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Formato de Inspección Vehicular

Este documento resume la inspección de un vehículo, incluyendo características del vehículo como la placa, modelo, número de asientos y estado de los neumáticos y la pintura. También incluye detalles sobre el conductor como su nombre, DNI y licencia de conducir. Finalmente, revisa el equipamiento complementario como comunicaciones, certificados y el botiquín de primeros auxilios.

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Sixto Canaza Zavala
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NÚMERO:

INSPECCIÓN VEHICULAR
PÁGINA:

Obra : CONSTRUCCION DE CANALIZACION - TACNA Fecha de Insp. : Fecha Prox. Insp. :

1. CARACTERISTICAS :
Placa Nº Modelo N° Asientos N° SOAT
Marca Año N° Pasajeros Vencimiento SOAT

ESTADO B M NT ESTADO B M NT HERRAMIENTAS B M NT


Neumáticos (cocada) Parabrisas y limpiaparabrisas Llanta de repuesto
Pintura General Claxon Triangulos de Seg.(2)
Espejo retrovisor interior Tapicería de asientos Llave de rueda
Espejo retrovisor Derecho Faros delanteros y posteriores Gata
Espejo retrovisor Izquierdo Direccionales delant. y post. Desarmador / Alicate
Cierre de puertas delant. y poster. Luces de frenos Medidor Pres. de aire
Ventanillas de puertas Luces de retroceso Llaves N° 10, 12
Manijas interiores de lunas Luces de emergencia Cable de remolque
Manijas int. y exteriores de puertas Luces de cabina Cable de batería
B (Bueno) M (Malo) NT (No Tiene)

2. CONDUCTOR :
Apellidos Nombres DNI Fecha Nac.
Brevete Categoría SCTR (copia) Fotocheck
Uniforme : Camisa ( ) Polo ( ) Pantalón ( ) Zapato ( )

3. EQUIPAMIENTO COMPLEMENTARIO:

CUMPLIMIENTO FECHA DE
DESCRIPCION COMENTARIO
B M NT VENCIMIENTO
1 Equipo de comunicación
2 Certificado revisión Técnica
3 Constancia Emisión de Gases
4 Logotipo de Identificación
5 Reglamento de Transito
6 Caja portaherramienta
7 Extintor contra incendio 2 kg o ………………
8 Conos de seguridad 0,60 m ( 02 Und. )
9 Escoba ( ) / Recogedor ( ) / Tacho ( )
10 Soguilla de .......... m
11 Cinturon de segur. de asiento delantero /posterior
12 Camilla
13 Linterna
14 Faro Pirata con extensión de 10 m.
15 Tacos o cuñas de madera ( 04 Und ) o ( 02 Und )
16 Pala y pico
GRUAS O BRAZO TELESCOPICO
17 Brazo articulado o telescópico
18 Estabilizadores hidráulicos
19 Eslingas de nylon
20 Tabla de cargas
21 Seguro de gancho (lengüeta)
22 Elementos de puesta a tierra (cable, varilla)

CONTENIDO BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS CUMPLIMIENTO FECHA DE


COMENTARIO
DESCRIPCION Un. Cant. B M NT VENCIMIENTO
Limpieza y Desinfección
1 Alcohol medicinal …………(no en heridas abiertas)
2 Algodón por …….. gr.
3 Alcohol yodada ……..…ml
4 Agua Oxigenada …….ml
5 Jabón (antiséptico)
Curación
6 Curitas
7 Esparadrapo hipoalergénico …..cm. X …..mt
8 Gasa estéril (10 x10 cm)
9 Guantes quirúrgicos (estériles)
10 Vendas elásticas ( 3’’ x 5 yardas) ( x )
Quemaduras
11 Rifocina spray frasco ó silverdiazina crema
Medicina
12 Flamodil pomada ó hirudoid
Materiales
13 Manual de Primeros Auxilios (tríptico)
14 Directorio Telefonico de Emergencia
15 Tijera con punta roma

B (Bueno) M (Malo) NT (No Tiene) NA (No Aplica)

OBSERVACIONES :
Conductor V°B° SEGURIDAD

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