Este formato de inspección es para uso exclusivo de Liberty Seguros S.A. y proveedores de inspección autorizados.

Sólo puede utilizarse para la inspección de riesgos de Liberty Seguros S.A.

Por favor consultar las políticas de inspección en el Manual de Políticas de la Dirección de Seguros Generales de la
Gerencia de Property & Casualty.

1. Guarde el archivo en su computador con el nombre del riesgo a inspeccionar

2. Marque los amparos solicitados para el riesgo a inspeccionar:

✘ Incendio Terremoto Corriente débil Manejo Global Responsabilidad Civil

AMIT-HMCCPA Sustracción Rotura Lucro Cesante Transporte de Valores

3. Haga clic en la flecha para diligenciar el formato

4. Complete toda la información solicitada en las secciones de los amparos solicitados

GPC-GRLS-INSP-4.4
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INFORME DE INSPECCIÓN DE RIESGOS

PÓLIZA LIBERTY PROTECCIÓN EMPRESARIAL

INFORMACIÓN GENERAL

FECHA INSPECCIÓN (dd/mm/aa): FECHA DE ENTREGA DEL INFORME (dd/mm/aa):

SUCURSAL / ADN: INSPECTOR:
CLAVE DEL INTERMEDIARIO: INTERMEDIARIO:

INFORMACIÓN DEL CLIENTE

NOMBRE DEL RIESGO OBJETO DE LA SOLICITUD DE SEGURO:

ACTIVIDAD:
Uso: INDUSTRIAL COMERCIAL SERVICIOS SALUD EDUCACIÓN
Tipo de sector: PRIVADO PUBLICO
Tipo de documento NIT CEDULA Número:
Empresa registrada en la Cámara de Comercio?: SI NO
Empresa registrada en la DIAN?: SI NO Matrícula:
Lleva libros de contabilidad de acuerdo a la Ley?: SI NO Fecha (dd/mm/aa):
Régimen al que pertenece: COMUN SIMPLIFICADO
Pertenece a Ley 550? SI NO

Certificación ISO-9000? SI NO OTRA: Fecha (dd/mm/aa):

Hace inventarios?: SI NO Periodicidad: Fecha último inventario:

Nº de empleados (totales): Nº de turnos: Horario de trabajo:
EPS: ARP: Cuál:

RESUMEN HISTÓRICO DE LA COMPAÑÍA

Años en funcionamiento:

Resumen histórico (actividad, clientes, proveedores, filiales, etc):

PERSONA ENTREVISTADA: CARGO:

INFORMACION DEL RIESGO

Localización: URBANO DESPOBLADO

Dirección actual: Dirección anterior:
Barrio: Ciudad:
Tipo vecindario: RESIDENCIAL COMERCIAL INDUSTRIAL
Evaluación del vecindario: BUENA REGULAR MALA
Coordenadas
Grados Minutos

Geográficas Latitud

Longitud

UTM Coordenada X Coordenada Y

Linderos: Norte: Riesgo:

Sur: Riesgo:
Oriente: Riesgo:
Occidente: Riesgo:

Observaciones sobre ubicación:

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CARACTERISTICAS DE LA CONSTRUCCION

Año de construcción:
Número de pisos a partir del nivel de terreno: Sótanos: Otros:
Superficie total asegurada en este predio (m2): Superficie del mayor sector de incendio (m2):

Cantidad de pisos ocupados por el riesgo a asegurar: de 0

Digite en las casillas en qué pisos se encuentra el riesgo PISO OCUPACION Área (m2)
a asegurar (ingrese sólo números, sin texto):

El acceso al riesgo inspeccionado se hace por: 1er piso con salida a la calle1er piso con portería 2do piso en adelante
Material de estructura:
Tipo de techo:

Hay deterioro por humedad? SI NO Hay agrietamientos? SI NO

Grupo de Construcción: I II III IV V
OTRAS CARACTERISTICAS DEL RIESGO

Conexiones eléctricas: Los cables y redes eléctricas van por tubería empotrada? SI NO
Tiene fusibles o switches automáticos? SI NO
Describa en qué condiciones se encuentran los equipos e instalaciones eléctricas:

Deslizamientos: El edificio está expuesto a deslizamientos? SI NO

Anegación: El riesgo tiene proximidad a ríos, lagos o quebradas? SI NO mts:
Tiene riesgo de inundación? SI NO Detalle:
Si es así, tiene protecciones? SI NO Cuáles?:
Riesgo de explosión: El riesgo de explosión es: ALTO MODERADO LEVE NO HAY
Riesgo de huracán, vientos: Hay riesgo de huracán, vientos fuertes, ciclón? SI NO
Accesibilidad: La accesibilidad al riesgo es: BUENA MEDIA MALA MUY MALA
Limpieza y Orden: La limpieza y orden es: MALA REGULAR BUENA EXCELENTE
Hay prohibición de fumar? SI NO Se cumple? SI NO
Observaciones:

VALORES A ASEGURAR

EDIFICIO: MERCANCIAS:
MEJORAS LOCATIVAS: MAQUINARIA:
MUEBLES Y ENSERES: EQUIPO ELECTRONICO:
DINEROS TOTAL: $ -

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INFORMACION PARA SECCIÓN DE INCENDIO Y PELIGROS ALIADOS

Mercancías: Clase de materias primas:

Productos elaborados:
Clase de Mercancía Almacenada:
El tipo de mercancía implica un riesgo azaroso?: SI NO Clase:

SOLIDO LIQUIDO Cantidad:

Se tienen almacenados productos homogéneos?: SI NO
Mercancías separadas de las lámparas y techo?: SI NO Altura almacenamiento (m):
Tipo de embalaje de la mercancía: CAJAS BOLSAS OTROS Detalle:
Forma de almacenaje: ESTANTES ESTIBA OTROS Detalle:
Ancho de pasillo adecuado?: SI NO
El almacenamiento es adecuado?: SI NO Por qué?

Agua: El suministro de agua es apropiado?: SI NO Fuente: PUBLICA PRIVADA

Energía: El suministro de energía eléctrica es apropiado?: SI NO Red: PUBLICA PRIVADA
En la noche se quedan equipos energizados?: SI NO
Combustibles: Inflamabilidad de los combustibles: ALTA MEDIA BAJA
Fuentes de Ig: Riesgo de activación de incendio por F. de ignición: ALTO MEDIO BAJO
C. Térmica: La carga térmica en el riesgo es: ALTA MEDIA MODERADA BAJA
Propagabilidad vertical La propagabilidad vertical es: BAJA MEDIA ALTA
Propagabilidad horizontal La propagabilidad horizontal es: BAJA MEDIA ALTA

PROTECCIONES INCENDIO Y PELIGROS ALIADOS

Extintores: El riesgo cuenta con extintores? SI NO Cantidad total en el riesgo:

Son del tipo apropiado para este tipo de riesgo? SI NO Periodicidad de revisión:
Son suficientes? SI NO
Están bien ubicados? SI NO
Son visibles y están bien señalizados? SI NO
Número de personas que conocen su manejo:

Detalle de extintores: CANTIDAD CAPACIDAD TIPO FECHA CARGA

Detección: Cuenta con sistemas de detección de incendios? SI NO

En caso afirmativo, están monitoreados? SI NO Empresa:
Otros: El riesgo cuenta con regaderas automáticas? SI NO
El riesgo cuenta con hidrantes y/o gabinetes? SI NO
El riesgo cuenta con pararrayos?: SI NO
Hay separación con muros cortafuego? SI NO
El riesgo cuenta con otro tipo de protección? SI NO Cuál?:

Brigadas contra incendio o planes de emergencia? SI NO

Ubicación estación de bomberos más cercana (Km): Tiempo aproxi. (minutos):

Observaciones:

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INSPECCION PARA LA SECCION DE SUSTRACCION

El acceso al riesgo es independiente de otros riesgos? SI NO Nº de puertas independientes:

El riesgo se encuentra dentro de un centro comercial? SI NO

Cantidad de personas que ingresan al riesgo: Más de 10 Menos de 10

Portería: El riesgo posee portería? SI NO El acceso es controlado? SI NO

Vigilancia: El riesgo posee vigilantes? SI NO Internos: Externos:
De empresa de vigilancia? SI NO Cuál?:
Número de vigilantes: Día: Noche:
Vigilantes poseen armas? SI NO Detalle:
Equipo de comunicación? SI NO Detalle:
Perros de vigilancia? SI NO Detalle:
Hay servicio de vigilancia en horario no laboral? SI NO
La vigilancia es adecuada para el control total del riesgo? SI NO Por qué:

Protecciones Protecciones de las puertas exteriores ?

pasivas: Protecciones y riesgos de las ventanas ?
Protecciones y riesgos de las claraboyas ?
Protecciones y riesgos de las vitrinas exteriores?
La seguridad en puertas y ventanas es?: EXCELENTE BUENA REGULAR MALA
El riesgo posee caja fuerte? SI NO Ubicación:
Empotrada?: SI NO
Otras El riesgo posee alarma? SI NO Monitoreada? SI NO Por:
Protecciones: El riesgo posee circuito cerrado de Televisión? SI Nº:
NO
El riesgo cuante con botones de pánico? SI NO
Posee algún otro sistema electrónico de seguridad no monitoreado? SI NO Monitoreado? SI NO
SI posee otro sistema por favor detalle:

El monitoreo se hace VÍA: RADIO TELEFONO AMBOS Otro:

Observaciones:

INSPECCION PARA LA SECCION DE CORRIENTE DEBIL

La actividad atmosférica es: BAJA MEDIA ALTA
El acondicionamiento del aire en el riesgo es: BAJA MEDIA ALTA
Los equipos poseen representación en el país?: SI NO
Hay repuestos en el país? SI NO
Los equipos tienen protección a tierra (polo a tierra)? SI NO
Los equipos tienen supresor de picos de voltaje?: TODOS ALGUNOS NINGUNO
Los equipos poseen fuente auxiliar de energía (U.P.S.)? SI NO
El cableado de los equipos es: BUENO REGULAR MALO
El estado general de los equipos es: BUENO REGULAR MALO
Tipo de Mantenimiento: PREDICTIVO PREVENTIVO CORRECTIVO Periodicidad:
Mantenimiento es realizado por firma o persona especializada? SI NO
Eq. Móviles Tiene equipos móviles y portátiles? SI NO Valor:
y portátiles: Qué protecciones contra robo existen?

Observaciones:

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INSPECCION PARA LA SECCION DE ROTURA DE MAQUINARIA

Equipos poseen representación del fabricante en el país?: SI NO

El representante fabrica y/o comercializa los repuestos? SI NO Hay stock de repuestos? SI NO
Hay maquinaria especializada (crítica)? SI NO Si es así detalle en hojas adicionales
Hay garantía del fabricante vigente? SI NO
Los operadores son idóneos para el manejo de estos equipos? SI NO
El estado general de la maquinaria es: BUENO REGULAR MALO
Tipo de Mantenimiento PREDICTIVO PREVENTIVO CORRECTIVO Periodicidad:
Mantenimiento es realizado por firma o persona especializada? SI NO
Se lleva bitácora del mantenimiento por máquina?: SI NO Detalle:

Observaciones:

INSPECCION PARA LA SECCION DE MANEJO GLOBAL COMERCIAL

Existe un proceso claro para el manejo de bienes, valores, mercancías: SI NO

Haga un breve recuento de cómo se manejan los valores:

Empleados: Hay información personal de los empleados? SI NO (Comprobable)

Promedio de antigüedad de un empleado: (años)
Los empelados son contratados internamente? SI NO Por :
Hay empleados temporales? SI NO Firma:

Cargos y número de empleados: EMPL. FIJOS EMPL. FIJOS EMPLEADOS

(antig. > 1 año) (antig. < 1 año) TEMPORALES
Almacenistas, similares y personal que maneja mercancías:
Cajeros, tesoreros, contadores, y personal que maneja valores:
Administradores, vendedores y personal que maneja Mcias-Valores:

Controles: Se tiene revisor fiscal? SI NO

Se realizan arqueos de caja? SI NO Periodicidad:
Se realizan inventarios de control? SI ✘ NO Periodicidad:
El corte de cuentas es realizado de forma:
Algunos empelados manejan bienes, valores o mercancías fuera de las instalaciones aseguradas? SI NO
Los empelados que manejan bienes, valores o mercancías fuera de las instalaciones, se reportan:

Observaciones:

INSPECCION PARA LA SECCION DE RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL

Número de vehículos de la empresa: Tienen póliza de vehículos con RC? SI NO

Número de estacionamientos: Hay control de ingreso y salida? SI NO
Observaciones:

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INSPECCION PARA LA SECCION DE TRANSPORTE DE VALORES

Haga un breve recuento de cómo se transportan los valores:

Consignaciones: Trayectos: Distancia (Kmts):

Quiénes los realizan? y,
Con acompañante? SI NO
El acompañante está armado? SI NO
En vehículo particular? SI NO PROPIO OTRO:
Marca:
Valor máximo movilizado? $ -

Nº de consignaciones por día: Por semana:

Se utilizan diferentes horarios para consignar? SI NO Detalle:

Recaudos: Trayectos: Distancia (Kmts):

Quiénes los realizan? y,
Con acompañante? SI NO
El acompañante está armado? SI NO
En vehículo particular? SI NO PROPIO OTRO:
Marca:
Valor máximo movilizado? $ -
Nº de recaudos por día: Por semana:
Se utilizan diferentes horarios para recaudar? SI NO Detalle:

Proyección: Valor proyectado anual para el transporte de valores $ -

Observaciones:

INSPECCION PARA LAS SECCION DE LUCRO CESANTE

Ingresos por ventas anuales: $ - Utilidad bruta anual: $ -

Gastos de Nómina anual: $ - Gastos fijos anuales: $ -

Indice de promedio de capacidad utilizada: 0%

En qué porcentaje se puede mantener al producción trabajando horas extra: 0%
Se tienen otras alternativas de producción: SI NO Detalle:
Hay empresas satélites para la producción? SI NO Detalle:
Hay convenios con empresas que relicen el mismo tipo de procesos: SI NO
Detalle:
Maquinas: Hay máquinas sub-utilizadas? SI NO
Hay máquinas en Stand-by? SI NO
Observaciones:

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ANTECEDENTES DE SINIESTROS
Favor incluir los relacionados con : Incendio y peligros aliados, AMIT y HMCCPA, sustracción con o sin violencia, equipo electrónico, rotura de maquinaria,
transporte de valores, infidelidad de empleados o manejo y RC Extracontractual

I. FECHA (dd/mm/aa): VALOR DEL SINIESTRO : $ -

BIENES AFECTADOS :
CAUSA :
*OBSERVACIONES :

II. FECHA (dd/mm/aa): VALOR DEL SINIESTRO : $ -

BIENES AFECTADOS :
CAUSA :
*OBSERVACIONES :

* OBSERVACIONES: Incluya medidas tomadas a partir del siniestro.

El riesgo ha estado asegurado ? SI NO Compañía:

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES FINALES DEL INSPECTOR

El riesgo es asegurable ?
SI NO
Favor describir las observaciones que llevaron a esta valoración:
Observaciones:

Factores críticos:

Recomendaciones:

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DETALLE DEL REGISTRO FOTOGRÁFICO

FECHA INSPECCIÓN (dd/mm/aa): 12/30/1899 FECHA DE ENTREGA DEL INFORME (dd/mm/aa): 12/30/1899

SUCURSAL / ADN: 0 INSPECTOR: 0

NOMBRE DEL RIESGO OBJETO DE LA SOLICITUD DE SEGURO: 0

1. 2.

Descripción: Descripción:
Comentarios: Comentarios:

3. 4.

Descripción: Descripción:
Comentarios: Comentarios:

5. 6.

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Anexo: Pág. 10 de 21
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DETALLE DEL REGISTRO FOTOGRÁFICO

Descripción: Descripción:
Comentarios: Comentarios:

7. 8.

Descripción: Descripción:
Comentarios: Comentarios:

9. 10.

Descripción: Descripción:
Comentarios: Comentarios:

11. 12.

Descripción: Descripción:
Comentarios: Comentarios:

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Anexo: Pág. 11 de 21
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DETALLE DEL REGISTRO FOTOGRÁFICO

Observaciones:

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Anexo: Pág. 12 de 21
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DEL REGISTRO FOTOGRÁFICO

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Anexo: Pág. 13 de 21
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DEL REGISTRO FOTOGRÁFICO

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Anexo: Pág. 14 de 21
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DEL REGISTRO FOTOGRÁFICO

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Anexo: Pág. 15 de 21
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EVALUACIÓN DEL RIESGO

FECHA INSPECCIÓN (dd/mm/aa): 12/30/1899 FECHA DE ENTREGA DEL INFORME (dd/mm/aa): 12/30/1899

SUCURSAL / ADN: 0 INSPECTOR: 0

NOMBRE DEL RIESGO OBJETO DE LA SOLICITUD DE SEGURO: 0

EVALUACIÓN CUALITATIVA GENERAL DEL RIESGO

SEVERIDAD RIESGO INACEPTABLE

BAJA MODERADA ALTA - GRAVE CATASTROFICA RIESGO NO ASEGURABLE

RIESGO ACEPTABLE:
MUY ALTA OBLIGATORIAS MEJORAS PARA
REDUCIR SEVERIDAD O
ALTA
(Probabilidad de

FRECUENCIA
FRECUENCIA

ocurrencia)

RIESGO ACEPTABLE: MEJORAS

MEDIA ALTA PARA REDUCIR SEVER. O FREC.

MEDIA RIESGO ACEPTABLE

MEDIA BAJA RIESGO BUENO

BAJA RIESGO MUY BUENO

EVALUACION DEL RIESGO DE INCENDIO

FACTORES GENERADORES Y/O AGRAVANTES DEL RIESGO RANGO PUNTOS

Nº de pisos del edificio 1o2 3
FACTORES DE CONSTRUCCION Superficie de mayor sector de incendio (m2) Menor de 500 5
Resistencia al fuego de elementos constructivos #N/A #N/A
Distancia a los bomberos (Km) Menor a 5 Km
10
FACTORES DE SITUACION Tiempo de llegada de bomberos (minutos) Menor a 5 min
Accesibilidad al edificio 0 #N/A
Peligro de activación (Fuentes de ignición) 0 #N/A
Carga térmica BAJA 10
FACTORES DE PROCESO / Inflamabilidad de combustibles 0 #N/A
ACTIVIDAD
Orden, limpieza y mantenimiento 0 #N/A
Altura del almacenamiento (m) Menor a 2 m 3
CONCENTRACION DE VALOR Concentración de valores (económicos) #DIV/0! #DIV/0!
Por efectos del calor BAJA 3
FACTORES DE
Por acción del humo BAJA 10
DESTRUCTIBILIDAD
Por acción del agua BAJA 10
FACTORES DE Vertical ALTA 0
PROPAGABILIDAD Horizontal ALTA 0
SUBTOTAL A: #N/A

FACTORES PROTECTORES Y/O REDUCTORES DEL RIESGO RANGO PUNTOS

Detección automática SIN 0
Rociadores automáticos SIN 0
INSTALACIONES Y EQUIPOS
Extintores portátiles DEFICIENTES 0
Hidrantes internos o externos SIN 0
Vigilancia en horario no laboral SIN 0
ORGANIZACIÓN
Plan de autoprotección y emergencia SIN 0
SUBTOTAL B: 0

VALOR TOTAL EV. DEL RIESGO = (6/114) x A + (4/25) x B = R = #N/A CALIFICACION DEL RIESGO: #N/A

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Ev. Automática: Pág. 16 de 21
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INFORME DE INSPECCIÓN DE RIESGOS

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EVALUACION DEL RIESGO DE SUSTRACCION

FACTORES GENERADORES Y/O AGRAVANTES DEL RIESGO RANGO PUNTOS

Ubicación del riesgo (Piso) 2º en adelante 3
Ubicación del riesgo (Vecindario) MALA 0
FACTORES DE UBICACION
Localización del riesgo (Tipo de vecindario) INDUSTRIAL 0
Accesibilidad del edificio 0 #N/A
CONCENTRACION DE VALOR Concentración de valores (económicos) #DIV/0! #DIV/0!
SUBTOTAL C: #N/A

FACTORES PROTECTORES Y/O REDUCTORES DEL RIESGO RANGO PUNTOS

Alarma monitoreada SIN 0
INSTALACIONES Y EQUIPOS Vigilancia (tipo) No hay 0
CONTRA ROBO Seguridad en puertas y ventanas MALA 0
Cantidad de personas que ingresan al riesgo 0 #N/A
Vigilancia en horario no laboral SIN 0
ORGANIZACIÓN
Plan de autoprotección y emergencia SIN 0
SUBTOTAL D: #N/A

VALOR TOTAL EV. DEL RIESGO = (3/33) x C + (6/32) x D = R = #N/A CALIFICACION DEL RIESGO: #N/A

EVALUACION DEL RIESGO DE CORRIENTE DEBIL

FACTORES GENERADORES Y/O AGRAVANTES DEL RIESGO RANGO PUNTOS

Edad del edificio (años) 0 #N/A
Actividad atmosférica ALTA 0
FACTORES DE UBICACION
Acondicionamiento al aire ALTA 10
Cableado 0 #N/A
CONCENTRACION DE VALOR Concentración de equipos #DIV/0! #DIV/0!
SUBTOTAL E: #N/A

FACTORES PROTECTORES Y/O REDUCTORES DEL RIESGO RANGO PUNTOS

Polo a tierra SIN 0
Vigilancia SIN 0
INSTALACIONES Y EQUIPOS
Estabilizadores Ninguno 0
Mantenimiento (Preventivo) SIN 0
SUBTOTAL F: 0

VALOR TOTAL EV. DEL RIESGO = (3/35) x E + (4/26) x F = R = #N/A CALIFICACION DEL RIESGO: #N/A

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Ev. Automática: Pág. 17 de 21
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 Versión 4.4

VALUACIÓN DEL RIESGO

CUALITATIVA GENERAL DEL RIESGO

RIESGO ACEPTABLE:
OBLIGATORIAS MEJORAS PARA
REDUCIR SEVERIDAD O
FRECUENCIA

RIESGO ACEPTABLE: MEJORAS

PARA REDUCIR SEVER. O FREC.

CION DEL RIESGO DE INCENDIO

PARAMETRO

PARAMETRO

DEFICIENTES

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Ev. Automática: Pág. 18 de 21
INFORMACION CONFIDENCIAL - PROHIBIDA SU DISTRIBUCION
 Versión 4.4

ON DEL RIESGO DE SUSTRACCION

N DEL RIESGO DE CORRIENTE DEBIL

PARAMETRO

LIBERTY SEGUROS S.A. - GERENCIA DE PROPERTY Y CASUALTY - DIRECCION DE SEGUROS GENERALES

Ev. Automática: Pág. 19 de 21
INFORMACION CONFIDENCIAL - PROHIBIDA SU DISTRIBUCION
x Versión 4.3
x
x INFORME DE INSPECCION DE RIESGOS
POLIZA LIBERTY PROTECCION EMPRESARIAL
x

x 0
x
EVALUACION DEL RIESGO
x
FECHA INSPECCION (dd/mm/aa): 12/30/1899 FECHA DE ENTREGA DEL INFORME (dd/mm/aa): 12/30/1899

SUCURSAL / ADN: 0 INSPECTOR: 0

NOMBRE DEL RIESGO OBJETO DE LA SOLICITUD DE SEGURO: 0
x
x
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES AUTOMATICAS PARA LA SECCION DE INCENDIO Y PELIGROS ALIADOS
x
#N/A
Extintores: Instalar extintores suficientes y adecuados
Revisar el riesgo de explosión e implantar mejoras si son necesarias
Extintores: Los extintores deben ser revisados e inspeccionados con mas frecuencia
x
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES AUTOMATICAS PARA LAS DEMAS SECCIONES
x
DEL ANALISIS CUALITATIVO DE SEVERIDAD Y FRECUENCIA

x
DE LA INSPECCION

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Recomendaciones Aut.: Pág. 20 de 21
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Recomendaciones Aut.: Pág. 21 de 21
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