Versión 01-2018
SEÑOR GERENTE REGIONAL DE SALUD
FORMATO “A-1”
SOLICITUD – DECLARACION JURADA GOBIRNO REGIONAL DE AREQUIPA
GERENCIA REGIONAL DE SALUD
(marcar con una X )
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y
SOLICITO:
DROGAS
ASUME DIRECCION TECNICA
AUTORIZACIONES SANITARIAS
ASUME QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE
REEMPLAZO POR VACACIONES
CAMBIO DE REPRESENTANTE LEGAL
AMPLIACION REPRESENTANTE LEGAL
CAMBIO NOMBRE COMERCIAL
CAMBIO RAZON SOCIAL
OTROS:
A.- DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO:
1. CLASE: (marcar con una X )
OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA
OFICINA FARMACEUTICA: BOTICA
* ESPECIALIZADA EN:
FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD
BOTIQUIN
2. NOMBRE COMERCIAL:___________________________________________________________ (No incluir “CLASE”)
2.1 N° REGISTRO SI-DIGEMID: _____________________________
3. RAZON SOCIAL:_________________________________________________________________________________________
3.1. N° RESOLUCION AUTORIZACION SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO (CASO TRASLADO)________________
4. Nº DE REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE: RUC
5. ACTIVIDAD ESPECIALIZADA: ____________________________________________________________________
6. CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO: TEMPERATURAS:
AMBIENTE HASTA 30°C AMBIENTE CONTROLADA 15-25°C
REFRIGERADA 2-8°C CONGELADA -10°C
7. MANEJA: PSICOTROPICOS ESTUPEFACIENTES
8. DIRECCION:__________________________________________________________________________________
8.1. DISTRITO: ____________________________________ 8.2. PROVINCIA: _______________________________
9. TELEFONO FIJO/CELULAR:
10. CORREO ELECTRONICO: ______________________________________@______________________________
B.- DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)
11.1 NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
___________________________________________________________________________________________________________
11.2 NOMBRE DE REPRESENTANTE LEGAL (Ampliación):
___________________________________________________________________________________________________________
12. DOMICILIO NOTIFICACION:______________________________________________________________________
13. HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO:
MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS DE FUNCIONAMIENTO
LUNES _________________________________________
MARTES _________________________________________
MIERCOLES _________________________________________
JUEVES _________________________________________
VIERNES _________________________________________
SABADO _________________________________________
_________________________________________________________
Versión 01-2018
FORMATO “A-1”
C.- DEL PERSONAL: QUÍMICO FARMACÉUTICO DIRECTOR TECNICO:
14. NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
.
14.1 C.Q.F.A. Nº______________ C.Q.F.P. Nº _______________ 14.2 TELEFONO: ________________________
14.3 HORARIO DE LABOR:
MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
LUNES _________________________________________
MARTES _________________________________________
MIERCOLES _________________________________________
JUEVES _________________________________________
VIERNES _________________________________________
SABADO _________________________________________
______________________________________________________
D.- QUÍMICO(S) FARMACÉUTICO(S) ASISTENTE(S):
15. NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
15.1 C.Q.F.A. Nº_______________ C.Q.F.P. Nº _______________ 15.2 TELEFONO: _______________________
15.3 HORARIO DE LABOR:
MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
LUNES _________________________________________
MARTES _________________________________________
MIERCOLES _________________________________________
JUEVES _________________________________________
VIERNES _________________________________________
SABADO _________________________________________
______________________________________________________
E.- DATOS ANTERIORES:
16. REPRESENTANTE LEGAL ANTERIOR: _____________________________________________________________
17. RAZON SOCIAL ANTERIOR: _____________________________________________________________________
_
18. DIRECTOR TECNICO ANTERIOR:_________________________________________________________________
19. OTROS DATOS:________________________________________________________________________________
Lo cual declaramos bajo juramento en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el
principio de presunción de veracidad consignado en el Art. IV, Inciso 1.7 del Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento
Administrativo General; expresando asimismo conocer las consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso
de falsedad de esta declaración, conforme lo regula el Art. 411° en el Capítulo III Delitos Contra la Administración de Justicia del
Código Penal vigente.
Así mismo declaramos bajo juramento que la infraestructura, equipamiento, personal, almacenamiento y dispensación se llevarán
a cabo teniendo en cuenta la legislación y normatividad sanitaria vigente: Ley 29459, D.S. 014-2011-SA y modificatorias, D.S. 016-
2011-SA y modificatorias, D.S. 023-2001-SA; Buenas Prácticas vigentes: R.M. 585-99-SA/DM, R.M. 013-2009/MINSA; R.M. 538-
2016/MINSA.
___________________________ ____________________________ __________________________
PROPIETARIO O REP.LEGAL Q.F. DIRECTOR TECNICO Q.F. ASISTENTE
.............….....…………………….. ………………………………………. ..…………………………………...
(NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO)
............................................... .................................................. .................................................
(DNI) (DNI) (DNI)
Toda variación o cambio que se desee realizar en el establecimiento farmacéutico, se deberá solicitar la autorización sanitaria
correspondiente a la Dirección Ejecutiva de Medicamentos, Insumos y Drogas de la Gerencia Regional de Salud del Gobierno
Regional de Arequipa
REQUISITOS
PROCEDIMIENTO TUPA GRA CAMBIO NOMBRE COMERCIAL
1. Solicitud/Declaración Jurada firmada por el propietario ó representante legal, dirigida al Gerente Regional de Salud (Formato A 1)
2. Recibo de pago en caja
PROCEDIMIENTO TUPA GRA AUTORIZACION SANITARIA DE NUEVA DIRECCIÓN TECNICA Y/O QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE:
1. Solicitud/Declaración Jurada firmada por el propietario ó representante legal y por el profesional Q.F. Director técnico y/o Químico Farmacéutico Asistente dirigida al
Gerente Regional de Salud (Formato A 1)
2. Recibo de pago en caja
PROCEDIMIENTO TUPA GRA CAMBIO/AMPLIACION DE REPRESENTANTE LEGAL
1. Solicitud/Declaración Jurada firmada por el propietario ó representante legal, dirigida al Gerente Regional de Salud (Formato A 1)
2. Copia simple de Ficha RUC donde se consigne el nuevo/ampliación del representante legal
3. Recibo de pago en caja
Versión 01-2018
FORMATO “A” – HOJA ADICIONAL (CLINICAS, HOSPITALES)
D.- QUÍMICO(S) FARMACÉUTICO(S) ASISTENTE(S):
15. NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
15.1 C.Q.F.A. Nº______________ C.Q.F.P. Nº _______________ 15.2 TELEFONO: ________________________
15.3 AREA TECNICA: __________________________________________________________________________
15.4 HORARIO DE LABOR:
MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
LUNES _________________________________________
MARTES _________________________________________
MIERCOLES _________________________________________
JUEVES _________________________________________
VIERNES _________________________________________
SABADO _________________________________________
______________________________________________________
D.- QUÍMICO(S) FARMACÉUTICO(S) ASISTENTE(S):
16. NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
16.1 C.Q.F.A. Nº______________ C.Q.F.P. Nº _______________ 16.2 TELEFONO: ________________________
16.3 AREA TECNICA: __________________________________________________________________________
16.4 HORARIO DE LABOR:
MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
LUNES _________________________________________
MARTES _________________________________________
MIERCOLES _________________________________________
JUEVES _________________________________________
VIERNES _________________________________________
SABADO _________________________________________
______________________________________________________
D.- QUÍMICO(S) FARMACÉUTICO(S) ASISTENTE(S):
17. NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
17.1 C.Q.F.A. Nº______________ C.Q.F.P. Nº _______________ 17.2 TELEFONO: ________________________
17.3 AREA TECNICA: __________________________________________________________________________
17.4 HORARIO DE LABOR:
MARCAR CON X LOS DIAS Y ESPECIFICAR LAS HORAS
LUNES _________________________________________
MARTES _________________________________________
MIERCOLES _________________________________________
JUEVES _________________________________________
VIERNES _________________________________________
SABADO _________________________________________
______________________________________________________
___________________________ ____________________________ __________________________
PROPIETARIO O REP.LEGAL Q.F. DIRECTOR TECNICO Q.F. ASISTENTE
.............….....…………………….. ………………………………………. ..…………………………………...
(NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO)
............................................... .................................................. .................................................
(DNI) (DNI) (DNI)
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Q.F. ASISTENTE Q.F. ASISTENTE Q.F. ASISTENTE
.............….....…………………….. ………………………………………. ..…………………………………...
(NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO) (NOMBRE COMPLETO)
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(DNI) (DNI) (DNI)
