INFORME PSICOLOGICO

1. DATOS PERSONALES.

 Nombres y apellidos: Matías Gómez Castiblanco

 Edad: 12 años

 Fecha de nacimiento: 22 marzo 2005

 Nivel escolar: 6°de bachillerato

 Colegio: Guillermo león valencia

 Padre: José Isaac Gómez

 Madre: Gabriela Castiblanco

 Hermanos: 1 por parte del padre

 Convivencia familiar: Convivencia de padres en unión libre, con su hermana de primer

matrimonio del padre.

 Lugar de residencia: Mz 20 lote 19 b / pastrana borrero montería córdoba.

2. Observaciones físicas:

Matías Gómez Castiblanco un niño de 12 años de edad contextura delgada, tez blanca,
estatura normal a su edad, ojos claros, vestimenta jeanes y camiseta y tenis.

3. Observaciones de conducta: al inicio de la consulta el paciente muestra estado de alerta; la

actitud corporal del niño es inquieta con movimientos repetitivos en extremidades inferiores,
muestra poca atención cuando se le habla, es indiferente.

4. Motivo de consulta: Desmotivación escolar y conflictos familiares.

5. Problema actual

El niño presenta apatía escolar, no quiere copiar en clases, presenta dificultad en trascribir del
tablero al cuaderno, expresa que es aburrido, no acata ordenes de su maestra cuando le pide guardar
silencio o que no corra por el pasillo en el colegio, y que deje de treparse en los árboles, es lo que
manifiesta su madre.

 Durante la valoración inicial se realiza exploración de los antecedentes prenatales y

postnatales la madre del paciente sostiene que tenía dificultades para concebir (problemas
hormonales), había presentado ya un aborto y durante los dos primeros 2 meses de
 embarazo en control médico le suministran progesterona, luego es detectada con
toxoplasmosis, fue medicada para ello, pero suspende el tratamiento ya que presenta cefalea,
vómitos y debilidad debido al medicamento, el niño no fue afectado y es programado para
cesárea nace a término en condiciones óptimas, tuvo un peso de 3500 gr y una estatura de
50cm, camino después del año y el lenguaje tardo un poco más.

 La estructura familiar: Es funcional convive con la mamá Gabriela Castiblanco de 32

años, quien se desempeña como administradora de empresas y padre JOSE Isaac Gómez de
37 años labora como asesor comercial , su hermana mayor de 16 años y la empleada
doméstica que es quien lo cuida mientras ellos trabajan, con respecto a las relaciones
familiares la madre manifiesta que su pareja había tenido una hija la cual convivía con ellos
desde los 4 años de edad , hasta los 16 cuando tuvo un enfrentamiento con el padre quien la
maltrato física y verbalmente tras enterarse que tenía novio, el niño Matías evidencia este
hecho el cual le causa un rechazo hacia su padre , mostrando mayor rebeldía, ya que por esto
es separado de su hermana y ella se va a vivir con sus abuelos. En la actualidad se visitan en
esporádicas ocasiones.

 Desde el ámbito académico comenzó su escolaridad a los 2 años de edad con dificultades
para la motricidad y agarre de lápiz, y presenta habilidades en los conocimientos
matemáticos y de colores, pero en el inicio de su etapa transición y en la primaria ha
disminuyo su rendimiento, puesto que se muestro apático a las actividades que requieren
esfuerzo mental sostenido, no presta la debida atención a su maestra, presento dificultad
para mantener la atención en actividades recreativas y con frecuencia no terminaba tareas
asignadas dentro del aula de clases por estar conversando con los otros niños, y
levantándose frecuentemente de su silla, y lo mismo era en casa cuando debíamos realizar
las tareas, siempre lloraba cuando se le decía vamos a hacer las tareas, por eso buscamos un
centro de tareas para así ayudarnos un poco, comenta su madre.

 En la actualidad.” No es que haya mejorado no sé si es por el nuevo cambio, pero ya está

grandecito y sigue igual”, lo han sacado de clase por no querer copiar y no dejar escuchar
clases a sus compañeros por estar conversado, es bueno en matemáticas, pero su maestro
dice que siempre lo saca al tablero cuando termina para que este ocupado por que si no le
sabotea la clase. En educación física es activo en sus deportes y gimnasia, presenta falta de
técnicas de estudiaos, no termina de copiar, manifiestan no entender a la profe dice él al salir
de vacaciones enseguida se va para la finca y allá no hay momento de quietud siempre está
detrás de algún animal corriendo y para entrar nuevamente a coger el ritmo de clases
presenta mayor dificultad.
 En la evaluación. el paciente ingresa curioso, conversador, con porte general adecuado,
pronuncia su edad, su nombre completo, y , está ubicado lateralmente, su proceso temperó-
espacial se encuentra en un buen desarrollo, examino objetos que se encontraban en el lugar
de consulta, identifica la percepción de los tamaños, reconoce olores, sabores y texturas,
tiende a tener una conducta presumida, dando a conocer que lo sabe todo, posee poca
tolerancia a la frustración, le cuesta aceptar perder y manifiesta que le encanta jugar con su
madre con el objeto de no realizar las actividades académicas. Posee atención dispersa, se
concentra en múltiples estímulos, se mantiene en constante movimiento en el asiento, se
levanta se sienta, hace preguntas y responde las realizadas, muestra hiperkinesis en sus
piernas y manifiesta que se aburre estudiando y por eso deja de hacer las actividades.

 Hábitos: de interés que manifiesta el niño le gusta jugar al cogió, (juego de correr detrás de
otra persona). Jugar cosquilla con su madre, y juega con carros solo o con niños más
pequeños que él o jugar futbol.

 Actitud frente al problema: se muestra desinteresado ante sus incumplimientos de

actividades, busca culpabilizar a otros de sus errores, además refiere que observa ver
discusiones de sus padres lo cual le causa ganas de alejarse de la casa a jugar al parque o
encerrarse en su habitación a jugar. Sueño alterado con dificultad para acostarse a horas
tempranas, al dormir recorre toda la cama, piernas inquietas me despierto a veces por las
noches.

6. Diagnostico

De acuerdo a la anterior información y teniendo en cuenta los criterios del DSM5 se efectuó
el siguiente diagnostico

 (TDAH) Trastorno por déficit de atención hiperactividad.

7. Teorías

1) El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neuro-

desarrollo muy frecuente en niños y adolescentes. Consiste en una disfunción
neurobiológica, de origen cerebral, que afecta a la capacidad del niño, adolescente o adulto
para prestar atención, regular su actividad motriz (hiperactividad) y frenar sus
comportamientos (impulsividad). Tiene repercusiones conductuales, académicas,
psicológicas y sociales muy importantes, y afecta mucho a la vida tanto del que lo padece
como de su familia (Nicolau, Díez, & Soutullo, 2014)
 2) Existen otra serie de características que, sin ser síntomas principales, están asociadas al
TDAH. Es frecuente el mal desarrollo de las habilidades sociales, lo que interfiere la
relación con el grupo de iguales. Estas dificultades están motivadas por la impulsividad y la
hiperactividad en unas ocasiones, y por el déficit de atención en otras. Algunos niños con
TDAH pasan mucho tiempo solos, se sienten rechazados por sus iguales o juegan con niños
más pequeños ya que toleran mejor sus síntomas. Además, tienen graves dificultades de
adaptación cuando se producen cambios en su rutina, especialmente a la vuelta de periodos
vacacionales (McCormick, 2000)

8. Conclusiones

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un síndrome conductual

con bases neurobiológicas y un fuerte componente genético. Puede darse a lo largo de toda
la vida de la persona, pero se manifiesta particularmente en el período vital comprendido
entre el nacimiento y la adolescencia. Este trastorno es intrínseco a la persona que lo padece,
es decir, que es debido a una alteración neuropsicológica que provoca disfunciones en los
mecanismos de Control Ejecutivo del Comportamiento, que afecta de un modo directo a los
procesos psicológicos de atención sostenida, memoria de trabajo, autorregulación de la
motivación y afecto, internalización del lenguaje y procesos de análisis y síntesis
directamente implicados en las tareas de enseñanza-aprendizaje y adaptación escolar.

En base a esto sabemos que el TDAH no solo afecta a la persona que lo padece sino también
a sus cuidadores por esto debe ser integrador las estrategias a seguir para así minimizar los
efectos estresantes que presentan padres, educadores y el mismo paciente.

Se sugiere acompañamiento neuropsicológico, neurología, en conjunto terapias

fonoaudiología.

Proceso de intervención psicología clínica se programaron 10 sesiones para desarrollar el

protocolo de tratamiento establecido.

Las 6 primeras se realizarían con una frecuencia de 2 sesiones por semana y las 4 el
procedimiento seguido consistió básicamente en explicar al paciente cada una de las
técnicas.

 Terapia conductual.

Técnica de Extinción
 Es el modelo más utilizado para reducir una conducta. Se trata de disminuir la respuesta
reforzada a un comportamiento indeseado, para lo cual es fundamental determinar qué es lo
que está reforzando ese comportamiento, para dejar de reforzarlo.

Sobre corrección

Se aplica cuando hay un comportamiento negativo y se le pide que rectifique lo que ha hecho
mal y restaurar el daño que ha hecho. En el caso de la sobrecreció de práctica positiva, la
persona que ha hecho algo mal, debe repetir una conducta positiva que se le indique.

 Terapia cognitiva.

Técnicas de autocontrol

Gran parte de los problemas de autocontrol se pueden corregir aprendiendo a moderarse para
reducir comportamientos impulsivos que son inmediatamente gratificantes, pero que a medio
plazo no son beneficiosos.

Para realizar un programa de autocontrol, se pueden seguir los siguientes pasos:

 Detectar cual es el problema y establecer los objetivos que se quieren conseguir.

 Comprometerse a modificar su propia conducta.

 Registrar los datos e identificar las causas del problema.

 Diseñar y aplicar un programa de tratamiento del problema.

 Prevenir la recaída y lograr que la mejora perdure.

 Técnicas de inhibición de respuesta

Básicamente este entrenamiento consiste en “párate y piensa”, que consiste en realizar un

entrenamiento ante una señal visual de stop para inhibir una respuesta y tomar decisiones.

Después de 10 sesiones del tratamiento, tras la finalización del proceso terapéutico se

mantuvo una reunión con la psicopedagoga del colegio, la cual había recogido una serie de
cuestionarios respondidos por los profesores del paciente. La información recogida indicó que
Matías, no había protagonizado ningún incidente desde el inicio del tratamiento y, si bien su
disposición en clase todavía no podía considerarse satisfactoria, ésta había mejorado de forma
notable, así como su interés y rendimiento en determinadas asignaturas, aunque no en
aquellas que él consideraba que no podía llegar a superar. El balance del tratamiento se valora
como muy positivo, por la buena actitud del sujeto, por la ausencia de explosividad durante el
desarrollo de la terapia, por la eliminación de las verbalizaciones en voz baja y por el control
 de los pensamientos suspicaces hacia los compañeros. Todavía es muy mejorable el nivel de
integración y participación del paciente en el grupo.

 Hipótesis explicativa

Una vez presentado el análisis funcional del caso, se plantearon las hipótesis del origen y
mantenimiento del problema. Las situaciones que generaban las dificultades en las órdenes
dadas y no querer hacerlo y mostraba una actitud negativa a seguirla.

Entre las variables que mantenían el problema se encontraba el refuerzo que obtenía Matías al
conseguir el reconocimiento dentro del aula así fuera de manera negativa. Y el reforzamiento
de su madre en victimizar cuando es llamado a correctivos en el colegio y el reclamo hacia
papá por no tener a su hermana cerca.

 Aplicación del tratamiento

El proceso de evaluación se llevaría a cabo en varias sesiones. Un encuentro inicial con

Matías, Madre, Padre y hermana. En esta misma sesión se acordaron una serie de objetivos
con la madre que fueron: Eliminar o disminuir la frecuencia de las conductas disruptivas e
instaurar conductas adecuadas, manejar con claridad las jerarquías y limites dentro de la
estructura familiar.

Luego una sesión con el personal docente dentro del contexto escolar.

 Fase educativa

Se trabaja tanto con los padres, hermana y con Matías la forma de abordar diferentes
situaciones y problemas a través del manejo de contingencias.

Con madre y padre se trabajaron técnicas de resolución de problemas, técnicas de

modificación de conducta (refuerzo positivo y negativo) y la administración y uso de
economía de fichas. Con Matías se trabajaron técnica de resolución de problemas y economía
de fichas.

 Fase de prevención

Se dedicará una sesión para valorar los cambios obtenidos a lo largo del tratamiento, Cambios
en las conductas problema.

 Plan de manejo integral

 Matías: Terapia Neuropsicológica para ayudar en problemas de atención, se le pidió a la
madre que Matías iniciara con una actividad física y artística, asiste a natación e inició con
clases de piano. Está en terapia de juego individual para resolver sus problemas emocionales.

Padre y madre: Ambos han de trabajar en esta dirección, permitiendo que Matías sea más
independiente, con menos sobreprotección y se trabajaría comunicación asertiva.

Hermana: su relación con Matías es cercana y no presenta dificultad, pero en la actualidad

es ausente, se crea espacio para compartir los hermanos.

 Pronóstico

Sabemos que mientras que la persona o personas involucradas en una gran problemática no
tomen conciencia de su situación, cualquier intento de ayuda por parte de la familia y el
equipo de salud no redundarán en beneficio del o los afectados. Sin embargo, ha sido fácil
intervenir en esta familia para lograr los cambios esperad

 Utilice el enfoque sistémico para narrar el informe psicológico

Matías es un paciente de 12 años de edad, convive con sus padres y una hermana por parte de
padre, dentro de su familia funcional no hay buena relaciones entre cada miembro, todo es
completamente incomprensible dentro de ellos, manejan poca comunicación y baja capacidad de
tolerancia, el paciente es diagnosticado con TDAH, puesto que desde a comienzos de su ciclo
vital muestra rasgos inquietantes y de hiperactividad, además de eso tiene falta de atención en su
área escolar, por lo que hace imposible tener capacidad de concentración.

El paciente demuestra rasgos significativos de su diagnóstico, brevemente en su círculo familiar

mantiene los mismos síntomas, manifiesta “No me gusta quedarme quieto” por lo que esta
forma de pensar agrava su situación, pero que desde el enfoque conginitvo conductual se trata
de mejorar.

De la misma manera, el paciente subyace una acción realizada por su padre, quien golpea física
y verbalmente a su hermana mayor, que como consecuencia tuvo una separación y
agravamiento en la realización de la conducta que se generó altas frecuencias de repetición.
Finalmente es claro decir, que este paciente no se desarrolla como es debido en cada una de sus
áreas debido a la mala organización o comunicación dentro del ámbito familiar.

 Diagnóstico sistémico.
Se obtiene del paciente que es necesaria una terapia familiar para el mejoramiento y el
 ensamble comunicativo de la familia, puesto que todos están involucrados directamente
hacia el diagnóstico dado en el niño desde el enfoque cognitivo conductual, que de
manera sistémico abarca todos los miembros de la familia para mejores resultados, esto
con el fin de tratar el síntoma del paciente de manera completa abarcando todo lo
necesario para un rendimiento familiar realmente eficiente.

 Técnicas e instrumentos.

Con base en la Terapia Familiar Sistémica, se utilizaron herramientas tales cómo la

retroalimentación estructural familiar, esto con el fin de lograr la modificación en
variables tales como la disfuncionalidad familiar, el bienestar psicológico individual, de
pareja y familiar. De la misma manera para evaluar la calidad de vida, se aplicó el
cuestionario de Calidad de vida para niños con Imágenes AUQUEI y se le aplicó la
prueba de WISC-IV, (Escala Wechsler de Inteligencia para niños IV La prueba se aplicó
de acuerdo a las instrucciones del Manual de Aplicación del WISC-IV.

 Resultados.

Se observa lo importante de trabajar el enfoque sistémico en este caso, ya que el sistema

familiar maneja una relación disfuncional, donde se puede observar la mala comunicación, el
abuso de poder del padre, y la estructura de las jerarquías y relaciones disfuncionales
presentadas, invitan a si trabajar axiomas del modelo estructura familiar.

Los resultados muestran que la intervención terapéutica permitió cambios importantes en el

comportamiento del paciente, como consecuencia del cambio de actitud de los familiares que
conviven diariamente con el. La estructura familiar y la actitud de cada uno de los miembros
de la familia principalmente del padre fueron muy importantes para disminuir el síntoma
provocado por el TDAH, es por eso que se hace necesaria la intervención de los familiares
para obtener mejores resultados para la radiación parcial o total del síntoma.

Finalmente, los pacientes como Matías con el diagnóstico de TDAH pueden mostrar
deficiencias en los factores vida familiar y relacional y rendimientos. Algunas características
del niño como la desobediencia, la impulsividad y las fluctuaciones en su comportamiento
repercuten en el bienestar emocional de la familia. En general, se observa que las familias
necesitan la orientación oportuna y adecuada que les permita mejorar la relación con sus hijos
que padecen TDAH y de esta manera lograr una mejorar calidad de vida.
  Anexos.

Genograma Familiar

LUDYS HELIO DARIO MIRTA

José Isaac Gabriela Juliana

12 16