P R I N C I P A L E S P R O C E D I M I E N T O S

D E S S T
 CODIGO SG-SSO-P-002
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SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL ELABORADO POR: AREA DE SSO
REVISADO POR: SISTEMA DE GESTION
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y APROBADO POR: COMITÉ DE SST
ACCIDENTES

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y

ACCIDENTES

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SISTEMA INTEGRADO DE

GERENTE DE OPERACIONES
SALUD OCUPACIONAL GESTION

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y APROBADO POR: COMITÉ DE SST
ACCIDENTES

1. OBJETIVOS

Prevenir la recurrencia de accidentes e incidentes realizando investigaciones efectivas para

identificar sus causas básicas y aplicar lasacciones correctivas del caso

2. ALCANCE

El presente procedimiento aplica desde que un accidente e incidente ocurrido en las

instalaciones de INVERSIONES PRISCO [Link] es reportado, hasta la comprobación de la
efectividad y grado de control de las acciones correctivas propuestas

3. DEFINICIONES

• Incidente

Suceso ocurrido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el que la persona
afectada no sufre lesiones corporales. En lo ambiental que existe el potencial de generar
un impacto negativo.

• Accidente

Evento no deseado e inesperado, que ocasiona lesiones a las personas, daños materiales,
interrupciones en los procesos o daños al medio ambiente.

• Accidente de Trabajo

Todo suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del trabajo, aún fuera del
lugar y horas en que se realiza, bajo órdenes del empleador y que produzca en el
trabajador daño, lesión, perturbación funcional, invalidez o la muerte; que genere un
impacto ambiental negativo; daños a la propiedad o interrupción en el proceso.

• Accidente Leve

Suceso resultante en lesión(es) que, luego de la evaluación médica correspondiente,

puede(n) generar en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día
siguiente a sus labores habituales.

• Accidente Incapacitante

Suceso resultante en lesión(es) que, luego de la evaluación médica correspondiente, da

lugar a descanso médico y tratamiento, a partir del día siguiente de sucedido el accidente.
El día de la ocurrencia de la lesión no se tomará en cuenta para fines de información
estadística.

• Accidente Mortal

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ACCIDENTES

Suceso resultante en lesión(es) que produce(n) la muerte del trabajador, al margen del
tiempo transcurrido entre la fecha del accidente y la de la muerte. Para efecto de la
estadística se debe considerar la fecha del deceso.

• Causas Básicas

Son las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares y los
impactos ambientales negativos que comprometen la gestión ambiental de la operación

Referidas a Factores Personales y Factores de Trabajo:

• Factores Personales

Referidos a limitaciones en experiencias, fobias y tensiones presentes en el trabajador.

• Factores del Trabajo

Referidos al trabajo, las condiciones y medio ambiente de trabajo: organización, métodos,

ritmos, turnos de trabajo, maquinaria, equipos, materiales, dispositivos de seguridad,
sistemas de mantenimiento, ambiente, procedimientos, comunicación, entre otros.

• Causas Inmediatas

Actos y condiciones subestándares que causan accidentes, incidentes e impactos

ambientales negativos.

Son aquellas debidas a los actos y condiciones subestándar:

• Condición Subestándares:
Es toda condición en el entorno del trabajo que puede causar un accidente.

• Actos Subestándares:
Es toda acción o práctica incorrecta ejecutada por el trabajador que puede causar un
accidente.

• Daños Materiales

Cualquier daño a la propiedad como resultado de un accidente o impactos ambientales

negativos.

• Enfermedad ocupacional

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ACCIDENTES

Es el daño orgánico o funcional ocasionado al trabajador como resultado de la exposición

a factores de riesgo físicos, químicos, biológicos o ergonómicos inherentes a la actividad
laboral.

• Incapacidad Parcial Permanente

Es aquella que, luego de un accidente, genera la pérdida parcial de un miembro u órgano

o de las funciones de este y que disminuye su capacidad de trabajo.

• Incapacidad Total Permanente

Es aquella que, luego de un accidente, incapacita totalmente al trabajador para laborar.

• Incapacidad Total Temporal

Es aquella que, luego de un accidente, genera la imposibilidad de utilizar una determinada

parte del organismo humano, hasta finalizar el tratamiento médico y volver a sus labores
habituales, totalmente recuperado.

• Potencial de Pérdidas

Máxima pérdida razonablemente posible que pudo ocurrir en un evento.

• Oportunidad de Mejora

Posibilidad para optimizar la eficacia del proceso.

4. RESPONSABILIDADES

• Trabajadores

➢ Informar de inmediato a su supervisor los accidentes e incidentes que le ocurran.

➢ Participar en la investigación de los incidentes y accidentes.

• Supervisor de producción / Jefe inmediato

➢ Llevar al accidentado a la Unidad Médica (TOPICO) para su atención.

➢ Movilizar personal para realizar los trabajos requeridos a fin de controlar la situación
presentada.
➢ Informar todos los accidentes/incidentes al Jefe de Área, al Jefe de Seguridad y Salud
Ocupacional, inmediatamente luego de haber sido informado de este.
➢ Los accidentes no reportados por el Supervisor de Producción, Jefe inmediato o
Trabajador dentro de la jornada laboral, no serán cuantificables como accidente de
trabajo para el Área de Seguridad y Salud Ocupacional; se le brindara atención

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médica en caso el trabajador lo requiera. Presentar el “Reporte Preliminar de

Accidentes e Incidentes” al Área de Seguridad y Salud Ocupacional.

• Jefe de Área

➢ Revisar e impulsar la implementación de las medidas correctivas que resultan de las

investigaciones para garantizar que se lleven a cabo en forma oportuna.
➢ Informar en la reunión mensual del Comité de Seguridad y Salud Ocupacional el
grado de avance de las medidas correctivas.
➢ Revisar los informes de accidentes de cada una de las áreas de responsabilidad a más
tardar al siguiente día útil de ocurrido el accidente.
➢ Garantizar que los supervisores monitoreen las medidas correctivas en sus áreas de
responsabilidad.
➢ Garantizar que toda la línea de supervisión haya asistido al curso-taller de
“Investigación de Accidentes e Incidentes” dentro de los dos meses de la asignación
del trabajo.

• Supervisor Seguridad y Salud Ocupacional

➢ Comunicar telefónicamente la ocurrencia de eventos a Seguridad dentro de los 30

minutos de haber sido informados.
➢ Generar índices y estadísticas mensuales y análisis trimestrales de tipos y causas de
accidentes, incidentes y enfermedades ocupacionales.
➢ Proporcionar los informes solicitados por las autoridades gubernamentales de
acuerdo con los requerimientos legales.
➢ Mantener los registros de accidentes, incidentes y enfermedades ocupacionales de
acuerdo con los requisitos gubernamentales.
➢ Reportar a la autoridad competente los accidentes mortales, graves o incapacitante
múltiple, dentro de las 24 horas de ocurrido los eventos.
➢ Notificará de inmediato a su área correspondiente de la ocurrencia del accidente
mortal, incapacitante múltiple, incapacitantes y ambientales significativos.
➢ Finalizada la investigación del accidente mortal, preparará el informe final por escrito
para la aprobación de la Gerencia de Operaciones y posterior envío al Área Legal.

• Recursos Humanos

➢ En el caso de accidente mortal notificará a la familia del occiso lo ocurrido tan pronto
como lo permitan las circunstancias.
➢ Realizará las coordinaciones con el Seguro Social, AFP´s y otras instituciones.
➢ Será la única área encargada de formular comunicaciones externas una vez que lo
autorice la Gerencia de Operaciones.

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ACCIDENTES

• Área Legal

➢ Revisará el informe final del accidente mortal, múltiples, graves, enfermedades

ocupacionales y accidentes ambientales significativos y emitirá sus comentarios.

• Gerente Operacional.

➢ Aprobar los presupuestos para la implementación de las acciones propuestas en el

informe.
➢ Compromiso de cumplir y hacer cumplir el reglamento interno de Seguridad y Salud
en el Trabajo.

5. PROCEDIMIENTO

ASPECTOS GENERALES

• En caso de accidente:

➢ Comunicar a la central de emergencia. Evaluar y asegurar el área del accidente.

➢ Asegurar que no ocurrirán eventos secundarios.
➢ Garantizar que se presten primeros auxilios u otros servicios de emergencia.
➢ Evaluar el “Potencial de Pérdidas” y adoptar medidas de control.

• En caso de accidente, incidente o enfermedades ocupacionales:

➢ No mover el escenario del accidente y conservar las evidencias hasta que el

Supervisor responsable concluya la investigación
➢ Identificar todas las causas de los accidentes usando la Tabla del Anexo 02.
➢ Desarrollar e implementar medidas correctivas de acuerdo a las causas identificadas.
➢ Llenar los Formatos de “Informe Preliminar e Informe Final de Investigación de
Accidentes e Incidentes e Informe de Investigación de Enfermedades
Ocupacionales”.
➢ Los incidentes de bajo y medio potencial no requerirán informe final de investigación.

• Evaluación de la Causa Raíz del Accidente / Incidente

El equipo investigador inicia la evaluación de la causa raíz para lo cual deben:

➢ Revisar la información recopilada por el Comité o Área de Seguridad y Salud en el

Trabajo.
➢ Considerar hechos y decisiones previas que llevaron a los incidentes / accidentes
y eventos ocurridos importantes luego del mismo.

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ACCIDENTES

➢ Analizar y determinar las Causas Inmediatas, Causas básicas y Falla en el Sistema

de gestión que originaron el incidente / accidente.
➢ El Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo debe registrar las causas del
accidente / incidente en los registros correspondientes.

• Determinación de las Acciones correctivas y preventivas

➢ Para eliminar la causa raíz identificada, el equipo investigador debe establecer las
acciones correctivas y/o preventivas para prevenir la ocurrencia y/o recurrencia
de los accidentes / incidentes, definiendo plazos y responsables de la
implementación.
➢ El Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo debe registrar las propuestas de
acciones correctivas y/o preventivas.
➢ El Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo debe verificar la implementación de
las acciones correctivas / preventivas dentro de los plazos establecidos.
➢ El Comité de Seguridad y Salud en Trabajo debe verificar la eficacia de las acciones
correctivas / preventivas.

• Reevaluación de Riesgos

El Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo debe realizar la revisión y

actualización, en caso se requiera, de la IPERC identificando los peligros y evaluando
nuevamente los riesgos asociados a las actividades involucradas en el accidente /
incidente.

• Reporte de la Autoridad Competente

El personal administrativo debe asegurar que los accidentes mortales y los

incidentes peligrosos sean reportados al ministerio de Trabajo y Promoción del
Empleo dentro de los plazos y formatos establecidos en el marco legal vigente.

• Alta Médica del Médico tratante.

El trabajador accidentado (incapacitante) se reincorpora a sus labores después del

Descanso Medico si así lo amerita para su recuperación; se necesita el:

• Alta Médico Ocupacional.

▪ Alta Médica del Medico Ocupacional (emite un informe de Alta Médica hacia el
supervisor de SSO)
▪ Reinducción de accidente de trabajo.

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6. INVESTIGACIONES ESPECIALES

• ACCIDENTES MORTALES

➢ El Medico Ocupacional de la Unidad Médica verificará el deceso.

➢ La labor quedará paralizada y no se moverán los restos hasta que el fiscal ordene el
levantamiento del cadáver.
➢ El jefe de RRHH tiene la responsabilidad de notificar al Fiscal.
➢ Restringir la información respecto a los hechos del accidente.

• ENFERMEDADES OCUPACIONALES

➢ El Medico Ocupacional de la Unidad Médica determinará mensualmente los casos

presuntivos de enfermedad ocupacional. La investigación se realizará agrupando las
enfermedades ocupacionales por grupos de exposición similar.
➢ Los resultados de la investigación serán informados al Jefe del Área de Producción,
Jefe de Recursos Humanos y al Jefe de Seguridad.

• ACCIDENTES DE TRANSITO

➢ El conductor notificará a su supervisor y a las autoridades policiales.

➢ Recabará la denuncia y los datos periciales de la PNP.
➢ El supervisor notificará al Área de Seguridad e investigará.
➢ El Área de Seguridad notificará a la compañía de seguros y preparará el Informe
Preliminar respectivo

7. REGISTROS

SG-SSO-F-004 Declaración del Colaborador o Testigo

SG-SSO-F-006 Reporte Preliminar de accidentes e incidentes
SG-SSO-F-027 Informe Final de incidentes peligrosos e incidentes. SG-SSO-
F-007, Registro de Accidentes de Trabajo

8. ANEXOS

Anexo 1.- Declaración Jurada

Anexo 2.- Tabla de Causalidad.

Anexo 3.- Registro de Accidentes de Trabajo.

Anexo 4.- Registro de Enfermedad Ocupacional.

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Anexo 5.- Reporte Preliminar de Accidentes e Incidentes.

Anexo 6.- Lista de Comunicación de Accidentes e Incidentes.

Anexo 7.- Eficacia de la Acción Correctiva.

9. DOCUMENTACION DE REFERENCIA

DS 005-2012-TR, Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo

SG-SSO-PL004, Plan de Contingencias

ISO - 45001, Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el trabajo.

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ANEXO 1: DECLARACION JURADA

SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Código: SG-SSO-F-61
FORMATO
Versión: 01/01
Elaborador
Med. Ocupacional
Ficha de Sintomatologia COVID-19 por:
Declaración Jurada Revisado por: Area de SSO
Aprobado por: Gerencia Operacione

He recibido explicación objetiva de esta evaluación y me compremeto a responder con la verdad.

Empresa o Entidad Pública:
RUC:
Apellidos y Nombres:
DNI: Área de Trabajo:

Dirección:

Numero(celular):

Ha tenido alguno de los sintomas siguientes:En relación al o los ultimos Dia(s) calendario

1. Sensación de alza térmica o fiebre. SI NO 8. Congestión Nasal. SI NO

2. Tos. SI NO 9. Malestar General. SI NO

3. Estornudos. SI NO 10. Diarrea. SI NO

4. Dificultad para respirar. SI NO 11. Nauseas/Vomitos. SI NO

5. Dolor: Muscular( )/Abdominal ( )/Pecho( ) SI NO 12. Cefalea. SI NO

6. Dolor de garganta. SI NO 13. Irritabilidad/Confusión SI NO

7. Contacto con persona(s) con un caso 14. Otros, especificar: SI NO

SI NO
confirmado de COVID-19.

Esta tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis compañeros,
y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: / /
Huella Digital

Firma

Espacio para ser completado por el médico evaluado (Marque con una "X" donde corresponda):

Apto para retornar o continuar a laborar

No apto para retornar o continuar a laborar

Recomendaciones (Si en caso Aplique):

Firma y Sello del Medico Evaluador

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ANEXO 2: TABLA DE CAUSALIDAD

FORMAS DE ACCIDENTE TABLA 1

1 CAÍDA DE PERSONAS A NIVEL

2 CAÍDA DE PERSONAS DE ALTURA

3 CAÍDA DE PERSONAS AL AGUA

4 CAÍDA DE OBJETOS

5 DERRUMBES O DESPLOMES DE INSTALACIONES

6 PISADAS SOBRE OBJETOS

7 CHOQUE CONTRA OBJETOS

8 GOLPES POR OBJETOS (EXCEPTO CAÍDAS)

9 APRISIONAMIENTO O ATRAPAMIENTO

10 ESFUERZOS FÍSICOS EXCESIVOS O FALSOS MOVIMIENTOS

11 EXPOSICIÓN AL FRIO

12 EXPOSICIÓN AL CALOR

13 EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES

14 EXPOSICIÓN A RADIACIONES NO IONIZANTES

15 EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUÍMICOS

16 CONTACTO CON ELECTRICIDAD

17 CONTACTO CON PRODUCTOS QUÍMICOS

18 CONTACTO CON PLAGUICIDAS

19 CONTACTO CON FUEGO

20 CONTACTO CON MATERIAS CALIENTES O INCANDESCENTES

21 CONTACTO CON FRÍO

22 CONTACTO CON CALOR

23 EXPLOSIÓN O IMPLOSIÓN

24 INCENDIO

25 ATROPELLAMIENTO POR ANIMALES

26 MORDEDURA DE ANIMALES

27 CHOQUE DE VEHÍCULOS

28 ATROPELLAMIENTO POR VEHÍCULOS

29 FALLA EN MECANISMOS PARA TRABAJOS HIPERBARICOS

30 AGRESIÓN CON ARMAS

31 OTROS (CONTACTO CON ELEMENTOS PUNZOCORTANTES)

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ACCIDENTES

AGENTE CAUSANTE TABLA 2

PARTES DE LA EDIFICACION

1 PISOS 5 RAMPAS

2 PAREDES 6 PASARELAS
ABERTURAS, PUERTAS,
TECHO 7
3 PORTONES, PERSIANAS

4 ESCALERA 8 VENTANAS

9 OTROS (ESPECIFICAR)

INSTALACIONES COMPLEMENTARIAS

10 TUBOS DE VENTILACION 18 ESTANTERIAS

11 LINEA DE GAS 30 ELECTRICIDAD

VEHICULOS O MEDIO DE
LINEA DE AIRE 31
12 TRANSPORTE

13 LINEA O CAÑERIA DE AGUA 32 MAQUINARIAS Y/O EQUIPOS

HERRAMIENTAS MANUALES,
CABLEADO DE ELECTRICIDAD 33
14 MECANICAS, DE PODER
LINEA O CAÑERIA DE MATERIA APARATOS PARA IZAR O
34
15 PRIMA O PRODUCTOS MEDIOS DE ELEVACION

16 LINEA O CAÑERIA DE DESAGUE 76 ONDA EXPANSIVA

17 REJILLAS OTROS (ESPECIFICAR)

MATERIALES Y/O ELEMENTOS UTILIZADOS EN EL TRABAJO

40 MATRICES 46 ESCRITORIO

41 PARALELAS 47 ASIENTO EN GENERAL

42 BANCO DE TRABAJO 48 MUEBLES EN GENERAL

43 RECIPIENTES 49 MATERIAS PRIMAS

44 ANDAMIOS 50 PRODUCTOS ELABORADOS

45 ARCHIVOS 51 OTROS (ENVASE METALICO)

FACTORES EXTERNOS O INTERNOS AL AMBIENTE DE TRABAJO

70 ANIMALES 79 ARMA BLANCA

71 VEGETALES 80 ARMA DE FUEGO

SUSTANCIAS QUIMICAS-
FACTORES CLIMATICOS 81
77 PLAGUICIDAS
00 OTROS (ESPECIFICAR)

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ACCIDENTES

TABLA N° 03
PARTES DEL CUERPO AFECTADA
1 REGIÓN CRANEANA (CRÁNEO, CUERO CABELLUDO)

2 OJOS (CON INCLUSIÓN DE LOS PARPADOS, LA ORBITA Y EL NERVIO ÓPTICO)

6 BOCA (CON INCLUSIÓN DE LABIOS, DIENTES Y LENGUA)

9 CARA (UBICACIÓN NO CLASIFICADA EN OTRO EPÍGRAFE)

10 NARIZ Y SENOS PARANASALES

12 APARATO AUDITIVO

15 CABEZA, UBICACIONES MÚLTIPLES

16 CUELLO

20 REGIÓN CERVICAL

21 REGIÓN DORSAL

22 REGIÓN LUMBOSACRA (COLUMNA VERTEBRAL Y MUSCULAR ADYACENTE)

23 TÓRAX (COSTILLAS, ESTERNÓN)

24 ABDOMEN (PARED ABDOMINAL)

25 PELVIS

29 TRONCO, UBICACIONES MÚLTIPLES

30 HOMBRO (INCLUSIÓN DE CLAVÍCULAS, OMOPLATO Y AXILA)

31 BRAZO

32 CODO

33 ANTEBRAZO

34 MUÑECA

35 MANO (CON EXCEPCIÓN DE DEDOS SOLOS)

36 DEDOS DE LA MANO

39 39. MIEMBRO SUPERIOR, UBICACIONES MÚLTIPLES

40 CADERA

41 MUSLO

42 RODILLA

43 PIERNA

44 TOBILLO

45 PIE (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS)

46 DEDOS DE LOS PIES

49 MIEMBRO INFERIOR, UBICACIONES MÚLTIPLES

50 APARATO CARDIOVASCULAR EN GENERAL

70 APARATO RESPIRATORIO EN GENERAL

80 APARATO DIGESTIVO EN GENERAL

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ACCIDENTES

TABLA N° 04
NATURALEZA DE LA LESION
1 ESCORIACIONES

2 HERIDAS PUNZANTES

3 HERIDAS CORTANTES

4 HERIDAS CONTUSAS (POR GOLPES O DE BORDES IRREGULARES)

5 HERIDA DE BALA

6 PERDIDA DE TEJIDO

7 CONTUSIONES

8 TRAUMATISMOS INTERNOS

9 TORCEDURAS Y ESGUINCES

10 LUXACIONES

11 FRACTURAS

12 AMPUTACIONES

13 GANGRENA

14 QUEMADURAS

15 CUERPO EXTRAÑO EN OJOS

16 ENUCLEACIÓN (PÉRDIDA OCULAR)

17 INTOXICACIONES

18 INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS

19 ASFIXIA

20 EFECTOS DE LA ELECTRICIDAD

21 EFECTOS DE LAS RADIACIONES

22 DISFUNCIONES ORGÁNICAS

0 OTROS. ( ESPECIFICAR)

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ANEXO 3: REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO

FORMATO CODIGO:SG_SSO_F_007
VER./REV.:01/01
ELABORADO:Area de SSO
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO REVISADO: Gerencia de Operac.
APROBADO: Gerencia General

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD

RUC (Dirección, distrito, departamento, N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
SOCIAL ECONÓMICA
provincia)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS ALSCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN TIPO DE ACTIVIDAD
RUC (Dirección, distrito, departamento, N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
SOCIAL ECONÓMICA
provincia)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS ALSCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI / CE EDAD

TIEMPO DE EXPERIENCIA
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TURNO EN EL PUESTO DE
TRABAJO EMPLEO F/ M CONTRATO (Antes del Accidente)
D/T/N TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL

FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE
INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO |B DÍA MES AÑO

N° DÍAS DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DESCANSO N° DE TRABAJADORES AFECTADOS
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL
MÉDICO
CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

X MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBA PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaración de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar el presente formato el desarrollo
de la misma.

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la

DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva ( Realizada, Pendiente, En Ejecución).
DÍA MES AÑO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Prohibido reproducir sin autorización del RD de INVERSIONES PRISCO S.A.C.

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VER. / REV: 01/03
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REVISADO POR: SISTEMA DE GESTION
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y APROBADO POR: COMITÉ DE SST
ACCIDENTES

ANEXO 4: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

FORMATO CODIGO:SG_SSO_F_007
VER./REV.:01/01
ELABORADO:Area de SSO
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO REVISADO: Gerencia de Operac.
APROBADO: Gerencia General

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD

RUC (Dirección, distrito, departamento, N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
SOCIAL ECONÓMICA
provincia)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN TIPO DE ACTIVIDAD
RUC (Dirección, distrito, departamento, N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
SOCIAL ECONÓMICA
provincia)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI / CE EDAD

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EMPLEO F/ M CONTRATO (Antes del Accidente)
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL

FECHA DE INICIO DE LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE
LA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO |B DÍA MES AÑO

N° DÍAS DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DESCANSO N° DE TRABAJADORES AFECTADOS
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE
MÉDICO
(DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

X MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBA PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaración de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar el presente formato el desarrollo
de la misma.

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la

DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva ( Realizada, Pendiente, En
DÍA MES AÑO Ejecución).

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Prohibido reproducir sin autorización del RD de INVERSIONES PRISCO S.A.C.

ANEXO 5: REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE E INCIDENTES

GESTIÓN SSO CODIGO: SG-SSO-F-06

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SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL ELABORADO POR: AREA DE SSO
REVISADO POR: SISTEMA DE GESTION
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y APROBADO POR: COMITÉ DE SST
ACCIDENTES
Versión/Revisión: 02/01
Elaborado por: Area de SSO
REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTES E INCIDENTES Revisado por: Sistema Int. De Getsion
Aprobado por: Gerencia de Ope.

1. DATOS GENERALES:

Empresa: INVERSIONES PRISCO S.A.C. RUC: 2051782353 PROVINCIA PISCO DISTRITO PARACAS

TIPO DE EVENTO: ACCIDENTE: INCIDENTE: INCIDENTE AMBIENTAL:

LUGAR DE OCURRENCIA: FECHA: HORA:
NOMBRE DE INVOLUCRADO: N° DNI: EDAD:
NOMBRE DE TESTIGO(S): --- SUPERVISOR::
ACTIVIDAD:

2. DESCRIPCIÓN DEL SUCESO:

3. CAUSAS INMEDIATAS:
ACTO SUBESTANDAR CONDICION SUBESTANDAR
Operar equipo sin autorización Guardas o barreras inadecuadas
Omisión de advertir Equipos de protección incorrecto o inadecuado
Omisión de asegurar Herramientas, equipo y materiales defectuosos
Operar a velocidad indebida Congestión o acción restringida
Desactivar dispositivos de seguridad Sistemas de advertencia inadecuado
Usar equipo defectuoso Falta de procedimiento o especificación de trabajo seguro
No usar el EPP correctamente Peligros de incendio y explosión
Carga incorrecta Orden y limpieza deficientes / Desorden
Colocación incorrecta Exposición al ruido
Levantar incorrectamente Exposición a la radiación / quimicos
Posición indebida Temperaturas extremas
Dar servicio a equipo en funcionamiento Iluminación deficiente o excesiva
Jugueteo Ventilación inadecuada
Bajo la influencia de alcohol y/u otras drogas Condiciones ambientales peligrosos
Uso indebido del equipo Escalera defectuosa
Otros: Apuro, correr Pisos en malas condiciones (pernos expuestos)
4. INFORMACIÓN ADICIONAL:
ACCIONES INMEDIATAS DESPUÉS DEL EVENTO:
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE:
5. FOTOGRAFÍAS Y/O CROQUIS DEL EVENTO:

Elaboró reporte: Cargo: Fecha: Firma:

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ACCIDENTES

ANEXO 6: LISTA DE COMUNICACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

LISTA DE COMUNICACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO CORREO ELECTRONICO TELÉFONO DNI
1 SANTIAGO MEDINA ALEMÁN GERENTE U.O. PISCO smedina@[Link] 998176290 255567
2 SARA YEXSABE LURITA BRAVO DE POZU JEFE DE PLANTA FILETE slurita@[Link] 998317990 22308974
3 JOSE ARANA MAYURI JEFE DE MANTENIMIENTO jarana@[Link] 981379172 42515785
4 JESUS DANIEL ROJAS CRISTÓBAL JEFE DE GESTION DE TALENTO HUMANO jrojas@[Link] 981546470 41735921
5 LUCIA ESPINO BARRIENTOS JEFE DE GESTION DE CALIDAD lespino@[Link] 998150208 42850739
6 OLENKA LUCERO FLORES PEÑA JEFE DE ALMACEN oflores@[Link] 947575820 70144783
N° SUPLENTES CARGO CORREO ELECTRONICO TELEFONO DNI
1 CARLOS JOSSET DELGADO UCHUYA JEFE DE LOGISTICA cdelgado@[Link] 994076584 44246491
2 LUZ KARINA TAVARA INOÑAN JEFE DE CONSERVAS ktavara@[Link] 947258134 40674010
3 ESTHEFANY GUTIERREZ MURGUIA ASISTENTE DE MANTENIMIENTO asistmant@[Link] 902449857 73171481
4 SILVIA GABRIELA CALDERON RIVAS ASISTENTE DE TALENTO HUMANO scalderon@[Link] 940013202 41493679
5 BIBEKA KIARA PASACHE CHAVEZ ASISTENTE DE ASEGURAMIENTO DE CALIDAD bpasache@[Link] 955092759 47454130
6 LIZETE IRENE VELARDE SANCHEZ ASISTENTE DE ALMACEN lvelarde@[Link] 956287418 42383069

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ANEXO 7: EFICACIA DE LA ACCION CORRECTIVA

DESCRIPCION

Controles de alta jerarquía: Eliminación, Sustitución.

ALTA Cumple con los estándares.
La acción correctiva no necesita mayor supervisión.

Controles de mediana jerarquía: Ingeniería

MEDIA
La acción correctiva necesita supervisión periódica.

Controles de baja jerarquía: Administrativos, E.P.P.

BAJA Debajo de los estándares.
La acción correctiva necesita supervisión casi permanente.

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PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD EN LAS INSTALACIONES

Elaborado por Revisado por Aprobado por

Supervisor SSO Administrador Gerente General

Fecha Fecha Fecha

Firma Firma Firma

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INDICE

Pág.

1. PROPOSITO 3
2. ALCANCE 3
3. RESPONSABILIDADES 3
4. DEFINICIONES 3
5. PROCEDIMIENTO 4
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1. PROPÓSITO

Identificar, evaluar y establecer acciones correctivas y/o preventivas para poder corregir
actos y condiciones potencialmente peligrosas o sub estándares en el lugar de trabajo a
través de un proceso sistemático de inspecciones.

2. ALCANCE

Este procedimiento se aplica a todos los procesos y actividades de INVERSIONES

PRISCO S.A.C.

3. RESPONSABILIDADES

3.1. Gerente General:

Velar por el cumplimiento del presente procedimiento.

3.2. Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo:

Realizar inspecciones de seguridad de acuerdo al programa anual de Seguridad y
salud en el trabajo. Debe solicitar el acompañamiento de los encargados de área.

3.3. Encargado de área:

Realizar el seguimiento a las acciones correctivas de las inspecciones realizadas en
sus respectivas áreas.

3.4. Trabajadores:
Informar actos y condiciones que observen en su lugar de trabajo.

4. DEFINICIONES

4.1. INSPECCIÓN:

Es la observación sistemática que permite identificar los peligros en el lugar de

trabajo que de otro modo podrían pasar por alto. Se divide en:

4.1.1. Inspecciones no planeadas:

Es una inspección inopinada realizada con el fin de detectar problemas potenciales

que puedan afectar la seguridad, salud y medio ambiente. Normalmente se origina
cuando se recibe el reporte de un acto o condición subestándar que requiera un
seguimiento para su corrección.

4.1.2. Inspecciones planeadas:

Son inspecciones que tienen un programa y un cronograma establecido.

4.2. Peligro Clase A:

Se trata de condiciones o prácticas subestándar o inseguras que pueden causar una

incapacidad permanente, pérdida de vida o de alguna parte del cuerpo y/o perdida
considerable de estructuras, equipos o materiales.
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4.3. Peligro Clase B:

Una condición o práctica sub estándar o inseguras, capaz de causar enfermedad o

lesión grave, da como resultado una incapacidad temporal o daño a la propiedad de
tipo destructivo, pero no muy extenso.

4.4. Peligro Clase C:

Condición o práctica sub estándar o inseguras, capaz de causar lesiones no

incapacitantes o enfermedades leves o daño menor a la propiedad.

5. PROCEDIMIENTO:

5.1. INSPECCIONES NO PLANEADAS:

Los miembros del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo podrá realizar

inspecciones inopinadas en cualquiera de los ambientes de las instalaciones, con
el fin de detectar problemas potenciales que puedan afectar la seguridad y salud;
para ello ante cualquier acto y/o condición sub estándar que se observe, deberá
tomar acción inmediata, estableciendo posteriormente las medidas correctivas y
preventivas según correspondan.

5.2. INSPECCIONES PLANEADAS:

5.2.1. Frecuencia:

De acuerdo al Programa Anual de SST, las inspecciones se realizarán en

función a lo que establezca el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
tanto a las unidades administrativas como operativas.

5.2.2. Equipo de inspección:

El equipo para la inspección se compone de la siguiente manera:

• Encargado de área.
• Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo

5.2.3. Elaboración del plan de Acción:

• El Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo elabora el plan de

acción de acuerdo a los siguiente:
Peligro Clase A: <24 - 72 horas>.
Peligro Clase B: <10 -15 días>.
Peligro Clase C: <15 - 30 días>.

• En sesión ordinaria se discuten las medidas correctivas /

preventivas a implementarse, de igual forma se definen los plazos
y responsabilidades.