BRAUNSTEIN CAP 4: ¿QUÉ CLASIFICA LA CLASIFICACIÓN?

Para abordar una clasificación, hay que empezar por consolidar la idea de eso que se pretende clasificar:
“enfermedades” (CIE) según la Organización Mundial de la Salud (OMS), y “mental disorders” en el Manual de
la Asociación de especialistas, Asociación (Norte) Americana de Psiquiatría (APA).
La CIE-10 utiliza el término trastorno para evitar problemas que se plantean al utilizar otros conceptos como
enfermedad o padecimiento. Este término no es un vocablo preciso y se utiliza para señalar: “la presencia de
un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que en la mayoría
de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. No incluyen
disfunciones o conflictos sociales por sí mismos en ausencia de trastornos individuales”.
Es necesario plantear que:
*Síndrome: es una condición caracterizada por un perfil sintomático particular cuya etiología, significación
clínica o severidad es variable.
*Enfermedad: es una condición con una etiopatogenia específica que tiene connotaciones biomédicas.
*Trastorno: es un término a medio camino entre una enfermedad o entidad mórbida y un síndrome en lo que
respecta a su consistencia, correlatos y significaciones.
No existe un punto firme de acuerdo de los umbrales a partir de los cuales puede decirse que un “síndrome”
es una “enfermedad”. Por ejemplo, la demencia de Alzheimer es una condición que puede llamarse
“enfermedad” porque su fisiopatología y sus causas posibles han sido esclarecidas y probadas. En cambio, la
esquizofrenia todavía no clasifica como una enfermedad.
Hay que señalar una imprecisión etimológica y lingüística en términos que se presentan como traducciones o
como equivalentes y que definen el campo en el que nos moveremos:
1_DISORDER, vocablo inglés es lo que vulnera el y la orden en todos los sentidos de la palabra: en confusión
y alteración del orden, en alboroto y motín, en exceso o abuso. Los “ personality disorders “ ( trastorno de la
personalidad ) que son “ desordenes” , un término técnico “útil” para designar las variaciones humanas en la
manera de ser y ordenarse con respecto a la vida social, y este es el más discutible e inquietante de todos los
ítems diagnósticos incluidos en la clasificación.
2_TROUBLES, vocablo francés, son las perturbaciones de la paz que provienen de las multitudes que
carecen de claridad (“turbias”) y que vienen a alterar el funcionamiento tranquilo, silencioso, armónico, del
orden establecido.
3_TRASTORNOS, en español, “trastornado” es alguien que ha cambiado, ha desplazado lo que antes estaba
en su sitio hacia un lugar inesperado, próximo de la anormalidad.
Para reforzar la idea de la imprecisión epistemológica la OMS, en su página oficial en francés dice que “los
trastornos mentales agrupan un vasto conjunto de problemas, cuyo síntomas difieren. Pero en general se
caracterizan por una combinación de pensamientos, de emociones, de comportamientos y de relaciones
anormales con los otros”.
Según el DSM-IV-TR, los trastornos son una clasificación categorial no excluyente, basada en criterios con
rasgos definitorios. Hay que admitir que no existe una definición de que especifique adecuadamente los
límites del concepto y que englobe todas las posibilidades. Un trastorno es un patrón comportamental o
psicológico de significación clínica que, cualquiera que sea su causa, es una manifestación individual de una
disfunción comportamental, psicológica o biológica. Esta manifestación es considerada síntoma cuando
aparece asociada a:
-Un malestar: dolor
-Una discapacidad: deterioro en un área de funcionamiento.
-Un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o perdida de libertad.
Los psiquiatras estadunidenses admiten que los síntomas y el curso de un gran número de trastornos están
influidos por factores étnicos y culturales, que las normas son variables.
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La idea de “enfermedad” infiltra el campo entero incluyendo con frecuencia a los impugnadores del vocablo
que terminan cayendo en consideraciones “psicopatológicas”, ya que se pretende derivar a la medicina a los
seres “anormales” quienes llevan una ida que se aparta de la media o de los “ideales de la cultura”.
El sustantivo trastorno, generalmente, recibe un adjetivo calificativo, se trata de “trastornos mentales”. La
“mente” es una palabra implícita pero innominada, se trata de las relaciones entre el “cuerpo” y el “alma”. La
mente es mucho más que el conjunto de fenómenos y condiciones de la conciencia, a la que por otra parte,
nadie tampoco sabe definir. La mente tiene “rasgos” que son obvios pero misteriosos y por eso indefinibles…
aunque no por ello dejaran de ser rotulados como normales y anormales y generar catálogos de trastornos
mentales.
Algunos creen que los trastornos psiquiátricos son sencillamente equivalentes mentales de enfermedades
físicas mientras que otros argumentan que hay tantas clases de problemas psicológicos como hay individuos
que sufren por ellos. Pero en la práctica es posible discernir ciertos patrones recurrentes de quejas e
incapacidades que pueden ser considerados como entidades razonablemente discretas.
La clasificación será, la de las “entidades” deducidas de las quejas de la gente por sus “problemas
psicológicos”.
La clasificación de los trastornos, consiste en reconocer y designar diferencias mediante una distinción en el
nombre, en el significante siguiendo un modelo botánico o entomológico. Hay tres condiciones que deben
reunirse al clasificar:
1_Admitir que no hay clasificación que no sea arbitraria y conjetural, ya que es una partida que se dirime
en la mesa del lenguaje, sometidas al equívoco y a la ambigüedad. Las clasificaciones tienen siempre efectos
performativos, hacen a lo que nombran, que no se pueden ignorar, que deben ser reconocidos y calibrados;
esos efectos materiales de la palabra forman parte tácitamente de la clasificación misma y cambia la vida de
los objetos-sujetos clasificados.
2_ Establecer diferencias netas entre los ejemplares incluidos y excluidos en una categoría. Este es el
necesario carácter diacrítico que da “sentido” a los ítems llamados a la existencia al suponer que tienen una
“referencia”, es decir, casos concretos que caen dentro de sus ítems.
3_Los ítems de la clasificación deben tener “validez” y “confiabilidad”. Deben asegurarse de que
“existen” los rasgos (síntomas-síndromes) que definen los lugares en el plano taxonómico y de que distintos
observadores pueden alcanzar un nivel suficiente de coincidencia con relación al objeto a clasificar. La validez
es siempre el resultado de una definición que es “arbitraria” y “conjetural”. Por lo tanto, la confiabilidad es
también un cociente de las definiciones adoptadas. Por eso las clasificaciones de los trastornos mentales van
acompañas de “glosarios” en donde los expertos se esmeran en definir y cuantificar las variables que ponen
en juego y “formar” así a los operarios que aplican la clasificación.
Freud y Lacan entendieron y manifestaron que hay sufrimiento en una cantidad infinita de personas (sujeto) y
que cada uno sufre a su manera singular y única por lo que cada “caso” debía estudiarse en su particularidad,
olvidando el saber general sobre situaciones clínicas parecidas y los diagnósticos así como toda referencia a
“normas”. Su clínica no es de síntomas y síndromes sino de lo que sucede en el encuentro dialógico y
dialectico con el “analizante”, el que lleva activamente y no pasivamente (paciente) el análisis, una “clínica
bajo transferencia”. La clínica del sujeto es la de sus relaciones con el Otro, y el único mandamiento para el
psicoanalista es de representar esa posición subjetiva que es manifestación de su “verdad” singular.
En el estado actual de la cultura reina una indiscutible pregnancia del modelo medico pues la psiquiatría
recibe el encargo de “manejar” a todos los pacientes o clientes de sus servicios.
¿Qué es entonces, si no son enfermedades ni trastornos, lo clasificado? La respuesta es que son las
demandas que se le formulan al dispositivo psi en el que los médicos (-iatras) llevan la voz cantante. Esas
demandas se vuelven estereotipadas y por eso “clasificables”: cada día tienen un carácter más proteiforme,
sintomático, automático y engloban todas las dificultades de un sujeto en su vida cotidiana.
La formación médica deviene en un obstáculo en la respuesta a una demanda que no se ha sabido escuchar
y cuyo origen permanece oscuro porque es, por lo común, la demanda del Otro. El furor sanandi es un
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síntoma, el del médico inserto en un dispositivo que lo lleva a desconocer el objetivo de las acciones que se le
orden cumplir, fundamentalmente, la “normalización” de la subjetividad