ANAMNESIS NIÑOS
Nombre Evaluador: _____________________________________ Fecha ev.:_______________
1.- DATOS GENERALES
Nombre: ________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________Edad______ RUT:___________________-_____
Motivo de consulta : ______________________________________________________________
Datos proporcionados por: ____________________________Parentesco_____________________
Escuela : ___________________________________________Curso:_________________ ______
2.- HISTORIA FAMILIAR (Con quién vive el niño, consignar todos los integrantes).
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación
Estado Civil de los padres :__________________________________________________________
Como es la Dinamica Familiar:_______________________________________________________
3.-DATOS SOBRE EMBARAZO Y PARTO
Embarazo Planificado: ______ Controlado: ______ Desde que mes: _______
Tiempo de Gestación en semanas :______________
Enfermedades durante el embarazo? Accidentes?_________________________________________
Medidas Abortivas: ________________________________________________________________
Ingestión de drogas, alcohol, Medicamentos?____________________________________________
PARTO
Características:____________________________________________________________________
Presentó dificultades?:______________________________________________________________
APGAR:_________ Peso____________ Talla______________ Circunferencia Craneal _________
Presentación del recién nacido: ____ Cefálico _____ Podálico
Coloración:____________________Asfixia?_______________Malformaciones:_______________
Necesitó hospitalización? Por qué?:___________________________________________________
4.-ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
¿Presentó dificultades para la succión del pecho materno? _________________________________
Duración lactancia materna:____________________
Duración uso mamadera: desde _____________________hasta_____________________________
Uso de chupete: desde_____________________________hasta_____________________________
Presentó problemas en el uso de cuchara o vaso?_________________________________________
Presentó dificultades para masticar y/o tragar alimentos sólidos o fibrosos?____________________
Comienzo de recambio dentario, tuvo problemas? Cuales? Necesitó tratamiento?_______________
____________________________________________________________________________
5.- DESARROLLO PSICOMOTOR
Edad de aparición de la sonrisa social:_________________________________________________
Control Cefálico:_________ Sedestación:_________ Pedestación __________________________
Gateo:_____________________________ Marcha:______________________________________
Como es en sus movimientos? Lento? Descoordinado? Torpe?______________________________
Control vesical diurno:_____________ Nocturno:_____________ Enuresis: __________________
Control anal diurno :_____________ Nocturno:_____________ Enuresis: __________________
6.- DESARROLLO LINGÜÍSTICO
Gorjeo: _____________ Balbuceo: ___________ Jerga ________________
Edad de aparición de primera palabra: _______________ Holafrase ____________
Primera Frases:_______________________
Presenta problemas de inteligibilidad:_________________________________________________
Presenta problemas de pronunciación: ________________________________________________
¿Tartamudea? ¿A que edad inició? Aparición Brusca o paulatina:____________________________
7.- OTROS ANTECEDENTES
ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL PACIENTE
Meningitis______Encefalitis___________Difteria_________TEC_______ Adenoides________
Otitis________Convulsiones________Apneas_________ Alergia _________ Otras_____________
Hospitalización ___________________________
¿Qué médico u otros especialistas lo ha tratado? Por qué?__________________________________
¿Utiliza o utilizó algún medicamento? ¿Por qué?_________________________________________
ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES
Meningitis______Encefalitis___________Difteria_________TEC________ Adenoides________
Otitis________Convulsiones________Apneas_________ Alergias ________
T. Aprendizaje ________ T. Lenguaje ________ DM ___________ Autismo _________
Hipoacusia ___________ Epilepsia ___________
ANTECEDENTES COMPORTACIONALES
Su Hijo Habitualmente es: Inquieto_________Desobediente__________Egoísta________________
Agresivo_______Desconcentrado_________Impulsivo_________Berrinchero_________________
Otras____________________________________________________________________________
Cuales son los juegos que mas le gustan?_____________________ Juguetes?__________________
Comidas?___________________ Postres?___________________ Programas?_________________
Personajes? __________________________Otras________________________________________
Quienes son sus mejores amigos?_____________________________________________________
OBSERVACIÓN DE MALOS HÁBITOS EN EL HOGAR
Onicofagia( se come uñas) __________________________________________________________
Succión:______dedo____labio_____mejillas_____lengua______objetos(especifique)___________
Come: rapido__________lento_______traga sin masticar__________________________________
Hace ruido al Comer_______________Mantiene la boca abierta____________________________
En el día respira por: Nariz_____Boca_____Ambas______________________________________
En la noche respira por: Nariz_____Boca_____Ambas____________________________________
Ronca de noche:___________________________________________________________________
7.-OBSERVACIONES
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Daniela Leiva Avello
Fonoaudióloga
RUT 18.804.886-2
Reg. Mineduc 277093
