TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)
El control de la presión arterial tiene como objetivo reducir las complicaciones cardiovasculares
futuras.
Las personas que sean diagnosticadas con hipertensión arterial van a ser manejadas de la siguiente
manera:
● Hipertensos con riesgo cardiovascular bajo o moderado: primer nivel de atención.
● Hipertensos con riesgo cardiovascular alto: segundo nivel de atención.
● Hipertensos controlados con riesgo cardiovascular alto: primer nivel de atención.
● Hipertensos con riesgo cardiovascular muy alto: tercer nivel de atención o, en su defecto,
cardiólogo del segundo nivel de atención o, en su defecto, médico internista del segundo nivel
de atención.
● Hipertensos controlados con riesgo cardiovascular muy alto: tercer o segundo nivel de
atención.
Recomendaciones Clase Nivel
El primer objetivo del tratamiento debe ser reducir la PA a < 140/90 mmHg en I A
todos los pacientes siempre que el tratamiento se tolere bien; la PA tratada
debe alcanzar el objetivo de 130/80 mmHg o menos en la mayoría de los
pacientes
Para la mayoría de los pacientes menores de 65 años que reciben tratamiento I A
antihipertensivo, se recomienda reducir la PAS al intervalo de 120-129 mmHg
Para los pacientes mayores (≥ 65 años) que reciben tratamiento antihipertensivo: I A
· Se recomienda un objetivo de PAS en el intervalo de 130-139 mmHg
· Se recomienda la vigilancia estrecha de efectos adversos
I C
· Estos objetivos de PA están recomendados para los pacientes con
cualquier nivel de riesgo CV y pacientes con/sin ECV establecida
I A
Debe considerarse un objetivo de PAD < 80 mmHg para todos los pacientes IIa B
hipertensos, independientemente del nivel de riesgo y las comorbilidades
Tabla. Metas de presión arterial
Medidas generales y preventivas
Cambios en el estilo de vida de las personas pueden retrasar o prevenir de forma segura y
eficaz la hipertensión arterial en pacientes no hipertensos, retrasar o prevenir el tratamiento
farmacológico en paciente con hipertensión arterial y contribuir a la disminución de la presión
arterial en pacientes hipertensos con tratamiento farmacológico, permitiendo una reducción
del número y dosis de medicamentos antihipertensivos.
Es importante reducir factores de riesgo como:
o Psicosociales
o Químicos (plomo, sulfuro de carbono, disolventes, insecticidas)
o Físicos (ruido y altas temperaturas)
Involucrar a la familia en el manejo integral de la persona con hipertensión arterial.
Tabla. Modificaciones en el estilo de vida del paciente con HTA
Recomendaciones Clase Nivel
Se recomienda restringir la ingesta de sal a < 5 g/día I A
Se recomienda restringir el consumo de alcohol a: I A
· Menos de 14 unidades a la semana los varones
· Menos de 8 unidades a la semana las mujeres
(1 unidad = 125 ml de vino o 250 ml de cerveza)
Se recomienda evitar los estados de ebriedad III C
Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas frescas, pescado, frutos I A
secos y ácidos grasos no saturados (aceite de oliva), se aconseja el bajo consumo
de carne roja y el consumo de productos lácteos bajos en grasa
Está indicado el control del peso corporal para evitar la obesidad (IMC > 30 o I A
circunferencia de cintura > 102 cm los varones y > 88 cm las mujeres) y mantener
un IMC saludable (alrededor de 20-25) y una circunferencia de cintura adecuada (<
94 cm los varones y < 80 cm las mujeres) para reducir la PA y el riesgo CV
Se recomienda el ejercicio aeróbico regular (al menos 30 min de ejercicio dinámico I A
moderado 5-7 días a la semana)
Se recomiendan dejar de fumar, los servicios de apoyo y los programas para el I B
abandono del hábito tabáquico
Terapéutica
● Inicio de Terapia Farmacológica
Recomendaciones Clase Nivel
Se recomienda el inicio inmediato de tratamiento farmacológico antihipertensivo para I A
pacientes con HTA de grado 2 o 3 y cualquier nivel de riesgo cardiovascular, y el inicio
simultáneo de intervenciones en el estilo de vida
Para pacientes con HTA de grado 1: II B
· Se recomiendan las intervenciones en el estilo de vida para determinar si pueden
normalizar la presión arterial
· Para pacientes con HTA de grado 1, riesgo bajo-moderado y sin evidencia de daño I A
orgánico, se recomienda tratamiento farmacológico antihipertensivo si el paciente
permanece hipertenso después de un periodo de cambios en el estilo de vida
I A
· Para pacientes con HTA de grado 1, riesgo alto o evidencia de daño orgánico, se
recomienda el inicio inmediato de tratamiento farmacológico antihipertensivo y el
inicio simultáneo de intervenciones en el estilo de vida
Para los pacientes mayores con HTA y buena forma física (incluso mayores de 80 años), se I A
recomienda el tratamiento farmacológico antihipertensivo e intervenciones en el estilo de vida
cuando la presión arterial sistólica sea ≥ 160 mmHg
Se recomiendan el tratamiento farmacológico antihipertensivo y las intervenciones en el I A
estilo de vida para los pacientes mayores (> 65 años, pero no > 80 años) en buena forma
física cuando la presión arterial sistólica esté en el intervalo de grado 1 (140-159 mmHg),
siempre que se tolere bien el tratamiento
Se puede considerar el tratamiento farmacológico antihipertensivo para los pacientes IIb B
mayores frágiles, si lo toleran
No se recomienda la retirada del tratamiento farmacológico antihipertensivo con base en la edad, III A
incluso para pacientes que alcancen edades ≥ 80 años, siempre que el tratamiento se tolere bien
Para los pacientes con presión arterial normal-alta (130-139/85-89 mmHg): I A
· Se recomiendan intervenciones en el estilo de vida
· Puede considerarse el tratamiento farmacológico antihipertensivo cuando el riesgo
IIb A
cardiovascular sea muy alto debido a enfermedad cardiovascular establecida,
especialmente enfermedad coronaria
● Algoritmo para el tratamiento farmacológico de la hipertensión
○ Se ha desarrollado el siguiente algoritmo de tratamiento para proporcionar una
recomendación simple y pragmática para el tratamiento de la HTA.
○ La terapia puede ser única o en combinación.
○ Este algoritmo de tratamiento se centra en las principales 5 clases de fármacos: IECA,
ARA-II, BCC, diuréticos tiacídicos o análogos tiacídicos y BB.
○ El algoritmo se basa en las siguientes recomendaciones:
1. Inicio del tratamiento para la mayoría con 1 sola píldora de 2 fármacos.
2. Las combinaciones de 2 fármacos preferidos son: bloqueador del SRA más un BBC o un
diurético.
3. Un BB + diurético: alternativa cuando hay una indicación específica, como angina, IM
reciente, insuficiencia cardiaca o control de frecuencia cardiaca.
4. Si la PA no se controla con una combinación de 2 fármacos, se debe intensificar el
tratamiento con una combinación de 3 fármacos, normalmente un bloqueador del SRA con un
BCC y una tiacida (o análogo tiacídico), preferiblemente combinados en un solo comprimido.
5. Si la PA no se controla con la combinación de 3 fármacos, se debe intensificar el tratamiento
con la adición de espironolactona o, si no se tolera, con otros diuréticos, como amilorida o dosis
más altas de otros diuréticos, un BB o un bloqueador alfa.
6. Cuando no se controla la PA con una combinación de 3 fármacos, se considera que el paciente
tiene HTA resistente, en el supuesto de que se hayan descartado causas secundarias de HTA y la
falta de adherencia al tratamiento, y que la elevación de la PA se haya confirmado en repetidas
mediciones en consulta, AMPA o MAPA. Para estos pacientes se debe considerar la consulta
especializada.
7. Uso de monoterapia para pacientes con bajo riesgo, HTA de grado 1 y PAS <150mmHg,
pacientes con riesgo muy alto y PA normal-alta o pacientes mayores frágiles. En personas
mayores de 60 años, se prefiere no utilizar los β-bloqueadores como primera elección.
El médico general del primer nivel de atención podrá dar el inicio de monoterapia con:
■ Enalapril, dos veces al día (10 a 20 mg por día).
■ Losartán, dos veces al día (50 a 100 mg por día).
■ Hidroclorotiazida, una vez al día (12.5 a 25 mg por día).
■ Amlodipino, una vez al día (5 a 10 mg por día).
*El tratamiento combinado inicial es invariablemente más efectivo para la reducción de la PA que la
monoterapia, e incluso el tratamiento combinado a bajas dosis suele ser más efectivo que la
monoterapia con dosis máximas.
Ilustración 1: Estrategia básica de tratamiento farmacológico para la HTA no complicada. Este algoritmo de
tratamiento también es adecuado para la mayoría de los pacientes con daño orgánico, enfermedad
cerebrovascular o EAP. ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; BCC: bloqueadores de los
canales de calcio; EAP: enfermedad arterial periférica; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores
de la enzima de conversión de la angiotensina; IM: infarto de miocardio.
Tabla: Medicamentos antihipertensivos orales en el petitorio nacional único de medicamentos
esenciales 2012
● Controles:
○ Cuando se logre un control menos de 140/90 en el paciente se realizará controles cada
mes por 6 meses, por lo menos en 4 de los 6 controles la presión arterial debe estar
dentro del rango logrado; este objetivo se realizará cada 3 meses los controles.
○ Es recomendable evaluar los factores de riesgo y el daño orgánico asintomático al
menos cada 2 años.
○ Otra estrategia de control en el paciente hipertenso con riesgo cardiovascular alto es
considerar en el tratamiento la administración de estatinas y antiagregantes
plaquetarios.
Otros factores de Presión arterial (mmHg)
riesgo, daño
orgánico PAS 130-139 PAS 140-159 o PAS 160-179 o PAS > igual 180 o
asintomático o o PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100 - 109 PAD > igual 110
enfermedad
Sin otros FR -No intervenir -Cambios en el -Cambios en el -Cambios en el
sobre la PA estilo de vida estilo de vida estilo de vida
durante varios durante varias -Tratamiento
meses semanas inmediato para la
-Después añadir -Después añadir PA con un objetivo
tratamiento para tratamiento para de <140/90
la PA con un la PA con un
objetivo de objetivo de
<140/90 <140/90
1-2 FR -Cambios en el -Cambios en el -Cambios en el -Cambios en el
estilo de vida estilo de vida estilo de vida estilo de vida
-No intervenir durante varias durante varias -Tratamiento
sobre la PA semanas semanas inmediato para la
-Después añadir -Después añadir PA con un objetivo
tratamiento para tratamiento para de <140/90
la PA con un la PA con un
objetivo de objetivo de
<140/90 <140/90
>igual 3 FR -Cambios en el -Cambios en el -Cambios en el -Cambios en el
estilo de vida estilo de vida estilo de vida estilo de vida
-No intervenir durante varias -Tratamiento para -Tratamiento
sobre la PA semanas la PA con un inmediato para la
-Después añadir objetivo de PA con un objetivo
tratamiento para <140/90 de <140/90
la PA con un
objetivo de
<140/90
Daño orgánico, -Cambios en el -Cambios en el -Cambios en el -Cambios en el
ERC de grado 3 o estilo de vida estilo de vida estilo de vida estilo de vida
diabetes mellitus -No intervenir -Tratamiento para -Tratamiento para -Tratamiento para
sobre la PA la PA con un la PA con un la PA con un
objetivo de objetivo de objetivo de
<140/90 <140/90 <140/90
ECV sintomática, -Cambios en el -Cambios en el -Cambios en el -Cambios en el
ERC de grado estilo de vida estilo de vida estilo de vida estilo de vida
>igual 4 o daño -No intervenir -Tratamiento para -Tratamiento para -Tratamiento para
sobre la PA la PA con un la PA con un la PA con un
orgánico /FR
objetivo de objetivo de objetivo de
<140/90 <140/90 <140/90
ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FR: factor de riesgo; PAD: presión arterial diastólica;
PAS: presión arterial sistólica
ERC: grado 3: 30-60 ml/min/1.73m2; grados 4 y 5: <30 y <15ml/min/1.73m2 respectivamente
● Efectos Adversos y contraindicaciones del tratamiento
o Diuréticos:
Tiazidas: hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis hipoclorémica,
hipomagnesemia, hiperglicemia, hiperuricemia, hiperlipemia, impotencia,
reacciones alérgicas cutáneas.
De asa: Hipovolemia e hipotensión, hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis
hipoclorémica
Anti-aldosterona: hiperpotasemia, acidosis metabólica, impotencia y
ginecomastia en varones y alteraciones menstruales en la mujer.
o Beta Bloqueadores: bradicardia, broncoespasmo, depresión, empeoramiento insuficiencia
arterial periférica, disfunción eréctil, enmascaramiento hipoglicemia.
o Bloqueadores Canales de Calcio:
Dihidropiridinas: edema periférico, cefalea, bochorno
No Dihidropirinas (verapamilo, diltiazen): estreñimiento, bradicardia y trastornos
de conducción.
o Inhibidores ECA: Tos seca e Hipotensión arterial,
o Antagonistas de los receptores de angiotensina II: hiperpotasemia.
● Signos de Alarma
Es cuando el paciente presenta niveles de presión arterial sistólica ≥180 mmHg o presión
arterial diastólica ≥110 mmHg; y complicaciones agudas de daño de órgano blanco como el
síndrome coronario agudo, falla cardiaca, encefalopatía hipertensiva, disección de aorta, etc.
Estos pacientes deberán ser referidos al segundo o tercer nivel de atención para evaluación del
médico especialista.
● Criterios del Alta
El control del paciente con enfermedad hipertensiva primaria debe ser constante y
permanente. No corresponde aplicar el alta en estos pacientes, ya que el objetivo es que estén
medicados y con la presión arterial controlada.
En pacientes, cuyo tratamiento se acompaña de un control efectivo de la PA durante un
tiempo largo, se les puede reducir el número y la dosis de los fármacos utilizados. Este puede
ser el caso particularmente cuando el control de la PA va acompañado de cambios saludables
en el estilo de vida, como pérdida de peso, ejercicio regular y dieta baja en sal y grasas, con lo
cual desaparece su influencia vasopresora. La reducción de la medicación debe ser gradual y
se debe examinar al paciente con frecuencia porque la reaparición de la HTA puede ocurrir
rápidamente (en unas semanas) o meses más tarde. A los pacientes que ya han tenido daño
orgánico o HTA acelerada no se les debe retirar el tratamiento.
● Pronóstico
El pronóstico está estrechamente ligado al control óptimo de la presión arterial, así como la
regresión del daño del órgano blanco.
HTA en circunstancias específicas
1. Hipertensión y diabetes mellitus
Además de las intervenciones en el estilo de vida, el tratamiento se debe iniciar con una
combinación de 2 fármacos que incluya un IECA o un ARA-II más un BCC o una tiazida
o análogo tiacídico, e intensificar el tratamiento según el algoritmo recomendado. El
tratamiento con un IECA o ARA-II reduce la albuminuria y la aparición o progresión de
la nefropatía diabética más eficazmente que otras clases de fármacos.
El primer objetivo para los diabéticos es bajar la PA a < 140/80 mmHg, con la intención
de alcanzar una PAS de 130 mmHg. Siempre que el tratamiento se tolere bien, deben
considerarse valores de PAS tratada < 130 mmHg por sus beneficios en prevención del
ictus.
Recomendaciones para el tratamiento para personas con diabetes
Se recomienda el tratamiento farmacológico antihipertensivo para los diabéticos cuando la PA
en consulta sea ≥ 140/90 mmHg
Para los diabéticos en tratamiento antihipertensivo, se recomienda:
➔ Un objetivo de PAS de 130 mmHg o más bajo si se tolera, pero no < 120 mmHg
➔ Un objetivo de PAS en el intervalo de 130-139 mmHg para personas mayores (≥ 65
años)
➔ Un objetivo de PAD < 80 mmHg, pero no < 70 mmHg
Se recomienda iniciar el tratamiento con una combinación de un bloqueador del SRA más un
BCC o una tiacida
No está indicada la administración simultánea de 2 bloqueadores del SRA, como un IECA y un
ARA-II
2. Hipertensión y ERC
Los pacientes con ERC deben recibir consejos sobre el estilo de vida, especialmente la
restricción de sodio, y tratamiento farmacológico cuando tengan valores de PA en
consulta > 140/90 mmHg.
Recomendaciones para el tratamiento para personas con ERC
Para las personas con ERC diabética o no y PA ≥ 140/90 mmHg se recomiendan las
intervenciones en el estilo de vida y tratamiento antihipertensivo.
Para los pacientes con ERC diabética o no diabética:
➔ Reducir la PAS al intérvalo de 130-139 mmHg.
➔ Se debe considerar el tratamiento individualizado según la tolerancia y el impacto en la
función renal y los electrolitos.
Los bloqueadores del SRA son más efectivos que otros antihipertensivos para la reducción de la
albuminuria y se recomiendan como parte de la estrategia terapéutica para pacientes hipertensos
con microalbuminuria o proteinuria.
Se requiere tratamiento combinado con un bloqueador del SRA más un BCC o un diurético.
Se debe sustituir las tiacidas por diuréticos de asa cuando la TFGe sea < 30 ml/min/1,73 m2.
No se recomienda la combinación de 2 bloqueadores del SRA.
3. Hipertensión durante el embarazo
La definición de HTA durante el embarazo se basa en la medición de la PA en consulta
con valores de PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg, y se clasifica como leve (140-
159/90-109 mmHg) o grave (≥ 160/ 110 mmHg), a diferencia de la clasificación
convencional de la HTA.
Recomendaciones para el tratamiento de la HTA durante el embarazo
Para las mujeres con HTA gestacional, HTA preexistente a la que se superpone HTA gestacional
o con HTA y daño orgánico subclínico o sintomático, se recomienda el tratamiento
farmacológico cuando la PAS sea ≥ 140mmHg o la PAD sea ≥ 90 mmHg.
La metildopa, el labetalol y los BCC son los fármacos de elección para el tratamiento de la HTA
durante el embarazo.
No se recomienda el uso de IECA, ARA-II o inhibidores directos de la renina durante el
embarazo.
Para las embarazadas, una PAS ≥ 170mmHg o una PAD ≥ 110mmHg es una emergencia
hipertensiva que requiere ingreso hospitalario.
En la hipertensión grave se recomienda con labetalol i.v., metildopa oral o nifedipino.
En la preeclampsia asociada con edema pulmonar, se recomienda la infusión i.v. de
nitroglicerina.
Para las mujeres con HTA gestacional o preeclampsia leve, se recomienda el parto a las 37
semanas.
Se recomienda adelantar el parto en la preeclampsia con condiciones adversas, como
alteraciones visuales y trastornos hemostáticos.
Intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico en la HTA
Del facultativo / sistema de salud
Proporcionar información sobre los riesgos de la HTA y los beneficios del tratamiento y acordar
una estrategia de tratamiento para el control de la PA mediante intervenciones en el estilo de
vida y tratamiento farmacológico con una combinación en un solo comprimido cuando sea
posible.
Empoderamiento del paciente
Retroalimentación sobre mejoras clínicas y del comportamiento
Detección de mala adherencia al tratamiento: Detección de los fármacos prescritos en
muestras de orina o sangre.
Promover el desarrollo de sistemas de monitorización (seguimiento telefónico, consultas a
domicilio y telemonitorización de la PA)
Reembolso de los costes de los preparados en un solo comprimido
Del paciente
Hacer telemonitorización (uso de celulares para el seguimiento)
Uso de recordatorios
Obtener apoyo familiar, social o de personal de enfermería
Suministro de los fármacos en el lugar de trabajo
Del tratamiento farmacológico
Simplificación del régimen de tratamiento farmacológico con el uso de combinaciones en un
solo comprimido
Envases con recordatorios
4. Del seguimiento y adherencia al tratamiento
FLUJOGRAMAS
Flujograma 1. Atención de los pacientes con sospecha de enfermedad hipertensiva
Flujograma 2. Manejo del paciente con enfermedad hipertensiva según riesgo cardiovascular.
Flujograma 3. Monoterapia
Flujograma 4. Combinaciones farmacológicas preferidas y aceptables para el manejo del
paciente con enfermedad hipertensiva.
