A partir de la clase de Factor Humano en investigación de
accidentes aéreos, realizar un estudio de caso del accidente
del Lago de Constanza o colisión aérea en Berlingaren del 1
de julio de 2002 , describiendo las condiciones latentes y
directas del Modelo REASON
Modelo de REASON
Organización: Decisiones gerenciales y procesos de la organización
01.- Aerolínea Bashkirian Airlines, Vuelos 2937, al momento del vuelo el piloto
de la aeronave se encontraba evaluando a un Primer Oficial, queda por determinar
si la Aerolínea tiene esta actividad contemplada en sus Manuales de Operaciones
en realizar entrenamiento a las tripulaciones mientras que la operación real era el
Transporte de Pasajeros.
02.- Empresa Cargo DHL, Vuelo 611, cumplían ruta entre Bahrain a Bruselas
con escala en la ciudad italiana de Bérgamo, la operación estaba concentrada en
Transporte de carga,
03.- Skyguide: De acuerdo con la investigación llevada por la Junta Investigadora
de Alemania, el accidente se produjo por sobrecarga de trabajo del controlador
aéreo, de las instrucciones contradictorias entre el Controlador de Tránsito Aéreo
(CTA Peter Nilsen) y el TCAS equipado en los aviones.
A la fecha del suceso, la plantilla de controladores aéreos en el Centro de
control de Zurich se encontraba por debajo de las necesidades reales de
personal.
La empresa asignar sólo dos controladores para el turno de noche en vez
de los tres, que se venían nombrando hasta poco tiempo antes del
accidente.
Fallos organizativos contribuyeron a que se iniciara la cadena de eventos
que llevaron a la colisión (costos de contratación Vs liquidez de la
organización).
Lugar de trabajo: Condiciones de trabajo
Las condiciones latentes y directas que puede considerarse como definitiva tiene
que ver con el sistema anticolisión TCAS, que no sólo esa noche no cumplió su
función de ser «la última línea de defensa frente a un fallo del CTA», como se le
definía en los manuales, sino que fue el causante directo del accidente.
Aerolínea Bashkirian Airlines, La normativa Europea establece que el sistema
anticolisión TCAS tiene prioridad sobre los CTA (Controladores Aéreos), la
tripulación por desconocimiento y por las Instrucciones técnicas de sus Manuales
de Operaciones es decisión del piloto, ignoro la regla Europea y obedeció las
instrucciones del CTA Peter Nilsen.
El sistema TCAS índico que ascendiera y la tripulación descendió.
Empresa Cargo DHL, la tripulación una vez activado el sistema TCAS, este indica
que descendiera, cumpliendo la tripulación la instrucción del sistema y apegado a
la norma europea.
Skyguide: CTA Peter Nilsen indicó que descendiera la aeronave de la
Aerolínea Bashkirian Airlines, Vuelos 2937, estaba solo y controlando
dos monitores de radar y dos aeronaves en el curso de colisión, sumado a
un tercer avión con solicitud de autorización de aterrizar en dicho
aeropuerto donde se encontraba el CTA, descuidándose en la atención de
estas dos aeronaves.
El radar de Zurich estaba siendo reparado, no estaba totalmente operativo.
No se contó con el sistema de alarma visual conocida como STCA (Alerta
de conflicto a corto Plazo) para colocar en cuenta al CTA Peter Nilsen
antes que activara los sistemas TCAS en los aviones, no habría originado el
conflicto porque el CTA Peter Nilsen alertaría el curso de colisión a los
pilotos y el accidente se hubiera evitado.
Un aterrizaje inesperado de otra aerolínea en el área, no se logró contactar
al CTA del área de Fridden Chaper por estar la línea Telefónica en
mantenimiento.(TW incomunicada en las operaciones).
Otro Controlador (área de Fridden Chaper) observo en su pantalla el STCA,
intento llamar al CTA Peter Nilsen del Aeropuerto de Zurich, intentando
once (11) veces en contactarlo, siendo imposible la comunicación.
Personas: Error y violaciones
Aerolínea Bashkirian Airlines:
Errores
Los sistemas anticolisión de ambos aviones (TCAS) funcionaron de
acuerdo con su diseño, el avión ruso ignoro la advertencia .
Violaciones
Desconocimiento de la normativa técnica europea para considerar como
barrera de advertencia principal el sistema TCAS, acatando la dispuesta en
su Manual Operacional de la Aerolínea y obviando la reglamentación
europea.
02.- Empresa Cargo DHL
Errores
No hay error imputable al avión de DHL en el sentido de considerar la
advertencia del TCAS, sin embargo, no se comunicó con la TW (CTA Peter
Nilsen) para constatar lo que ocurría en pleno vuelo.
Violaciones
Sin infracción a la normativa técnica operacional en el espacio aéreo
europeo.
03.- Skyguide:
Errores
03.1.- No hubo la separación reglamentaria de los aviones durante el vuelo (nivel
de altura) de la aeronave de Aerolínea Bashkirian Airlines y Cargo DHL.
03.2.- Deficiencias sistémicas ya conocidas que un buen día se confabulan para
formar una intrincada cadena de eventos que terminan desembocando en una
catástrofe.
03.3.- Errores en la gestión de la seguridad, el CTA Peter Nilsen índico tráfico al
vuelo DHL Vuelo 611 por su izquierda de manera equivocada, estando en realidad
por su derecha.
Violaciones
Verificar las incumplidas e impositivas por parte de la autoridad aeronáutica
Alemana para la seguridad operacional para la asignación de personal de servicio
en los turnos diurnos y nocturnos (nivel de cumplimiento).
Defensas: Tecnológicas, Instrucción, Reglamentos
01.- Aerolínea Bashkirian Airlines
Tecnológicas
Contaba con el sistema TCAS operativo.
Instrucción
La tripulación de la Aerolínea Bashkirian Airlines acato lo dispuesto en su
Manual de Operaciones de la Aerolínea para priorizar el uso del TCAS en el
espacio aéreo europeo, considerando la situación correcta en la
aplicabilidad de su documentación técnica y no la disposición europea.
Se realizaba instrucción de vuelo de un Primer Oficial en operación
comercial de transporte de pasajeros.
Conocimiento del Idioma Ingles.
Además del error del ATC, la reacción equivocada de la tripulación, la
ambigüedad de los manuales, insuficiente entrenamiento en TCAS
Reglamentos
El Manual General de Operaciones (MGO) de la Aerolínea Bashkirian
Airlines, no establece que la tripulación debe cumplir de forma priorizada, la
norma europea en cuanto al acatamiento de la señal de alarma de
anticolisión del TCAS, siendo potestad de la tripulación acatar lo indicado
en el MGO. En el caso objeto de estudio, la tripulación decidió no cumplir lo
indicado por el CTA de Zurich, en ascender como lo indicado por el
sistema.
02.- Empresa Cargo DHL
Tecnológicas
Contaba con el sistema TCAS operativo.
Instrucción
Estaba instruida la tripulación en cuanto a la normativa europea y
cumplimiento a la priorización del sistema TCAS al momento de activarse.
Conocimiento del Idioma Ingles.
Reglamentos
Conocimiento y puesta en práctica de la norma europea en cuanto al
cumplimiento de la indicación del sistema de alarma anticolisión TCAS.
03.- Skyguide:
Tecnológicas
El controlador en tierra poseía una sobrecarga de trabajo, ya que él solo
atendía dos radares, mientras un compañero hacia un descanso.
A pesar de que cada consola (y cada canal de comunicaciones tierra-aire)
debe ser atendida por un controlador, la consecuencia directa de la falta de
personal en SKYGUIDE lleva a que en ese momento de la noche ambas
sean atendidas sólo por uno..
Sistema Visual de Alerta de Conflicto STCA parcialmente inoperativo, en el
centro de control de Zurich labores de mantenimiento del software del
sistema de gestión de tráfico aéreo llevan esa noche a la desconexión del
sistema de Alerta de Conflicto, que avisa al controlador de la inminente
reducción de la separación de seguridad establecida entre dos aviones.
Línea telefónica inoperativa al momento de la Guardia del CTA, pero
dejando operativo el de reserva.
Personal de Mantenimiento realizando chequeos a los equipos de radar y
de comunicaciones.
El CTA no se percató de la pérdida de separación entre los dos aviones que
se encuentran en la consola de ruta por estar atendiendo una tercera
aeronave que solicitaba autorización para aterrizar.
Instrucción
Conocimiento del Idioma Ingles del CTA.
Reglamentos
La empresa no cumplió con la designación del personal de guardia por
turno de servicio operativo, asignando solo dos y uno se dirigió a descansar
mientras quedaba uno en las operaciones de la TW.
ACRONIMOS
TCAS: Sistema anticolisión
MGO: Manuel General de Operación
CTA: Controlador de Tránsito Aéreo
STCA: Sistema Visual de Alerta de Conflicto
Skyguide: Empresa responsable del tráfico aéreo.
TW: Torre de Control
