que
prefiero usar el sentido común al presentar cursos de acción alternativos que pueden
ser más saludables, facilitando así nuevas opciones para el paciente. En casos de
autodestrucción clara, como permanecer con un cónyuge físicamente abusivo, las
sugerencias de cursos de acción más saludables serían relativamente más
directivas
4. . Discuto este tema del destino de la transferencia en terapia breve en el Capítulo 2 y
con más detalle en el Capítulo 5 .
5. Desde una perspectiva relacional, estos patrones desadaptativos interpersonales
son la expresión abierta de los modelos mentales de trabajo disfuncionales de la
situación interpersonal.
6. Para la revisión definitiva de este trabajo, consulte Luborsky y Crits-Christoph
(1997).