HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA
POR ENFERMEDAD GENERAL
DATOS PERSONALES Atención N°: 490
Ciudad y Fecha: NEIVA (HUILA, COLOMBIA) 19/03/2021 - 10:45 A. M. Empresa: ASOCIACION DE INDIGENAS DEL CAUCA AIC
Tipo Evaluacion Medica: CONSULTA MEDICA GENERAL DOMICILIARIA Cargo: NO APLICA
Nombres y Apellidos: BERMUDEZ MACIAS JESUS MIGUEL CC: 1075277341 de NEIVA Fecha de Nacimiento: 17/07/1993
Edad: 27 AÑOS 8Lugar
MESESde1Nacimiento:
DÍAS NEIVA (HUILA, COLOMBIA) Dir. Residencia: CL 25D #28 - 36
Estudios: PRIMARIA Estado Civil: SOLTERO(A) E.P.S: NO REFIERE A.F.P: NO REFIERE A.R.L: NO REFIERE
MOTIVO DE LA CONSULTA
CONSULTA MEDICA GENERAL DOMICILIARIA (TELECONSULTA)
PRIORITARIA.
ENFERMEDAD ACTUAL
SE REALIZA TELECONSULTA PRIORITARIA EN EL MARCO DE LAS EXIGENCIAS DE LA PANDEMIA DE CORONAVIRUS.
PACIENTE DE 27 AÑOS CON SECUELAS DE TCE SEVERO, PARAPLEGIA, POSTRADO EN CAMA , CON NECESIDAD
Y/O DEPENDENCIA DE TERCEROS PARA SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS. CON GASTROSTOMIA QUIEN SE
ENCUENTRA EN MANEJO COMO PACIENTE CRONICO; SE REFIRIO A GASTRO -ENTEROLOGIA PARA REVISION
SONDA DE GASTROSTOMIA PARTIDA Y EVALUACION CLINICA POR ESTREÑIMIENTO QUE LOS HAN OBLIGADO A
UTILIZAR DOS ENEMAS EVACUADORES EN EL ULTIMO MES. SE ORDENO ECOGRAFIA ABDOMINAL POR
DISTENSION Y DOLOR ABDOMINAL, LA MISMA ARROJÓ COMO RESULTADO COLELITIASIS SIN SIGNOS
ECOGRAFICOS DE COLECISTITIS AGUDA. SE ORDENARON EXAMENES DE LABORATORIO, PRUEBAS HEPATICAS,
PARA SER TOMADAS EN DOMICILIO DEL PACIENTE DE MANERA PRIORITARIA Y LUEGO CON RESULTADOS SE
REMITIRA A CIRUGIA GENERAL PARA VALORACION CORRESPONDIENTE.
ESTADO ACTUAL DEL PTE ESTABLE AUNQUE PERSISTE DISTENSION ABDOMINAL.
REQUIRIENTE DE OXIGENO A 10 LITROS / MIN CUANDO PRESENTA DESATURACIONES.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Item Observación
PADRE NO REFIERE
MADRE NO REFIERE
HERMANOS NO REFIERE
ABUELOS NO REFIERE
OTROS NO REFIERE
ANTECEDENTES PERSONALES
Item Observación
PATOLÓGICOS TCE SEVERO SEC A ACCIDENTE DE TRANSITO EL 13 AGO 2013,CON SECUELAS NEUROLOGICAS
QUIRÚRGICOS GASTROSTOMIA. ESTOMA DE TQT PERMEABLE
TRAUMÁTICOS NO REFIERE
HOSPITALARIOS NO REFIERE
FARMACOLÓGICOS NO REFIERE
TÓXICOS NO REFIERE
INMUNOLÓGICOS NO REFIERE
OCUPACIONALES NO REFIERE
ALIMENTARIOS NO REFIERE
PSICOMOTOR CUADRIPARESIA ESPASTICA
VENEREOS NO REFIERE
PERINATALES NO REFIERE
PSICOSOCIAL NO REFIERE
SICO-SOCIAL NO REFIERE
TRANSFUSIONALES NO REFIERE
Impreso el 19/03/2021 - [Link] p.m. Página 1 de 4 Software para el sector salud - [Link]
ALERGICOS NO REFIERE
ENF. INFECTOCONTAGIOSAS NO REFIERE
OTROS NO REFIERE
REVISIÓN POR SISTEMAS
Nombre del Sistema Hallazgo
CARDIOVASCULAR ASINTOMÁTICO
DERMATOLOGICO ASINTOMÁTICO
DIGESTIVO ASINTOMÁTICO
GENITOURINARIO ASINTOMÁTICO
NEUROLOGICO ASINTOMÁTICO
OCULAR ASINTOMÁTICO
O.R.L. ASINTOMÁTICO
OSTEOMUSCULAR ASINTOMÁTICO
RESPIRATORIO ASINTOMÁTICO
OTRAS NO REFIERE
SIGNOS VITALES
Tension Arterial: 84 / 60 Frecuencia Cardiaca: 96 x minuto Frecuencia Respiratoria: 18 x minuto
Temperatura: 36.00 ºC Peso: 46.00 kg Talla: 170 cm IMC: 15.92 Infrapeso
Perimetro Abdominal: cm Interpretación: Lateralidad Dominante: DIESTRO
EXAMEN FÍSICO
CABEZA Hallazgo
CUERO CABELLUDO NORMAL
OTRO NO REFIERE
OJOS Hallazgo
ESCLERAS COLOR ANICTERICAS
ESTRABISMO NO
HIPEREMIA CONJUNTIVAL NO
OTRO NO REFIERE
PUPILAS - NORMORREACTIVA A LA SI
LUZ
OÍDOS Hallazgo
AUDICIÓN NORMAL
OTOSCOPIA NORMAL
OTRO NO REFIERE
PABELLON NORMAL
NARIZ Hallazgo
OTRO NO REFIERE
RINORREA NO
SANGRADO (EPISTAXIS) NO
TABIQUE NORMAL
BOCA Hallazgo
DENTADURA NORMAL
MUCOSA ORAL HUMEDA
OTRO NO REFIERE
CUELLO Hallazgo
ADENOPATIAS NO
INGURGITACION YUGULAR NO
MASAS NO
Impreso el 19/03/2021 - [Link] p.m. Página 2 de 4 Software para el sector salud - [Link]
MOVILIDAD NORMAL
OTRO CON OSTOMIA POR DECANULACION DE TQT
TÓRAX Hallazgo
EXPANSIÓN TORÁCICA SIMETRICA DISMINUIDA
GANGLIOS AXILARES NEGATIVO
MAMAS Y PEZÓN NORMALES
OTRO NO REFIERE
CARDIO PULMONAR Hallazgo
ASUCULTACION PULMONAR RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS
OTRO MOVILIZACION DE SECRECIONES
RUIDIOS CARDIACOS RITMICOS, BIEN TIMBRADOS, SIN SOPLOS
ABDOMEN Hallazgo
AUSCULTACION RUIDOS INTESTINALES PRESENTES NORMALES
INSPECCIÓN BOTON DE GASTROSTOMIA PERMEABLE, SONDA PARTIDA
OTRO NO REFIERE
PALPACIÓN BLANDO, NO DOLOROSO, NO MASAS, NO MEGALIAS
GENITALES Hallazgo
GENITALES EXTERNOS NORMAL
OTRO NO REFIERE
EXTREMIDADES Hallazgo
DEFORMIDAD NO
EDEMAS NO
INSPECCION SIMETRICAS, HIPOTROFICAS
OTRO NO REFIERE
OSTEOMUSCULAR Hallazgo
ARTICULACIONES ATROFIA BILATERAL, ESPASTICIDAD
OTRO NO REFIERE
NEUROLÓGICO Hallazgo
FUERZA MUSCULAR NO EVALUABLE POR ESPASTICIDAD
OTRO CUADRIPARESIA ESPASTICA
SENSIBILIDAD CONSERVADA NORMAL
PIEL Hallazgo
ATROFIA NORMAL
OTRO NO REFIERE
OTROS HALLAZGOS Hallazgo
OBSERVACIONES NO REFIERE
CONSULTAS REALIZADOS
Examen Paraclínico y/o Procedimiento Valor Resultado
CONSULTA MEDICA N
ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICO GENERAL A
CIE 10 DIAGNÓSTICO ORIGEN TIPO
G82 PARAPLEJIA Y CUADRIPLEJIA ENFERMEDAD PRINCIPAL
T905 SECUELAS DE TRAUMATISMO INTRACRANEAL ENFERMEDAD PRINCIPAL
ORDEN DE MEDICAMENTOS N° 1
NOMBRE DEL MEDICAMENTO POSOLOGÍA CANT FECHA CREACIÓN
TIZANIDINA TABLETAS DE 2 MG DAR UNA 1 CADA 12 HORAS DURANTE 30 DÍAS. 60 19/03/2021 [Link]. m.
TABLETA CADA 12 HORS POR SONDA DE
GASTROSTOMIA
ENOXAPARINA AMPOLLA 20 MG SC CADA DOS 1 CADA 48 HORAS DURANTE 30 DÍAS. 15 19/03/2021 [Link]. m.
DIAS , PRIORITARIO
Impreso el 19/03/2021 - [Link] p.m. Página 3 de 4 Software para el sector salud - [Link]
LAMOTRIGINA TABLETAS 50 MG TOMAR CADA 12 1 CADA 12 HORAS DURANTE 30 DÍAS. 60 19/03/2021 [Link]. m.
HORAS
ACIDO ASCORBICO TABLETA 500 MG 1 CADA 24 HORAS DURANTE 30 DÍAS. 30 19/03/2021 [Link]. m.
ESOMEPRAZOL 40 MG TABLETAS 1 CADA 48 HORAS DURANTE 30 DÍAS. 15 19/03/2021 [Link]. m.
ORDEN A SERVICIOS N° 1
NOMBRE DEL SERVICIO OBSERVACIONES CANT FECHA CREACIÓN
VISITA Y VALORACIÓN MEDICA DOMICILIARIA DOS ABRIL 2021 2 19/03/2021 [Link]. m.
VECES AL MES, PRIORITARIO
CUIDADOS DE ENFERMERIA DOMICILIARIA 24 ABRIL 2021 31 19/03/2021 [Link]. m.
HORAS AL DIA DE LUNES A DOMINGO DE MANERA
PRIORITARIA
KIT DE NEBULIZADOR ADULTOS (CAMBIO CADA 15 ABRIL 2021 2 19/03/2021 [Link]. m.
DIAS) # 2 UNIDADES
PAÑITOS HUMEDOS PAQUETE POR 100 UNIDADES ABRIL 2021 3 19/03/2021 [Link]. m.
PARA CAMBIO 4 VECES AL DIA
BOLSA PARA NUTRICION ENTERAL 1500 CC PARA ABRIL 2021 6 19/03/2021 [Link]. m.
CAMBIO CADA 5 DIAS, PRIORITARIO
JERINGAS DESECHABLES POR 10 CC # 15 ABRIL 2021 15 19/03/2021 [Link]. m.
UNIDADES
CREMA MARLY POTE POR 400 GRAMOS USO PARA MANEJO Y PREVENCION DE ESCARAS Y 3 3 3 19/03/2021 [Link]. m.
DIARIO DERMATITIS, ORDENADA POR TUTELA, ABR. 2021,
PRIORITARIO
PAÑALES DESECHABLES TALLA M - TENNA SLIP REALIZAR CAMBIO CADA 6 HORAS AL DIA DURANTE 120 19/03/2021 [Link]. m.
PARA CAMBIO DE 4 VECES AL DIA , PRIORITARIO ABRIL 2021
ABASTECIMIENTO BALA DE OXIGENO ABRIL 2021 , PRIORITARIO 1 19/03/2021 [Link]. m.
DOMICILIARIA
TERAPIA DE FONOAUDIOLOGIA DOMICILIARIA ABRIL 2021 25 19/03/2021 [Link]. m.
DIARIA LUNES A SABADO PRIORITARIA
TERAPIA FISICA DOMICILIARIA DE LUNES A ABRIL 2021 25 19/03/2021 [Link]. m.
SABADO PRIORITARIA
TERAPIA RESPIRATORIA DOMICILIARIA DIARIA ABRIL 2021 25 19/03/2021 [Link]. m.
PRIORITARIA
LANCETAS PARA TOMA DE GLUCOMETRIA CONTROL GLICEMIA 1 VEZ AL DIA 30 19/03/2021 [Link]. m.
TIRAS GLUCOMETRIA CONTROL GLICEMIA X 1 VEZ AL DIA 30 19/03/2021 [Link]. m.
ORDEN DE REMISION A ESPECIALISTA N° 1
NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD MOTIVO DE LA REMISIÓN FECHA CREACIÓN
CIRUGIA GENERAL PACIENTE CON RESULTADO DE ECOGRAFIA ABDOMINAL CON 19/03/2021 [Link]p. m.
OPINION DE COLELITIASIS SIN SIGNOS ECOGRAFICOS DE
COLECISTITIS AGUDA. DE MAS DE 2 MESES DE EVOLUCION HA
PRESENTADO DOLOR Y DISTENSION ABDOMINAL FRECUENTE
CON LIGERA ICTERICIA. SE ORDENAN EXAMENES DE PERFIL
HEPATICO PARA SER VALORADO POR CIRUJANO GENERAL.
ORDEN DE INCAPACIDAD N° 0
MOTIVO DE LA INCAPACIDAD DIAS TIPO FECHA CREACIÓN
NO APLICA 0 NO APLICA NO APLICA
MÉDICO PACIENTE
Firma: Firma:
Nombre: COCUNUBO CASTELLANOS JORGE IVAN Nombre: BERMUDEZ MACIAS JESUS MIGUEL
R. M.: 4969-94 CC: 1075277341
Impreso el 19/03/2021 - [Link] p.m. Página 4 de 4 Software para el sector salud - [Link]
