UNIVERSIDAD CATOLICA

SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

FISIOPATOLOGIA SEMIOLOGIA Y ANATOMIA PATOLOGICA I

UNIDAD I: EXAMEN GENERAL

MODULO DE FISIOPATOLOGÍA
APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
(ABP)

Presentación del Caso Clínico: Semana 3

ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: No grave
• Edad aparente: 25 años
• Signo(s) destacado(s): Palidez.

ANAMNESIS
FILIACIÓN:
• Nombre: D.Q.C
• Edad: 24 años de edad
• Sexo: Masculino
• Raza: Mestiza
• Estado civil: Soltero
• Ocupación: Soldador desde los 13 años de edad. Niega otras ocupaciones.
• Grado de Instrucción: Secundaria Completa
• Religión: Evangélica
• Lugar de nacimiento: Olmos
• Procedencia: Olmos
• Fecha de ingreso a Emergencia: 22/07/17
• Fecha de ingreso a hospitalización: 23/07/17
• Tipo de anamnesis: Directa
• Tipo de información: Confiable

ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de consulta: Dificultad respiratoria
• Tiempo de enfermedad: 15 días.
• Síntomas principales: Fiebre, disnea.
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso: Progresivo
DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:
15 días a. i. (07/07/17): Paciente refiere que mientras se encontraba en el trabajo, presenta de manera insidiosa
cefalea holocraneana, tipo punzada, de leve intensidad (4/10 en EVA), sin irradiación, que dura
aproximadamente 30 minutos, cediendo espontáneamente al reposo. Niega fiebre, niega náuseas, niega
vómitos.
10 días a. i. (12/07/17): Cefalea reaparece con moderada intensidad (5–6/10 en EVA), dura aproximadamente
2 horas, agregándose cansancio al realizar actividades durante todo el día más palpitaciones.
9 días a. i. (13/07/17): Paciente refiere que mientras se movilizaba dentro de su casa, siente debilidad en
miembros inferiores, la misma que dura aproximadamente 10 - 15 segundos, lo que le imposibilita mantenerse
en pie y logra sostenerse de paredes para evitar caída.
7 días a. i. (15/07/17): A los síntomas antes descritos, se agrega fiebre vespertina (entre las 5 y 6 pm.) de
39.5°C, asociado a escalofríos y sudoración leve, que cede espontáneamente.
3 días a. i. (19/07/17): Cefalea persiste y cansancio se torna más intenso, a la realización de leves esfuerzos,
(caminar trayectos cortos) asociado a “sensación de falta de aire”, que dura unos minutos, y que cede al reposo.
Por la tarde (6 pm), presenta nuevamente fiebre de 39.7°C, asociado a escalofríos y sudoración leve (cambio
de 01 polo), que cede espontáneamente. La fiebre la presenta hasta el día del ingreso.
1 día a. i. (21/07/17): Síntomas aumentan en intensidad, agregándose dificultad para la deglución de alimentos
sólidos y dificultad al respirar, que la presenta intermitentemente durante el día. Por la persistencia de síntomas,
acude a médico particular, el cual lo refiere a este nosocomio, ingresando por emergencia.

FUNCIONES BIOLÓGICOS:
Apetito: Conservado.
Sed: Conservado.
Orina: No cambios en volumen ni coloración de la orina.
Deposiciones: Con características normales
Sueño: Conservado
VARIACIÓN PONDERAL: Refiere baja ponderal de 4kg aproximadamente en 11 días.

ANTECEDENTES PERSONALES

NO PATOLÓGICOS:
Parto eutócico, sin complicaciones, lactancia materna exclusiva, inmunizaciones de la niñez completas.
Desarrollo psíquico: Comportamiento normal durante los distintos estadíos de la vida, buen desenvolvimiento
en el medio familiar y social.
Vida sexual: Activa.
N° de parejas sexuales: 3. Niega contactos sexuales de riesgo.

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Hogar y familia: Vive con sus dos hermanas y con su mamá.
Condiciones de vivienda: Material adobe, techo de calamina y piso de cemento, con 2 habitaciones. Cuenta
con los servicios de luz, agua y desagüe. Cocina a gas.
Situación económica: Nivel socio económico medio-bajo.

HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Hábitos alimenticios: Variada, desordenada, fuera de horarios.
Adicciones: Consumidor habitual de tabaco desde los 13 años hasta hace 2 meses (2 – 4 cigarrillos/día), niega
consumo de drogas, consumidor ocasional de alcohol.
Viajes: Niega.

PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores: Niega DM2, HTA, Asma, Convulsiones, TBC.
Enfermedades venéreas: Niega
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Traumatismos: Niega
Hospitalizaciones previas: Niega.
Transfusiones: Niega.
Alergias a medicamentos y/o alimentos: Niega.
Medicación habitual: Niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: 43 años, cardiopatía (no refiere).
Madre: 41 años, DM tipo 2 en tratamiento.
Hermana: Privada de la facultad de oír y de hablar.
Abuelo paterno: Cáncer renal en tratamiento (no refiere tratamiento).
Resto de la familia aparente sanos.

EXAMEN FÍSICO

CONTROL DE SIGNOS VITALES EN EMERGENCIA (22/07/17)

PA: 60/30 mmHg FC: 86 latidos por minuto FR: 24 respiraciones por minuto
Temperatura: 37 °C SO2: 9o% FiO2: 0.21
HGT: 129 mg/dl
Somnoliento, AREG, AREN, AREH, ventilando espontáneamente sin apoyo oxigenatorio.
Piel: Palidez +++/+++, normotérmica, llenado capilar < 2seg.
Cabeza: Normocéfalo, no masas, no lesiones, no tumoraciones.
Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, soplo sistólico en foco mitral.
Abdomen: Plano, RHA (+), blando, depresible, borde hepático a 5 cm DRCD, doloroso a la palpación.
Neurológico: Somnoliento, orientado en tiempo, espacio y persona. No signos meníngeos.

HOSPITALIZACIÓN (23/07/17)

EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES:
PA: 90/50 mmHg Pulso: 99 latidos por minuto. FR: 20 respiraciones por minuto.
Temperatura: 36,9ºC. Sat. O2: 98%. FiO2: 0.21
Apreciación general: Paciente de sexo masculino en decúbito dorsal activo, en aparente regular estado
general, aparente regular estado de nutrición, aparente regular estado de hidratación, ventilando
espontáneamente sin apoyo oxigenatorio, con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo.
Piel y anexos: Palidez ++/+++, frialdad distal, normohídrica, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar
menor de 2 segundos. Uñas: Uñas de manos y pies sin alteraciones. Sistema piloso: Cabello negro, grueso,
de adecuada distribución, de buena implantación.
Tejido celular subcutáneo: Conservado, no edemas.
Sistema linfático: Adenopatías en región cervical bilateral de 1.5 cm de diámetro, blandas, móviles, no
dolorosas a la palpación. Adenopatías en regiones retro auriculares de 2.5 cm de diámetro, asimétricas,
móviles, no dolorosas a la palpación. Adenopatías en regiones axilares de 2 x 2 cm, a predominio izquierdo,
blandas, móviles, no dolorosos a la palpación. Adenopatías en región inguinal de 3 x 2 cm, bilaterales, blandas,
móviles, no dolorosas a la palpación.

REGIONAL:
CABEZA
• Cráneo: Normocéfalo, simétrico, no exostosis, no hundimientos, sin cicatrices.
• Cara: Simétrica, máculas hipopigmentadas en región geniana, de bordes irregulares, de aproximadamente
6 x 4 cm, centro no descamativo, no pruriginosas.
• Ojos: Simétricos, escleras anictéricas, conjuntivas pálidas +/+++, pupilas isocóricas, fotorreactivas.
• Oídos: Pabellones auriculares de buena implantación, conducto auditivo externo permeable, no
secreciones, audición conservada.
• Nariz: Fosas nasales permeables, tabique nasal simétrico, no secreciones, no aleteo nasal.
• Boca: Lengua móvil, dientes de adecuada implantación, mucosa oral húmeda, no lesiones.
• Faringe : Amígdalas no congestivas.

CUELLO: Simétrico, móvil, se palpan adenopatías descritas. No ingurgitación yugular. Tiroides no palpable.

APARATO RESPIRATORIO:
• INSPECCIÓN: Tórax simétrico, móvil, no masas, no tirajes. Taquipnea, ritmo regular y amplitud disminuida.
• PALPACIÓN: Amplexación conservada en AHT, vibraciones vocales conservadas.
• PERCUSIÓN: Sonoridad conservada en AHT.
• AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular audibles en AHT, no hay rales.

APARATO CARDIOVASCULAR:
• INSPECCIÓN: choque de punta no evidenciable. No se evidencia ingurgitación yugular.
• PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
• PERCUSIÓN: Matidez cardíaca conservada.
• AUSCULTACIÓN: Ruidos cardíacos rítmicos, soplo sistólico en foco mitral grado III/VI, sin irradiación.
• Pulsos periféricos femoral, poplíteo y pedio palpables conservados, buena amplitud.

ABDOMEN:
• INSPECCIÓN: Plano, simétrico, sin cicatrices, no se observa circulación colateral, se observa hernia
umbilical.
• AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes, normofonéticos 10-12 x’.
• PERCUSIÓN: Matidez hepática se extiende a 4.5 cm DRCD, sonoridad conservada en resto de abdomen.
• PALPACIÓN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, borde hepático a 4.5
cm DRCD, blando, de bordes lisos regulares, no doloroso a la palpación; borde esplénico a 3 cm DRCI, blando,
de bordes lisos regulares, no doloroso a la palpación.

GENITOURINARIO:
• Inspección: Genitales externos, ano, recto diferidos por voluntad de paciente.
• Percusión: Puño percusión lumbar derecho e izquierdo (-). Puntos renoureterales superior y medio
bilaterales (-).

NEUROLÓGICO:
• Paciente somnoliento, despierta al llamado, Glasgow 14 (O: 3, V: 5, M: 6) Orientado en tiempo, espacio y
persona. Funciones cerebrales superiores conservadas.
• Pares craneales: Sin alteraciones.
• Función motora: tono y fuerza muscular conservados. Reflejos osteotendinosos conservados. Reflejos
patológicos ausentes.
• Función sensitiva: sensibilidad superficial y profunda conservadas.
• No signos meníngeos.

APARATO LOCOMOTOR: No deformaciones articulares. Rango de movimiento conservado. Extremidades

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

PLAN DIAGNÓSTICO