GUIA DE MANEJO DE LA

HEMORRAGIA
POSTPARTO (HPP)

SERVICIO DE GINECOLOGIA

DR. JOSE JULIO CUELLO ROMERO

COORDINADOR AREA DE GINECO-OBSTETRICIA.

DR MILCIADES OSORIO
COORDINADOR DE HOSPITALIZACION

SANTA MARTA, ENERO 2021.

 JUSTIFICACION

Es un hecho reconocido a nivel mundial que la oportunidad y la calidad de la

atención en el manejo de la hemorragia obstétrica son fundamentales para
disminuir las complicaciones y la mortalidad. Las principales razones para la alta
mortalidad asociada a hemorragia son: la demora en el reconocimiento de la
hipovolemia, falla en el reemplazo adecuado del volumen y demora en la
intervención quirúrgica (1). La mortalidad materna es de 400 por 100.000 nacidos
vivos, lo que significa 529.000 muertes por año. De estas muertes,
aproximadamente 150.000 son debidas a hemorragias obstétricas, la mayoría por
hemorragia posparto (HPP), que en muchos países es la primera o segunda causa
de mortalidad materna (1-3).

El “código rojo” consiste en crear un esquema de trabajo organizado, de tal

manera que cuando se presente una hemorragia obstétrica le permita al equipo
asistencial seguir los pasos indicados sin desviarse del objetivo, trabajar de
manera ordenada y coordinada, y que pueda ser replicado en cada situación
específica, logrando así disminuir la morbimortalidad generada por esta causa.
 OBJETIVO GENERAL

Implementar una guía que unifique el diagnóstico y manejo de la hemorragia

posparto y que contribuya a disminuir la mortalidad materna asociada a
hemorragia.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Protocolizar las mejores prácticas para el manejo de la hemorragia

posparto.

 Facilitar el reconocimiento de la paciente con hemorragia posparto e

introducir el diagnóstico rutinario y objetivo del choque hipovolémico.

 Disminuir la tasa de morbimortalidad materna y perinatal en los casos de

hemorragia durante la atención del parto.

 Proporcionar las herramientas y sensibilizar a los profesionales de salud

para que los tratamientos se realicen de la forma más oportuna y adecuada.

 Establecer medidas universales para la prevención de la hemorragia

posparto.
 ALCANCE

Las pacientes que asistan a la E.S.E. Hospital Julio Méndez Barreneche (HUJMB)
de la ciudad de Santa Marta.

RESPONSABLES

Gerencia, Subdirección científica, coordinador área de hospitalización, coordinador

de urgencias, y profesionales asistenciales de la E.S.E. HUJMB que intervienen en
la atención de las pacientes con hemorragia postparto.

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Se emplea la guía metodológica para adopción y adaptación de guía de práctica

clínica del Ministerio de Salud-Protección Social (MSPS) y fuentes bibliográficas
con niveles de evidencia y grado de recomendación en los diferentes escenarios
clínicos.
INSTRUCTIVO: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA “CÓDIGO ROJO”.

En una situación de emergencia, como la hemorragia obstétrica, la vida corre peligro

y es necesario que el equipo asistente esté suficientemente actualizado en las
mejores técnicas y estrategias para salvar la vida, trabaje de manera coordinada y
con lógica, y dirija los esfuerzos hacia objetivos como son salvar a la madre y en lo
posible al feto y a disminuir la morbilidad resultante del proceso hemorrágico o de
los mismas acciones de la reanimación. La siguiente es la propuesta de un esquema
de trabajo organizado para esta situación de emergencia, de tal manera que permita
al equipo asistencial seguir los pasos indicados sin desviarse del objetivo, trabajar
de manera ordenada y coordinada mediante la delegación de las escarapelas para
la identificación y apropiación de las funciones inherentes a su rol dentro del código
rojo, las cuales deben establecerse antes de iniciar cada turno.

INSTRUCCIONES DE USO:

1. Las escarapelas junto con la guía de hemorragía obstetrica, deben ser

socializadas en cada servicio de atención obstétrica.
2. El personal de salud (Médicos generales, ginecoobstetras, enfermeras jefes,
auxiliares de enfermeria) deben conocer cada una de las funciones
expuestas previamente, segun el rol que desempeñe en el “Código Rojo”.
3. Las funciones deben establecerse al inicio de cada turno, de manera que si
se presenta una emergencia obstétrica no haya desviación del objetivo
principal: controlar la hemorragia materna y disminuir las complicaciones
derivadas de esto.
4. Una vez ocurrido el evento, se debe diligenciar en su totalidad el formato de
seguimiento del manejo del Choque hipovolémico - “Código Rojo”.
Organización del equipo de trabajo: Con el fin de evitar el caos durante la
asistencia de una situación crítica como lo es la hemorragia obstétrica con choque
hipovolémico, es necesario organizar el equipo humano disponible con asignación
de funciones específicas, las cuales deben ser previamente conocidas y estudiadas
en los entrenamientos institucionales, y pueden ser asimiladas con la ayuda de las
tarjetas del Código Rojo.
La organización del equipo mejora las condiciones de trabajo y facilita la realización
de las funciones para la recuperación y mantenimiento de la vida de la mujer en
choque. Donde cada miembro participante en el código rojo debe cumplir sus
funciones con el fin de evitar la duplicación o la falta de realización de alguna de
ellas mediante el uso de las escarapelas.

RESPONSABLES DEL CÓDIGO ROJO: SE REQUIEREN AL MENOS

TRES PERSONAS

Coordinador del código: Debe ser el médico general de la institución o el

especialista en ginecología y obstetricia. En caso de no estar presente el médico,
debe ser la persona con mayor experiencia en el manejo de esta situación como
una enfermera profesional. Esta persona debe estar posicionada a nivel del útero y
pelvis, para intervenir en las maniobras necesarias de control del sangrado. Sus
funciones son:
• Asigne los asistentes 1 y 2 y el circulante.
• Con la información de los signos y síntomas, clasifique el estado de choque en el
que se encuentra la paciente y su evolución en el tiempo de reanimación y
reemplazo de volumen.
• Busque la causa del choque hemorrágico e inicie el tratamiento. En la hemorragia
posparto, apóyese en la estrategia de las cuatro “T”: tono, trauma, tejido y trombina.
Debe verificar que el útero esté tónico y por debajo del ombligo (globo de seguridad),
realizar la revisión del canal cervico-vaginal y de la cavidad uterina.
• Evacue la vejiga después de una adecuada asepsia y deje sonda de Foley para
medición del gasto urinario.
• Ordene la aplicación de los hemo-componentes y medicamentos.
• Verifique continuamente que las funciones de los asistentes se cumplan y defina
los cambios a que haya lugar.
• Brinde la información requerida para los familiares o acompañantes a través de la
persona asignada a esta función.

Asistente 1: Puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería.

Lo único que se requiere para esta función es cumplimiento y atención para realizar
lo siguiente: • Posicionado en la cabecera de la paciente, explíquele los
procedimientos a seguir y bríndele confianza.
• Si el feto aún esta in útero y tiene más de 20 semanas, mantenga la posición de
la paciente con desviación hacia la izquierda. Esta maniobra no aplica en el
posparto.
• Garantice el suministro de oxígeno con máscara, o ventury al 35-50%, o cánula
nasal a 4 litros/minuto.
• Tome la presión arterial y el pulso. Conserve la temperatura de la paciente
cubriéndola con frazadas para evitar la hipotermia. Monitorice con oximetría de
pulso si está disponible.
• Informe al coordinador el estado de la infusión de líquidos y los signos clínicos de
choque para ajustar el volumen a suministrar.
• Anote los eventos en la hoja de registro del Código Rojo.
• Colabore con el coordinador si es requerido en la realización de los
procedimientos.

Asistente 2: Puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería.

Igualmente se requiere cumplimiento y atención para realizar lo siguiente:
• Posicionado al lado izquierdo de la paciente.
• Garantice el acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéteres # 14 o 16.
Tome las muestras sanguíneas en tres tubos (tapa roja, morada y gris), e inicie la
infusión de 2000 ml de cristaloides calentados a 39° C (bien sea en microondas, o
con electrodo en agua, por 2 minutos).
• Realice las órdenes de laboratorio necesarias para Hb, Hto, plaquetas, TP, TPT,
fibrinógeno, pruebas cruzadas, clasificación sanguínea, dímero D, ionograma y pH
y gases arteriales.
• Si se considera un choque severo, solicite inmediatamente 2 unidades de glóbulos
rojos O negativo, si no está disponible utilice O Rh positivo.
• Aplique los líquidos y medicamentos definidos por el coordinador.

Circulante(s): Puede ser auxiliar de enfermería u otra persona de la institución que

esté capacitada para su función, debe realizar lo siguiente:
• Entrege al asistente 2 los primeros 500 ml de cristaloides a la temperatura que se
encuentre, luego inice el calentamiento de los liquidos restantes.
• Identifique adecuadamente los tubos y verifique que lleguen oportunamente al
laboratorio.
• Mantenga contacto con el coordinador del Código Rojo para garantizar la
información oportuna y veraz de la condición de la paciente a los familiares.
• Reclute más personal si se requiere.
• Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos en caso de ser
requerido.
 MANEJO DE LA HEMORRAGIA
POSTPARTO (HPP)

PROFILAXIS DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

1. Reconocimiento de factores de riesgo

2. Hospitalización de pacientes con factores de riesgo

3. Manejo activo del alumbramiento

4. Acceso intravenoso en el trabajo del parto

5. Disponibilidad de componentes sanguíneos

El anexo técnico incluye la protocolización del manejo activo del tercer período del
parto como una actividad para la prevención de la HPP.

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

1. Oxitocina 10 unidades intramuscular al salir el hombro anterior.

2. Si la paciente tiene vena canalizada, utilizar 10 unidades endovenosas

diluidas para pasar en no menos de 3 minutos.

3. Tracción controlada del cordón.

4. Pinzamiento del cordón según protocolos.

5. Masaje uterino.

El pinzamiento temprano del cordón (menor a 1 minuto) está recomendado en

pacientes con sospecha de asfixia perinatal, Desprendimiento de placenta, Ruptura
uterina, Desgarro del cordón o Paro cardiaco materno.

La determinación del tono uterino en el postparto para la identificación temprana de

la atonía uterina está recomendado en todas las pacientes.
 5.1.2 MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

Puerperio inmediato con sangrado vaginal > 500 mL en el parto vaginal

y > 1000 ml en la cesárea (o sangrado vaginal lento y continuo o sangrado
repentino abundante que ocasione síntomas o signos de choque ).

Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo

obstétrico, utilizando para ello el parámetro más alterado:

Active el Código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún

grado de choque.

• Realice el ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y

circulación).

• Si se dispone de oximetría de pulso proporcione oxígeno suplementario para

alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone entonces administre oxigeno por cánula
nasal a 3Lt/minuto.
• Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no trendelemburg)

• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 14 o 16.

• Inserte sonda Foley para drenaje vesical.

• Reanime con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% ó Hartman)

preferentemente a 39º C, con bolos iníciales de 500mL titulando cada 5 minutos, los
cuales se repetirán hasta alcanzar TAS > 90 mmHg y llenado capilar < 5 segundos,
pulso radial presente y sensorio normal.

• Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de

todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.

• Evalué la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las

piernas de la siguiente forma:
PARAMETROS DE RAPIDA RESPUESTA RESPUESTA NO
EVALUACIÓN TRANSITORIA RESPUESTA

Signos vitales (las Retornan a lo normal Hipotensión recurrente Permanecen

metas son: PA3>90 PA3>90mmHg, sensorio anormales o no se
mmHg, sensorio comprometido; pul radial consiguen metas en
normal y pulso radial débil; taquicardia ningún momento
firme

Pérdida de sangre 10-25% o 500 – 1500 ml 25-40% o 1500-2000ml >40% o > 2000 ml
estimada (% del (choque compensado o (choque moderado) (choque severo)
volumen circulante o leve)
ml)

Cristaloides Improbable Sí Sí
adicionales

Necesidad de Poco probable casi Probable (paquete Paquete

transfusión siempre NO necesaria. globular de emergencia: 2 transfusional de
UGRE) emergencia 4 UGRE
5U PGC 5U PLT, A 50
compatibles

Preparación de la Sangre tipo compatible Paquete globular de Inmediato paquete

transfusión con pruebas cruzadas emergencia tipo especifica globular O- (u O+);
(45-60 minutos) sin pruebas cruzadas (15 PLT O Rh
minutos). En caso de no compatibles
disponibilidad, O- u o+
Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación:

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos

de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u
O (-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos
utilice 0 (+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si
existe disponibilidad) en relación 1:1.5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o
INR >1.5)

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque

hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis
de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

• De manera simultánea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts

TONO UTERINO TRAUMA 20% TEJIDO 9% TROMBINA 1%

70%
(Atonía o hipotonía
uterina)

Si no dispone de sangre remita una vez haya realizado las medidas iniciales
de reanimación y para tratar la causa como se describe a continuación.
 [Link] TONO UTERINO (atonía o hipotonía uterina):

• Realice masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo

integral y hasta que el sangrado haya cedido; cuando el masaje uterino externo ha
sido ineficaz realice masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta
que haya cedido el sangrado y compresión extrínseca de la aorta.

En caso de masaje uterino bimanual aplique antibiótico profiláctico

endovenoso: Ampicilina 2gr o Clindamicina 600mg (en alergia a la penicilina)
+ Gentamicina 80mg.

Realizar manejo simultáneo con:

• Oxitocina a dosis de 80 mil unidades por minuto: 20 U diluidas en 500mL de SSN

0.9% para pasar en 4 horas (a 125 mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto
por macrogotero de 10 gotas por 1cc ó 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas
por 1cc).

• Si la atonía uterina no se corrige, aplicar Methergin amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM,
seguida por otra dosis a los 20 minutos IM.

• Misoprostol tabletas x 200 mcg, administrar 4 tabletas vía sublingual.

• El ácido tranexámico en dosis de 1gr por vía IV, se puede ofrecer como un
tratamiento para HPP si la administración de la oxitocina seguido de las opciones
de tratamiento de segunda línea y el misoprostol no han logrado detener la
hemorragia; o como complemento a la sutura de traumatismos del canal del parto
identificados como causa del sangrado.

• Si los uterotónicos no han controlado el sangrado o no están disponibles, se

recomienda el taponamiento uterino con balón hidrostático en atonía uterina.

Después de parto vaginal y sangrado que no cede.

• La compresión manual uterina, compresión aortica y los sistemas neumáticos de

compresión son medidas temporales de manejo hasta el manejo médico definitivo.

• No está recomendado el empaquetamiento uterino para el manejo de la HPP por

atonía uterina.

• Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2

unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O (-) en presencia
de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos, utilice 2 unidades de
glóbulos rojos O (+).

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque

hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis
de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
REGIMENES RECOMENDADOS FIGO 2017 EN ATONÍA UTERINA:

 Prevención de la hemorragia postparto misoprostol 600 ug vo o vsl.

 Tratamiento de la hemorragia postparto 800 ug vsl.

Una vez estabilizada la paciente:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del
tono uterino.

Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes

con catéter No 14 o 16.

Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos

para mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de
mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas =
1mL) si estas metas son alcanzadas.

Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas

Realice masaje uterino cada 15 minutos.

En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual

continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de
Methergin x 0,2 mg.
 [Link] TRAUMA

[Link].1 Desgarros del cérvix o canal vaginal

• Tiene catgut Crómico 2-0 – Suture

• Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC

con un bolo inicial de 500 mL titulando cada 5 minutos según signos vitales,
los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y
pulso radial firme.

• Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2

unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O (-) en
presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice
2 unidades glóbulos rojos O (+).

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque

hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1
aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

• Antibiótico profiláctico IV: Ampicilina 2gr ó Clindamicina 600mg. +

Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina).

Taponamiento vaginal con compresas húmedas: En caso de

inestabilidad hemodinámica, no disponibilidad de sutura o no
disponibilidad de quirófano.

Una vez estabilizada la paciente:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.

Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes

con catéter No. 14 o 16.

Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500 mL cada 30 minutos

para mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de
mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas =
1mL) si estas metas son alcanzadas

Remita si existe la necesidad de transfusión de hemoderivados, y no hay

disponibilidad en la institución.

Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas.

Mantenga la compresión de vagina con compresas húmedas.

[Link].2 Inversión uterina

 Reposición uterina.

 Igual manejo de atonía/hipotonía uterina.

Una vez estabilizada la paciente:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.

Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes

con catéter No. 14 o 16.
Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos
para mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de
mantenimiento a 100 mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas =
1mL) 2cc/kg/hr si estas metas son alcanzadas.

Remita si existe la necesidad de transfusión de hemoderivados, y no hay

disponibilidad en la institución.

Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración

de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados
[Link] TEJIDO

[Link].1 Placenta retenida o Retención de restos placentarios

 Extracción Manual

 Revisión manual de cavidad uterina

 Igual manejo de atonía/hipotonía uterina

Una vez estabilizada la paciente:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 – 30 minutos (presión arterial,

frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del
tono uterino.

Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes

con catéter No. 14 o 16.

Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para
mantener TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de
mantenimiento a 100 mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas =
1mL) si estas metas son alcanzadas.

Remita si existe la necesidad de transfusión de hemoderivados, y no hay

disponibilidad en la institución.

Evite la hipotermia con uso de sábanas y mantas precalentadas.

Realice masaje uterino cada 15 minutos.

En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual

continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de
Methergyn x 0,2 mg.

Antibiótico profiláctico IV: ampicilina 2gr + metronidazol 500 mg IV

ó clindamicina 600 mg IV.

Restos placentarios: Revisión manual de cavidad uterina

idealmente bajo anestesia.
 BIBLIOGRAFIA

1. Secretaría Distrital de Salud. Base de datos COVES

Mortalidad Materna. Base datos SIVIGILA - EEVV. Datos
preliminares Años 2016
2. Colombia, Ministerio de Salud. Guía de Práctica Clínica para
la prevención, detección temprana y tratamiento de las
complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Ministerio
de Salud 2013.