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Solicitud Medica No: 6054421237: Medicamentos

Este documento es una orden médica para un paciente de 84 años que incluye 8 medicamentos recetados para tratar su presión arterial alta e hipertiroidismo. La orden fue expedida por un médico a una farmacia y detalla la dosis y frecuencia de cada medicamento, así como un copago de $3,500 pesos colombianos a cargo del paciente.

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Iván Castañeda
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Este documento es una orden médica para un paciente de 84 años que incluye 8 medicamentos recetados para tratar su presión arterial alta e hipertiroidismo. La orden fue expedida por un médico a una farmacia y detalla la dosis y frecuencia de cada medicamento, así como un copago de $3,500 pesos colombianos a cargo del paciente.

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10/4/2021 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0


SOLICITUD MEDICA
MEDICAMENTOS
Sede: PROMEDAN CENTRO
Paciente: IVAN DE JESUS GALEANO HERNANDEZ ID: 3403323 EDAD: 84 Años
No : 6054421237
Contrato: INTEGRA EN SALUD PROMEDAN IPS UT CENTRO Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 304 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: PROMEDAN CENTRO
Solicitada por: JACOBO SENEN SOLANO DURAN
.

Expedida a: FARMACIA Telefono:


Direccion: Diagnóstico: I10X
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
TOMAR UNA TABLETA VIA ORAL PACTADA _______
20101 ALOPURINOL 100 mg (TABLETA) TABLETA 30 TREINTA
CADA DIA
TOMAR UNA TABLETA VIA ORAL PACTADA _______
21303 FUROSEMIDA 40 mg (TABLETA) TABLETA 30 TREINTA
CADA DIA
LEVOTIROXINA SODICA 100 mcg TOMAR UNA TABLETA VIA ORAL PACTADA _______
23202 TABLETA 30 TREINTA
(TABLETA) CADA DIA EN AYUNAS
DIHIDROCODEINA BITARTRATO TOMAR 3 CC EN LA NOCHE Cada PACTADA _______
23901 JARABE 1 UN
2.42 mg/mL (JARABE) 24 horas via oral
TOMAR UNA TABLETA VIA ORAL
ACIDO ACETIL SALCILICO 100 mg PACTADA _______
24204 TABLETA CADA DIA DESPUES DEL 30 TREINTA
TABLETA GENERICO
ALMUERZO
LOSARTAN+HIDROCLOROTIAZIDA TOMAR UNA TABLETA VIA ORAL PACTADA _______
60122 TABLETA 60 SESENTA
50/12.5mg (TABLETA) CADA 12 HORAS
ATORVASTATINA 40 MG TOMAR UNA TABLETA VIA ORAL PACTADA _______
60125 TABLETA 30 TREINTA
(TABLETA) CADA NOCHE

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,500

____________________________________ ____________________________________
Entregado Por: JACOBO SENEN SOLANO DURAN Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6054421237*
Válido para reclamar servicios desde:2021-04-10 Hora:12:10:26
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-05-10
Estos servicios se deben facturar a: INTEGRA EN SALUD
PROMEDAN IPS UT CENTRO

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