Caso 1

Juan es un varó n de 20 añ os de edad que es llevado al servicio de urgencias por la policía. De la

universidad lo habían expulsado unos meses antes. A la policía la había llamado un profesor que
dijo que Juan había entrado en su aula gritando “Soy el Joker y estoy buscando a Batman”. El
profesor llamó a seguridad al negarse Juan a abandonar la clase.
Aunque el joven había tenido muchos éxitos académicos cuando era adolescente, su
comportamiento se había vuelto cada vez má s raro el añ o anterior. Dejó de ver a sus amigos y
pasaba casi todo el tiempo tumbado en la cama mirando al techo. Vivía con varios miembros de
su familia, pero rara vez hablaba con alguno de ellos. Lo habían expulsado de la facultad por
falta de asistencia. Su hermana dijo que lo había visto repetidamente hablando en voz baja
consigo mismo y que a veces, por la noche, lo había observado de pie en el tejado de la casa,
moviendo los brazos como si estuviera “dirigiendo una sinfonía”. É l negaba que tuviera
intenció n de saltar desde el tejado o que pensara en hacerse ningú n dañ o; decía que, estando allí
arriba, se sentía liberado y en armonía con la mú sica. Aunque el padre y la hermana habían
tratado de convencerlo para que viera a alguien en el servicio de salud para estudiantes de la
universidad, Juan no había acudido nunca a un psiquiatra y no había sido hospitalizado con
anterioridad.
Durante los meses previos, al Sr. Baker le había inquietado cada vez más una amiga,
Adela, que vivía calle abajo. Aunque él insistía ante su familia diciendo que estaban
comprometidos, Adela le contó a la hermana de Juan que apenas habían hablado alguna
vez y que, desde luego, no estaban saliendo juntos. La hermana de Juan refirió también
que este le había escrito a Adela muchas cartas, pero que nunca las había echado al
correo, sino que las apilaba en su escritorio.
La familia explicó que nunca habían observado que consumiera drogas o alcohol, y el aná lisis
toxicoló gico dio negativo. Al preguntar a Juan si consumía alguna sustancia, pareció enfadarse y
no contestó .
En la exploració n realizada se apreciaba bien aseado. Apenas cooperaba. Lucía precavido,
distraído y preocupado. Se puso furioso cuando el personal de la clínica le llevó la cena.
Gritó repetidamente que toda la comida estaba envenenada y que solo bebería
determinado tipo de agua embotellada. Se vio que presentaba delirios paranoides, de
grandiosidad y romá nticos. Parecía inquieto, aunque dijo no tener alucinaciones. Refirió que
se sentía “mal”, pero afirmó que no estaba deprimido y que no tenía alteraciones ni del sueñ o ni
del apetito. Estaba bien orientado y hablaba con fluidez. La introspecció n y el juicio se
consideraron inadecuados.
La abuela de paciente había muerto en un hospital psiquiá trico estatal en el que había vivido
durante 30 añ os. El diagnó stico era desconocido. De la madre se decía que estaba “loca”. Había
abandonado a su familia cuando el Juan era muy joven, por lo que había sido criado por su
padre y su abuela paterna.
Al final, se ingresó y é aceptó diciendo: “No me importa quedarme aquí. Adela probablemente
estará aquí, así que podré pasar el tiempo con ella”. TRASTORNO DELIRANTE
Caso 2
Se trata de un joven soltero de 25 añ os.
Motivo de consulta: El paciente fue persuadido por su hermano para que busque ayuda en un
hospital psiquiá trico porque tenía reacciones violentas y pensamientos suicidas. Cinco semanas
antes había atacado a su madre sin advertencia y pegá ndole salvajemente, hasta que su
hermano fue en su ayuda. Durante las semanas siguientes tuvo una cantidad de explosiones
agresivas y varias veces amenazó con quitarse la vida. Explicó el ataque a su madre diciendo que
ella había tratado de perjudicarlo y que había recibido instrucciones de una fuerza
extraterrestre para pegarle. Después del ataque se encerró en sí mismo, absorbido por sus
propios pensamientos, y a menudo hablaba solo aú n cuando otras personas estuvieran
alrededor. A veces su familia tenía la impresió n que escuchaba voces que otras personas no
podían oir. Le dijo a su hermano mayor que tenía miedo de atacar a alguien, o de matarse; temía
perder control de sus propios actos.
Antecedentes: El paciente creció en la zona rural del país. Era el segundo de 10 hijos. Su padre
tenía tierras pero era adicto al opio y trabajaba muy poco. La madre trabajaba la granja,
sembrando cereales y criando algunos animales con la ayuda de sus hijos má s chicos. El
paciente dejó la escuela en el noveno grado para seguir estudiando mú sica. Se fue de su casa y
pasó los ú ltimos añ os de su adolescencia en la casa de un mú sico, un viejo amigo de su padre
quien le enseñ ó a tocar la guitarra. Aprendió a tocar bastante bien y se convirtió en un
apasionado por la mú sica. Tocó la guitarra en varios conciertos, pero nunca pudo conseguir un
trabajo fijo o ganar suficiente dinero como para mantenerse. Su hermano mayor, un maestro, lo
ayudaba financieramente. Eventualmente a los 23 añ os el paciente se mudó con él. Se llevaban
razonablemente bien siempre y cuando su hermano no interfiriera con su voluntad de estar
solo.
Antes de enfermarse había sido bastante ambicioso con respecto a su actividad, quería
convertirse en un gran mú sico. Solía sentarse durante horas solo en su habitació n, para tocar la
guitarra. Sin embargo, no le gustaba tocar en presencia de otros y se mostraba indiferente a las
alabanzas o críticas. Su interés por la mú sica era abrumador y tenía poco contacto social. No se
lo veía interesado en tener novia ni tenía amigos íntimos de su mismo sexo.
Datos actuales: El paciente era un joven bien parecido y estaba vestido apropiadamente. Al ser
examinado estaba tenso, hablaba rá pido y en forma excitada. Tenía tendencia a agitar la mano
sin razó n aparente. Su conversació n estaba interrumpida por interpolaciones, y de vez en
cuando se volvía incoherente e incomprensible. Se sonreía superficial e inapropiadamente. En la
expresió n de sus afectos era cerrado y se enojaba al hablar de su madre. Decía que ella lo
hubiera querido muerto. Expresaba temor porque un poder extraterrestre llevaría su mente a
otro planeta. Explicaba que este poder controlaba sus pensamientos y le daba ó rdenes para
lastimar a otras personas. Aparentemente el poder extraterrestre hablaba sobre la situació n de
Arturo. Le decía que su madre lo quería ver muerto y le había dado instrucciones para matarla.
Los ú ltimos días antes de la internació n, Arturo consideró la idea de matarse para impedir que
el poder extrañ o tomara total control de él. ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Caso3
Se trata de un joven soltero de 25 añ os.
Motivo de consulta: El paciente fue persuadido por su hermano para que busque ayuda en un
hospital psiquiá trico porque tenía reacciones violentas y pensamientos suicidas. Cinco semanas
antes había atacado a su madre sin advertencia y pegá ndole salvajemente, hasta que su
hermano fue en su ayuda. Durante las semanas siguientes tuvo una cantidad de explosiones
agresivas y varias veces amenazó con quitarse la vida. Explicó el ataque a su madre diciendo que
ella había tratado de perjudicarlo y que había recibido instrucciones de una fuerza
extraterrestre para pegarle. Después del ataque se encerró en sí mismo, absorbido por sus
propios pensamientos, y a menudo hablaba solo aú n cuando otras personas estuvieran
alrededor. A veces su familia tenía la impresió n que escuchaba voces que otras personas no
podían oir. Le dijo a su hermano mayor que tenía miedo de atacar a alguien, o de matarse; temía
perder control de sus propios actos.
Antecedentes: El paciente creció en la zona rural del país. Era el segundo de 10 hijos. Su padre
tenía tierras, pero era adicto al opio y trabajaba muy poco. La madre trabajaba la granja,
sembrando cereales y criando algunos animales con la ayuda de sus hijos má s chicos. El
paciente dejó la escuela en el noveno grado para seguir estudiando mú sica. Se fue de su casa y
pasó los ú ltimos añ os de su adolescencia en la casa de un mú sico, un viejo amigo de su padre
quien le enseñ ó a tocar la guitarra. Aprendió a tocar bastante bien y se convirtió en un
apasionado por la mú sica. Tocó la guitarra en varios conciertos, pero nunca pudo conseguir un
trabajo fijo o ganar suficiente dinero como para mantenerse. Su hermano mayor, un maestro, lo
ayudaba financieramente. Eventualmente a los 23 añ os el paciente se mudó con él. Se llevaban
razonablemente bien siempre y cuando su hermano no interfiriera con su voluntad de estar
solo. Antes de enfermarse había sido bastante ambicioso con respecto a su actividad, quería
convertirse en un gran mú sico. Solía sentarse durante horas solo en su habitació n, para tocar la
guitarra. Sin embargo, no le gustaba tocar en presencia de otros y se mostraba indiferente a las
alabanzas o críticas. Su interés por la mú sica era abrumador y tenía poco contacto social. No se
lo veía interesado en tener novia ni tenía amigos íntimos de su mismo sexo.
Datos actuales: El paciente era un joven bien parecido y estaba vestido apropiadamente. Al ser
examinado estaba tenso, hablaba rá pido y en forma excitada. Tenía tendencia a agitar la mano
sin razó n aparente. Su conversació n estaba interrumpida por interpolaciones, y de vez en
cuando se volvía incoherente e incomprensible. Se sonreía superficial e inapropiadamente. En la
expresió n de sus afectos era cerrado y se enojaba al hablar de su madre. Decía que ella lo
hubiera querido muerto. Expresaba temor porque un poder extraterrestre llevaría su mente a
otro planeta. Explicaba que este poder controlaba sus pensamientos y le daba ó rdenes para
lastimar a otras personas. Aparentemente el poder extraterrestre hablaba sobre la situació n de
Arturo. Le decía que su madre lo quería ver muerto y le había dado instrucciones para matarla.
Los ú ltimos días antes de la internació n, Arturo consideró la idea de matarse para impedir que
el poder extrañ o tomara total control de él. ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Caso 4
El paciente es un hombre de 24 añ os que vive solo, con un subsidio social. Hasta hace un añ o
trabajó como empleado en un banco importante.
Motivo de consulta: fue reinternado en un hospital psiquiá trico porque en los ú ltimos dos meses
se había deprimido. Se encerraba en su departamento y cuando su padre fue a visitarlo encontró
una soga sobre la mesa, y el paciente admitió que planeaba ahorcarse. Su padre lo llevó
inmediatamente al hospital psiquiá trico y lo ingresó nuevamente.
Cinco meses antes había estado internado en el mismo hospital por un episodio psicó tico.
Durante el añ o anterior se había vuelto progresivamente introvertido y se recluía. Dijo que tenía
la sensació n de que sus compañ eros de trabajo lo vigilaban y hablaban de él a sus espaldas.
Tenía dificultad para concentrarse y a menudo se retiraba por mucho tiempo al bañ o. En la calle
la gente lo miraba de manera poco usual y tenía la impresió n de que lo creían homosexual.
Sentía que su teléfono estaba intervenido. Cuando estaba en su departamento escuchaba a sus
vecinos de ambos lados hablar acerca de lo que él hacía y pensaban “ahora está yendo
nuevamente al bañ o -seguro que es homosexual- trataremos de deshacernos de él”.
Eventualmente dejó de ir al trabajo y fue despedido. Después de ello se recluyó en su
departamento y só lo salía de noche. Tenía la sensació n de que sus vecinos trataban de
molestarlo, enviando corrientes eléctricas que afectaban sus genitales, por lo que finalmente se
mudó a un hotel. Aú n allí oía las voces de los vecinos y sentía la influencia de la electricidad que
mandaban; finalmente fue a la policía. Llamaron a su padre quien manifestó haber estado
preocupado por su hijo desde hacía tiempo. Dijo que éste se había vuelto tan poco comunicativo
que se negaba a contestar el teléfono.
Su padre lo llevó al hospital y fue internado de urgencia. En el hospital se lo trató con
haloperidol (6 mg./día) y después de un mes mejoró como para ser dado alta. Continuó en
tratamiento ambulatorio con haloperidol (3 mg/día) y pudo continuar viviendo solo en su
departamento con un subsidio social. Aú n oía voces que hablaban de él casi a diario, pero ahora
se daba cuenta de que eran parte de su enfermedad y no le daba demasiada importancia. Nada
lo entusiasmaba y pasaba gran parte del tiempo sin hacer nada, mirando por la ventana, o
fumando. Concurría regularmente a sus citas de seguimiento y tomaba sus medicamentos segú n
prescripció n médica. Segú n su ficha de evaluació n aparecía apá tico e hipoafectivo, pero aparte
de eso, se lo veía en estado de remisió n. Para tratar efectos colaterales, recibía biperideno
(4mg /día).
Antecedentes: El paciente nació y creció en una ciudad donde su padre era contador en una
compañ ía importante. Era el tercero de tres hermanos. Después de terminar la escuela
secundaria optó por la carrera comercial y comenzó a trabajar en un banco. No era ambicioso y
se contentaba con ser empleado. Había sido buen alumno en la escuela y tenía muchos amigos
con los que se mantuvo en contacto los primeros añ os después de finalizarla. Má s adelante se
apartó de sus amigos y cada vez se encerró má s en sí mismo. Al terminar la escuela salió con
una chica, pero luego perdió interés, y ella lo dejó por otro. Después de ello no tuvo má s interés
en conocer otras mujeres. En el banco era un empleado responsable, aunque tenía una peculiar
falta de ambició n e interés. Trabajaba mecá nicamente y a veces los clientes se quejaban de que
no entendía lo que le pedían. Su padre había notado el cambio y su familia había tratado de
sacarlo de su aislamiento. Debido a que respondió agresivamente lo dejaron solo aunque se
mantuvieron en contacto por teléfono. Los ú ltimos añ os el paciente había vivido solo en un
departamento alquilado, ya que parecía capaz de manejarse bien de esta manera.
No había informació n alguna de enfermedad mental en su familia. Su salud siempre había sido
buena y nunca había sido internado.
Datos Actuales: Al ser internado por segunda vez, se lo notó moderadamente deprimido.
Contestaba en forma dubitativa y con frases cortadas, y admitió que hacía tiempo que pensaba
en suicidarse pues creía que su situació n no tenía esperanza. Admitió que desde hace tiempo no
se interesaba por nada, no sentía placer por ninguna actividad y no se tenía confianza.
Recientemente su sueñ o se había visto alterado, y se despertaba muy temprano. No tenía mucho
apetito y había perdido algo de peso. Aú n oía las voces que lo aludían, pero no tan
frecuentemente, y aseguró que ya no les prestaba tanta atenció n. Se dio cuenta de que tenía una
enfermedad mental pero no pensaba en ella y no la usaba como excusa para sentirse
desamparado.
El examen físico, incluyendo el neuroló gico no revelaron anormalidades. En su internació n
previa le habían realizado pruebas EEG y ET, las que resultaron normales y no se consideró
necesario repetirlas en la segunda internació n. Las pruebas de laboratorio de rutina fueron
normales. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO –

Caso 5
La paciente es una mujer casada de 25 añ os.
Motivo de consulta: Fue traída en ambulancia a la sala de emergencias del hospital del lugar
donde vivía. Su esposo informó que había sido perfectamente normal hasta la tarde anterior
cuando volvió del trabajo diciendo que “estaban sucediendo cosas raras en su oficina”. Había
notado que sus compañ eros hablaban de ella, que habían cambiado de pronto, y que se
comportaban como si estuvieran actuando. Estaba convencida de que estaba bajo vigilancia y de
que alguien escuchaba sus conversaciones telefó nicas. Todo el día se había sentido como en un
sueñ o. Al mirarse al espejo no se había reconocido a sí misma. Se había puesto má s y má s
ansiosa, incoherente y agitada durante el día y no había podido dormir nada durante la noche.
Había pasado casi toda la noche mirando por la ventana. Varias veces había señ alado los
cuervos en un á rbol cercano y le dijo a su marido: “los pá jaros vienen”.
A la mañ ana su esposo la encontró de rodillas como si estuviera rezando. Se golpeaba la cabeza
repetidamente contra el piso y hablaba en forma incoherente diciendo que le habían
encomendado una misió n especial, que su jefe era un criminal, que había espías en todos lados y
que algo terrible pasaría pronto. De pronto se calmó , le sonrió y le dijo que había resuelto
convertirse del catolicismo al protestantismo. En ese momento se puso exaltada, comenzó a
reírse y a gritar, y declaró que ella y su esposo podrían rezar al mismo dios desde allí en
adelante. Poco tiempo después estaba aterrorizada de nuevo y acusó a su marido de querer
envenenarla.
Antecedentes: La paciente fue criada en un pueblo en donde sus padres tenían un pequeñ o
restaurante. Fue buena alumna en la escuela, fue a la secundaria y a la universidad, y estudió
para intérprete.
Durante la carrera conoció a su marido, que había venido de otro país para estudiar también
idiomas. Como ambos eran agnó sticos, el hecho de provenir de diferentes religiones nunca
había sido un problema. Se empleó en una compañ ía relacionada con la Comunidad Europea y
su esposo encontró trabajo en una compañ ía internacional dedicada a las traducciones. Les iba
bien, habían comprado una linda casa en las afueras de su pueblo natal y planeaban tener un
hijo en el futuro.
Los padres de la paciente tenían buena salud. Ella tenía un hermano y dos hermanas. A los 18
añ os, su hermana menor tuvo un ataque nervioso y los añ os siguientes estuvo internada
repetidamente en un hospital psiquiá trico, con diagnó stico de esquizofrenia.
Tanto la paciente como su esposo eran abstemios y estaban en contra de toda clase de drogas,
incluyendo medicació n prescrita por profesionales.
Su esposo la describió como extrovertida, sociable y perfectamente normal. Estaba, sin
embargo, bastante preocupado por lo que estaba pasando, má s aú n porque tenía síntomas
parecidos a los observados en su cuñ ada.
Datos actuales: Al internarse, la paciente estaba asustada, perpleja pero orientada con respecto
a tiempo, lugar y personas. Se la veía inquieta y cambiaba de posició n constantemente, se
paraba y se sentaba, se movía por la habitació n gritando, llorando y riendo. Hablaba en forma
desordenada, cambiando de un tema a otro sin ninguna ilació n. Algo ilegal estaba sucediendo en
su oficina, dijo haber descubierto un complot secreto. Había micró fonos escondidos en todos
lados y agregó : “los pá jaros vienen”. Se preguntaba si el médico era un médico real o un “espía
disfrazado”. Continuó hablando de “mi misió n”, declaró que Jesú s era un falso profeta, que
Mahoma era el verdadero y que ella convencería al mundo de qué era lo bueno, y qué lo malo.
Luego explicó que la verdad había que encontrarla los nú meros. El dígito 3 representa el bien y
el 8 el mal. De pronto comenzó a llorar, explicando que sus padres habían muerto y que deseaba
encontrarlos en el cielo.
Durante los primeros días de su internació n, la paciente presentaba una sintomatología
cambiante. Su estado de á nimo variaba de la tristeza a la exaltació n y el contenido de su
ideació n delirante cambiaba de la persecució n al misticismo. En varias ocasiones salió de su
habitació n y se quejó de haber sentido gente que hablaba de ella, aun cuando no había nadie
cerca. Cuando se le pidió que describiera lo que oía, habló de voces que venían del pasillo. Negó
firmemente que las voces podían provenir de ella misma.
El examen físico no reveló ninguna anormalidad. Las pruebas de sangre, incluyendo las de
funció n tiroidea, estaban dentro de los límites normales, así como todos los otros estudios,
como el EEG y el mapeo cerebral.
Evolució n: Se trató al paciente con 30 mg de haloperidol durante la primera semana, y con la
mitad de la dosis la semana siguiente. Después de quince días, todos sus síntomas habían
desaparecido y se le dio el alta continuando con la medicació n. Se la citó una vez por semana en
el departamento de pacientes externos durante un mes, reduciéndole la dosis progresivamente
y luego se la suspendió por completo. Dos meses después del episodio delirante, la paciente
continuaba libre de síntomas. TRASTORNO DELIRANTE
Caso 6
El paciente es un vendedor de 36 añ os. Es casado y tiene dos hijos.
Motivo de consulta: Fue internado en una clínica psiquiá trica después de tener una crisis
nerviosa, con excitació n psicomotriz, confusió n mental y pensamientos suicidas. Cuatro
semanas antes había asistido a un curso de siete días sobre desarrollo personal, organizado por
su empresa. Durante el curso mostró una excitació n creciente y hablaba mucho. Conversaba con
gente día y noche y bebía excesivamente. También tuvo una relació n sexual con una mujer
participante del curso. Al regresar a su casa tuvo una crisis, estaba excitado e inquieto con
estados de á nimo cambiantes. A veces se sentía extremadamente feliz sin causa aparente, tenía
planes extravagantes, se mostraba hiperactivo y hablaba mucho interfiriendo en todo. En otros
momentos se lo veía decaído, cansado y con sentimientos de culpa y pensamientos suicidas. Le
decía a la gente que podía leer sus pensamientos y predecir el futuro. También dijo que recibía
mensajes simbó licos de personas en la televisió n, que tenía habilidades telepá ticas y que había
sido elegido para una misió n lo que significaba que ciertos enemigos lo trataban de perseguir. Al
mismo tiempo sentía que todo a su alrededor parecía irreal, como si estuviera en un escenario
delante de él. De noche dormía mal. De todas formas, lograba hacer su trabajo. Sin embargo, el
día antes de su internació n se quebró completamente. En la oficina se lo veía excitado y
perturbado. Anunció a sus colegas que había sido nombrado director de la empresa, y que todos
deberían hacer un viaje alrededor del mundo. Tuvo que ser llevado a su casa y luego fue
internado en la clínica.
Antecedentes: El paciente era hijo ú nico. Su padre era jardinero en un pueblo de provincia. Al
terminar la escuela secundaria, hizo un curso de vendedor en la industria textil y desde los 27
añ os fue empleado en una empresa textil. Se casó a los 24 añ os y tuvo dos hijos, quienes, en el
momento de su internació n, tenían 9 y 11 añ os. La familia vivía en casa propia y le iba bien
econó micamente. Siempre había sido extrovertido, activo y enérgico, pero muy responsable. Era
ambicioso y le gustaba su trabajo. Trabajaba en forma eficiente y su esfuerzo era apreciado por
sus empleadores.
Datos actuales: Al ser admitido, el paciente parecía perplejo y ansioso, pero estaba
completamente orientado. Se mostraba verborreico, con fuga de ideas y por momentos parecía
responder a alucinaciones auditivas. Al día siguiente estaba excitado y confundido. Dijo que
había sido sentenciado a muerte y que su vida estaba en peligro. Una luz que entraba por la
ventana le indicaba que estaba bajo vigilancia especial. Una estrella en el cielo era un objeto
volador no identificado que había venido a llevá rselo de la tierra. Entre el ruido de la sala
distinguía voces que se burlaban y reían de él. Al mirar televisió n veía las caras y oía la mú sica
deformadas. Sentía que otras personas podían “nadar en su mente”, sacar sus pensamientos y
hacerle sentir emociones e impulsos que no eran los de él. Por momentos se volvía irritable y
verbalmente agresivo, y hablaba incesantemente con fuga de ideas.
Evolució n: Al ser tratado con 10 mg de haloperidol por día, el paciente se fue calmando
gradualmente y después de 10 días ya no parecía psicó tico. Estuvo algo deprimido durante otra
semana, después de lo cual su familia lo consideró en su normal estado mental. TRASTORNO
ESQUIZO AFECTIVO
Caso 7
Martin, de 25 añ os de edad, alumno de una universidad pú blica, acude al servicio de urgencias
con su novia y su hermana. En la exploració n se aprecia que se trata de un joven alto, delgado,
bien aseado y con gafas. Se expresa con suavidad y tiene aumentada la latencia del habla. El
afecto está aplanado excepto al hablar de sus síntomas, momento en el que presenta ansiedad.
Explicó que había acudido por indicació n de su hermana. Dijo que le vendría bien un “chequeo
general”, porque llevaba varios días con “migrañ as” y “alucinaciones de naturaleza espiritual”
que venían apareciendo desde hacía 3 meses. El dolor de cabeza consistía en sensaciones
“agudas y punzantes” bilaterales en distintas partes de la cabeza, y una especie de “zumbido” a
lo largo de la línea media del cerebro que parecía empeorar cuando pensaba en sus vicios.
El describió que sus vicios eran “el alcohol, los cigarrillos, no respetar a mis padres y las chicas”.
Se había unido a una iglesia evangélica 4 meses antes por sentirse “carcomido por la culpa” a
causa de “todo lo que he hecho”. Tres meses antes comenzó a “oír voces que trataban de
hacerme sentir culpable” casi todos los días. La ú ltima alucinació n auditiva la había tenido el día
anterior. Durante esos meses había observado a desconocidos comentando sus pecados del
pasado.
El paciente creía que sus migrañ as y su culpabilidad podían deberse a la abstinencia alcohó lica.
Había estado bebiendo tres o cuatro latas de cerveza casi todos los días de la semana desde
hacía varios añ os hasta que lo dejó 4 meses antes, después de unirse a la iglesia. Seguía
bebiendo “una o dos cervezas” cada 2 semanas, pero después se sentía culpable. Dijo no tener
síntomas de abstinencia alcohó lica tales como temblor y sudores. Había fumado cannabis hasta
dos veces al mes durante añ os, pero lo había dejado del todo al unirse a la iglesia. Negó que
hubiera consumido otras drogas excepto una vez, hacía 3 añ os, en que tomó cocaína sin que
pasara nada. Dormía bien excepto algunas noches sueltas en las que solo dormía unas horas
para poder terminar algú n trabajo académico.
Por lo demá s, dijo que no tenía síntomas depresivos, maníacos o psicó ticos ni ideació n violenta.
En cuanto a factores estresantes, lo agobiaban sus actuales responsabilidades, como ir a la
facultad y atender sus actividades eclesiá sticas casi a diario. Al inicio del añ o académico había
sacado siempre sobresalientes y ahora su rendimiento había bajado.
La novia y la hermana del paciente fueron entrevistadas por separado. Coincidían en que él se
había vuelto retraído y callado, cuando antes había sido una persona divertida y extrovertida.
Tampoco había sido nunca especialmente religioso con anterioridad. La hermana creía que en la
iglesia le habían “lavado el cerebro”. La novia, sin embargo, había asistido a varios servicios con
el paciente y refirió que varios miembros de la congregació n le habían comentado que, aunque
ya habían hablado algunas veces con miembros nuevos que se sentían culpables por sus
comportamientos previos, ninguno de ellos había tenido nunca alucinaciones, por lo que
estaban muy preocupados por él.
La exploració n física del paciente, con examen neuroló gico incluido, resultó normal, al igual que
el sistemá tico de sangre, la alcoholemia y la toxicología urinaria. Se le efectuó una tomografía
computarizada (TAC) de crá neo que también resultó normal. TRASTORNO
ESQUIZOFRENIFORME

Caso 8
JE es un varó n de raza blanca de 25 añ os de edad, soltero y en paro, que había acudido a un
psiquiatra durante varios añ os para controlar su psicosis, depresió n, ansiedad y abuso de
marihuana y alcohol.
Después de una niñ ez aparentemente normal, comenzó a presentar á nimo disfó rico, anhedonia,
falta de energía y aislamiento social a la edad de 15 añ os. Má s o menos al mismo tiempo
comenzó a beber alcohol y a fumar marihuana a diario. Ademá s, empezó a sufrir crisis de pá nico
recurrentes, marcadas por la aparició n sú bita de palpitaciones, diaforesis y pensamientos de
que iba a morir. Cuando la depresió n y el pá nico alcanzaron el má ximo, recibió en dos ocasiones
una combinació n de sertralina en dosis de 100 mg/día y psicoterapia. En ambos casos, los
síntomas depresivos má s intensos cedieron en pocas semanas y el paciente dejó la sertralina a
los pocos meses. Entre estos episodios de depresió n intensa se le veía normalmente triste,
irritable y desmotivado. El rendimiento académico empeoró alrededor del décimo grado y
siguió siendo marginal durante el resto del bachillerato. No fue a la universidad, como habían
esperado los padres, sino que vivía en casa y hacía algunos trabajos menores en el vecindario.
Aproximadamente a los 20 añ os de edad, presentó un episodio psicó tico en el que estaba
convencido de que había asesinado a gente cuando tenía 6 añ os. Aunque no podía recordar
quiénes eran esas personas ni las circunstancias, estaba totalmente seguro de que aquello había
ocurrido, lo que confirmaban continuas voces que lo acusaban de ser un asesino. Acabó también
convenciéndose de que otros lo castigarían por lo ocurrido, razó n por la que temía por su vida.
En las semanas que siguieron, la culpa lo carcomía y sopesaba la idea de matarse cortá ndose las
venas de las muñ ecas, lo que condujo a su ingreso en un hospital psiquiá trico. Aunque el á nimo
era ansioso en el momento del ingreso, al cabo de un par de días estaba muy deprimido, con
anhedonia prominente, sueñ o de mala calidad, falta de apetito y poca capacidad de
concentració n. Los síntomas depresivos y psicó ticos remitieron al cabo de 4 semanas de
tratamiento combinado con antipsicó ticos y antidepresivos. Así pues, la duració n total del
episodio psicó tico fue de alrededor de 7 semanas, 4 de ellas también caracterizadas por la
presencia de depresió n mayor. Se le ingresó dos veces má s con el mismo patró n sintomá tico
antes de cumplir los 22 añ os; ambos episodios comenzaron con varias semanas de delirios y
alucinaciones, en relació n con su convicció n de que había asesinado a alguien cuando era niñ o,
seguidas de depresió n grave durante 1 mes má s.
Ambas recaídas se produjeron mientras tomaba, aparentemente, dosis razonables de
antipsicó ticos y antidepresivos. Durante los 3 añ os previos a la presente evaluació n, el paciente
había tomado clozapina y no había sufrido ni delirios ni alucinaciones. También había estado
tomando su medicació n antidepresiva y recibiendo psicoterapia de apoyo, si bien la disforia, la
irritabilidad y la falta de motivació n no se resolvieron nunca del todo.
En los antecedentes del Sr. Evans destaca el abuso de marihuana y alcohol, que se inició a la
edad de 15 añ os. Antes de la aparició n de la psicosis a los 20 añ os, había fumado varios porros
de marihuana casi diariamente y había bebido masivamente los fines de semana, llegando a
perder la consciencia en ocasiones. Después de debutar la psicosis, redujo el consumo de
marihuana y alcohol considerablemente, pasando por dos periodos de abstinencia de varios
meses, y aun así siguió teniendo episodios psicó ticos hasta los 22 añ os. Empezó a asistir a
grupos de Alcohó licos Anó nimos y Narcó ticos Anó nimos, logró la sobriedad sin marihuana y
alcohol a la edad de 23 añ os y ha permanecido sobrio durante 2 añ os. TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIVO

Caso 9.
María y Juana son hermanas. Tienen otros hermanos, pero todos ellos viven lejos de la capital y
hace muchos añ os no vienen a visitarlas. María tiene 56 añ os y Juana tiene 52. Dicen vivir en una
casa heredada; se mantienen gracias a su trabajo como aseadoras. Completaron sus estudios de
bachillerato, y luego se dedicaron a los “oficios varios”. Ninguna se casó ; de hecho, fueron de
pocos “amigos y novios”. María es enfá tica en decir que tuvo parejas, “pero nada estable”; Juana
prefiere callar al respecto.
María aclara que siempre han estado juntas, se acompañ an mutuamente, y comenta: “La verdad
es que no necesitamos a nadie”. Incluso, desde hace varios añ os trabajan en sitios cercanos,
salen a los mismos lugares, realizan las mismas actividades y comparten la misma cama. “Nos
gusta ver televisió n”, refiere María; Juana sonríe.
Ambas tienen una actitud colaboradora, responden con frases precisas y pertinentes, su
discurso es claro, así como su afectividad es apropiada. Su aspecto es el de dos señ oras
recatadas, con poca variedad de colores en su indumentaria, pero de apariencia cuidada. Sin
embargo, hay un momento en el que María comienza a cambiar su tono de voz y su discurso:
empieza a hablar de sus vecinos y de los problemas que tienen con ellos. Se torna algo irritable,
eleva levemente el tono de su voz y cuenta: “[...] desde hace 6 añ os empezaron a molestarnos
[...]. Todo empezó con un vicioso del barrio, Luis [...] empezó a fumar marihuana, a robar [...], a
decir mentiras de nosotros, a molestarnos [...]. Los demá s decidieron protegerlo, las otras
familias. Juana y yo nos dimos cuenta [de] que todos ahí son viciosos, prostitutas, jíbaros [...]. El
papá de una de esas mujeres se murió de sida, la otra está embarazada porque es una zorra [...],
mandan a sus niñ os a que nos insulten, hablan de nosotras y nos agreden verbalmente,
físicamente [...]. Se ha empeorado la situació n, porque nos ha tocado demandarlos, hemos
puesto denuncias; pero la policía está aliada con esos viciosos [...], quieren asustarnos [...]. Uno
de los policías está enredado con una de esas prostitutas [...]”.
Juana también comenta: “Me tocó defenderme de una de esas brujas, porque amenazó a mi her-
mana de muerte; nos hemos visto muy afectadas [...]; ese Luis empezó molestando a mi
hermana, a reírse de nosotras; María me hizo caer en cuenta [...], nos gritan que nos vayamos,
pero ellos son los sucios, cochinos [...]”.
María pregunta por qué son ellas las que han sido traídas al hospital, y no ellos, sus vecinos: “los
locos, los malos, son ellos, no nosotras [...]; seguro, la policía le pagó a esa ambulancia [...]”.
Al cambiar de tema de conversació n, vuelve la cordialidad, aunque ya menos amables: Se tornan
má s cortantes y contenidas. Manifiestan que llamará n a uno de sus hermanos, quien vive en
Fusagasugá , pues no consideran necesario que las hospitalicen.
Las dos hermanas llegaron al hospital traídas por una ambulancia del CRUE, llamada, a su vez,
por un grupo de vecinos que no soportó má s la situació n. Segú n refieren, desde hace má s de 3
añ os las hermanas han venido presentando cambios comportamentales que han afectado
gradualmente a la comunidad.
Todo empezó con una discusió n que tuvieron con el hijo de unos vecinos: “[...] empezaron a
decir que Luis era un vicioso solo porque es callado, sale solo y hace los mandados de la familia;
es un joven especial [...], no se mete con nadie [...]; la mayor empezó a insultarlo, a pelear con la
familia [...]. Poco a poco ya no fue solo con esa familia, sino con todos nosotros [...], nos botan
cosas por la ventana, nos escupen, nos dicen groserías [...]; sobre todo, la señ ora Juana: ella le
pegó a una chica que está embarazada y tuvo que ir a Medicina Legal, le dieron incapacidad por
lesiones personales [...]. Los niñ os juegan en los parques o en las calles, y ellas dicen que los
mandamos para molestarlas. Lo peor es que ellas ponen querellas, denuncias [...], y son ellas las
que son violentas con la comunidad [...]. Estamos cansados. Dicen que viven en una casa de la
familia y que trabajan, pero las vemos salir poco de allí, no entran otras personas, se ve que esa
casa está en mal estado. Hemos diligenciado cartas a la Personería y otros entes del Distrito
para que nos ayuden; también, a los medios de comunicació n [...]. No aguantamos má s, está n
enfermas y necesitan ser tratadas [...]”. Adjuntan a la valoració n inicial fotocopias donde se
observan cartas de quejas firmadas por má s de 50 personas, querellas y denuncias de ambas
partes, y documentos de lesiones personales producidas por las hermanas, entre otros.
Durante la hospitalizació n se observa un patró n relacional adecuado con los demá s pacientes;
no presentan alteraciones en la organizació n del pensamiento ni en su discurso, su afecto es
modulado, excepto cuando se toca el tema de los vecinos. Se niegan a recibir medicamentos
argumentando la ausencia de enfermedad. Es llamativo có mo, aunque se las separa durante la
hospitalizació n, buscan la manera de permanecer unidas todo el tiempo; exigen, incluso, la
presencia de una y de la otra durante las entrevistas, y se muestran evasivas y contenidas
cuando está n separadas.
En ningú n momento se evidencia la presencia de alteraciones sensoperceptivas, como tampoco
déficit o deterioro cognitivo u otras alteraciones diferentes del contenido delirante paranoide
relativo a la comunidad donde viven.
Finalmente, uno de sus hermanos es contactado, y al entender que sus hermanas se hallan
hospitalizadas en una unidad de salud mental, no está de acuerdo con ello y solicita la salida
voluntaria. A pesar de explicá rsele el delirio de contenido paranoide persecutorio que
comparten sus hermanas, el hermano las respalda: cree firmemente en cuanto le refieren
respecto a sus vecinos, y decide firmar la salida. Explica que, si bien hace varios añ os no vive con
ellas, sus hermanas mantienen contacto telefó nico ocasional, y desde hace varios añ os le venían
informando de la situació n con estas personas. Considera que no hay nada de “anormal” en sus
hermanas y decide retirarlas de la institució n. TRASTORNO DE FOLIE A DEUX
Caso 10
Hijo ú nico, sin ocupació n. A los 18 añ os sus padres lo traen al servicio de urgencias, con la
excusa de hacerle una analítica de sangre, por sugerencia del médico de la familia. Lo veían
triste y des motivado, “como si estuviese deprimido y en alguna ocasió n había hablado del
suicidio”. El paciente, se negaba a ir a la consulta de un especialista y “porque no estoy loco”.
Traían una nota donde su médico de cabecera solicitaba valoració n psiquiá trica urgente.
Hacía meses que le notaban un comportamiento extrañ o, “raro”, má s concretamente, hablaron
de un cambio biográ fico en su conducta desde los 2 ú ltimos añ os, volviéndose cada vez má s
introvertido y cerrado en sí mismo. En casa, hacía comentarios acerca de un profesor y sus
compañ eros, ya que se sentía desplazado y marginado por ellos, en alguna ocasió n había
comentado que “se burlaban y se reían de él”. En aquel momento, los padres no le dieron
importancia. Pensaron que era por la difícil edad de la adolescencia y ademá s, este profesor
había tenido problemas con otros alumnos (al parecer, los sacaba al tablero y si no sabían las
respuestas a sus preguntas se metía con ellos). Decían que “progresivamente se ha vuelto má s
hermético, encerrá ndose en sí mismo”, estaba en casa todo el tiempo, no salía, pasaba las horas
viendo la TV o encerrado en la habitació n, y cuando los padres le preguntaban acerca de ello
decía “cada quien en su casa”. A veces, jugaba con los videojuegos o con el baló n rompiendo
cosas por toda la casa y su habitació n cada vez estaba má s y má s desordenada. Los padres lo
definían como un chico de cará cter retraído, tímido, solitario, dó cil y con pocos amigos.
Ú ltimamente, se habían agudizado estos rasgos, volviéndose má s terco y autoritario. Aludía a un
show de la TV para decir que la gente de su entorno se comportaba como si estuvieran
“actuando”, “como si no fuesen ellos mismos” y a veces “se sentía observado”. No percibieron
que habla se solo o se riese sin motivo, sino má s bien pensaban que tal vez estaba triste y
deprimido.
La situació n se agrava en el ú ltimo mes previo a la consulta: lo notaban “má s inquieto, raro y
extrañ o”; los acusaba de marginarle y manifestaba episodios explosivos extemporá neos de
agresividad verbal hacia los padres, insultá ndoles sin motivo aparente y golpeando objetos
cuando se le decía algo neutro “interpreta todo al revés”. Los padres insistían en que saliese de
casa a dar un paseo, pero “tan pronto le apetecía como dejaba de hacerlo, y había que dar la
vuelta”.
Los padres se asustan y angustian en los ú ltimos días ya que el paciente presentaba conductas
bizarras, cada vez má s desorganizadas y con comentarios incoherentes. Empieza a mezclar
diversos líquidos como el beber agua con azú car dando una explicació n extravagante “estoy
inventando una bebida al mezclarlo con coca-cola y lo voy a patentar”. Su finalidad era buscar
“una bebida energética” (mezclando tomate, aceite, agua, sal, azú car,...), y decía “me lo voy a
beber, soy de acero inoxidable y puedo con todos”. En alguna ocasió n ya había tomado grandes
dosis de redbull con esa intenció n “para revitalizar”.
Progresivamente inicia un rechazo a los padres, “no quiere ni vernos”, “se acuesta en cama con
la mirada perdida”, “me irritan, no me entienden, ellos son lo peor”. Ya no le fuerzan para que
estudie, a pesar de que es un problema que viene arrastrando de tiempo, motivo por el que
había discusiones frecuentes en la casa “pasá is de mí, ya no me insistís con los exámenes, me
marginá is”.
En las dos ú ltimas semanas, había empezado a leer la Biblia, e insistía en temas religiosos, a
pesar de que antes se definía como ateo. Decía “que se iba a morir, que se iba a tirar y que sus
padres eran brujos”. Debajo de su cama, había colocado un crucifijo, y se volvió a poner una
cadena y un sello que tenía desde su primera comunió n.
En su aseo personal había un evidente abandono, ú ltimamente se ponía siempre la misma ropa;
no se cambiaba los zapatos y presentaba un aspecto descuidado. El día del ingreso, fue
necesario reducirle y contenerle tanto mecá nica como farmacoló gicamente; estaba agresivo,
gritando contra sus padres y que finalizó con un cuadro de agitació n psicomotriz. Se ingresó
para filiar por posible cuadro psicó tico, con la autorizació n de los padres, al ser menor de edad.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES: No antecedentes personales previos de
enfermedad mental. Sus padres describen rasgos de personalidad premó rbida: un niñ o tímido,
retraído, dó cil con pocos amigos y solitario. Niega consumo de tó xicos. Sus padres también
niegan esa posibilidad ya que apenas hacía vida social y estaba en casa siempre. No es alérgico a
ninguna medicació n conocida. Rinitis alérgica a tratamiento.
Esamen mental : En el momento del ingreso hospitalario, se encontraba vigil, consciente,
orientado en tiempo, espacio, alo y autopsíquicamente, conservando intactas las funciones
intelectivas superiores de memoria, concentració n y cá lculo. Autista (Bleuler hablaba má s bien
de una atenció n definida como “autismo” típico del esquizofrénico; donde la atenció n se
polariza intensa y persistentemente hacia el intramundo, renunciando a todo interés por lo que
sucede en el exterior. Esta definició n está encuadrada dentro de estados de hiperalerta).
Aspecto físico que impresiona de abandono del autocuidado y aseo. Risa insulsa, pueril e
inmotivada. Actitud defensiva, con tendencia a minimizar lo que se le pregunta en relació n a
acontecimientos relatados. Fácilmente irritable con cierta inquietud psicomotriz.
Comportamiento desorganizado. Suspicacia. Lenguaje empobrecido y discurso tangencial.
Pensamiento incoherente, con borrosidad de los conceptos y tendencia a la perseverancia en lo
formal, dada la escasez productiva y el empobrecimiento en general. Ideació n centrípeta y
autorreferencial, perjuiciosa, imprecisa, poco sistematizada, vaga y fragmentaria.
Interpretaciones delirantes con asociaciones laxas. Memoria delirante e interpretaciones
erró neas de los recuerdos.
No se objetiva alteració n de la esfera sensoperceptiva. Reciente interés por temas esotéricos.
Sensació n de miedo e inseguridad. Estado de á nimo que se podría definir como humor delirante,
con vagas sospechas, temores y sensació n de que algo va a suceder. Angustia elevada.
Afectividad inapropiada. Nula conciencia de enfermedad. NI IDEA

Caso 11

JD es un estudiante de ingeniería de 23 añ os de edad, de clase media alta, que fue enviado a la

consulta de salud mental para estudiantes de la universidad (bienestar universitario) por un
profesor preocupado por lo irregular de su asistencia a clase. Al entrevistarse para hablar de su
menor rendimiento, él le confesó al profesor que estaba distraído por los “dispositivos de
escucha” y los “aparatos de control del pensamiento” que habían colocado en su apartamento.
Aunque se mostró inicialmente reacio a hablar con el psiquíatra, el Sr. J explicó que se sentía
aliviado al poder por fin hablar en una sala que aú n no estuviera pinchada. Comentó que sus
problemas habían empezado 3 meses antes, al regresar de un paseo a Miami. Explicó que la
primera señ al del problema fue que los compañ eros de dase estornudaban y sonreían de forma
rara cuando entraba en el aula. Un día, al volver de clase, observó a dos desconocidos fuera de
su apartamento y se preguntó qué hacían allí.
El Sr. J refirió que la primera vez que notó que le habían puesto micró fonos ocultos en el
apartamento fue 1 semana después de haber visto a los dos desconocidos cerca. Cuando veía la
televisió n notaba que los locutores lo criticaban con indirectas. Esta experiencia era
especialmente intensa al ver las noticias pues que pensaba que lo vigilaban por su “inteligencia
superior” y su intenció n de llegar algú n día a presidente del país. Creía que en un conocido
noticiero trataban de “volverlo loco” instilando en su cerebro ideas conservadoras, y que ello
era posible mediante unos aparatitos minú sculos de control mental que habían instalado en su
apartamento.
El sueñ o del Sr, J se había vuelto cada vez má s irregular al irse haciendo él má s vigilante;
temía que, en la facultad y en el complejo de apartamentos, todo el mundo estuviera
“amangualado”. Se retrajo y dejó de asistir a clase, aunque seguía comiendo y cuidando de su
higiene personal.
Negó sentirse exultante o eufó rico. Describió su grado de energía como “bueno” y su
pensamiento como claro “excepto cuando tratan de meterme ideas en la cabeza”. Admitió que,
en una ocasió n, durante su reciente viaje a Miami, había pasado varias horas con mucho miedo.
En aquel momento había fumado “mucha hierba” y empezó a oír sonidos extrañ os y a creer que
sus amigos se reían de él. Dijo que no había consumido cannabis desde su regreso de Estados
Unidos y que nunca había experimentado con otras drogas, afirmando que, normalmente, ni
siquiera bebía alcohol.
Al contactar con el tío del Sr.J, que figuraba como su tutor local, este describió a su sobrino
como un chico sano, inteligente y algo tímido, sin antecedentes de alteraciones psiquiá tricas
importantes. Relató que los padres del Sr. J eran muy cariñ osos y comprensivos, aunque el
padre “quizá sea un poco severo”. No había antecedentes familiares de problemas psiquiá tricos
de importancia.
En la exploració n, el Sr. J tenía aspecto aseado y se mostró colaborador, siendo la actividad
psicomotora normal. El discurso era coherente e intencional. Describió su estado de á nimo
como “temeroso”. La expresió n verbal era normal y su afecto resonante. Negó tener ideas de
culpa, suicidio o inutilidad. Estaba convencido de que lo vigilaban constantemente y de que
había aparatos de “control mental” en su apartamento. Negó tener alucinaciones. Sus funciones
cognitivas estaban dentro de los límites normales. Parecía no tener ninguna consciencia de que
sus creencias fueran anó malas.
Los resultados de los aná lisis clínicos del Sr. J fueron normales, la tomografía computarizada
craneal no mostró anomalías y las pruebas toxicoló gicas de orina dieron negativo a todas las
drogas. TRASTORNO DELIRANTE DE PERSECUCION

Caso 12
María y Juana son hermanas. Tienen otros hermanos, pero todos ellos viven lejos de la capital y
hace muchos añ os no vienen a visitarlas. María tiene 56 añ os y Juana tiene 52. Dicen vivir en una
casa heredada; se mantienen gracias a su trabajo como aseadoras. Completaron sus estudios de
bachillerato, y luego se dedicaron a los “oficios varios”. Ninguna se casó ; de hecho, fueron de
pocos “amigos y novios”. María es enfá tica en decir que tuvo parejas, “pero nada estable”; Juana
prefiere callar al respecto.
María aclara que siempre han estado juntas, se acompañ an mutuamente, y comenta: “La verdad
es que no necesitamos a nadie”. Incluso, desde hace varios añ os trabajan en sitios cercanos,
salen a los mismos lugares, realizan las mismas actividades y comparten la misma cama. “Nos
gusta ver televisió n”, refiere María; Juana sonríe.
Ambas tienen una actitud colaboradora, responden con frases precisas y pertinentes, su
discurso es claro, así como su afectividad es apropiada. Su aspecto es el de dos señ oras
recatadas, con poca variedad de colores en su indumentaria, pero de apariencia cuidada. Sin
embargo, hay un momento en el que María comienza a cambiar su tono de voz y su discurso:
empieza a hablar de sus vecinos y de los problemas que tienen con ellos. Se torna algo irritable,
eleva levemente el tono de su voz y cuenta: “[...] desde hace 6 añ os empezaron a molestarnos
[...]. Todo empezó con un vicioso del barrio, Luis [...] empezó a fumar marihuana, a robar [...], a
decir mentiras de nosotros, a molestarnos [...]. Los demá s decidieron protegerlo, las otras
familias. Juana y yo nos dimos cuenta [de] que todos ahí son viciosos, prostitutas, jíbaros [...]. El
papá de una de esas mujeres se murió de sida, la otra está embarazada porque es una zorra [...],
mandan a sus niñ os a que nos insulten, hablan de nosotras y nos agreden verbalmente,
físicamente [...]. Se ha empeorado la situació n, porque nos ha tocado demandarlos, hemos
puesto denuncias; pero la policía está aliada con esos viciosos [...], quieren asustarnos [...]. Uno
de los policías está enredado con una de esas prostitutas [...]”.
Juana también comenta: “Me tocó defenderme de una de esas brujas, porque amenazó a mi
hermana de muerte; nos hemos visto muy afectadas [...]; ese Luis empezó molestando a mi
hermana, a reírse de nosotras; María me hizo caer en cuenta [...], nos gritan que nos vayamos,
pero ellos son los sucios, cochinos [...]”.
María pregunta por qué son ellas las que han sido traídas al hospital, y no ellos, sus vecinos: “los
locos, los malos, son ellos, no nosotras [...]; seguro, la policía le pagó a esa ambulancia [...]”.
Al cambiar de tema de conversació n, vuelve la cordialidad, aunque ya menos amables: Se tornan
má s cortantes y contenidas. Manifiestan que llamará n a uno de sus hermanos, quien vive en
Fusagasugá , pues no consideran necesario que las hospitalicen.
Las dos hermanas llegaron al hospital traídas por una ambulancia del CRUE, llamada, a su vez,
por un grupo de vecinos que no soportó má s la situació n. Segú n refieren, desde hace má s de 3
añ os las hermanas han venido presentando cambios comportamentales que han afectado
gradualmente a la comunidad.
Todo empezó con una discusió n que tuvieron con el hijo de unos vecinos: “[...] empezaron a
decir que Luis era un vicioso solo porque es callado, sale solo y hace los mandados de la familia;
es un joven especial [...], no se mete con nadie [...]; la mayor empezó a insultarlo, a pelear con la
familia [...]. Poco a poco ya no fue solo con esa familia, sino con todos nosotros [...], nos botan
cosas por la ventana, nos escupen, nos dicen groserías [...]; sobre todo, la señ ora Juana: ella le
pegó a una chica que está embarazada y tuvo que ir a Medicina Legal, le dieron incapacidad por
lesiones personales [...]. Los niñ os juegan en los parques o en las calles, y ellas dicen que los
mandamos para molestarlas. Lo peor es que ellas ponen querellas, denuncias [...], y son ellas las
que son violentas con la comunidad [...]. Estamos cansados. Dicen que viven en una casa de la
familia y que trabajan, pero las vemos salir poco de allí, no entran otras personas, se ve que esa
casa está en mal estado. Hemos diligenciado cartas a la Personería y otros entes del Distrito
para que nos ayuden; también, a los medios de comunicació n [...]. No aguantamos má s, está n
enfermas y necesitan ser tratadas [...]”. Adjuntan a la valoració n inicial fotocopias donde se
observan cartas de quejas firmadas por má s de 50 personas, querellas y denuncias de ambas
partes, y documentos de lesiones personales producidas por las hermanas, entre otros.
Durante la hospitalizació n se observa un patró n relacional adecuado con los demá s pacientes;
no presentan alteraciones en la organizació n del pensamiento ni en su discurso, su afecto es
modulado, excepto cuando se toca el tema de los vecinos. Se niegan a recibir medicamentos
argumentando la ausencia de enfermedad. Es llamativo có mo, aunque se las separa durante la
hospitalizació n, buscan la manera de permanecer unidas todo el tiempo; exigen, incluso, la
presencia de una y de la otra durante las entrevistas, y se muestran evasivas y contenidas
cuando está n separadas.
En ningú n momento se evidencia la presencia de alteraciones sensoperceptivas, como tampoco
déficit o deterioro cognitivo u otras alteraciones diferentes del contenido delirante paranoide
relativo a la comunidad donde viven.
Finalmente, uno de sus hermanos es contactado, y al entender que sus hermanas se hallan
hospitalizadas en una unidad de salud mental, no está de acuerdo con ello y solicita la salida
voluntaria. A pesar de explicá rsele el delirio de contenido paranoide persecutorio que
comparten sus hermanas, el hermano las respalda: cree firmemente en cuanto le refieren
respecto a sus vecinos, y decide firmar la salida. Explica que, si bien hace varios añ os no vive con
ellas, sus hermanas mantienen contacto telefó nico ocasional, y desde hace varios añ os le venían
informando de la situació n con estas personas. Considera que no hay nada de “anormal” en sus
hermanas y decide retirarlas de la institució n. TRASTORNO DE FOLIE A DEUX DE
PERSECUCION.

Caso 13
Se trata de un paciente de 34 añ os de edad, soltero, con escolaridad hasta 5.o de primaria, que
se encontraba privado de libertad desde 3 añ os antes. En los ú ltimos 4 meses, había consultado
repetidamente al dispensario de la cá rcel por sensació n de prurito generalizado, especialmente
en el abdomen, los glú teos, la regió n anal y los genitales. En una ocasió n acudió al consultorio de
urgencias de medicina general presentando gran ansiedad e inquietud motora, gritando y
vociferando «¡necesito que me quiten los animales que me caminan por todo el cuerpo, me
está n comiendo de a poquitos!». La médica que lo atendió lo examinó inmediatamente y, para su
sorpresa, no encontró alteració n alguna al examen físico, por lo que decidió remitir a valoració n
por psiquiatría.
Como antecedentes de importancia se encontró que fue consumidor de marihuana, cocaína y
alcohol hasta aproximadamente 4 añ os antes, y una balanitis 4 meses antes, ya en remisió n. El
paciente desconocía antecedentes familiares de enfermedad mental.
En la entrevista psiquiá trica, refirió 3 añ os de evolució n de la sensació n de prurito en las zonas
anteriormente descritas, que interpretaba producido por «animales y bichos que me recorren el
cuerpo, se me meten por la piel, me comen por dentro, me producen granos en los brazos y en
las piernas… me da piquiñ a y quisiera rascarme todo el tiempo». Manifestaba ademá s: «los
bichos me penetran y se me suben a la cabeza, me apagan el cerebro». Refería que la sensació n
se había hecho cada vez má s frecuente, un convencimiento «del ciento por ciento» que está
infestado, y relata conductas encaminadas a «no dejar que se me metan»: se envuelve bolsos y
ropa en el abdomen y los glú teos y utiliza cartones por debajo de la ropa para «no dejarlos
entrar, está n donde uno se sienta, donde uno toca, se me meten hasta por el ano». Aseguraba
estar muy enfermo, producto de la supuesta infecció n, y solicitó reiteradamente que se le
ayudara a sacar los animales de su cuerpo. No definía con precisió n el tipo de animales que creía
tener.
Al examen mental se encontró a un paciente colaborador, que inspiraba curiosidad, con
inquietud motora leve, con envolturas de ropa alrededor del abdomen y los glú teos. En el
afecto, se evidenciaron elementos de ansiedad, especialmente al referirse a los síntomas;
sin embargo, la reactividad emocional a temas diferentes de la supuesta infección fue
adecuada. En el pensamiento no se encontraron alteraciones en el curso; en el contenido,
una ideación delirante de tipo somático hipocondriaco, cuyo tema principal era la
infestación interna y externa de su cuerpo producida por lo que llamó todo el tiempo «los
bichos». No se evidenciaron ideas obsesivas y/o fó bicas ni fenó menos de pasividad. Expresó
gran preocupació n por su salud física. En la sensopercepció n, relataba fenó menos compatibles
con alucinaciones cenestésicas generalizadas. La inteligencia impresionó promedio; el
sensorio estaba conservado; el juicio y el raciocinio, comprometidos, y en la prospección,
refería el deseo de acabar cuanto antes con «los bichos».
En el examen físico no se hallaron alteraciones, excepto por signos de rascado en región
lumbar e interglútea, con algunos residuos de sangre antigua compatibles con dermatitis
de contacto. El examen neuroló gico fue normal. La glucemia, el cuadro hemá tico, parcial de
orina, coproló gico, bilirrubinas y transaminasas se reportaron como normales. La serología y la
prueba para el virus de la inmunodeficiencia adquirida fueron negativas.
Se inició haloperidol, dosis graduales hasta 5 mg, con mejoría leve de los síntomas. Se
incrementó la dosis del antipsicó tico a 10 mg después de 6 semanas de tratamiento, y se logró
una disminució n de las consultas a medicina general por el prurito y una menor convicció n en
cuanto a estar infestado. La idea delirante no ha desaparecido aú n. Está pendiente una nueva
valoració n para definir conducta farmacoló gica. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME –
SINDROME DE EKBOM.

Es una idea delirante. Por epidemiologia se presento en la tercera década de la vida, al principio
yo pensaba que era una esquizofrenia por las alucinaciones somá ticas y la idea delirante de que
los bichitos se lo estaban comiendo de a poco en poco. Luego lei acerca del síndrome de Ekbom
que se caracteriza porque el paciente siente que esta invadido por bichos, asi tal cual como se
describe en el caso, y que el principal síntoma que refleja es el prurito. Tambien se sigue
caracterizando como idea delirante porque no es algo irracional puesto que clinicamente
también pueden darse patologías como el prurigo por insecto o las infestaciones larvarias, la
dichosa miasis que de hecho son diagnó sticos diferenciales de este trastorno. Lo que me llama la
atenció n es que el caso parece sacado de libro porque estos paciente por lo general tienen
escoriaciones, laceraciones y fisuras en las zonas donde má s frecuentan el prurito, en este caso
el paciente lo presentaba en la zona lumbar e interglutea. Tambien se debe hacer el diagnostico
diferencial con la acarofobia y el síndrome de Morgellons en el que el paciente se cree infestado
por hilos o tiras de tela.
Le iniciaron haloperidol pero le tuvieron que aumentar la dosis y pues yo realmente conociendo
los efectos extrapiramidales preferiría cambiar el medicamento a aripiprazol pero como no esta
aquí en Colombia le daría Risperidona.

Caso 14
Antecedentes biográ ficos, médicos y psiquiá tricos
Mujer de 70 añ os, soltera, vive sola con supervisió n constante por hermana y cuñ ado que viven
en el departamento de abajo. Describen embarazo, parto y desarrollo psicomotor normales, así
como una infancia feliz, buen trato con padres y hermana menor.
Mantuvo una relació n estable durante 10 añ os, entre los 28 y 38 añ os, con hombre casado de
situació n social superior a la de ella (era su jefe en el Ministerio donde trabajaba). Mujer de
carácter extrovertido, abierta, con buen apoyo familiar y social. Diplomada en Graduado Social y
Humanidades, trabajó como administrativa durante 20 añ os en un Ministerio en Madrid tras
obtener la plaza por concurso oposició n. Jubilada desde 1992, añ o en el que se le dio la invalidez
permanente por enfermedad mental incapacitante.
Antecedentes somá ticos de HTA, glaucoma, hernia de hiato, fractura de tibia y peroné derechos
con injerto tras accidente de trá fico con TCE y pérdida de conciencia 1981.
En seguimiento desde hace 32 añ os por servicios de Psiquiatría de diferentes hospitales (38
ingresos) y Unidad de Salud Mental (USM), habiendo recibido previamente multitud de
diagnó sticos y tratamientos. Respecto a antecedentes familiares, una hermana con trastorno
distímico y un sobrino consumidor de tó xicos con suicidio a los 20 añ os.
Enfermedad mental y evolució n: Inicio de sus trastornos mentales alrededor de los 38 añ os
coincidiendo con accidente de trá fico en el cual fue atropellada mientras cruzaba la calle, con el
resultado de fractura de tibia y peroné derechos y TCE con pérdida de conciencia, que
precisaron ingreso hospitalario en la planta de Traumatología durante varias semanas y cirugía
reconstructiva. Mientras estuvo ingresada fue visitada con regularidad por varios de sus
compañ eros de trabajo, pero no por su ex-amante con lo que ella empezó a interpretar
cualquier gesto de éstos como indicativo de que habían sido enviados por el examante para
espiarla, vigilarla y trasmitirle informació n de su estado, dado que él no podía asistir a verla.
También empieza a notar pensamientos e ideas extrañ as en su cabeza; ideas obsesivas en
relació n a la figura de éste, centradas en conseguir que vuelva a retomar la relació n con ella.
Tras el alta hospitalaria estas ideas van aumentando en intensidad, cree verlo por doquier, no
acepta ni comprende que él no sienta lo mismo por ella, derivando en conductas inapropiadas
de llamadas telefó nicas reiterativas, visitas a su despacho en horario laboral, increpá ndolo a
volver a retomar la relació n.... Todo ello acompañ ado por clínica de ansiedad intensa, insomnio,
anorexia, abandono de las obligaciones laborales y de su autocuidado personal, dificultad para
concentrase en las cosas, gastos de sumas elevadas de dinero en ropa y regalos para su amado,
por lo que es llevada a urgencias del hospital psiquiá trico de zona donde se le ingresa y se le
pauta tratamiento sedativo y psicoterapia con mejoría absoluta de la ansiedad, pero con
persistencia del aparente estado delirante. En las entrevistas que se llevan a cabo durante el
ingreso la paciente no presenta alteraciones de conducta ni problemas de convivencia con el
resto de pacientes, reconoce que su forma de vivir la realidad le perjudica, pero no puede
evitarlo, impresionando de fondo neuró tico y reacciones de tipo histeroide, para hacerse de
notar dentro de sus compañ eros de trabajo. Recibió el alta con el diagnó stico de trastorno
ansioso-depresivo versus neurosis obsesiva, pero con la duda de si no habría de fondo una
psicosis delirante y pautá ndosele tratamiento con tioridazina, haloperidol y amitriptilina.
Tras el alta hospitalaria mantiene seguimiento perió dico durante unos meses en USM de zona.
En una ocasió n es acompañ ada a urgencias psiquiá tricas por un amigo presentando conductas
extravagantes delante de la puerta de su centro de trabajo paseando un cochecito de bebé vacío,
hablando sola y escenificando que está cuidando de su bebé imaginario. Tras ser valorada, no
presenta alucinaciones, ni ideació n autolítica, ni clínica delirante, haciendo crítica de lo sucedido
("lo hago para llamar la atenció n de mi amado") y refiriendo que no lo va a volver a hacer, se le
da el alta con diagnó stico de estado crepuscular histérico ya cedido, pautá ndosele
clorpromazina y clorazepato.
Meses después presenta un "nuevo episodio crepuscular", pero mucho má s elaborado y de
mayor intensidad y duració n, consistente en las compras excesivas de varias bolsas con ropa
infantil, comida para niñ os y objetos de aseo masculinos, permaneciendo durante días en un
parque situado enfrente de la casa de su "amado", representando que vive en familia con él y sus
2 hijos, un niñ o y 1 niñ a. Durante esos días no acude a su trabajo, vive y pernocta en dicho
parque, apenas come y casi ni duerme. La enferma a su ingreso hace crítica total de lo ocurrido,
se reprocha la pérdida de tiempo, de su imagen personal y econó mica que va a suponer para
ella, relatando que es como una fuerza, una energía interna, una pulsió n, la que la lleva a realizar
dichos actos (hiperactividad, deseos amorosos descontrolados, con ciertos tintes hipertímicos)
pero deja la duda de si existe una total ausencia de conciencia de sus actuaciones. Mantiene la
convicció n, delirante, bizarra, contumaz, de que su ex-amante la sigue amando a pesar de las
circunstancias reales. Se plantean los posibles diagnó sticos de psicosis histérica, erotomanía o
psicosis psicó gena, pautá ndosele al alta tratamiento farmacoló gico clorazepato y flurazepam y
derivá ndola a USM para inicio de psicoterapia psicodinámica.
En los añ os siguientes a esta ú ltima alta presenta varios episodios de reagudizació n del cuadro
anterior, algunos de ellos de menor intensidad y duració n, siendo atendida en urgencias
psiquiá tricas, sin ingresarla, recibiendo como tratamiento clorazepato im y remitiéndose a su
domicilio para proseguir su tratamiento psicoanalítico habitual.
En aquellos episodios en los cuales la intensidad es mayor, se realizan ingresos hospitalarios
para controlar el comportamiento (nada má s llegar al hospital hay un rá pido y total
apaciguamiento de las conductas pulsionales, permaneciendo la paciente en una posició n de
"belle indiference"), no precisando como tratamiento farmacoló gico nada má s que
benzodiazepinas durante los mismos.
En uno de estos episodios de mayor intensidad, por lo que precisa ingreso, se objetiva un á nimo
depresivo sin síntomas psicó ticos, durante el cual realiza fuga hospitalaria en 2 ocasiones,
relatando la paciente que lo ha hecho de manera impulsiva y sin poder controlarse, no
existiendo sintomatología delirante manifiesta como justificació n, siendo pautado perfenacina y
amitriptilina.
Dado que las recaídas son constantes con las consiguientes fugas y ausencias laborales que
conllevan, se le da la invalidez laboral total y permanente, a la edad de 50 añ os. La paciente
abandona la ciudad donde trabajaba y residía, trasladá ndose a vivir a su pueblo natal. Se somete
a un nuevo tratamiento psicoterapéutico con un psiquiatra amigo de la familia durante un
período aproximado de 10 añ os, en el cual presenta algunas recaídas coincidentes casi siempre
con el abandono de medicació n neuroléptica y antidepresiva. Abandona el tratamiento con este
psiquiatra por presentar la idea delirante de que estaba enamorado de ella.
Después de diez añ os sin ver a su ex-amante (aunque habiendo tenido contacto telefó nico con
llamadas reiterativas por parte de ella) viaja en tren hasta la ciudad donde él residía con la
intenció n de volver a verlo. Es llevada al hospital psiquiá trico por unidad del CRUE tras
encontrarla intentando cruzar la autopista de varios carriles con grave riesgo para su vida. Ella
relata el hecho como que es víctima de un impulso que no puede controlar y que actú a en
ocasiones en contra de su voluntad. Dicho impulso va encaminado a reunirse con su amado (a
pesar de saber que está casado y que no le corresponde). Refiere sentirse anímicamente
deprimida por no poder controlar su "obsesió n amorosa", por lo que ha intentado quitarse la
vida cruzando de manera arriesgada dicha autopista. Durante el ingreso hace crítica de lo
sucedido manteniendo cierta preocupació n por la aparició n de dichos impulsos que ella
considera desagradables. Se le diagnostica de TOC y se le pauta litio, paroxetina y clorazepato.
Tras la muerte de su sobrino por suicidio es ingresada en hospital por presentar un cuadro de
mutismo, anergia, deterioro cognitivo manifiesto, cierto nivel de confusió n, desorientació n
témporo-espacial, falsos reconocimientos, pérdida de memoria inmediata y reciente, nula
capacidad para la abstracció n o el cá lculo, lenguaje divagatorio, tangencial y plagado de
pararrespuestas, sin sintomatología delirante. Se realizan varios "minimental" con resultados
contradictorios entre ellos; TAC craneal sin hallazgos patoló gicos; EEG para descartar foco
epiléptico que resulta normal; analítica completa con hemograma, bioquímica, vitamina B12,
hormonas tiroideas, serología, con resultados normales; siendo diagnosticada de
pseudodemencia de aspecto histérico versus trastorno disociativo y pautá ndosele tratamiento
al alta con litio, biperideno, risperidona y clorazepato.
A los pocos meses de este ú ltimo ingreso, realiza una nueva fuga de su domicilio hacia la ciudad
donde trabajaba, presentando conductas inadecuadas de compras excesivas de ropa de niñ os,
ropa masculina, así como deambular sin rumbo y sin descanso cargada con dichas compras,
poniendo en peligro de nuevo su integridad física. Al ingreso hospitalario presenta por primera
vez alucinaciones auditivas de voces imperativas que ordenan y dirigen sus actos en contra de
su voluntad, junto a un síndrome de influencia que acapara su voluntad, inutilizá ndola, siendo
vivida subjetivamente como una fuerza o impulso interior que la lleva a realizar determinados
actos sin que ella pueda oponerse (caminar sin control alrededor de las inmediaciones de la
casa de su ex-amante porque si deja de caminar algo malo va a sucederle a ella, a su familia y
poder perder sus pertenencias y su dinero). Al alta recibe diagnó stico de psicosis inespecífica y
se le pauta olanzapina y clorazepato.
En los añ os siguientes alterna períodos intercrisis sin clínica afectiva ni psicó tica, con un
correcto nivel y funcionamiento cognitivo, junto a varios ingresos de similares características,
probablemente desencadenados por la disminució n o el abandono de la medicació n, recibiendo
diferentes tratamientos: clozapina, carbamazepina, valproato, quetiapina, amisulpiride,
zuclopentixol depot. El período intercrítico de mayor duració n en este tiempo es de 3 añ os,
coincidiendo con la administració n regular de risperdal consta; apareciendo de nuevo clínica,
tras la disminució n de la dosis. Al ingreso realiza crítica de lo sucedido, pero no parece poder
controlarse, refiriendo como si alguien le hubiera puesto una penitencia que consta de 3 pasos:
ir al municipio donde trabajaba, comprar regalos para su amado y sus supuestos hijos en comú n
y caminar sin parar. Si no cumple alguno de los 3 pasos, la penitencia no es vá lida y algo malo le
ocurrirá a ella y a sus seres queridos. Sus familiares confirman el total abandono de la
medicació n (risperdal consta, paroxetina, quetiapina, diazepam), sintiéndose desbordados ante
la situació n. Se le pauta risperidona im/15 días. Permanece estable durante meses pero
presenta nuevas recaídas coincidentes con la disminució n de dosis de risperidona im, así como
el abandono del tratamiento psicoterapéutico. Estable clínicamente, sigue control ambulatorio
en USM durante 3 añ os. Se le cambia la medicació n de risperidona im/15 días a paliperidona
im/mensual porque la paciente presenta efectos secundarios. Una vez má s, tras la disminució n
de la dosis de paliperidona (de 100 a 75 mgr), presenta una nueva reagudizació n clínica
consistente en conductas apragmá ticas, rechazo a la ingesta y tratamiento, abandono de
autocuidado, llamadas telefó nicas a su ex-amante, todo ello congruente con su delirio
erotomaníaco. Durante el ingreso se observa una buena evolució n tras la reinstauració n del
tratamiento parenteral, oral y psicoterapéutico. Se le da el alta y actualmente se encuentra
estable, con buena adherencia a pautas terapéuticas.

Caso 15
Mujer de 80 añ os, soltera, deterioro cognitivo, hipertensa, ictus isquémico derecho. Actualmente
vive en una residencia de ancianos en la que ingresó el añ o 2004 por problemas de salud. La
falta de recursos familiares y requerimiento de cuidados de salud y tras el ictus, precipita que
tras su recuperació n tenga lugar su institucionalizació n el 1º de septiembre de 2004.
Presenta accesos depresivos y convicciones delirantes de temá tica reivindicativa amorosa
totalmente infundada hacia uno de los residentes. A este le son atribuidos, cualidades sublimes,
una edad muy inferior a la real (juventud), una actitud muy activa dentro del recinto (labores de
ayuda, mantenimiento o adecentamiento de las instalaciones, reposició n de comestibles y
elaboració n de la comida, reparaciones de mobiliario) de las cuales no realiza ninguna.
Del mismo modo, la paciente afirma que el sujeto incorpora varias personalidades
(hiperidentificació n) para no ser reconocido por la paciente. La relació n se presenta esquiva,
afirma que nunca le ve, estos episodios provocan angustia y depresió n en la paciente que se
muestra afectada durante el transcurso de la sesió n.
Se introduce en la diná mica delusional una persona (denominada por la paciente “la fulana”, “la
querida”, adoptando también nombres propios delirantes) que permite tintar la relació n de
celotipias y de «infidelidades» entre la paciente y el objeto. Esta mujer aparece en escena
disfrazada y cambiando de identidad y nombre para no ser conocida, ocultar su amor ante sus
ojos, seducir al objeto y lanzar mú ltiples amenazas contra la paciente. Subraya que esta mujer
mantiene una relació n sentimental actualmente con él, razó n por la cual ello ya no le ve.
Asegura recibir frecuentes mensajes del sujeto amado a través de su forma corporal y visitas
nocturnas. La paciente generaliza la naturaleza de su relació n, afirma que todos los residentes
conocen y se alegran de su relació n y que pró ximamente se casará n. El sujeto-objeto del delirio
se mantiene ajeno a todos los episodios; menciona ella que fue él quien inició la relació n, el que
le declaró su afecto y le prometió “amor eterno”. Presenta delirio de embarazo, refiere que ha
dormido todas las noches con él, destaca la infidelidad del sujeto en numerosas ocasiones.
El sujeto-objeto con frecuencia es relevado por un «suplente», introduce en el delirio la figura de
«los detectives» que la ayudan a cerciorar la verdadera identidad del objeto amado y le
proporcionan informació n (verídica) sobre su paradero.
La conducta paradó jica se hace evidente en cada uno de los encuentros ocasionales dentro de la
institució n. La fuerza del delirio ocupa la preocupació n de la paciente durante el transcurso del
día. Asegura no dormir correctamente por la noche y a consecuencia de ello mantiene alta
somnolencia durante el día.
El examen neuropsicoló gico concluye un funcionamiento intelectual deficitario y rasgos
significativos de ansiedad/depresió n. El tratamiento farmacoló gico incluye dos ansiolíticos
benzodiacepinicos, ISRS y antipsicó tico.
Durante la exploració n psicoló gica y entrevista se muestra muy colaboradora, lentificada, a
veces verborreica; desarrolla ligeros accesos depresivos, llanto (cuando rememora ciertos
contenidos del caso), oscilaciones del estado de á nimo diarias (jovialidad-esperanza y ansiedad-
melancolía-depresió n), incoherencias argumentales entre sesió n, confabulació n, colotipias,
estado ilusorio de abandono, delirios de perjuicio y delirios de falsa identificació n
(hiperidentificació n).

Caso 16
Se trata de una mujer de 50 añ os sin antecedentes médico- quirú rgicos de interés. Como
antecedentes psiquiá tricos, tuvo su primer contacto con los servicios de Salud Mental en el añ o
1998. Presentaba ansiedad de varios meses de evolució n relacionada con una situació n de
estrés mantenido. Fue diagnosticada de trastorno de ansiedad y derivada a su médico de
atenció n primaria para control y seguimiento. Retomó el contacto en 2004, al presentar
restricciones alimentarias y conductas purgativas en forma de abuso de laxantes, con
importante sentimiento de culpabilidad al darse atracones. Relataba vó mitos no provocados,
constantes preocupaciones sobre su imagen corporal y miedo a salir a la calle, por lo que estuvo
en tratamiento psicoló gico durante un añ o. No cuenta con antecedentes de ingresos
psiquiá tricos, así como tampoco de intentos autolíticos. Niega consumo actual o pasado de
ningú n tipo de tó xico. Como antecedentes familiares tiene una hermana mayor en tratamiento
por depresió n.
Es natural de Medellín, soltera, convive con un hermano y una sobrina. Estudió enfermería y
comercio internacional. Ha trabajado como cuidadora de personas mayores, encontrá ndose en
la actualidad en situació n de incapacidad laboral desde noviembre de 2010.
La paciente es remitida en noviembre de 2010 a las consultas del Centro de Salud Mental por su
médico de atenció n primaria por un cuadro de ansiedad. Presentaba un cuadro de nerviosismo
desde hacía un añ o aproximadamente, que ella relacionaba con un sentimiento de inseguridad
sobre sus capacidades y un bajo concepto de sí misma que se habían ido exacerbando a lo largo
del ú ltimo añ o. En los ú ltimos 3 meses comenzó a pensar que olía mal, por lo que aumentó su
higiene corporal diaria incrementando el nú mero de duchas que se daba al día, lavaba la ropa
con frecuencia y echaba colonia en el bolso. Ademá s, empezó a evitar los lugares pú blicos por
«miedo a que supieran que olía mal», por lo que dejó de moverse en transporte pú blico. La
paciente tiene la certeza de que la gente le confirma que huele mal mediante gestos y actitudes
críticas y de desprecio. “No puedo subir al autobú s, la gente me mira, hace muecas con la cara de
desagrado y asco. . .” Para la paciente, el origen de su mal olor se encontraba en sus genitales,
habiendo llegado a lavá rselos hasta 10 veces al día. Relata ademá s un á nimo bajo secundario,
con elevada tendencia al llanto, pérdida de interés en las actividades bá sicas de la vida
ordinaria, falta de impulso, cansancio y disminució n de las horas de sueñ o y del apetito. Era
capaz de continuar con su trabajo, pero con mucho esfuerzo. No presentaba desesperanza ni
ideas de muerte. Se encontraba en tratamiento con bupropion de 150 mg diarios pautados por
el endocrinó logo, a quien la paciente acudía regularmente con el objetivo de perder peso. Tras la
primera valoració n inicial se cambió el bupropion por paroxetina 20 mg diarios y se añ adieron
10 mg diarios de diazepam.
Tras la persistencia del cuadro descrito, pese a que la paciente aseguraba la correcta toma de
medicació n, se cambió la paroxetina por venlafaxina 150 mg diarios y se añ adió risperidona 1
mg. Al no objetivarse mejoría, se tramita la incapacidad laboral transitoria en el mes de febrero
de 2011. Tras la misma, se encontraba mejor y má s tranquila. Mejoraron la falta de interés, el
á nimo y las ganas de llorar, pero persistía la certeza de que olía mal, evitando salir a la calle por
ello.
Durante todo el añ o 2011 se realizan distintos reajustes farmacoló gicos sin que se modifique la
sintomatología descrita, llegando a emplear varias combinaciones de antipsicó ticos y
antidepresivos. Relata una intensa angustia cuando tiene que salir a la calle, algo que hace
exclusivamente para acudir a la consulta, pasando largos periodos de tiempo recluida en casa,
estando la mayor parte del tiempo en la cama sin ganas de hacer nada. Pese a ello, la paciente
dice estar mejor, ya que no le genera sufrimiento al no tener que salir a la calle.
Tras la instauració n de sertralina 150 mg diarios y pimozide 4 mg diarios, así como un trabajo
psicoterapéutico de modificació n de la conducta, la paciente pudo comenzar a salir de manera
progresiva a la calle. A pesar de que la sensació n de emitir olores desagradables continú a, la
paciente ha podido continuar parcialmente con sus actividades diarias, reincorporá ndose a su
trabajo y pudiendo relacionarse con otras personas de su entorno.
A la exploració n psicopatoló gica se encontraba vigil. Consciente y orientada alo y
autopsíquicamente. Aspecto levemente descuidado, evita el contacto visual durante algunos
momentos de la entrevista. Tranquila, abordable y colaboradora. Sin alteraciones en la
psicomotricidad. Lenguaje fluido y espontá neo, con discurso coherente. Á nimo bajo referido,
con apatía, abulia y anhedonia. No desesperanza. Negaba ideació n o planificació n autolítica.
Ideació n deliroide autorreferencial y somá tica. Alucinaciones olfativas. Ciclo sueñ o vigilia
conservado. Conductas restrictivas con la comida y atracones. No auto ni heteroagresividad.

CASO 17
Se trata de un paciente varó n, de 59 añ os de edad, soltero, comerciante ambulante, que acude al
Servicio de Urgencias del Hospital refiriendo que desde hace aproximadamente dos meses se
sentía atacado por millares de pequeñ os insectos que le picaban en la espalda y en los pies, y
para evitarlo, el paciente llevaba tiras de esparadrapo alrededor de sus calcetines. Refería que
pasaba las noches despierto con una linterna encendida para intentar defenderse de los
insectos, y aseguraba que podía verlos volando, unos de color beige y otros blancos má s grandes
("los machos") que picaban con mucha má s intensidad que los otros.
A la exploració n psicopatoló gica, el paciente estaba consciente, perfectamente orientado en
tiempo, espacio y persona, con actitud colaboradora, lenguaje coherente y conducta correcta.
No se detectaron trastornos del curso o forma del pensamiento y no aparentaba estar
deprimido ni ansioso. Su apetito era bueno, y en cuanto al sueñ o, refería no dormir por las
noches al verse obligado a repeler los ataques de los insectos. El paciente no reconoció há bito
tó xico alguno en la actualidad ni tenía conciencia de enfermedad psíquica.
La exploració n física, que incluyó una completa valoració n neuroló gica, analítica general, VDRL
y FTA no mostraron anormalidad alguna. Tampoco se apreció lesió n alguna en la piel del
paciente.
Historia biográ fica. El paciente es hijo de madre soltera, nunca conoció a su padre y fue criado
en un orfanato donde vivió hasta los 14 añ os de edad habiendo adquirido un nivel de estudios
primarios. Durante todos estos añ os apenas tuvo contacto con su madre, a pesar de lo cual tras
abandonar el orfanato convivió con ella durante un corto periodo de tiempo, pero hubo de
abandonar el hogar familiar a instancias de su propia madre al no poder ésta mantenerlo. Los
siguientes 14 añ os los pasó trabajando en distintos oficios, pero sobre todo en la construcció n y
en la venta ambulante, aunque sin disponer nunca de domicilio fijo. Se describía a sí mismo en
esa época como una persona tímida, aislada socialmente y cuyas ú nicas relaciones con el sexo
opuesto se limitaban a esporá dicos contactos con prostitutas. Durante este periodo,
aproximadamente a los 16 añ os, sufrió una enfermedad venérea que no supo especificar y por la
cual recibió tratamiento antibió tico. A los 20 añ os se alistó en el ejército y sirvió como soldado
profesional durante 5 añ os. El paciente describe esta época de su vida como la má s satisfactoria
y admite que durante este periodo abusó de bebidas alcohó licas. Tras licenciarse se trasladó a
Cartagena donde reside hasta la fecha trabajando como vendedor ambulante y viviendo en una
pensió n. Su vida social sigue siendo muy limitada. Al comienzo de sus síntomas el paciente dejó
de trabajar por miedo a contagiar a otras personas.

Caso 18
Se trata de una mujer de 31 añ os, casada hace seis añ os y madre de dos hijas de 1 y 3 añ os. Es la
pequeñ a de tres hermanas, con quiénes refiere haber estado siempre muy unidas. Su madre, a la
que describe como “una mujer muy estricta, siempre pendiente del qué dirá n”, pasaba mucho
tiempo fuera de casa, ya que su trabajo así lo exigía. Esto provocó la unió n con sus hermanas
mayores, quiénes la sobreprotegían al ser la pequeñ a. Describe su educació n como rígida y
severa, con valores morales y sociales estrictos (familia, sexo…. ), teniendo que tener cuidado
siempre con lo que decir y hacer para tratar de agradar a los demá s. En su casa tenía poca
libertad “por esta razó n, no llevaba nunca amigos a casa, era yo, la que iba a las suyas, buscando
allí mayor libertad”. Sus padres siempre les han inculcado la importancia de la unidad y afecto
familiar “las tres hermanas siempre hemos sido una piñ a y eso nunca debería cambiar”. Suelen
tener frecuentes reuniones familiares teniendo siempre en mente el ideal de una vida familiar
donde no poder tener, ni expresar ningú n sentimiento negativo. Refiere una buena relació n con
su padre, al cual idealiza y ve como un gran ejemplo de comportamiento “tuvo que ceder parte
de una herencia para no perder la relació n con sus hermanos”.
La influencia de esta educació n se manifiesta en los distintos á mbitos de su vida. Sus relaciones
sociales y familiares dejan entrever atisbos de inseguridad y baja autoestima. No tolera la
desaprobació n social “temo no caer bien a los demá s”, llegando a ser sumisa y pasiva. Está muy
pendiente de todas sus conductas y reacciones para ser aceptada por los demá s, mostrando
gran exigencia y perfeccionismo consigo misma “tengo que estar pendiente de todo y no meter
la pata”. La apariencia física tiene para ella gran importancia, podríamos especular que en su
historia de aprendizaje social ha aprendido que perfecció n y belleza son condiciones necesarias
para que la gente la acepte y valore (especialmente los hombres) “me gustaría arreglarme má s
para ir a trabajar y a recoger a mis hijas al colegio”; “a los hombres les gusta que las mujeres nos
arreglemos”. Trata siempre de hacer todo lo posible para agradar a las personas “tengo que
pensar siempre en los demá s para que me acepten”. Siente mucho temor ante las pérdidas y
muestra gran dependencia de los demá s “necesito a alguien que esté a mi lado y que no me deje
en la estacada si otro me falla”. Es muy sensible a las señ ales sociales, interpreta continuamente
y evalú a lo que invierte en las relaciones, exigiendo cosas a cambio “los demá s deben darse
cuenta de lo que necesito y dá rmelo” “deben hacer por mí al menos tanto como yo hago por
ellos”. Tiende a culpar a otros de sus problemas y parece adoptar una postura
permanentemente herida “no miran por mí como yo miro por los demá s”, pasando de un papel
de má rtir al de ofendida, incomprendida, culpable siendo quizá s una tá ctica que le proporcione
la atenció n y dependencia que anhela, al mismo tiempo que le sirve para desahogar sutilmente
sus iras y resentimientos.
En su relació n de pareja también se aprecian determinadas ideas relacionadas con su educació n.
Ideas, que por otra parte pueden estar provocando ciertas dificultades sexuales y maritales “mi
marido no me busca a menudo, es porque encuentra la satisfacció n él solo. Esto puede hacer que
le guste otra mujer, mire revistas. . ” “no soy suficiente para él, se desahoga solo, mira a otras
mujeres ”; “só lo conmigo puede tener una relació n de complicidad, para eso soy su mujer”.
En cuanto al ámbito laboral, estuvo trabajando en una asesoría durante seis añ os, empleo que
abandonó tras quedarse embarazada de su primer hijo. Encontramos también numerosos
ejemplos de perfeccionismo, inseguridad, falta de asertividad, baja autoestima “empecé a
percibir que no era suficientemente valorada”; “no podía expresar mis opiniones, ni defender
mis derechos”; “no miraban por mí, como yo por ellos”. Parece presentar baja resistencia a la
frustració n y baja persistencia en las conductas que le hace abandonar enseguida las tareas ante
cualquier obstá culo. Actualmente se encuentra de baja en la empresa que trabaja desde hace
cinco meses.
Tras el nacimiento de su primera hija, empieza a sentirse celosa de la misma y percibe falta de
atenció n por parte de su marido. Es una conversació n de una amiga lo que le tranquiliza ante
estos sentimientos, puesto que también ha pasado por una situació n similar. De hecho, la
paciente refiere no ser celosa. Pero su historia personal nos desvela una serie de continuas
rivalidades y celos en especial hacia una de sus hermanas. Con la que parece haber mantenido
una relació n muy cercana, ya que ésta, está casada con el hermano mayor de su marido.
Coincidiendo a su vez que ambos hermanos tienen una empresa juntos. Estas circunstancias
provocaron una relació n muy estrecha entre ambos matrimonios. Llegando a pasar mucho
tiempo juntos (salían a divertirse, de viajes, reuniones familiares…). La paciente afirma “no
haber sabido poner límites adecuados a la relació n entre ambas parejas”. Verbaliza
sentimientos de inferioridad, rivalidad y envidia hacia su hermana “siempre he sido la sombra
de mi hermana”; “es porque soy la pequeñ a”; “sobresale mucho y cae muy bien a los demá s, esto
me impide estar bien con mi familia política, mis cuñ adas la prefieren a ella”; “mi hermana
siempre se ha arreglado mucho, cuando me quedé embarazada no podía competir con ella”. Es
sobre todo la complicidad que parece existir entre su hermana y su marido lo que le
proporciona mayor malestar “mi marido só lo debería tener esa complicidad conmigo”.
Es tras uno de los viajes que realizan ambas parejas (hace tres añ os), cuando empieza a
percatarse de determinados comportamientos que le hacen sospechar de la posible infidelidad
“empecé a notar que se adelantaban para caminar juntos, con mi hija. Me sentía muy
desplazada”. Desde entonces la paciente afirma “mi hermana quiere quedarse con mi vida, con
mi marido y mi hija, puesto que ella no puede quedarse embarazada”. Comenzando así las
continuas interpretaciones, con numerosas dudas e incertidumbres, no tardando en iniciar las
investigaciones en busca de pruebas, objetos personales, vigilancia.
A lo largo de su historia personal hemos ido describiendo los distintos aspectos de personalidad
que pueden actuar como factores de vulnerabilidad o predisponentes al trastorno delirante.
Empleamos como pruebas complementarias para su evaluació n el inventario Multifá sico de
personalidad Minnesota-2 (MMPI-2) y el cuestionario de temperamento y cará cter de Cloninger
versió n revisada (TCI-R), cuyos resultados confirmaron los rasgos de personalidad descritos.
Podríamos así describir un comportamiento caracterizado por la inhibició n de conductas con
predominio del pesimismo y la cautela, existiendo una tendencia a anticipar problemas futuros.
Se trata de un individuo muy sensible a las señ ales sociales y dependiente de los demá s. Puede
existir una tendencia a sentirse fatigada con rapidez ante situaciones de estrés. Tiende a ser
inestable en su conducta, logros y metas. Le falta perseverancia en la conducta como respuesta a
la frustració n. Presenta sentimientos de inferioridad y baja autoestima. Tiende a culpar a los
otros o a las circunstancias externas de sus problemas Es una persona inmadura, con rasgos
infantiles, escasos recursos y dificultades para comprometerse con determinadas metas o
propó sitos. Con conflictos de aproximació n –evitació n pudiendo presentar conductas pasivo-
agresivas. En sus relaciones sociales tiende a ser sumisa y pasiva ya que no tolera la amenaza de
castigo, dolor o desaprobació n social. Tiende a ser inactiva, poco asertiva, introvertida y rígida.
Un perfil de estas características parece ajustarse a un patró n de personalidad pasivo-agresivo.
Este tipo de perfiles suelen desarrollarse cuando se interioriza inconsistencias y vacilaciones de
las actitudes y conductas paternas. Este tipo de personalidades probablemente han sido
expuestos a mensajes paternos contradictorios, desarrollando a su vez lazos ambivalentes hacia
las figuras parentales. En la relació n de la paciente con su madre, se aprecia una marcada
ambivalencia, producto quizá s de continuas pautas educativas inconsistentes, describiendo
sentimientos inconsistentes de amor-odio que manifiesta hacia su madre “era una madre
estricta, exigente, apenas pasaba tiempo en casa, aunque es la ú nica que siempre ha estado ahí
para apoyarme”.
Los individuos con estos perfiles suelen tener una profunda e intensa ambivalencia sobre sí
mismos y los demá s, no siendo capaces de resolver sus conflictos lo que les produce gran
indecisió n, actitudes fluctuantes, conductas y emociones oposicionistas, siempre vacilantes. De
hecho, la paciente presenta gran inseguridad y un alto grado de dependencia, necesitando que la
gente le diga qué tiene que hacer o qué decisiones tomar.
Un rasgo esencial, es la resistencia a las demandas externas. También la facilidad para la
frustració n y la baja persistencia en la conducta que le hace abandonar enseguida las tareas ante
cualquier obstá culo, abandonando en este caso su trabajo por no sentirse valorada y ser incapaz
de defender sus derechos y opiniones.
Suelen ser personalidades dependientes y pasan por la vida como permanentemente heridas.
Suelen pasar de un papel de má rtir al de ofendido, incomprendido, arrepentido, culpable
tratá ndose todo ello de una tá ctica que le proporciona la atenció n, seguridad y dependencia que
anhelan, al mismo tiempo que les permite desahogar sutilmente sus iras y resentimientos.
Estos sujetos suelen mostrarse dubitativos y desconfiados con una marcada hipersensibilidad a
los signos de malestar y rechazo. Suelen tener una mayor tendencia a descargar sus
sentimientos que otras personas por lo que suelen presentar síntomas hipocondríacos y de
somatizació n, de ahí, las elevadas puntuaciones obtenidas en las escalas de hipocondría y
preocupació n por la salud del MMPI-2. Suelen así utilizar las quejas físicas para disfrazar sus
impulsos hostiles y para ocultar su profunda ira y resentimiento.

Caso 19
Acude a consulta un varó n de 45 añ os de edad, derivado por su neuró logo quien le estudia por
insomnio. El paciente señ ala que desde hace ya un par de añ os apenas consigue conciliar el
sueñ o no má s de dos horas al día. Refiere insomnio de conciliació n y de mantenimiento
marcado, de tal manera que ha abandonado su profesió n y prá cticamente toda actividad, por el
cansancio que dice sufrir. Ocasionalmente, señ ala, consigue dormir unas pocas horas a media
mañ ana. Ha probado diferentes pautas de tratamiento farmacoló gico sin éxito. Reconoce una
gran repercusió n en su vida motivado por este cuadro. En Neurología le han realizado diversas
pruebas sin encontrar causa orgá nica. El motivo real de derivació n de este especialista,
explicado en el parte de interconsulta, no es tanto el insomnio en sí sino la repercusió n que
sobre el á nimo y la actividad del paciente está teniendo el mismo. El paciente se muestra en
consulta receloso de la derivació n. Centra todo el discurso en el insomnio pertinaz y en la
repercusió n que tiene sobre su día a día.
Antecedentes psiquiá tricos: No obstante, el mismo paciente había consultado dos añ os antes,
acompañ ado por sus hermanas y a requerimiento de éstas. Referían que se mostraba muy
suspicaz con el vecindario, y que el deterioro en su vida social y personal había sido evidente de
un par de añ o a esa parte. Una vecina alertó a las hermanas porque le veía muy mal. Al parecer
el paciente se quejaba de dolor abdominal y en el pecho ocasionado “por telequinesia ... una
vecina que es bruja me los provoca”. Apenas salía de casa, comentaban las hermanas, no comía
(había perdido 20 kilos de peso en unas semanas), increpaba a los vecinos y había colocado por
la casa diversos objetos para “ahuyentar los malos espíritus”. En aquel tiempo, el paciente
fumaba 7-8 “porros” al día. Ya entonces había abandonado su oficio, y vivía recluido en casa,
manteniendo contacto só lo con sus hermanas, que acudían al domicilio a visitarle y ayudarle en
las tareas bá sicas.
Entre los antecedentes personales del paciente figuraba un episodio psicó tico previo. Había
ocurrido 7 añ os antes y remitió , segú n parece ad integrum, tras la abstinencia de cannabis y el
tratamiento farmacoló gico. En aquel entonces el paciente creía que sus compañ eros de trabajo
le espiaban y le escupían, mostrá ndose suspicaz ante el entorno. Por lo referido por la familia,
también entonces parecía má s un desarrollo paranoide que un cuadro esquizofrénico.
Se le recomendó en esa primera visita al CSM abstenerse del consumo de sustancias, así como
iniciar una pauta de tratamiento con antipsicó ticos. Asimismo, se le puso en contacto con los
recursos asistenciales de drogas, y se recomendó valoració n orgá nica por su MAP. En aquella
ocasió n el paciente no volvió a siguientes visitas.
Episodio actual Con toda esta informació n se contrasta en la visita actual la situació n del
paciente. Refiere haber logrado la abstinencia absoluta a cannabis después de la anterior visita,
si bien apenas tomó el tratamiento farmacoló gico un par de días. Las molestias gá stricas
resultaron ser de causa orgá nica, una ú lcera gá strica que llegó incluso a perforarse y requerir
intervenció n de urgencia.
No se muestra muy partidario de comentar las posibles causas de la situació n actual. Actú a con
suspicacia, sin querer profundizar en su ideació n. Sí reconoce que sigue existiendo problemas
con los vecinos. Insiste, de refiló n, que los vecinos emplean la brujería para influirle y
perjudicarle, y que ésta bien pudiera ser el motivo también del insomnio. Para él, la
enfermedad gá strica previa es una buena demostració n de que su ideació n delirante era y es
real. En cualquier caso no acepta como posible una equivocació n en sus planteamientos. A pesar
de que aparentemente acepta tratamiento farmacoló gico en realidad no lo toma porque “no
estoy loco”. Lo que si parece ser cierto es que actualmente y desde hace al menos 1 añ o, no
consume cannabis ni ninguna otra sustancia.