FICHA COSMETOLÓGICA DE GABINETE PROFESIONAL
ANAMNESIS
FECHA INGRESO: 19 de abril de 2012
ANTECEDENTES PERSONALES:
NOMBRE: OCUPACIÓN:
DIRECCIÓN: FECHA DE NACIMIENTO:
N° CONTACTO: HIJOS:
E-MAIL:
ANTECEDENTES GENERALES:
ENFERMEDAD CRÓNICA: ALERGIAS A COSMETICOS:
MEDICACIÓN ACTUAL: ALERGIAS ALIMENTARIAS:
HORAS DE TRABAJO: ALERGIAS A PERFUMES:
HORAS DE DESCANSO: OTROS:
HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA:
EXPOSICIÓN A R.U.V (SOL): CAROTENOS:
CIGARRILLO: VITAMINAS:
DROGAS: BLOQUEADOR SOLAR:
TRANQUILIZANTES: CICLO MENSTRUAL:
ANTIDEPRESIVOS: PADECE O A PADECIDO ENFERMEDADES DE LA
ANTICONCEPTIVOS: PIEL:
CORTICOIDES: OTRAS AFECCIONES ESTÉTICAS:
SUSTANCIAS DIURÉTICAS: PADECE O A PADECIDO CÁNCER:
CANTIDAD DE CAFÉ: PADECE O A PADECIDO EPILEPCIA:
CANTIDAD DE AGUA: CIRUGÍAS PLÁSTICAS:
EVALUACIÓN COSMETOLÓGICA
TONALIDAD: ELASTOSIS:
ESTRATO CORNEO: LÍNEAS DE EXPRESIÓN:
POROSIDAD: INVOLUCIÓN TEMPRANA:
TONICIDAD: INVOLUCIÓN TARDÍA:
LESIONES ELEMENTALES
COMEDONES: PÚSTULAS:
MILLIUM: PÁPULAS:
LESIONES PRIMARIAS
MACULAS: NÓDULOS:
ERITEMAS: AMPOLLAS:
TELANGIECTASIA: QUISTE:
PÚRPURAS: OTROS:
LESIONES SECUNDARIAS
ESCAMA: LIQUENIFICACIÓN:
COSTRA: CICATRÍCES:
ÚLCERA: EROSIÓN:
SECRECIÓN DE LAS GLÁNDULAS
SECRECIÓN SEBÁCEA SECRECIÓN SUDORÍPARA
ESCASA: ESCASA:
EXCESO: EXCESO:
CONCLUSIÓN
TIPO DE PIEL: PROPUESTA COSMÉTICA PARA EL HOGAR:
PH CUTÁNEO: DÍA:
NIVEL DE ENVEJECIMIENTO:
TRATAMIENTO A REALIZAR:
NOCHE:
FECHA EVALUACIÓN FIRMA CLIENTE(A)