[Link].
mx
Revista Mexicana de Ortodoncia
Vol. 5, Núm. 4 Octubre-Diciembre 2017
pp 245-253 Caso Clínico
Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de paciente clase II
división 1. Presentación de un caso clínico
Orthodontic-surgical treatment of a class II division 1 patient.
Case report
Mariana Bolio Casas,* Isaac Guzmán Valdivia§
RESUMEN ABSTRACT
El objetivo de este caso clínico es demostrar la corrección de una The objective of this case report was to show the correction of a
clase II división 1 en un paciente adulto. Paciente femenino de 20 class II division 1 malocclusion in an adult patient. A female patient
años de edad que acude a la Clínica de Ortodoncia de la División of 20 years of age attended the Orthodontics Clinic of the Division
de Estudios de Posgrado e Investigación de la Universidad Nacional of Pos-Graduate Studies and Research of the Odontology Faculty
Autónoma de México. Su motivo principal de consulta es: «Cuando at the National Autonomous University of Mexico. Her main reason
me quitaron las muelas del juicio me dijeron que me podían operar for consultation was: «When I removed the wisdom teeth I was told
pero primero tenían que ponerme brackets»; esto para poder co- that I could have orthognathic surgery but first I needed braces»;
rregir la disarmonía dentofacial que presentaba. A la exploración this in order to correct the dento-facial disharmony. Upon facial
clínica extraoral, se observa una cara mesoprosopa con labios com- clinical examination, the patient presented a mesofacial biotype with
petentes; verticalmente presenta el tercio inferior aumentado. Su competent lips; vertically she presented an increasedlower third.
perfil es convexo con una proyección deficiente del mentón. Intrao- Her profile was convex with deficient chinprojection. Intraorally, the
ralmente, presenta apiñamiento dental superior e inferior, relación patient exhibited upper and lower crowding, molar and canineClass
clase II molar y canina, la sobremordida vertical y horizontal con- II, considerably increased overbite and overjet as well as non-
siderablemente aumentadas y líneas medias no coincidentes. Su coincident dental midlines. The cephalometric diagnosis showed
diagnóstico cefalométrico mostró clase II esquelética por protusión a skeletal Class II due to maxillary protrusion. It was suggested
maxilar. El tratamiento propuesto ortodóncico-quirúrgico, en tres fa- an orthodontic-surgical treatment in three phases: pre-surgical,
ses: ortodóncica prequirúrgica, quirúrgica y ortodóncica posquirúr- surgical and pos-surgical. In the pre-surgical phase the patient
gica. En la fase prequirúrgica se descompensó a la paciente para was decompensated in order to prepare her for surgery. During the
prepararla para la cirugía. En la fase quirúrgica se realizó una os- surgical phase, mandibular sagittal osteotomies were performed
teotomía sagital mandibular para realizar un movimiento de avance to advance the mandible in combination with an advancement
en combinación con una mentoplastia de avance. Durante la fase genioplasty. During the pos-surgical phase, ideal occlusal
posquirúrgica se lograron relaciones oclusales ideales en cuanto relationships were achieved in terms of canine classes, overbite,
a las clases caninas, sobremordida, resalte, coincidencia de líneas overjet, dental midlines and final detailing of the case. Through the
medias y el detallado final del caso. Con el tratamiento mejoró la treatment, the occlusion and facial harmony of the patient were
oclusión y la armonía facial de la paciente. improved.
Palabras clave: Clase II división 1, cirugía ortognática, osteotomía sagital mandibular, mentoplastia.
Key words: Class II division 1, orthognathic surgery, sagittal osteotomies of the mandible, genioplasty.
Introducción
[Link]
La maloclusión clase II división 1 es una de las * Egresada.
maloclusiones más difíciles de corregir. Causa una §
Profesor.
desarmonía facial importante caracterizada por una
mandíbula deficiente, lo cual conlleva a un perfil con- Departamento de Ortodoncia, División de Estudios de Posgrado e
Investigación, Facultad de Odontología UNAM.
vexo, proporciones faciales no estéticas y desarmo-
nías oclusales generando en el paciente un impacto © 2017 Universidad Nacional Autónoma de México, [Facultad de
psicológico negativo y un compromiso funcional.1,2 Odontología]. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
La etiopatogenia es de origen multifactorial pero CC BY-NC-ND ([Link]
existen dos componentes fundamentales: la genética Este artículo puede ser consultado en versión completa en
y los factores extrínsecos como los hábitos: succión [Link]
246
Bolio CM y col. Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de paciente clase II división 1
digital, succión labial, deglución infantil, entre otros.1,3 con un ángulo nasolabial obtuso (abierto) y una dis-
Las alternativas de tratamiento son distintas depen- tancia mentocervical disminuida (Figura 2). Intraoral-
diendo de la edad del paciente y de la severidad del mente presenta apiñamiento dental, líneas medias no
caso. coincidentes, relación molar y canina clase II y una
La cirugía ortognática es un buen enfoque de tra- sobremordida horizontal de 6 mm y vertical de 5 mm
tamiento para personas con discrepancias esque- (Figura 3).
léticas severas más allá del alcance del tratamiento Se toman registros radiográficos previos al trata-
ortodóncico convencional. El tratamiento ortodóncico- miento, en los cuales se incluyen una ortopantomo-
quirúrgico combinado tiene como objetivo obtener una grafía, una lateral de cráneo y una tomografía Cone
relación facial, esquelética y de tejidos blandos más Beam (Figuras 4 y 5). En ellos se observan 28 dientes
armoniosa así como mejorar la función oclusal. Está permanentes, buena relación corona-raíz (2:1), ade-
demostrado que las anormalidades faciales y denta- cuado nivel de crestas óseas, ligera asimetría de las
les que afectan la apariencia de las personas pueden ramas mandibulares y ningún signo de enfermedad
resultar en desventajas sociales. Es así que los pa- articular.
cientes sometidos a cirugía ortognática pueden expe- El análisis cefalométrico reveló una clase II esque-
rimentar beneficios psicosociales así como mejorar su lética por protusión y retrognatismo, micrognatismo,
autoconfianza, imagen facial y adaptación social.4 exceso vertical del maxilar, proinclinación dental ante-
Un factor muy importante a tomar en cuenta para rior superior e inferior y un patrón de crecimiento neu-
el tratamiento ortodóncico-quirúrgico es el paradigma tro (Cuadro I).
de los tejidos blandos; el cual establece que tanto los Plan de tratamiento: una vez establecidos los ob-
objetivos como las limitaciones del tratamiento orto- jetivos de tratamiento, se realizó una interconsulta con
dóncico y ortognático modernos son determinadas por el Departamento de Cirugía Maxilofacial del Hospital
los tejidos blandos de la cara, no por los dientes ni los Juárez de México. Se sugiere una cirugía sagital para
huesos.5 avance mandibular y una mentoplastia de avance. El
Con ello, el objetivo prioritario del tratamiento pasa tratamiento ortodóncico prequirúrgico fue planeado
a ser las relaciones y las adaptaciones de los tejidos para la preparación quirúrgica de la paciente.
blandos, y no la oclusión ideal. Se admite que para Fase ortodóncica prequirúrgica: extracción de
que el paciente pueda beneficiarse plenamente del primeros premolares inferiores. Sistema Roth 0.022”
tratamiento, la oclusión ideal no representa siempre x 0.028”. La alineación y la nivelación se realizan con
el aspecto fundamental de un plan de tratamiento. La arcos ligeros.
oclusión funcional se convierte en el objetivo secunda- La descompensación prequirúrgica se observa en
rio del tratamiento.5 las características faciales y dentales (Figuras 6 y 7).
Los movimientos de segundo y tercer orden se reali-
Reporte de caso zaron con una secuencia de arcos de 0.016 x 0.016
NiTi hasta 0.019” x 0.025” acero inoxidable (Figura 8).
Caso clínico: paciente femenino de 20 años de
edad que acude a la Clínica de Ortodoncia de la Di-
visión de Estudios de Posgrado e Investigación de la
Universidad Nacional Autónoma de México. El moti-
vo principal de consulta es: «Cuando me quitaron las
muelas del juicio me dijeron que me podían operar
pero primero tenían que ponerme brackets»; esto para
[Link]
poder corregir la alteración facial que se puede obser-
varen el perfil.
Características clínicas: en el examen clínico ex-
traoral, observamos en la vista frontal una cara meso-
prosopa, redonda, labios competentes y gruesos y la
línea media facial coincide con la línea media dental.
Su sonrisa es neutra y forzada; muestra casi el 100%
de las coronas clínicas de los dientes superiores (Fi- A B
gura 1). En el análisis vertical se observa el tercio in-
ferior aumentado en relación con el tercio medio. La Figura 1. Fotografías extraorales pretratamiento: A. Frente.
vista lateral de la paciente muestra un perfil convexo, B. Sonrisa.
247
Revista Mexicana de Ortodoncia 2017;5 (4): 245-253
Cuadro I. Valores cefalométricos iniciales.
Variable Norma Desviación Prequirúrgico
Dental
Resalte incisivo 2.5 ± 2.5 mm 5 mm
Sobremordida incisiva 2.5 ± 2.5 mm 6 mm
IMPA 90o ±2 107o
1 sup-FH 110o ----------- 120o
Horizontal
Profundidad maxilar 90o ±3 95o
Convexidad facial 2 ± 2 mm Disminuye 0.2 mm/año 8.5 mm
Profundidad facial 87o ± 3 Aumenta 0.3o/año 87o
Longitud cuerpo mandibular 65 ± 2.5 mm Aumenta 1.6 mm/año 71 mm
Vertical
Plano mandibular 26o ± 4.5 Disminuye 0.3o/año 25o
Altura maxilar 53o ± 3 Aumenta 0.5o/año 60o
Altura facial inferior 47o ± 4 ---------- 42o
Maxilar-mandíbula
ANB 5o ----------- 9o
Witts 2 mm ----------- 6 mm
Figura 2.
Fotografías extraorales pre-tra-
tamiento: A. Perfil derecho. B.
Oblicua. C. Proporciones verti-
A B C
cales.
A
[Link]
B C
Figura 3.
Fotografías intraorales pretrata-
miento. A. Derecho. B. Frente.
D E
C. Izquierdo. D. Superior. E. in-
ferior.
248
Bolio CM y col. Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de paciente clase II división 1
Previo a la cirugía se tomaron registros radiográficos Procedimiento quirúrgico: la cirugía se realizó
(Figuras 9 y 10) para realizar trazados cefalométricos con el apoyo del Departamento de Cirugía Maxilofa-
y predicción quirúrgica (Figura 11). Las mediciones y cial del Hospital Juárez de México. Se realizó osteo-
análisis se realizaron con el programa Dolphin Ima- tomía sagital bilateral mandibular avanzando 10 mm
ging 9.0. La cirugía de modelos y la elaboración de las con injerto óseo utilizando férula intermedia para fijar
férulas oclusales necesarias para la cirugía se realiza- la mandíbula en la posición correcta (Figuras 12A y
ron en un articulador semiajustable. 12B), mentoplastia de avance de 6 mm (Figura 12C).
Al término de la cirugía se colocó una férula final y
cadena elástica como fijación intermaxilar (Figura 13).
Fase ortodóncica posquirúrgica: el tratamiento C
de ortodoncia se reanudó tres semanas después de
la cirugía utilizando elásticos Up & Down para control
muscular (Figura 14). El objetivo de esta fase fue lo-
grar una oclusión ideal, en cuanto a la clase canina,
la sobremordida horizontal y vertical y la coinciden-
cia de las líneas medias. Se utilizaron arcos 0.018”
x 0.025” NiTi y se continuó con el uso de elásticos,
posteriormente se colocaron arcos 0.019” x 0.025”
SS para el cierre de espacios residuales y por últi-
mo se colocaron arcos braided 0.019” x 0.025” para
Figura 4. Ortopantomografía inicial.
A B
Figura 5. Radiografía lateral de cráneo inicial. Figura 6. Fotografías extraorales pre-quirúrgicas: A. Frente.
B. Sonrisa.
[Link]
Figura 7.
Fotografías extraorales pre-qui-
A B C
rúrgicas: A. Perfil derecho. B.
Perfil. C. Proporciones verticales.
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A B C
Figura 8.
Fotografías intraorales pre-qui-
rúrgicas: A. Derecho. B. Frente.
C. Izquierdo. D. Superior. E. In-
D E
ferior.
Figura 9. Ortopantomografía pre-quirúrgica.
A C
Figura 11. A. Simulación digital de los movimientos de la
mandíbula. B. Fotografía.
les superior e inferior durante el día y un bionator básico
de uso nocturno (Figuras 15 a 17). Se tomaron orto-
pantomografía y lateral de cráneo posteriores al trata-
[Link]
miento (Figuras 18 y 19), y se evaluaron los cambios por
sobreimposición (Figura 20), además se compararon los
valores cefalométricos con las radiografías iniciales.
La duración total del tratamiento fue de 21 meses,
se mejoró el perfil incrementando la estética y la armo-
Figura 10. Radiografía lateral de cráneo pre-quirúrgica. nía facial de la paciente.
perfeccionar la intercuspidación junto con elásticos Discusión
intermaxilares.
Veinte semanas después de la cirugía se retiró la Es de suma importancia contar con un enfoque in-
aparatología. Se indicaron retenedores circunferencia- terdisciplinario durante la planeación del tratamiento
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Bolio CM y col. Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de paciente clase II división 1
Figura 12.
A. Osteotomía sagital mandi-
B C bular. B. Colocación de injerto
ósea. C. Mentoplastia de avance.
Figura 13. Férula oclusal al término de la cirugía.
[Link]
ortodóncico-quirúrgico para el correcto establecimien-
to de los objetivos y resultados. El éxito en la correc-
ción quirúrgica de los casos dentoesqueletales está
determinado tanto por el tratamiento ortodóncico pre-
quirúrgico que elimina la compensación dental, como
por la correcta planeación quirúrgica.6
Después de la evaluación y tomando en cuenta los
tejidos blandos de la paciente, se inició la fase prequi-
rúrgica del tratamiento de ortodoncia con el objetivo
de lograr una correcta descompensación y prepara- Figura 14. Elásticos para control muscular.
251
Revista Mexicana de Ortodoncia 2017;5 (4): 245-253
ción para la cirugía. Además se empleó una predic-
ción cefalométrica al final de la fase prequirúrgica para
corroborar los objetivos a lograr durante la fase qui-
rúrgica.
La osteotomía sagital mandibular en combinación
con la ortodoncia pre- y posquirúrgica es un método
efectivo y consistente para la corrección de maloclu-
siones clase II división 1 y para el enderezamiento del
perfil facial. Sin embargo, un efecto negativo del tra-
tamiento contrarrestando la corrección de la clase II,
es un aumento en el plano mandibular, así como un
aumento de la altura facial anterior y la disminución de
la altura facial posterior.7
A B En este caso, al evaluar y comparar las cefalome-
trías de la paciente al inicio y al final del tratamiento,
Figura 15. Fotografías extraorales pos-quirúrgicas: A. Fren- se observa que sí hay un aumento en la altura facial
te. B. Sonrisa.
Figura 16.
Fotografías extraorales pos-
tratamiento: A. Perfil derecho. B.
Oblicua. C. Proporciones vertica-
A B C
les.
A
[Link]
B C
Figura 17.
Fotografías intraorales pos-qui-
rúrgicas: A. Derecho. B. Frente.
C. Izquierdo. D. Superior. E. In-
D E
ferior.
252
Bolio CM y col. Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de paciente clase II división 1
anterior, una disminución en la altura facial posterior y además de mejorar y armonizar la estética facial. La
un aumento en el plano mandibular respecto al plano osteotomía para el avance mandibular y la mentoplas-
SN. tia de avance mejoraron significativamente el perfil de
Los movimientos quirúrgicos que se realizaron, han la paciente.
demostrado tener una buena estabilidad posquirúrgica La duración de la fase de ortodoncia posquirúrgi-
ca depende del grado de preparación que se alcan-
zó durante la fase prequirúrgica.8 En este caso, tuvo
una duración de 20 semanas, en la cual se utilizaron
elásticos ligeros, para contrarrestar los impulsos pro-
pioceptivos de los dientes y tener un control neuro-
muscular adecuado, lo cual llevó a finalizar con una
adecuada retención dental, la cual a su vez contribuye
a una estabilidad oclusal a largo plazo.
Tener conocimiento de los cambios faciales y oclu-
sales que originan los movimientos quirúrgicos, es la
clave para mejorar la armonía facial de los pacientes
que se someten a este tipo de tratamientos.
Figura 18. Ortopantomografía pos-quirúrgica.
Conclusiones
La decisión de cómo manejar un tratamiento óptimo
para un paciente adulto clase II se basa en un amplio
rango de investigaciones incluyendo exámenes clíni-
cos, radiográficos, modelos de estudio y fotografías.
Un análisis detallado de estas fotografías es una for-
ma útil de cuantificar las características faciales que
son importantes para el diagnóstico y plan de trata-
miento.
El tratamiento ortodóncico-quirúrgico conduce a
producir relaciones armoniosas faciales, esqueléticas
y de tejidos blandos y mejorar la función oclusal.
La osteotomía sagital mandibular en combinación
con la ortodoncia pre- y posquirúrgica es una exce-
lente alternativa en la terapia para los adultos con una
maloclusión clase II división 1, ya que las relaciones
sagitales oclusales son corregidas y los perfiles duro
Figura 19. Radiografía lateral de cráneo pos-quirúrgica.
[Link]
Figura 20.
Sobreimposición cefalométrica:
antes (negro), después (café).
Se observa el avance mandibular
y la mentoplastia de avance.
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y blando enderezados de manera armónica, lo cual es 2. Olsen JA, Inglehart MR. Malocclusions and perceptions of
el principal objetivo del tratamiento en pacientes clase attractiveness, intelligence, and personality, and behavioral
intentions. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011; 140 (5): 669-
II con perfil facial convexo. 679.
Las maloclusiones pueden llevar a desventajas so- 3. Moreno-Uribe LM, Howe SC, Kummet C, Vela KC, Dawson DV,
ciales y afectar la vida del paciente. Está comproba- Southard TE. Phenotypic diversity in white adults with moderate
do que las personas atractivas son consideradas más to severe Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2014; 145 (3): 305-316.
inteligentes, socialmente competentes, de persona- 4. H od ge TM, Bo yd PT, Mun yo mbwe T, L ittle w oo d SJ.
lidad positiva, tienen mejores interacciones sociales Orthodontists’ perceptions of the need for orthognathic surgery in
y tienen un mejor desarrollo profesional. Es por ello patients with Class II Division 1 malocclusion based on extraoral
que una de las razones principales por las cuales un examinations. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012; 142 (1):
52-59.
paciente adulto clase II busca tratamiento es la esté- 5. Proffit W. Ortodoncia contemporánea. 5a edición. España:
tica dental y facial. Entre más insatisfechos estén los Elsevier; 2014. pp. 4-5, 685-715.
pacientes con su apariencia facial, es más probable 6. de Lir Ade L, de Moura WL, Oliveira-Ruellas AC, Gomes-
que escojan un tratamiento quirúrgico en vez de un Souza MM, Nojima LI. Long-term skeletal and profile stability
after surgical-orthodontic treatment of Class II and Class III
tratamiento únicamente ortodóncico. malocclusion. J Craniomaxillofac Surg. 2013; 41 (4): 296-302.
Independientemente del tipo de maloclusión que se 7. Pancherz H, Ruf S, Erbe C, Hansen K. The mechanism of Class
trate, la cooperación del paciente es fundamental para II correction in surgical orthodontic treatment of adult Class II,
lograr los objetivos planteados y alcanzar resultados division 1 malocclusions. Angle Orthod. 2004; 74 (6): 800-809.
8. Luther F, Morris DO, Karnezi K. Orthodontic treatment following
satisfactorios a nivel dental, facial y psicológico. orthognathic surgery: how long does it take and why? A
retrospective study. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65 (10): 1969-
Referencias 1976.
1. Ortiz M, Lugo V. Maloclusión clase II división 1; etiopatogenia,
características clínicas y alternativa de tratamiento con
un configurador reverso sostenido II (CRS II). Revista
Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría [Internet]. Dirección para correspondencia:
2006 [Consultado 24/09/2017]. Disponible en: [Link] Mariana Bolio Casas
[Link]/publicaciones/2006/art-14/ E-mail: mariana.bolio87@[Link]
[Link]
