MANEJO GENERAL DEL

PACIENTE INTOXICADO

Dra. M. Zaballos, curso 2016-17

 INTRODUCCIÓN
• Toxicología clínica: tratamiento de pacientes
intoxicados por fármacos u otras sustancias.
• Información epidemiológica
• Conocimiento principales síndromes tóxicos
EPIDEMIOLOGÍA
• Lesión grave/mortal: 0,90/0,07%
• ≈90% casos mortales: fármacos
 Edad y género
35%
 Sustancias implicadas en las
intoxicaciones humanas
• Analgésicos • Alcohol
• Cosméticos • Antihistamínicos
• Productos limpieza • Intoxicación por alimentos
• Sedantes/hipnóticos/antipsi • Antimicrobianos
cóticos • Plantas
• Cuerpos extraños • Vitaminas
• Hormonas
• Antitusígenos • Preparaciones
• Preparaciones tópicas gastrointestinales
• Plaguicidas • Hidrocarburos
• Antidepresivos • Productos químicos
• Picaduras/envenenamientos • Drogas y estimulantes
• Fármacos cardiovasculares • Humos
 Tóxicos responsables de las intoxicaciones
mortales
• Sedantes-hipnóticos-antipsicóticos
• F. cardiovasculares
• Opioides
• Estimulantes/drogas
• Alcohol
• Paracetamol/Combinaciones con paracetamol
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
• Humos, gases, vapores
• Antidepresivos
¿Cuales son los objetivos del
tratamiento inicial del
paciente intoxicado?
“Knowing what to do, and in what order to do it” (Gossel
and Bricker, 1990)
Objetivo primordial: preservar las
funciones vitales
Objetivo secundario: disminuir la
concentración del tóxico en
órganos cruciales
Combatir los efectos
farmacológicos y toxicológicos en
los órganos efectores
1 ¿Respira el paciente con dificultad?

Si No
Control de la VA, ventilación y Obtener saturación de O2
oxigenación (pulsioximetría)

Obtener signos vitales. ¿Hay signos de gravedad

amenazante para la vida?
Si No
Monitorizar ECG 12 derivaciones
-Obtener SpO2 y gases sanguíneos (venosos ó
arteriales) y administrar O2 (si todavía no está hecho)
-Coger una vía venosa
-Obtener una glucemia capilar
-Realizar analítica (glucemia, iones y guardar sangre
para otras determinaciones

Considerar la administración empírica de:

1.Glucosa hipertónica
2.Tiamina
3.Naloxona
 Signos Vitales
• Son esenciales para diagnosticar
la intoxicación:
• FC, respiración, presión arterial y
temperatura

Explorarse con frecuencia

 Considerar la administración empírica de:

2 1.Glucosa hipertónica
2.Tiamina
3.Naloxona

Considerar si precisa control de

Obtener historia clínica rápida
convulsiones, de agitación
psicomotora importante,
arritmias, alteraciones
metabólicas graves
¿Se identifica algún síndrome tóxico?

Si No

Tratamiento específico
del síndrome tóxico

Obtener historia clínica completa:

Repetir exploración clínica
Determinar electrolitos, glucemia, gases venosos/
arteriales, niveles de paracetamol en sangre
 Signos mayores de toxicidad: riesgo vital
• Coma:
o Intoxicación CO
o Sobredosis
o TCE
o ACVA
o Anoxia
• Arritmia
• Acidosis metabólica
• Alteraciones
gastrointestinales
graves
• Convulsiones
 Tóxicos:
- Antidepresivos
-Estimulantes
-Difenhidramina
-Metadona
-Antiarrítmicos
Arritmias:
TV, FV, TdP
 Anamnesis toxicológica
• Desconocemos el tóxico
• Paciente suicida o no cooperadador
o Envases de las pastillas
o Contactar con su médico y farmacéutico
o Personal de unidades móviles
o Hablar con familiares en Urgencia
o Buscar entre las pertenencias del paciente
o Marcas de inyecciones
o “Correo que porta drogas en intestino”
Exploración física toxicológica
• Signos vitales
• Sequedad piel y mucosas, úlceras orales
• Evidencia de abuso de drogas, de intento
de suicidio
• Exploración traumatológica y neurológica
o Buscar traumatismos en cabeza
o Nivel de conciencia
o Pupilas
o Signos de focalidad neurológica
• Olor del aliento
 Síndromes tóxicos
• Síndrome tóxico “Toxidromes”:
o Conjunto de signos y síntomas que pueden aportar pistas
para realizar un diagnóstico diferencial.
• Signos más útiles: SNC, oftálmicos,
gastrointestinales, dermatológicos, mucosas,
genitourinarios
• Los más habituales son:
o Anticolinérgico
o Colinérgico
o Simpaticomimético
o Opiáceo, sedante, alcohólico
o Serotoninérgico
Pruebas de laboratorio toxicológico

• No se identifican muchas sustancias de rutina

• Tiempo desde ingesta del tóxico y resultado
• Es el tóxico determinado el responsable de la
intoxicación?
Otras consideraciones iniciales

• Está el paciente en
una fase precoz de la
intoxicación?
Hierro
• Presenta síntomas de Mercurio
fase de estado? Paracetamol
Paraquat
Amanita phalloides
ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
3
Considerar prevención Evaluar aumento de
de la absorción del eliminación del tóxico:
-Considerar tóxico: - Dosis múltiple de
lavado gástrico -Carbón activado carbón activado
-Irrigación intestinal -Alcalinización orina
-Eliminación
extracorporea:
hemodiálisis y
hemofiltración

-Considerar ingreso en Unidad de críticos

-Continuar tto. en Urgencias
- Evaluación por psiquiatría
-Contactar con instituto de toxicología
Servicios sociales?
Alta
 Lavado gástrico
• Sonda de tamaño 36-
40 F
• Administran 200-300 mL
salino/H2O
• No empleo de rutina
• Escaso beneficio
potencial
• Valorar
riesgo/beneficio
• Ingestión reciente?
• Sustancia muy tóxica?
 Lavado gástrico
Contraindicaciones: Complicaciones:
o Vía aérea no protegida o Aspiración pulmonar
o Depresión nivel de o Laringoespasmo
conciencia o Estimulación simpática
o Si aumenta riesgo de o Perforación esófago
aspiración o Hipernatremia,
(hidrocarburos, ácidos- intoxicación acuosa
álcalis fuertes)
o Hemorragias
o Hemorragia conjuntivales
gastrointestinal
o Hipotermia
o Cirugía reciente
 Carbón activado
• Agente adsorbente
• Insoluble en H2O
• Exposición a vapor de
H2O a altas Tª
• Superficie de contacto :
1000-3500 m2/g
 Dosis única de carbón activado
• Administración de una dosis oral o a través de SNG
de una preparación acuosa de carbón activado
tras la ingesta de un tóxico
• El carbón adsorbe el tóxico del tracto GI y reduce
o previene la toxicidad sistémica
• Máximo beneficio a la hora de ingesta del tóxico
• Tiempo >1h ?
Dosis única de carbón activado
• Dosis recomendadas en el
adulto de 25-100 g
• 1g/kg niño
• Eficaz en la gran mayoría de los
tóxicos
SUSTANCIAS QUE NO SE ADSORBEN:
-Ácidos y sales minerales
-Litio, boratos, bromuros
-Metales pesados
-Alcoholes: Etanol, metanol, etilenglicol
-Hidrocarburos ?
 Dosis única de carbón activado
Contraindicaciones: Complicaciones:
o Vía aérea no protegida o Escasas
o Si aumenta el riesgo de o En relación con
broncoaspiración: aspiración
hidrocarburos
o Administración directa
o Caústicos del carbón en el pulmón
o Hemorragia/perforación o Si se administra con
gastrointestinal sorbitol aumenta el
o Cirugía reciente riesgo de emesis
o Obstaculiza endoscopia
Irrigación intestinal total: “Whole Bowel Irrigation”

• Administración continua de“polietilenglicol”

hasta obtener un efluente rectal claro
• No rutinario
• Posible indicación en caso de sustancias de
liberación prolongada como:
o Teofilina
o Ácido acetilsalicílico
o Litio
Otras medidas
• Catárticos: No estudios que
avalen su uso (Sorbitol,
Sulfato y citrato de
magnesio, Sulfato sódico
• Evacuación endoscópica
• Cirugía
Urgencias HGUGM (Enero 2016)
 Eliminación del tóxico a nivel ocular

• Ojos afectados 5%
o Córnea
o Conjuntiva

• Irrigación con H2O

estéril, salino (30 min. y
abundante 1L
• Fluoresceína
Eliminación del tóxico: afectación de la piel

• Afectada en un 7,3 % pacientes

• Retirar ropa
• Lavado abundante con H2O
• Evitar si exposición:
• Sodio elemental, fósforo, óxido de calcio..
• Protección personal sanitario
• Organofosforados
Eliminación del tóxico: afectación respiratoria

• Evacuar al paciente del lugar de exposición

• Control vía aérea
• Humidificación del O2
• Considerar intubación orotraqueal
• Observación: edema vía aérea
 Otras medidas para facilitar la
eliminación del tóxico
• Dosis múltiple de carbón activado
• Diuresis alcalina
• Diálisis:
o Hemodialisis
o Hemoperfusión
• Administración de un antídoto
• Oxígeno hiperbárico
Dosis múltiple de carbón activado

• Berg MJ (1982) “diálisis gastrointestinal de los tóxicos”

• Líquidos digestivos se secreta el medicamento en [ ]
similar a la plasmática libre
• Carbón activado adsorbe medicamento
• Ciclo enterohepático
Ciclo enterohepático

CARBÓN ACTIVADO
DOSIS REPETIDAS
 Dosis múltiple de carbón activado

• Dosis 25-100 g (mínimo

dos dosis)
• Se recomienda:12,5 g/h
• Continuar hasta
situación clínica mejore
• Problema de vómitos
• Dosis menores más
frecuentes reduce
emesis
• Asociar antiemético IV
Dosis múltiple de carbón activado:
Indicaciones: Contraindicaciones
o Carbamacepina :
Teofilina
o Similares a la dosis
o
Dapsona
o
única de carbón
Fenobarbital
o
activado
o Quinina
 Alcalinización de la orina

• Definición:
o Tratamiento que aumenta la
eliminación de un tóxico debido
a la administración de
bicarbonato para conseguir un
pH en orina ≥7.5
 Alcalinización de la orina

• Fármacos son ácidos o bases débiles

• A pH fisiológico:
o Ionizadas
o No ionizadas más liposolubles (difunden
más fácilmente en las mb celulares)
• La reabsorción tubular disminuye si el
fármaco está máximamente ionizado
 Diuresis alcalina
• La ionización de un ácido débil
aumenta si el pH es alcalino
• La eliminación renal de un ácido
aumenta si se alcaliniza la orina
• Eficacia:
o Depende de la contribución del
aclaramiento renal del fármaco
 Realización práctica
• Objetivo: pH urinario de 7,5-8
• Adulto bicarbonato 8,4% 225 mL/IV/ 1
hora
• Diuresis forzada alcalina:
o 500 mL de Glucosa 5% + 500 mL de Salino
0,9%+ 500 mL de Bicarbonato 2%
alternando
o Administrar no más de 2 L/h
• Si pH urinario alcanza 8, omitir bicarbonato
 Eficacia del tratamiento mediante diuresis
alcalina

• Clorpropamida (hipoglucemiante)
• Acido 2,4-diclorofenoxiacético (Herbicida)
• Diflunisal (derivado ácido salicílico)
• Flúor
• Mecoprop (Herbicida)
• Metotrexate
• Fenobarbital (1-4 mL/min)
• Salicilatos
 Alcalinización de la orina

Contraindicaciones Complicaciones

• Fallo renal • Alcalemia: pH >7.70

• Patología cardiaca • Hipopotasemia
(ICC: relativa) • Tetania por alcalosis
• Escasa evidencia de
daño cardiaco y renal
 Depuración extrafisiológica
• Hemodiálisis, hemoperfusión, hemofiltración
• Invasivos
• Dos indicaciones fundamentales:
o Metabólica
• Alteraciones graves biológicas e insuficiencia renal
o Indicación toxicológica:
• Metanol, etilen-glicol
• Salicilatos, fenobarbital
• Litio asociado a insuficiencia renal
 Indicaciones de las medidas de
depuración extrarrenal
 Incremento de la eliminación
>30%.
 Deterioro situación clínica a
pesar del tratamiento
(toxicidad muy grave)
 Dosis ingerida o niveles
plasmáticos potencialmente
letales
 Tóxicos cuyos metabolitos son
más tóxicos
 Productos de toxicidad
retardada o eliminación muy
lenta.
 Medidas de depuración
extrarrenal: Contraindicaciones
• Existencia de antídoto eficaz
• Efecto inmediato o irreversible
• Intoxicación no grave

Son necesarias en un número de

casos muy pequeño
 Hemodiálisis Hemoperfusión
• INDICACIONES • Proceso en el que la
CLÍNICAS sangre se pone en
• TÓXICO contacto con una columna
o Bajo peso molecular de carbón activado que
(<500 daltons). adsorbe el tóxico.
o Hidrosoluble. o Peso molecular < 1.000
o Escasa unión a proteínas daltons.
plasmáticas (<50%). o Pueden ser liposolubles.
o Pequeño volumen de o Pueden estar unidos a
distribución (<1l/Kg.) proteínas plasmáticas.
•
Sustancias susceptibles Sustancias susceptibles
de hemodiálisis : de hemoperfusión:
-Bromuro -Fenobarbital,
-Etanol, etilenglicol, Cloranfenicol
metanol -Fenitoína, Teofilina,
-Hidrato de cloral -Procainamida,
-Litio -Paracetamol, salicilatos
-Salicilatos -Antidepresivos
-Metales pesados -Organofosforados
Administración de antídotos
• ANTIDOTOS según OMS:
Medicamentos capaces de
contrarrestar el efecto de las
sustancias tóxicas
• Efectos secundarios, su uso
debe estar justificado tanto
por la sospecha diagnóstica
como por el estado del
paciente.
 Antídotos
• Es uno de los tratamientos primarios de
las intoxicaciones
• Facilita la estabilización clínica del
paciente
• Existe un número limitado de antídotos
 Antídotos comunes I
• Naloxona • Opiáceos
• Bicarbonato • A. Tricíclicos
• Flumacenilo • Benzodiacepinas
• Calcio • Antag. Calcio
• Glucagón • Betabloqueantes
• Fisostigmina • Anticolinérgicos
• Etanol • Etilenglicol, metanol
 Antídotos comunes II
• Fomepizol • Etilenglicol, metanol
• Atropina • Organofoforados/carbamatos
• Protopam • Organofoforados /carbamatos
• Pralidoxima • Organofoforados
• Piridoxina • Isoniazida, Etilenglicol
• Frg. FAB digoxina • Glucósidos digitálicos
• N- acetil cisteina • Paracetamol
 Antídotos comunes III
• Nitrito sódico • Cianuro
• Tiosulfato sódico • Cianuro, SH2
• Desferoxamina • Hierro
• EDTA • Plomo
• DMSA • Mercurio, arsénico,Plomo
• Dimercaprol (BAL) • Arsénico, mercurio, plomo
• D- Penicilamina • Arsénico, mercurio, plomo
• Azul de metileno • Ind. metahemoglobinemia
Otros tóxicos tratados con
infusión de lípidos
 Oxigenación hiperbárica
• Proporcionar O2 a presión > p. atmosférca
• Intoxicación grave por monóxido de
carbono
• Otras indicaciones:
o Tetracloruro de carbono
o Cianuro
Tratamiento de soporte
• La observación y tto de soporte son básicos en el
manejo paciente intoxicado
• Tóxico desconocido
• Monitorización signos vitales
• Hospitalización U. Reanimación
• Consulta nefrólogos: diálisis

Criterios ingreso
• Sustancia potencialmente grave
• Preparados de liberación lenta
• Grave: unidades de críticos
 Conceptos fundamentales

• Anamnesis detallada
• Conocer síndromes tóxicos más frecuentes
• Valoración selectiva de pruebas
toxicológicas
• Carbón activado: principal método de
descontaminación digestiva
• Asesoramiento centros toxicológicos