DERRAME PLEURAL
Daniela Murcia Ríos
Interna XII semestre
Medicina interna
Universidad del Rosario
Referencias
Contenido
Definición Etiología
Epidemiología Clínica
Líquido pleural normal Diagnóstico y abordaje
Fisiopatología Tratamiento
Definición
Acumulación anormal de líquido en el
espacio pleural.
En relación con una enfermedad que
puede ser:
No es una enfermedad específica,
sino un reflejo de la patología
Pulmonar Pleural Extrapulmonar
subyacente
Epidemiología
Afecta aproximadamente 1.5 Mortalidad alta (10-20%)
millones de personas en Norte Infeccioso (paraneumonico
América cada año complicado o empiema)
Causas frecuentes: falla cardiaca congestiva,
Países industrializados→
Prevalencia 320/100.000
derrame paraneumónico, malignidad y TEP
habitantes
Colombia →tuberculosis,
La distribución de etiologías está relacionada
con la prevalencia de las enfermedades
neumonía y malignidad
Líquido pleural normal
Anatomía y fisiología de la pleura Pleura: doble membrana serosa (células
mesoteliales)
Pleura visceral
Pleura parietal
Envuelve el parénquima pulmonar y
las fisuras interlobares Cubre la caja torácica, el mediastino
Poco permeable al paso del líquido y el diafragma.
(alterado en edema pulmonar) 80% se reabsorbe por los linfáticos
en la pleura parietal.
Espacio pleural
Espacio real
Pequeña cantidad de LP
Líquido pleural normal
Lubricante durante los movimientos respiratorios.
Líquido pleural 0,26 ml/kg (5-10 ml en cada hemitórax)
Sometido a presión negativa de −3 a −5 cmH2O
pH ≥ 7.5
Proteinas: 1-2 Predominio de (= al plasma)
gr /100 ml monocitos- Glucosa: Similar
macrófagos al plasma
LDH < 50%
1000-2000
comparado con
leucocitos/μL
el plasma.
Líquido pleural normal
Formación y reabsorción de líquidos
Principalmente en la pleura parietal
Dependiente del equilibrio de las presión hidrostática y oncótica
Entre las circulaciones sistémica y pulmonar y el espacio
pleural
Formación: Absorción:
Capilares sistémicos de la Vasos linfáticos
pleura parietal y pulmonares Estomas de 0,5-20 μm
de la pleura visceral 0,2 ml/kg por hora
0,01 ml/kg por hora.
Fisiopatología
Desequilibrio entre los mecanismos de regulación
Sólo se produce cuando las capacidades de
absorción de los linfáticos se ven superadas.
Producción
Absorción
Alteración ventilatoria restrictiva
↓ capacidades pulmonar total, residual funcional y vital forzada.
Hipoxemia
Desequilibrios de las relaciones ventilación/perfusión
Derrames
masivos
Disfunción diastólica → ↓del gasto cardíaco.
Fisiopatología
Mecanismos
↑ de la presión Se eleva la presión capilar pulmonar
Falla cardiaca o la sobrecarga de volumen.
hidrostática
↓ de la presión Secundarios a hipoalbuminemia (síndrome nefrótico,
desnutrición, hepatopatías).
oncótica
↑ de la presión negativa Atelectasia pulmonar masiva.
Por sí solo produce un derrame pequeño.
del espacio pleural
Fisiopatología
Mecanismos
Mediadores inflamatorios, permiten que líquido y
↑ de la permeabilidad proteínas escapen al espacio pleural.
Causa infecciosa, neoplásica, o inmunológica.
capilar
Bloqueo de los ganglios linfáticos subpleurales o
Alteración del
mediastínicos (Neoplasias).
drenaje linfático Rotura del conducto torácico (linfomas y trauma).
A través de los linfáticos diafragmáticos o
Paso de líquido desde la
pequeños defectos del diafragma (ascitis).
cavidad peritoneal
Etiología
Trasudado Exudado
Neoplasias (Metástasis, mesotelioma)
Insuficiencia cardiaca congestiva
Infecciones (Bacterianas, tuberculosis, etc)
Cirrosis
Enfermedades del tubo digestivo
Embolias pulmonares Perforación esofágica
Síndrome nefrótico Enfermedad pancreática
Diálisis peritoneal Absceso intraabdominal
Obstrucción de la vena cava superior Hernia diafragmática
Mixedema Posterior a una cirugía abdominal
Urinotórax Escleroterapia endoscópica de várices esofágicas
Postrasplante hepático
Colagenopatías (Pleuritis reumatoide, LES, lupus medicamentoso, linfadenopatía
inmunoblástica, síndrome de Sjögren, granulomatosis con poliangeítis (de Wegener),
síndrome de Churg-Strauss
Después de una cirugía de derivación arterial coronaria
Etiología
Trasudado Exudado
Exposición al asbesto
Insuficiencia cardiaca congestiva
Sarcoidosis
Cirrosis
Uremia
Embolias pulmonares
Síndrome de Meigs
Síndrome nefrótico
Síndrome de las uñas amarillas
Diálisis peritoneal
Pleuritis inducida por fármacos (Nitrofurantoína, dantroleno, metisergida,
Obstrucción de la vena cava superior bromocriptina, procarbazina, amiodarona, dasatinib)
Mixedema Pulmón atrapado
Urinotórax Radioterapia
Hipoalbuminemia Síndrome posterior a lesión cardiaca
Hemotórax
Lesión yatrógena
Síndrome de hiperestimulación ovárica
Enfermedad pericárdica
Quilotórax
Etiología
Clínica
variables dependiendo de la etiología
Síntomas del derrame y de la magnitud
Disnea (tamaño) interrogar
Enfermedades previas o actuales:
Cardiopatías
Cuadros respiratorios infecciosos recientes
Dolor pleurítico Asintomáticos Neoplasias
Traumatismos
Enfermedades hepáticas o renales
Contacto con pacientes con tuberculosis
Hallazgo incidental Antecedentes laborales
Tos (imágenes diagnósticas) Uso de fármacos
Curso temporal
Clínica
Examen físico DP masivo: 1000 ml
Tórax poco móvil
Matidez a la percusión Desviación de la traquea hacia el lado opuesto.
↓ o ausencia del frémito táctil
↓ o ausentes de los ruidos respiratorios
Ausencia de transmisión vocal
Taquipnea (DP grande).
ICC → Edema, taquicardia, S3, ingurgitación yugular.
Hidrotórax hepático → Ascitis + cirrosis hepática conocida
Unilateral → Probabilidad de exudado es mucho mayor.
Hallazgos cutáneos
Adenopatias
Diagnóstico
Sospecha Toracoscopia/
Imágenes Toracentesis Biopsia
clínica fibrobroncoscopia
Diagnóstico
Imágenes Rx de tórax
Visible con:
PA > 100-200 ml.
Lateral > 50 ml
Obliteración del ángulo costofrénico lateral (AP) y posterior (lateral)
Signo del menisco
intercisural (engrosamiento pleural?)
Aumento de la densidad del hemitórax.
Decúbito (AP): Preservación de la trama pulmonar.
Casquete apical por ocupación.
Diagnóstico
Imágenes Rx de tórax
Diagnóstico
Imágenes Rx de tórax
Encapsula o tabicado Morfología atípica
Opacidad de todo el hemitórax
Masivo
Desplazamiento mediastínico
contralateral
Burbuja gástrica > 2 cm de la cúpula diafragmática.
Subpulmonar Cúpula del hemidiafragma lateralizada en PA
Aire en la cavidad pleura
Nivel horizontal Toracentesis previa, fístula broncopleural o infección
por gérmenes anaerobios.
Diagnóstico
Imágenes Rx de tórax
Diagnóstico
Imágenes Ecografía
Más sensible
que la Rx
Utilidad...
Confirmar la presencia de derrame (decúbito o pequeños)
Estimar el volumen del derrame
Antes Evaluar el sitio de punción
Potenciales dificultades → Tabicaciones (> precisión vs TC)
Evaluar posible neumotórax
Durante Volumen remanente
Después ⬇ complicaciones (neumotórax y punción de órganos)
Guiar biopsias pleurales
Guiar la colocación de catéteres de drenaje (crónicos)
De la toracentesis
Diagnóstico
Imágenes Ecografía
Diagnóstico
Permite evaluar la cavidad pleural, el mediastino
Imágenes TC de tórax
y el parénquima al mismo tiempo.
Nodularidad de la pleura parietal
Malignidad
Engrosamiento de la pleura mediastínica Pequeños derrames pleurales → 2-10 ml
Engrosamiento de la pleura parietal 1cm
Localizar áreas aptas para biopsia
Engrosamiento pleural circunferencial
Empiema vs absceso
Procesos parenquimatosos pulmonares
Captación del contraste en la pleura (Inflamación)
Empiema Defecto diafragmático
Engrosamiento pleural en el 80%
Loculado Anomalías abdomen superior (visible)
Burbujas de aire en su interior
Diagnóstico
Imágenes TC de tórax
Diagnóstico
Toracentesis Diagnóstica y/o terapéutica
Indicaciones Contraindicaciones Complicaciones
Indicada en el estudio inicial de Coagulopatía grave no Cuadro vagal
todos los derrames pleurales corregible
Neumotórax
Derrame escaso: < 1 cm
Falta de cooperación por Hemotórax
Considerar en enfermedades parte del paciente. Punción de órganos abdominales
habitualmente asociada al Infección
trasudado
Edema ex vacuo
Tratar
Observar
causa
Diagnóstico
Toracentesis Análisis del líquido pleural
Muestras en forma rutinaria:
Características física
Análisis físico químico
Características químicas Fórmula diferencial
Citología
Elementos celulares pH
Estudio microbiológico (cultivos
Análisis microbiológico corriente, tinción de Gram,
baciloscopía - cultivo de Koch y ADA)
Citología
Diagnóstico
Toracentesis
Características física
Color
Apariencia
Olor
Diagnóstico
Toracentesis
Características químicas Proteínas, LDH, lípidos, glucosa y marcadores tumorales, entre otros.
Diferenciar los exudados/trasudados proteínas totales en líquido pleural/suero
Proteínas
↑ derrames exudativos Adenosín-
desaminasa (ADA)
LDH
Enzima intracelular→ recambio celular y/o inflamación dentro del espacio pleural
Se eleva en derrames neoplásicos y de forma leve en los inflamatorios.
↓ cuando hay mayor actividad metabólica de las células mesoteliales Diferenciación celular linfoide.
→
Exudados → AR, el LES, la TB, las neoplasias y la ruptura esofágica
Glucosa > 40 UI/L TB pleural
pH
↓ pH es indicador sensible de que el paciente tiene un derrame pleural
paraneumónico altamente inflamatorio
Diagnóstico
Toracentesis
Elementos celulares
Hematies Leucocitos Células mesoteliales
> 100.000 células/mL Predominio neutrófilos > 5% total celular
Neoplasia, TEP o TEP, DP paraneumónico y empiema
traumatismo Pequeño o ausentes tanto en la
Predominio linfocitos >50% TB como en las neoplasias
< 10.000 células/mL TB, neoplasia, AR y sarcoidosis.
Trasudados. Escaso valor diagnóstico.
Predominio eosinofilos > 10%
Hemotórax Toracentesis repetidas, infarto pulmonar,
Relación hematocrito eosinofilia pulmonar, reacción a fármacos y
pleura/suero > 50% pleuritis por asbesto
Diagnóstico
Toracentesis
Análisis microbiológico
Bacilos gramnegativos:
Haemophilus influenzae
Cultivo Escherichia coli Tinción Ziehl
Pseudomonas aeruginosa Neelsen
Aeróbicas grampositivas:
Streptococcus pneumoniae Tinción de gram Cultivo de Koch
Staphylococcus aureus
(trauma o Qx)
Diagnóstico
Toracentesis Ante sospecha de Técnicas de
derrame pleural maligno inmunohistoquímica pueden
ayudar
Citología
Baja sensibilidad
Rendimiento: < 60% adenocarcinoma y 28%
en carcinoma escamoso y mesotelioma.
Citología negativa
Bopsia pleural Repetirla
(aumenta rendimiento 8-10%)
Diagnóstico
Toracentesis Clasificación
Exudado Trasudado
Criterios de Light
Fuga de líquido y proteína a través Fuga de líquido a través de una
de una barrera capilar alterada barrera capilar intacta
con una mayor permeabilidad
Debido a ⬆ en las presiones
Lechos capilares lesionados, ya sea hidrostáticas o ⬇ en las presiones
en el pulmón, la pleura o tejidos oncóticas
adyacentes
Sensibilidad Especificidad Generalmente pleura sana
98% 77%
Diagnóstico
Biopsia Gran valor en el diagnóstico de
enfermedades granulomatosas y
malignas de la pleura En pacientes con derrames
exudativos no diagnosticados
y citología no diagnóstica
Biopsia pleural a Sospecha clínica de:
ciegas con aguja Tuberculosis
Malignidad.
Biospia pleural
guiada por imágenes Mayor precisión
Muestras
diagnóstica
Diagnóstico
Toracoscopia
DP exudado
Sensibilidad en el DP maligno es > 90%
Pleurodesis química por derrame pleural maligno
Neumotórax espontáneo
Reparación de fístula broncopleural
Drenaje
Diagnóstico
Tratamiento
Etiología Condicionado por Tamaño / disnea
Rx control
Tratamiento específico de la Toracentesis
Exudado
enfermedad que lo produce. evacuatoria
Etiología conocida
Trasudado DP Masivo / Paraneumónico Drenaje torácico Tratar
complicado Retirar con < 50-100 ml
etiología
Toracéntesis diagnóstica y
evacuatoria
Tratamiento
Derrame paraneumónico y empiema
Derrame Acumulación de líquido en el espacio pleural en el
paraneumónico contexto de una neumonía adyacente.
Simple/ no complicado Complicado Empiema
Fluye libremente Ha sido infectado con Acumulación de pus dentro del espacio pleural
y es estéril bacterias u otros Bacterias piógenas invaden el espacio pleural
microorganismos Neumonía adyacente, inoculación directa u otros
Tratamiento
Derrame paraneumónico y empiema
Tratamiento
Derrame paraneumónico y empiema
Antibiótico
Antibiótico
Drenaje
Drenaje
Tratamiento
Empiema
Antibiótico empírico y precoz Aminoglucosidos
Cubrimiento de anaerobios
Antibiótico
Toracentesis / Drenaje Comunitario
Cefalosporina de 3ra + clindamicina o metronidazol
Monoterapia con ampicilina / sulbactam
Fibrinolisis →
Alergia a penicilinas Clindamicina + quinolona.
Asociada al cuidado de la salud
Decorticación Vancominica o linezolid (MSRA)
Penicilinas antipseudomonas (piperacilina/tazobactam)
Carbapenem
Toracoscopia Cefalosporinas 3ra generación + metronidazol
Tratamiento
Empiema
Toracentesis
Tamaño moderado
Antibiótico No cumple los criterios de drenaje con
tubo torácico
Toracentesis / Drenaje
Drenaje
Fibrinolisis
Empiema o DPPN complicado
Decorticación Loculado →
Ecoguiado
Toracoscopia
A pesar del tratamiento antibiótico,
Fracaso
persiste el cuadro séptico
Tratamiento
Empiema Iniciarse de forma precoz
Indicación: Loculaciones en la cavidad pleural y en el empiema.
Antibiótico Facilitan el drenaje y previenen la formación de
tabiques
Toracentesis / Drenaje Efectos secundarios escasos
Mejora la evolución
Disminuye los días de drenaje
Contraindicación: Fístula broncopleural.
Fibrinolisis Disminuye la estancia hospitalaria.
Decorticación
Toracoscopia
Tratamiento
Empiema
Extirpar la corteza fibrosa que
envuelve al pulmón y a la pleura.
Antibiótico
Corteza atrapa al pulmon sin permitir
Toracentesis / Drenaje
la mecanica respiratorias
Fibrinolisis
La cirugía puede ser necesaria para:
Decorticación
Afectación pleural maligna
Fibrotórax.
Toracoscopia
Tratamiento
Empiema
Derrame tabicado
Antibiótico
Permite el Reexpansión pulmonar
Toracentesis / Drenaje desbridamiento Evacuación del pus
pleural Colocación de un drenaje.
Fibrinolisis
Indicado para controlar
Decorticación la sepsis cuando falla el
tratamiento médico y el
Toracoscopia drenaje con fibrinolíticos.
Tratamiento
DP maligno
15-35% de
Se plantean varias opciones en el manejo:
todos los DP
Terapia sistémica Quimioterapia
Toracentesis evacuatoria
Efectiva para controlar DP por:
linfoma
Pleurodesis
Carcinoma del pulmón de células pequeñas
Cáncer de mama
Cateter intrapleural permanente
Recidiva→ Pleurodesis
Evitar deterioro o pulmón atrapado
Pleurectomía
Tratamiento
DP maligno
Se plantean varias opciones en el manejo:
DP masivo con
Terapia sistémica
desplazamiento del
mediastino
Toracentesis evacuatoria
Lento → Evitar edema pulmonar de reexpansión
Pleurodesis
No se recomienda como única medida, excepto:
Corta expectativa de vida
Cateter intrapleural permanente
Cater fino (10-14 F)
Pleurodesis
Pleurectomía
Tratamiento
DP maligno Talco pulverizado En suero fisiológico
(toracoscopia) (tubo de drenaje)
Se plantean varias opciones en el manejo:
Terapia sistémica Aplicación intrapleural de un agente irritante
Toracentesis evacuatoria
Inflamación Obliteración del
Fibrosis
Pleurodesis intensa espacio pleural
Cateter intrapleural permanente Indicación:
Sintomatico (disnea)
Pleurectomía Tendencia a la recidiva tras toracentesis evacuatoria
Indice de Karnofsky > 40
Tratamiento
DP maligno
15 F
Se plantean varias opciones en el manejo:
Terapia sistémica indicación: Complicaciones:
Pulmón atrapado Costo del sistema
Toracentesis evacuatoria Corta expectativa de vida Riesgo de infección
Fallo de intento de pleurodesis invasión neoplásica de la zona de
inserción
Pleurodesis
Pérdida crónica de proteínas
Cateter intrapleural permanente
Pleurectomía
Tratamiento
DP maligno
Se plantean varias opciones en el manejo:
Terapia sistémica
Casos muy especiales
Toracentesis evacuatoria
Mesotelioma
Pleurodesis Fallo de pleurodesis
Cateter intrapleural permanente
Procedimiento muy invasivo
Importante morbilidad. cirugía vídeo-toracoscópica
Pleurectomía
Gracias
