agosto 2013 Patología

6
Síncope en el consultorio dental
POR EL C.D. C.M.F. GILBERTO A. PEREZ ROMERO

L
Incidencia de urgencias médicas en el consultorio dental:
a odontología es una práctica en la cual exis-
ten muchos factores que pueden desencadenar Síncope 50.32 %
alteraciones y complicaciones en el organismo Reacción alérgica moderada 8.43 %
de nuestro paciente, estrés, ansiedad, y nervio- Angina de pecho 8.33 %
sismo que para muchos enfermos se presenta Hipotensión postural 8.08 %
al asistir a la consulta es común, ya que fácilmente rela-
Convulsiones 5.21 %
cionan su atención al dolor, sangre, temidas jeringas me-
tálicas así como al ruido y sensación del famoso “avion- Ataque de asma 4.54 %
cito” o pieza de mano de alta velocidad y en ocasiones Hiperventilación 4.33 %
por reacción adversa a los anestésicos locales. Reacción a epinefrina 2.98 %
Los odontólogos desearíamos que la mayoría de Hipoglicemia 2.0 %
nuestros pacientes reaccionen favorablemente al trata- Paro cardiaco 1.08 %
miento dental y que puedan aceptar sin problemas las
Choque anafiláctico 0.99 %
tensiones mentales y físicas a las que son sometidos. Sin
embargo, hay circunstancias ocasionales en la práctica Infarto agudo del miocardio 0.95 %
diaria de la odontología en donde este tipo de sensación Sobredosis de anestésico local 0.66 %
angustiante y desagradable del paciente al sentirse vul- Edema pulmonar agudo 0.46 %
nerable por permanecer en el sillón dental recostado y Coma diabético 0.35 %
con la boca abierta sin saber qué le va a suceder, es- Accidente cerebro vascular 0.22 %
perando el momento en que se le vaya a inyectar o a
Insuficiencia suprarrenal 0.08 %
extraer algun órgano dental. Obviamente generará dolor
desencadenándose alteraciones fisiológicas que pueden Tormenta tiroidea 0.01 %
ser leves hasta aquellas que pueden poner en riesgo su FUENTE: Malamed SF. Knowing your patientes.J. Am Dent Assoc.2010; 141: 35-75

vida y que requerirán de tratamiento urgente para evi-

tar un desenlace catastrófico. Los dos procedimientos o con un control médico, así como una supervisión directa
odontológicos asociados más frecuentemente a la apa- del paciente. Es fundamental vigilar los parámetros fisio-
rición de una urgencia médica son extracción (38.9%) lógicos del paciente con el fin de detectar cualquier cam-
y endodoncia (26.9%). Asimismo, el profesional de la bio y lidiar con él antes de una situación potencialmente
salud oral debe conocer que existen factores que aumen- peligrosa que se pudiese generar. El dentista siempre debe
tan (incremento de pacientes adultos mayores, sesiones evaluar su habitus exterior, incluyendo nivel de conciencia,
prolongadas, uso de nuevos medicamentos y técnicas, tono muscular, color de piel y mucosas, así como el patrón
entre otros) o disminuyen (historia clínica enfocada a respiratorio. La vigilancia es constante sobre todo cuando
urgencias médicas, detección y control de la ansiedad, se administra anestesia local. La prevención seguirá siem-
capacitación para el manejo de cualquier eventualidad) pre siendo la clave en el manejo de urgencias, ya que sólo
la incidencia de las urgencias médicas. el 10% de las muertes no accidentales pueden clasificarse
como repentinas, inexplicables o impredecibles, de tal for-
Prevención de las urgencias médicas ma que el 90% de las urgencias pueden ser prevenidas.
El aspecto más importante ante situaciones de urgencias
médicas, es la prevención de su aparición. Esto se puede Manejo de las urgencias médicas.
lograr con una historia clínica minuciosa, un detallado exa- El odontólogo deberá conducirse adecuadamente
men físico para detectar cualquier condición preexistente, para controlar, manejar y tratar estas eventualidades,
 agosto 2013

7
así como contar con el personal capacitado, por lo que El accidente que se presenta más habitualmente en
disponer de las adecuaciones necesarias en la clínica o la consulta dental es el síncope vasovagal, que se carac-
consultorio dental, es requisito indispensable para poder teriza por ser una insuficiencia circulatoria leve debida
tratar a un paciente habitual o con necesidad de cuida- a una alteración en el control vasovagal parasimpático.
dos especiales de salud. Aparece un cuadro de bradicardia, pulso débil, sudora- 77
ción, palidez, respiración superficial y sensación de ma-
Recomendaciones básicas para afrontar reo, que desemboca en pérdida de la conciencia.
una urgencia médica Probablemente resulta de un reflejo paradoxal ini-
• Mantener la calma. ciado cuando la precarga ventricular se reduce por el
• Ejercer el mando para controlar la situación, de aumento de la capacitancia venosa, pese a que un meca-
esta manera transmitir seguridad
al equipo de trabajo y nismo central pueda estar involucrado. Esto conduce a
al paciente. una reducción en el flujo cardíaco y presión arterial que
• Estar entrenado para realizar los procedimientos de es registrado por barorreceptores localizados en el arco
soporte básico
y avanzado. aórtico y seno de las carótidas. El aumento resultante de
• Realizar cursos sobre urgencias médicas en la las catecolaminas, combinado con una reducción de la
práctica odontológica. hinchazón venosa, lleva a una contracción vigorosa de
• Es de vital importancia para el odontólogo, mane- un ventrículo con volumen depletado culminando en la
jar las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP) activación de fibras no mielinizadas encontradas en los
básica y avanzada. atrios, ventrículos y arteria pulmonar, conocidas como
• Conocer el equipo de urgencia. mecanorreceptores. Estas fibras aferentes se proyectan
• Control y manejo de los diferentes equipos y me- centralmente para el núcleo dorsal del vago de la mé-
dicamentos. dula. En respuesta al impulso aferente, hay un retiro del
• Saber cuándo y a quién solicitar ayuda. tono simpático periférico y aumento del tono vagal, cau-
• No todas las eventualidades requieren de equipo sando bradicardia y vasodilatación. Este proceso deriva,
médico de urgencia. en un último análisis, en presíncope o síncope. 

Como se mencionaba en un principio existen múlti-
Síncope ples factores que desencadenan esta alteración pudien-
Es la pérdida repentina y momentánea de la concien- do ser de tipo emocional como la ansiedad excesiva al
cia, consecuente a una súbita disminución del flujo san- tratamiento dental, dolor repentino e inesperado, ver la
guíneo y oxigenación cerebral o precipitada por causas sangre o el instrumental quirúrgico y no emocionales
neurológicas o metabólicas. Existen varios tipos, como el como hambre, cansancio, debilidad física, ambiente ca-
vasovagal, cardiaco, vasodepresor, del seno carotídeo y liente y húmedo.
asociado a la insuficiencia vertebro-basilar. Aparece estando sentado o de pie y en jóvenes pre-
senta pródromos (calor, náuseas, debilidad, palidez, su-
Fisiopatología doración, frialdad de manos, pies y eventualmente pér-
Básicamente el cerebro necesita oxígeno al igual dida de la conciencia).
que glucosa para su funcionamiento; su aporte depende
del gasto cardiaco y las resistencias de los vasos intra- Tratamiento
craneales. Es decir tenemos 4 variables que son en ma- Protocolo de atención.
yor o menor grado responsables del síncope: 1) Interrumpa la atención y remueva todo material
de la boca del paciente.
• Hipoxia. 2) Evalúe su grado de conciencia, estimulándolo.
• Hipoglucemia. 3) No deje de hablar constantemente con él.
• Disminución del gasto cardiaco. 4)Colóquelo en posición supina (acostado de espal-
• Resistencia de vasos cerebrales (dependiente del das), con los pies levemente elevados en relación con la
CO2 y del O2). cabeza (de 10° a 15°).
agosto 2013

8
5) Favorezca el paso de aire, llevando la cabeza ha- yen los efectos anticolinérgicos, tales como boca seca,
cia atrás. visión borrosa, constipación y retención urinaria
6) Escuche y observe si está respirando. 6. Agentes anticolinérgicos: Estos podrían ser efi-
7) Evalúe el pulso carotídeo. caces en el tratamiento de este síncope por la reducción
8) En presencia de señales vitales, espere 2 a 3 mi- del alto tono vagal que se produce durante esta urgencia,
nutos para la recuperación. entretanto, los estudios aún son limitados, sin haber ob-
9) Después de esta, proporciónele un acompañante tenido conclusiones definitivas. 

que lo vigile.
10) Si la recuperación no es inmediata, solicite ayu- Conclusiones
da médica de urgencia. El sincope vasovagal como lo reflejan las estadísticas
11) Mientras espera auxilio médico, administre es la complicación mas común en el consultorio dental y
oxígeno (3 a 4 l/min) y controle la respiración, pulso y que menos afecta el estado físico o la vida del paciente,
presión arterial. aún así es necesario tener muy en cuenta las claves de
Varios agentes farmacológicos han sido utilizados prevención, diagnóstico y tratamiento de esta entidad, ya
en el tratamiento del síncope vasovagal, entre ellos: que al ignorar estos puntos, el odontólogo se enfrentará a
betabloqueadores, mineralcorticoides, midodrina y pa- una situación desagradable tanto para él como para el en-
roxitina. La reposición de volumen puede minimizar la fermo, misma que pudiera agravarse o solucionarse sin
disminución en el retorno venoso que es inducido por la mayor problema que un susto injustificado.
posición ortostática. Es de gran imporancia saber reconocer y dar el ma-
nejo adecuado a cualquier tipo de urgencia que se suscite
Estrategias terapéuticas para prevenir en el consultorio dental y esto solamente se logra llevar
el sincope vasovagal a cabo a través de la actualización en los conceptos y
• Sal y líquidos: 
El suplemento de sal en la dieta y cursos con los que el odontólogo debe de estar al día.
el aumento de la ingesta hídrica representan la base del Desafortunadamente en nuestro país existe una falta de
tratamiento para el síncope vasovagal. El aumento en el cultura en este tipo de actualización profesional contí-
volumen sanguíneo podría reducir el impacto hemodi- nua, puedo decir que más del 50% de los dentistas que
námico de la acumulación de sangre ortostática en las ejercen en su consultorio particular carecen de un cur-
extremidades. so actualizado sobre urgencias medico-odontológicas o
• Agentes farmacológicos: La terapia farmacoló- de un curso de RCP básico o avanzado y mucho menos
gica es necesaria. Varios agentes han sido propuestos de un curso de PHTLS. Aún y cuando pareciese que las
para el tratamiento de este problema, aunque, no todos urgencias médicas son poco comunes en el consultorio
tienen la eficacia establecida por estudios randomizados dental, las estadísticas indican lo contrario. Lamenta-
controlados con placebos: blemente el manejo inadecuado de las mismas, podrían
1. Betabloqueadores: 
Son el tipo de droga más desencadenar una tragedia que afectaría seriamente la
ampliamente usado para el tratamiento del síncope va- actividad profesional del cirujano dentista.
sovagal. Estos agentes ejercen sus efectos por la dismi- La capacitación continua se lleva a cabo con la asis-
nución del grado de estimulación de los mecanorrecep- tencia a cursos y congresos organizados por asociacio-
tores cardíacos o bloqueando los efectos de los altos nes, universidades y hospitales, al año existen una gran
niveles de catecolaminas. Los betabloqueadores (meto- variedad así como cantidad de ellos, sólo basta la dis-
prolol de 50 a 200 mg/día, atenolol de 25 a 200 mg/día posición del dentista para tomarlos. Existe además una
y propranolol de 40 a 160 mg/día) parecen ser eficaces. NOM, en la Ley General de Salud que obliga al profe-
2. Fludrocortisona: Mineralcorticoide, común- sional de la salud a estar permanentemente capacitado y
mente usado en el tratamiento del síncope vasovagal, adiestrado.
especialmente en niños. Su principal efecto sería a El tema tratado en este artículo representa una situación
través de la reabsorción renal de sodio, aumentando muy desagradable para ambos.
el volumen sanguíneo. Sin embargo, también puede Normalmente el paciente acude al consultorio para reci-
afectar la sensibilidad de los barorreceptores, aumen- bir un tratamiento y en el momento de aplicar el anestésico
tar la sensibilidad de los vasos sanguíneos a los efec- local experimenta un desvanecimiento o desmayo que algu-
tos vasoconstrictores de la norepinefrina y reducir la nos autores han descrito como lipotimia. Es una experiencia
actividad nerviosa del simpático. La fludrocortisona angustiante para el dentista y aterradora para el paciente,
(0,1 a 1 mg/día) es considerada precozmente en el tra- quien de repente pierde el tono muscular, pierde el conoci-
tamiento por no estar asociada a una gran toxicidad. 

 miento y carece de movimientos mandibulares y linguales,
3. Agonistas alfa adrenérgicos: 
Midodrina, un por lo que es urgente suspender el procedimiento para no
agonista selectivo del receptor alfa adrenérgico, ejerce lesionar tejidos blandos o duros.
presumiblemente su efecto aumentando la resistencia Un enfermo que lo presente ya no volverá con ese odon-
vascular periférica y disminuyendo la capacidad venosa. tólogo si percibió que no recibió el manejo adecuado. Todo
4. Inhibidores de la recaptación de la serotonina:
 ello ocasionado por el mal manejo del estrés. Reiteramos la
El efecto sería una atenuación de la respuesta a la se- importancia de conservar la calma y no dejar de transmitirle
rotonina, que desempeña un papel en el desarrollo de al paciente ese confort y confianza de que todo va a salir
hipotensión y bradicardia durante el síncope vasovagal. bien. La clave del éxito estará asegurada si se siguen los pa-
Sin embargo, varios pacientes son incapaces de tole- sos antes mencionados. No debemos olvidar la obligatorie-
rar estos agentes debido a los efectos colaterales como: dad de contar en el consultorio dental con un carro rojo que
ansiedad, insomnio, somnolencia, cefalea, anorexia y contenga todos los medicamentos que puedan necesitarse al
fatiga. 
 presentarse una urgencia.
5. Disopiramida: Un agente antiarrítmico de la cla-
se IA. El papel de la disopiramida resulta de su efecto Para consultar las referencias de este artículo,
inotrópico negativo, anticolinérgico y efecto vasocons- remítase a: [Link]/OMreferen-
trictor periférico directo. Sus secuelas colaterales inclu- cias_0813.html