MF-5/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
[ID NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
1111 1111 1 l~l~l~l_._l~l~l~l~l~I
·~
NOMBRE DEL PACIENTE
PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
CURP ! 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 i 1 1 1
VIGILANCIA PRENATAL
UNIDAD DE ADSCRIPCION
RIESGO REPRODUC TIVO Y RIESGO OBSTETRI CO No. CONSULTORIO _ _ _ _ _ _ TURNO
1 . EDAD (EN AÑOS) 1 1 1 7. GESTA 1 1 1 12. ANTECEDENTES OBSTETRICOS
20 A 29 uu 2 A 4 ULJ NINGUNO ULJ
15 A 19 L1.J PRIMIGESTA L1.J PREECLAMPSIA· ECLAMPSIA L...!.J
30 A 34 L1..J MASDE4 L...!.J POLIHIDRAMNIOS L...!.J
MENOS DE 15 ó MAS DE 34 L...!.J 8. PARA 1 1 1 SANGRADO 3er. TRIMESTRE L...!.J
2. PESO HABITUAL (KILOS) 1 1 1 1 9. ABORTOS 1 1 1 PARTO PRE - TERMINO L...!.J
A 50 6 MAS uu 0A1 LJU BAJO PESO AL NACER MENOS DE 2,500 g. L...!.J
N MENOSDE50 L1.J 2 L!J MALFORMACION CONGENITA L...!.J
T
3. TALLA (CENTIMETROS) 1 1 1 1 3óMAS - ~ MUERTE FETAL TARDIA L...!.J
150 ó MAS ULJ 10. CESAREA No.L_J MACROSOMIA MAS DE 4,000 g. L...!.J
E
MENOS DE 150 L1..J NO LJU CIRUGIA PELVICO UTERINA L...!.J
c
4. ESCOLARIDAD MATERNA SI L...!.J OTROS L_J
E 13. ANTECEDENTES PERSONALES
o
SECUNDARIA ó MAS ~ 11 . INTERVALO ENTRE EL ULTIMO PATOLOGICOS
PARTO Y EL EMBARAZO ACTUAL
PRIMARIA ó MENOS L=!J 1 1 1 1 NINGUNO LJU
E
25A60 MESES LO..J HIPERTENSION ARTERIAL L...!.J
N
5. F.U.M. MENOS DE 25 MESES LÁ..] DIABETES MELLITUS LI...J
T
1 1 11 1 11 1 1 1 -
E Lá.J CARDIOPATIA LI...J
MAS DE 60 MESES
DIA MES AÑO
s OTRA ENFERMEDAD CRONICA Y/O
SISTEMICA GRAVE LI...J
6. F.P.P. EL ULTIMO EMBARAZO:
TABAQUISMO:
1 1 11 1 11 1 1 1 ¿FUE DE .TERMINO? ~ 1NO 1 1 ABORTO 1 NEGATIVO ó MENOS DE 10 CIGARROS LO..J
DIA MES AÑO
¿EL PARTO FUE NORMAL? ~ 1NO 1 1CESAREA 1 1Oó MAS CIGARROS L1.J
~~
VIDA SEXUAL ACTIVA L..§!_J L!:QJ ¿HUBO MORTALIDAD PERINATAL? ~¡NO¡ ALCOHOLISMO 1
~~
OTRA TOXICOMANIA 1
NUMERO DE HIJOS VIVOS
1 1 1 VALORACION RIESGO REPRODUCTIVO 1 1 1 FECHA DE LA VALORACION LJ_JL.L...JI 1 1 1
DIA MES Jo
SEMANAS SINO. VASCULO FRECUENCIA
FECHA CONSULTA PESO T.A. T.A.
E DE EDEMA A.F.U. CARDIACA
PRENATAL SISTOLICA Y DIASTOLICA MEDIA ESPASMODICO
V (KILOS) FETAL
GESTACION
Aflo NO SI
o DIA MES
L 1
1 LJ_JL...L ll 1 L__J I 1/ 1 L..J L_J
u
c l.J_J L.._L 11 11 L__J 1 1/ 1 L..J L_J
1
2
o L__J 1 1/ 1 L..J L_J
3 l.J_JL.._L 11 11
N
4 l.J_JLL 11 11 L__J 1 1/ 1 L..J L..J ..,
D
1/ 1 1 1 L..J L_J 5:
s L...J.._JLL 11 11 L__J 1
E !o
L L__J 1 1/ 1 1 L..J L_J m
6 L...J.._J LL 11 11 :11
'll
7 L...J.._JLL... 11 11 L__J 1 1/ 1 L..J L_J :11
o
E
oe
1/ 1 L..J L_J o
a L...J.._J LL 11 11 L__J 1
.,m~
M
B L_J
9 L...J.._J LL.J 1 11 L__J 1 1/ 1 L..J
A
R 1/ 1 1 L..J L_J ">
:11
10 L...J.._JL_L 11 11 L__J 1 :!!
o
A
z M ayor .. 4 ó
Menor = 4
Más de 140 = ,!MAa de90 = .( 1056mAa .. • ++ó máa = •
Mayor a 4 ó
Menor = 4
Presente • 4
Menos 120 • 4
Mú de 160 • 4
eg¡
;i::
o
320 001 6461 01 ANV.
GENERAL DE ORINA UROCULT IVO GLUC EMIA
FECHA DE B.H.
INTERPRETACION HEMOGLOBINA PROTEINURIA ERITROCITURIA LEUCOCITURIA BACTERIURIA POSITIVO mg/ dl
OIA MES ¡,A<) EN GRAMOS GRAMO S / L No. POR CAMPO No. POR CAMPO No. POR CAMPO SI NO
L
A
11 1 11 1 1 1 1 1 1 I . L._l 1 1 1 1 1 1 1 1 L._J L._J 1 ( 1 1
B
1 1
o 1 1 11 1 11 1 1 1 1 1 1 1. L._l 1 1 1 1 1 1 1 1 L._J L._J 1 1 1 1
R
A
1 1 11 1 11 1 1 1 1 1 1 1.L._l 1 1 1 1 1 1 1 1 L._J L._J 1 1 1 1
T
o 1 1 11 1 11 1 1 1 1 1 1 1.L._J 1 1 1 1 1 1 1 1 L._J L._J 1 1 1 1
R
1 1 1 1 1 1 1 1 1 L._J L._J 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 J.L._J
o 1 1 11 11
9.5 ó menos = 2 2ómás=2 10 6 más= 2 10ómás = 2
VDRLI 1 Positivo = 4 Positivo = 4 Mayor a 110 = 4
después de la semana 34 300mgó más=4 Dos veces Dos veces Dos veces
consecutivas = 4 conseculivas = 4 consecutivas = 4 110 o Menos = O
FACTOR RH INCOMPATIBLE 1 1 de la gestación = 4
SI =4 NO = 0
No. RIESGO MATRICULA
D IAGNOSTICO OBSTETRICO TRATAMIENTO MEDICO
D CONS.
1
A
G
N 2
o
s 3
T
1
4
c
o
5
y
6
T
R
7
A
T
A e
M
1 9
E
N
10
T
o ENVIO A:
E.M.I_L...L__JL....l.._ 11 1 TRABAJO SOCIAL L...L__J L...L__J 1 1 TOXOIDE TETANICO L...L__j L.....L 11 1
OIA MES AAo OIA MES AAO OIA MES AAo
INTERCONSULTA AL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA CONTESTACION DE LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL
HOSPITAL: DELEGACION:
DIAGNOSTICO AL ALTA:
RESUMEN DE ENVIO:
c L...L 11
FECHA DE ALTA DEL SERVICIO L...L__J 1 1 1 1
OIA MES AAo
o
RECOMENDACIONES AL MEO. FAM.
DIAGNOSTICO
N
FECHA DE ENVIO L...L__J L...L__J 1 1 1 1 1
OIA MES AAo T
INCAPACIDAD: FECHA INCAPACIDAD: FECHA
R
RAMO ( )1 L.J_J L.J_J L.J_J I 1 1 1 I R RAMO( ) L.J_J L J _ J L...LJ I 1 1 1 1
FOLIO OIAS DIA MES AAO FOLIO DIAS DIA MES AAo
E
A
F FIRMA MATRICULA FIRMA MATRICULA
MEDICO R MEDICO
MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
E
R
R ATENCION DEL PARTO ( ) ENFERMERA PRENATAL HOSPITAL ( ) CONTESTACION DEL HOSPITAL DESPUES DEL PARTO
E FECHA
E RESUMEN DE
ENVIO PARTO: VAGINALL...J CESAREA L...J L...LJL....L..JI 1 1 1 1
F
DIA MES AAO
N COMPLICACIONES:
E
c METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR OTORGADO
R
CONDICIONES DEL NIÑO AL NACER: VIVO L...J APGAR A 5' L.__l___J
1
E
DIAGNOSTICO PESOI 1 1 1 1 TALLA L...LJ SEM. GEST. L....L..J MUERTO L...J
A
N
FECHA DE L...LJ L...L_ II 1 1 1 1 PATOLOGIA EN EL RECIEN NACIDO:
ENVIO DIA MES AAo
FECHA c FECHA DE ALTA L J _ J L...LJI 1 1 1 1
DIA MES AAO
IN~~~~+~tD 1 1 L.J_J L...LJ L.J_J I 1 1 1 1 1 FECHA
FOLIO DIAS DIA MES AÑO
IN~cfs~fütº 1 1 L...LJ L...LJL...L.J I 1 1 1 1
FOLIO DIAS DIA MES AÑO
A
FIRMA MATRICULA FIRMA MATRICULA
MEDICO MEDICO
MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
-
320 001 6461 01 REV.
