Hemorragia digestiva

Hemorragia digestiva emergencia gastrointestinal más común. Causa significativa

morbilidad y mortalidad debido al aumento del uso de antiinflamatorios no esteroides y alta
prevalencia de Helicobacter pylori.
Se clasifica con la altura del sangrado en:
 Alta se origina por encima del ligamento de Treitz y corresponde al sangrado del
esófago, estómago o duodeno.
Úlceras del estómago o duodeno se denomina úlceras pépticas, responsables del sangrado
en más del 60% de los casos.
 Baja se origina por debajo del ligamento de Treitz, corresponde al sangrado del
intestino delgado, colon, recto o el ano.

Hemorragia digestiva alta suele dividirse en varicosa y no varicosa.

Hemorragia varicosa denota la formación de várices esofágicas o gástricas por presencia
de hipertensión portal en el paciente cirrótico.
La pérdida de sangre en el tracto digestivo puede manifestarse de diferentes maneras:
 Hematemesis: es el vómito de sangre y siempre indica sangrado alto.
Un aspirado por sonda nasogástrica de sangre o de líquido de color borra de café tiene el
mismo significado.
 Melena: eliminación de material fecal de color negro y olor fétido característicos
debidos a la transformación de la hemoglobina por las bacterias colónicas.
Indica un origen alto del sangrado, requiere que la sangre permanezca un tiempo en el
tracto gastrointestinal para ser degradada por las bacterias y por lo menos un volumen de
sangre de 50mL.
Si bien es raro, la melena puede ser expresión de sangrado del intestino delgado o
colon proximal (derecho); en estos casis se requiere que el tránsito intestinal esté
disminuido.
 Hematoquecia: es la deposición de heces sanguinolentas o de sangre pura, indica
en general sangrado distal al ángulo de Treitz.
Entre el 10 y el 15% de los pacientes con hematoquecia presentan un sangrado de origen
alto, que se produce por una pérdida de sangre importante de al menos 1.000mL o un
tránsito intestinal acelerado.
-La hemorragia digestiva alta puede presentarse, con menor fecuencia, por hematoquecia,
aunque es una situación de mucha gravedad.
 Rectorragia: salida espontánea de sangre por el ano.
 Pseudomelenas: heces de color oscuro por la ingestión de medicamentos que
contienen hierro o bismuto y ciertos alimentos (remolacha).
  Enterorragia: es la hemorragia proveniente de la mucosa intestinal.
 Proctorragia: es la hemorragia, por el ano, de sangre roja originada en el recto o en
el canal anal.
-Una hemorragia digestiva puede ponerse de manifiesto por una anemia ferropénica se
detecta por las manifestaciones clínicas de un síndrome anémico o hemograma solicitado
por otro motivo.

Hemorragia digestiva alta

Anamnesis Fármacos que aumentan el riesgo de sangrado son:
 Aspira.
 AINE.
 Glucocorticoides.
 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Los ISRS inhiben la agregación plaquetaria y su uso simultáneo con AINE o aspirina
aumenta el riesgo.
Antecedentes de:
 Pirosis o dolor epigástrico sugiere gastritis o úlcera gastroduodenal sangrante.
 Abuso de alcohol hace pensar en várices esofágicas o gástricas sangrantes por
hipertensión portal, o en gastritis.
Averiguar otras enfermedades que alteran la hemostasia como:
 Hepatopatía crónica no alcohólica.
 Insuficiencia renal crónica.
 Neoplasia diseminada.
 Alteraciones de la coagulación.
-Sospechar de síndrome de Mallory-Weiss en pacientes con la tríada de hematemesis,
alcoholismo y vómitos frecuentes.
Examen físico evaluar constantes vitales es esencial para estimar la cantidad de volumen
intravascular perdido.
-Determinar presencia de hipovolemia, primer paso del examen físico del paciente con
hemorragias, suministrar tratamiento de la hipovolemia. Se le conoce a esto como
“reanimación” o “resucitación”.
-Valorar la volemia mediante la realización de ortostatismo, consta:
1. Pedir al paciente que se coloque en posición supina.
2. Esperar al menos 2 minutos.
3. Medir la frecuencia cardíaca y tensión arterial.
4. Pedir al paciente que se ponga de pie.
5. Realizar las mismas mediciones en los minutos 1,3 y 5.
-Definir la hipotensión ortostática se debe considerar:
 Descenso en 20 mm Hg o más de la tensión arterial sistólica.
 Descenso de 10 mm Hg o más de la tensión arterial diastólica.
 Presencia de síntomas tales como mareos o lipotimia.
Aumento postural de la frecuencia cardíaca, incremento de 30 latidos o más en la
frecuencia del pulso, es más útil a la hora de poner en evidencia la hipovolemia. Pérdidas
de sangre mayores de 600 mL, sensibilidad del 97% y especificidad del 96%.
En el examen físico buscar:
 Signos de hepatopatía crónica. Puede orientar sobre la causa del sangrado.
 Signos de hipertensión portal. Ejemplo: várices esofágicas o gástricas.
-Si el sangrado se manifestó como hematoquecia realizar una exploración rectal para
comprobar el existencia de hemorroides, masas y fisuras.
Tacto rectal se confirma la existencia de melena o hematoquecia.
-Necesario colocar una sonda nasogástrica y realizar aspirado: Confirman
 Aspirado de sangre roja sugiere hemorragia activa. el origen
 Aspirado de sangre “en borra de café” indica que la hemorragia ha cesado. alto de la
Ejemplo: hemorragia
-Sangrado duodenal con píloro competente que impide el reflujo al estómago,. y otra
posibilidad es que el sangrado haya cesado.
Estudios complementarios
 Endoscopia: tiene función pronóstica y terapéutica.
-El diagnóstico de la lesión responsable del sangrado se efectúa en el 95% de los casos.
 Esofagogastroduodenoscopia: estudio diagnóstico de elección en una hemorragia
digestiva alta aguda. Muy sensible y específica para localizar o identificar la lesión
sangrante y se debe realizar durante las primeras 24 horas.
 Estudio esofagogastroduodenal con bario: no resulta útil en la hemorragia aguda.
Puede mostrar lesiones, pero no revela el foco de sangre activo.
Bario puede impedir estudios endoscópicos y arteriográficos.
  Arteriografía: si la hemorragia es muy intensa y no se puede examinar en forma
adecuada el tubo digestivo mediante endoscopia, es posible localizar el foco de
sangrado por medio de una angiografía abdominal selectiva.
El rendimiento diagnóstico solo se alcanza si la velocidad de sangrado es superior a 0,5
mL/min.
 Centellograma con eritrocitos marcados con tecnecio (Tc99m): técnica
diagnóstica en la cual se realiza un barrido del paciente hasta 24 horas después de la
inyección del radioisótopo para localizar la zona del tubo digestivo que sangra.
Requiere un sangrado activo para ser positiva. Por lo general se lo utiliza antes de realizar
la angiografía para detectar el foco de sangrado activo y registra hemorragias con un flujo
de 3 a 6 mL/hora.
 Laparotomía: estudios mencionados no permiten establecer el origen de le
hemorragia.
Cuando la hemorragia es masiva y persistente, recurrir a una exploración quirúrgica, a
veces se puede hacer una endoscopia intraoperatoria.
 Estudios de laboratorio: todo paciente con hemorragia digestiva, se debe solicitar:
-Hemograma completo.
-Recuento de plaquetas.
-Tiempo de protrombina.
-Tiempo de tromboplastina parcial activada.
-Glucemia.
-Uremia.
-Creatinina.
Determinación del grupo y factor sanguíneo.
Aumento del índice urea/creatinina en sangre es valioso como predictor de pérdida de
volumen intravascular. Urea suele aumentarse en las hemorragias digestivas altas como
resultado de las absorción de sangre por el intestino.
Estratificación de riesgo riesgo de resangrado y mortalidad se estratifica sobre la base
de los parámetros clínicos y hallazgos endoscópicos.
 Hemorragia digestiva baja

Causas
 
Anamnesis fundamental la edad, dos causas más comunes de hemorragia digestiva baja
en pacientes:
 ≥ 65 años son la angiodisplasia y divertículos.
 ≤ 45 años, hemorroides, fisuras anales, enfermedad inflamatoria intestinal y
divertículo de Meckel causa más frecuente.
-Presencia de dolor abdominal hace sospechar enfermedad inflamatoria intestinal o
isquemia mesentérica.
-Ausencia de dolor sugiere angiodisplasia o divertículos.
-Pensar en un colitis isquémica en pacientes ancianos portadores de patología vascular
arterial extensa.
-Antecedente de constipación no habitual y pérdida de peso son elementos de alarma para
sospechar enfermedad neoplásica.
-Pacientes con hemorroides y fisuras anales pueden manifestar:
 Constipación.
 Dolor rectal.
 Manchas con sangra roja en el papel higiénico.
 Gotas de sangre en el inodoro al final de la deposición.
-Radioterapia como tratamiento del cáncer de próstata puede sugerir teleangiectasias en el
recto como origen del sangrado.
-Endoscopia con polipectomía factor de riesgo y siempre deben ser averiguados como parte
de los antecedentes.
-Pacientes con insuficiencia renal crónica tienen riesgo aumentado de sangrado por
angiodisplasia.
Examen físico
 Evaluar las constantes vitales para determinar el estado hemodinámico.
 Lograr estabilidad hemodinámica.
 Examen físico se debe examinar la región anal y realizar tacto rectal para descartar
una lesión distal y evaluar características del sangrado.
 Realizar aspiración a través de una sonda nasogástrica para descartar una causa alta
de sangrado:
-Aspira un líquido con bilis indica que la causa del sangrado en distal al ligamento de
Treitz.
 Hemorragia procede del colon y recto.
-Sangre que se origina en colon izquierdo es típicamente rojo rutilantes.
-Sangre que tiene como origen el colon derecho es usualmente rojo oscuro o incluso
marrón, puede estar mezclada con materia fecal.
-Pacientes con sangrado proveniente del ciego puede presentar melena, es útil considerar
las características de las deposiciones, diferencias de estas no son absolutas y excluyentes.
 Investigar al examen físico estigmas de hepatopatía crónica y otras enfermedades
que alteren la hemostasia.
Estudios complementarios
 Colonoscopia: procedimiento diagnóstico muy exacto para identificar la causa del
sangrado, estudio de elección en los pacientes hemodinámicamente estables. Su
rédito diagnóstico es de 70% a 85%.
 Endoscopia digestiva alta: pacientes con recuperación de sangre en el aspirado
nasogástrico o con hematoquecia con descompensación hemodinámica considerarse
realizar este estudio antes de la colonoscopia dado que el origen gastroduodenal del
sangrado, es más probable.
Considerarse el primer estudio en pacientes con antecedentes de úlcera péptica y/o
hepatopatía.
 Centellograma con eritocritos marcados con tecnecio (Tc99m): para ser positivo
requiere sangrado activo con un flujo de 3 a 6 mL/hora.
-No determina el tipo de lesión que ocasiona la hemorragia.
-Más sensible que la angiografía por eso realizarse previamente a ella.
-Indicación principal es el paciente que continúa sangrando y que la colonoscopia no ha
sido diagnóstica.
-Rédito diagnóstico es de 25% a 70%.
 Angiografía mesentérica: puede localizar y determinar la lesión sangrante en
forma precisa, pero requiere un flujo se sangrado > 0,5 mL/min. Ofrece la opción de
infusión selectiva de fármacos vasoactivos como vasopresina para la detención de la
hemorragia.
-Indicación es el sangrado activo con colonoscopia no diagnóstica o si el paciente se
encuentra hemodinámicamente inestable (hemorragia masiva).
-Rédito diagnóstico es de 40 a 80%.
 Colon por enema: en general no se utiliza en la evaluación de la hemorragia
digestiva baja.
-Puede identificar lesiones, pero no determina si son responsables del sangrado.
-Bario interfiere con la colonoscopia y la angiografía.

-Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y sin sangrado activo, se puede

estudiar el intestino delgado por medio de una endoscopia (enteroscopia) o radiografías
contrastadas (tránsito de delgado o enteroclisis).
-Si el paciente es joven, debe considerarse como origen de la hemorragia el divertículo de
Meckel, lo cual el centellograma con pertecnato de Tc99m es el mejor método para
detectarlo con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%.
-Pacientes en quienes a pesar de todos los estudios complementarios realizados no se ha
determinado el origen de le hemorragia y continúam con sangrado persistente y refractario,
pensar en que es necesario una laparotomía.
Clasificación del shock